醫院風險與危機管理之基本觀念&
風險/危機管理計畫常見錯誤樣態
台大醫院急診醫學部主治醫師
台灣緊急應變管理協會理事長
周維國
緊急事件的定義
•災難/ 緊急事件
•是指醫院內外環境發生之改變,造成醫療機構運作的衝擊,使得醫療機構無法以平常的方式來應付,而必須啟動特殊之機制或外來的援助來克服
現今醫院面臨可能的災害
•自然災害• 地震、颱風、水災、海嘯
•人為災害• 火災、停電、電腦當機、暴力事件
•混合性災害• 地震引發火災、輻災、停電、停水
•媒體矚目事件• 打錯藥、人球事件、院內感染
Disaster = Hazard + Vulnerability
基本觀念-應變管理的重要課題(Comprehensive Emergency Management)
• 教育訓練
• 演習
• 應變指揮
體系
• 危害分析
• 風險管理
• 持續運作
復原
復舊
減災
預防
應變
準備
緊急
應變
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醫療作業風險可分成三大類型
環境風險 過程風險 決策資訊
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決策資訊風險
•可能是腹部急症,病人應該去開
刀,還是先保守治療?
•年紀很大的病人,應該不應該去
做大腸鏡確定哪裡出血?
•某位腫瘤病人,好像沒有一種可
以根治,應該採取哪一種治療比
較好?基本的分析方式,把所有的可行方案列出,計算益處的期望值減去不良後果的風險,選取淨值最大的方案
過程風險
• 病人輸血過程-如果輸錯血,後
果很嚴重
• 高風險傳染病病人的運送,如果
對於環境或是其他病人交叉感染,
後果不堪設想
• 手術部位錯誤,到時會發生嚴重
的法律糾紛及巨額賠償反覆分析步驟流程發生問題的可能性及後果,修改流程直到淨風險最低
A
B
C D
E
F G
H
I
環境風險
• 加護病房因為地震,發生氧氣中斷的
問題,應該如何處置?
• 開刀房病人疏散非常困難,如何降低
發生火災的危險?
• 母嬰同室的病房,人員進出混雜,如
何降低風險?將環境分為幾個層次(例如硬體、軟體、人員及程序),調整及處置,將風險淨值降至最低
A B
D C
安全
危害分析主要計算原則
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評估項目
細部
成分
主要
成分
危害
種類
風險
頻率目前或未來
發生的可能
嚴重度
衝擊
人員健康生
命衝擊
財產損失
運作中斷
準備程度應變準備的
程度
基本的危害分析概念
發生頻
率
防範與準
備
衝擊程
度
外部的應
變準備
內部
應變
準備
檢知的
可能
實質衝擊
財物
損失
運作
混亂
健康
損害
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醫院萬用之危害分析表
應變預案(EOP)的基本結構
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醫院應變的基本介紹、危害、基本規劃……
指揮體系HICS各功能群組的權責說明
應變上的共同程序如通報、召回、任務指派……
不同事件處理上特殊的機制
地圖、名單、聯絡方式、技術操作說明……
基本計畫
功能群說明
基本應變功能
特別事件指引
附件
註:原始樣版來自美國榮民醫院體系應變計畫架構精簡而成
結構式的應變計畫
• 基本應變指揮體系
• 指揮及幕僚
• 基本功能群組
• 啟動與內外部通報
• 人員召回與任務指派
• 物資供應
• 內部訊息流通
• 外部資訊(媒體與家屬)
• 醫院的基本狀況說明
• 危害分析的結果
• 各種特殊危害的特殊程序
• 火災
• 大量傷患
• 毒化災
• 生物病原
• 風水災
• 停電……
特殊應
變規劃
機構危
害分析
基本應
變規劃
共同應
變程序
以後果管理為主
以原因管理為主
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應變的系統衛生與醫療應變指揮體系(ICS)
指揮設定目標與策略
執行
完成目標與策略
後勤 計畫 財務行政
支援管理與運作
指揮官
執行部門
待命區
醫療照護課
基礎設施課
安全課
家屬訪客服務課
計劃部門
資源監控組
狀況分析組
後勤部門 財務行政部門
發言人
安全官
聯絡官
HICS 2014基本模組(適用於一般區域醫院)
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指揮官
執行部門
醫療照護課
安全課
家屬訪客服務課
計劃部門 後勤部門
HICS 2014基本模組(適用於一般地區醫院)
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三大類型災難基本處置流程(1/3)大量傷患類型
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病人
到達
是否
污染
進行除污
返家
檢傷 初步處置
暫留
轉院
住院
死亡
核生化傷病患
Y
N
一般傷病患
三大類型災難基本處置流程(2/3)
持續運作類型
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緊急修復
•自行修繕
•緊急召請廠商修繕
能否暫停
•非必要性之供應可暫時停止
•否則考慮替代措施
替代供應
•將病人移到有供應之處
•或是將供應移到病人處
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持續運作類型的思考模型
關鍵功能
•哪些是目前核心功能,不可或缺?
•哪些不是重要的功能,可以暫時停止?
關鍵人力
•哪些人是關鍵的人力,決定了作業能量?
•哪些人力已經足夠,更多也不會提升能量?
關鍵技術
•哪些是關鍵不可或缺的技術?為什麼?
•有沒有解決的方式?
三大類型災難基本處置流程(3/3)環境緊急危害類型
控制危害
•排除災害(如滅火)
•隔離災害(如關門)
保護人員
•疏散
•保護性留置
後續醫療
•重置/接收
•孤立運作
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應變的區域及層級
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審時度勢來決定疏散 vs. 就地避難
2019/12/2 23
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03集結區等候安排
04到另一個安全的病房
01水平移到相對安全區
02垂直疏散到避難層
關鍵是防火區劃設計特別是高樓層的重症單位
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兩個單位能否真正互為備援,還要考慮醫療設備
很多醫院建築物雖然有區劃,但是幾乎都破壞殆盡
02集結區等候安排
03到另一個安全的病房
01垂直疏散到避難層
沒有水平防火區劃的醫院
病人護送的模式
水桶接力模式-輕症可 送子鳥模式-重症可
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基本應變流程—每一種狀況都需要的流程
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啟動
內部訊息溝通
人員調度物資調度
外部訊息溝通
現場人員調度
人員召回
外界人員召請
應變設備
醫藥衛材
服務性物資
家屬
媒體
其他救災團體
啟動應變
救災機構通報
內部通報
狀況分析
病人病床資料
任務協調
這是緊急應變的最大公因數
大量傷患事件的問題討論
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大部份醫院的作法20年來,這些成為基本的共識
• 急診室得到119或是衛生局的通報之後,立刻通知全院
• 全院各單位的人員,立即到急診室待命
• 病人到達之後,立即檢傷分類,分成紅黃綠黑四級,分送各區進行醫療
• 病人先不用掛號,採用紙本病歷,手工作業
• 清點空床,及空的手術台,預備給大量傷患的病人使用
• 急診大廳設置指揮中心
• 設置白板,將病人的動向寫在上面
• 家屬及記者參考白板上的資訊,尋找家人
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台灣醫院大量傷患的觀念幾乎停滯了20年
醫療環境變化很大,可是計畫沒有改變
幾個關鍵議題
• 每次接到大量傷患通知,人員都叫回來了,可是都沒有幾個病人• 空間不夠,應該怎麼辦?• 安全管制要管什麼?• 人員及物資往那裡集中?• 檢傷分類與傷票• 病歷的問題• 醫療資源調度的問題• 通訊的問題• 家屬的接待• 媒體的注意事項
病人送達醫療體系之方式
59.88%
36.21%
0.45%0.17%
3.29%
救護車很重要,但不是全部
病人處理之後的動向
Ward8.25%OP
0.51%ICU2.14%
Transfer1.05% Dead
1.37%
MBD77.26%
OBU7.83%
Other 1.59%
大部份的病人,並沒有住院,沒有病床需求
各類型災害之醫療資源需求
非輕傷() 危急 需要病床
颱風 13.6% 2.5% 12.9%
洪水 17.5% 5.8% 14.0%
地震 8.4% 2.8% 7.3%
交通 24.1% 10.3% 18.0%
化災 3.7% 2.2% 2.7%
火災/爆炸 31.8% 18.9% 27.5%
大型活動 4.1% 0.9% 3.8%
食安 3.4% 0.2% 3.4%
其他 22.7% 13.6% 17.9%
總數 12.0% 3.8% 10.5%
在都會區,幾個事情要知道……
• 院外發生大量傷患,你們醫院不一定會有大量的傷患
• 119沒有通知大量傷患,你們還是可能有大量的病人
• 大量傷患的病人,病情嚴重度可能遠不及你們醫院住院的病人,也可能比急診暫留的病人
輕
• 大量傷患的病人,住院的比例可能不高
• 有一些需要手術,但是很少需要立即緊急手術
• 其實需要轉院的比例並不高
• 可能需要很多非醫療的業務需要有人幫忙,但是來的都是醫護人員
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考慮「警示階段」的設置
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• 社區發生『大量傷患』事件,
你們醫院一定會接到『大量
傷患』嗎?
• 衛生局/消防局通知醫院『大
量傷患』,是要醫院準備,
還是醫院啟動?
Awareness, Alert, Standby, Partial, Fully activate……
動員與人力召回機制不見得是同一件事情
•召回『對的人』很重要,沒事叫回一大堆人,既沒
有作用,也花很多成本
•偏遠地區、小的醫院,人員召回就很關鍵
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診療區域的空間的規劃第二檢傷站
中輕傷區診療及候診處
40一定要分成輕、中、重,三區嗎?
很多空間其實已經被暫留的病人佔滿
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安全管制組
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誰來管制?
管制哪裡?
用甚麼管制?
誰可以進入?
• 讓員工、確認的家屬進入
• 擋住媒體及閒雜人員
• 疏導車輛及教通
待命區(Staging Area)在大量傷患的作用
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檢傷分類的意義
檢傷分類卡的意義=優先順序判斷+病人識別+救護或病歷記錄
可能數量很大的大量傷患病人才有明顯差別?!
身份無法辨識的病患
45注意病人識別的問題,在大量傷患時仍然很重要
來不及掛號,先用手寫病歷?
• 以前只有部份資訊化,現在已經全面無紙化
• 大家要重新思考手寫病歷帶來的問題
• 沒辦法開藥(筆跡辨識、調劑、計費……)
• 沒辦法看到片子
• 沒有護理紀錄
• 沒辦法看到檢查結果
• 各種病人安全的機制可能都消失
不要用十年前的想法來處理今天的大量傷患事件!
通訊與聯絡—問題不在設備,而在內容與聯繫窗口
• 災害資訊(特殊災害)
• 現場資訊的蒐集
• 特殊危害
• 相關應變單位
• 消防局
• 衛生局
• 社會局
• 其他醫院47
通訊不是只有硬體,重點是建立好聯繫的窗口與管道
轉院的問題跨院醫療資源很容易取得,問題也不在資訊系統……
需要住院的不多,有床的醫院病人不想去!
這或許是台灣的特性不管好不好,沒人排隊的,大家就不想去……
資訊的保護與流通,時常構成矛盾殘缺的訊息,對於家屬何用?完整的訊息,個人隱私置於何地?
這個不一樣現場的作業看板是給計畫組看的
病人訊息/家屬接待的恰當作法家屬訪客服務組/計畫部門
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醫院持續運作應變規劃
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機構持續運作規劃的重點
Recovery Time
緊急狀況發生 預期恢復時間
數分鐘 數小時 數日
復原措施
重建核心服務及功能
數週
恢復到原先運作
緊急處置
損害控管
哪些受影響?多嚴重?持續多久?
災害及應變本身都可能對病人造成傷亡應變規劃要求取兩者之平衡
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災害及魯莽的應變都可能殺死病人與員工
醫療機構的人員必須同時執行醫療與災害控制
醫院應變兩大重點緊急應變與持續運作
12/2/2019 56緊急事件
緊急應變計畫
持續運作計畫
時序演變
從醫院及病人特性談火災安全策略醫院和餐廳發生火災有什麼不同?
2019/12/2 57
• 飯暫時不吃不會死,病人醫療不進行就會死
• 沒有人會要求餐廳疏散時還要繼續上菜,但是醫院必須繼續醫療
• 上餐館的人活動力很好,醫院的病人行動不方便
醫療運作持續常是醫院緊急應變最大的挑戰
醫院緊急事件管理計畫常見問題
日常用語對於人及設施時常混用應變計畫用語必須準確
盤絲洞
指揮中心
EOC是facility(設施)
蜘蛛精們
指揮官及幕僚
Command Staff是人(職位)
人是人物品是物品地方是地方
鬼影計畫:沒有主詞
HICS單位與平時編組混淆不清
•啟動HICS前有指揮官?
•啟動HICS前:平時編組
•啟動HICS後:HICS編組
急診檢傷護理師接獲通報大量傷患事件時,應通報指揮官,由指揮官決定是否啟動大量傷患應變
人員召回
•如何召回?
•誰來執行?
•如何確保?
02:15
親愛的同仁您好,目前院內發生大量傷患事件,請立即回院支援。
只寫設施,不寫病患照護
•沒水/沒電/沒氣時
•病患照護如何持續進行?
人員編制都一樣
•平日上班時間
•平日下班時間
•夜間
•假日
•能應變的人都一樣嗎?
指揮架構會改變
•不同災害不同指揮架構
•複合式災害時?
人員未指定
•到底誰來做?
現場最高主管或資深員工擔任現場指揮官
員工姓名都寫出來
•員工可能會變動
•建議放在附件中
•聯絡電話、住址建議放在附件中
意義不明或難以遵循的標準
•例如檢傷分類 :
意義不明或難以遵循的標準
•大火小火如何區分?
當發現病房火災時,先判斷火勢大小,如為小火,則由發現者使用滅火器自行滅火;如為大火,則通報中控室。
各時期工作內容混淆
•減災期
•準備期
•應變期
•恢復期
•工作內容分開寫
計畫大家抄來抄去不知道自己和別人不一樣
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緊急應變計畫不是演習腳本
•不用寫對話
病房護理師發現火災時,須立即打119報案,須說明如下:『你好,這裡是快樂醫院8樓病房護理站,我發現08-02病房發生火災,滅火失敗,請派人來幫忙』
廣播用代號
「各位同仁請注意啟動紅色995、紅色995、紅色995,在○○樓的○○○發生火災!滅火班請立即進行滅火行動。避難引導班請依指定位置就定位!,並採取病人疏散之對策!各位同仁請依照避難引導人員之指示進行避難逃生。請絕對不要搭乘電梯」。
用意不明的應變措施
在可能餘震發生情況下,擺置一盆清水,一有狀況立刻探查水中波紋,確知餘震發生與否。
生活中的應變措施在醫院中未必可用
生活中的應變措施在醫院中未必可用
感謝您的聆聽!
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