醫院風險與危機管理之基本觀念＆

風險/危機管理計畫常見錯誤樣態

台大醫院急診醫學部主治醫師

台灣緊急應變管理協會理事長

周維國

緊急事件的定義

•災難/ 緊急事件

•是指醫院內外環境發生之改變，造成醫療機構運作的衝擊，使得醫療機構無法以平常的方式來應付，而必須啟動特殊之機制或外來的援助來克服

現今醫院面臨可能的災害

•自然災害• 地震、颱風、水災、海嘯

•人為災害• 火災、停電、電腦當機、暴力事件

•混合性災害• 地震引發火災、輻災、停電、停水

•媒體矚目事件• 打錯藥、人球事件、院內感染

Disaster = Hazard + Vulnerability

基本觀念-應變管理的重要課題（Comprehensive Emergency Management）

• 教育訓練

• 演習

• 應變指揮

體系

• 危害分析

• 風險管理

• 持續運作

復原

復舊

減災

預防

應變

準備

緊急

應變

5

醫療作業風險可分成三大類型

環境風險 過程風險 決策資訊

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決策資訊風險

•可能是腹部急症，病人應該去開

刀，還是先保守治療？

•年紀很大的病人，應該不應該去

做大腸鏡確定哪裡出血？

•某位腫瘤病人，好像沒有一種可

以根治，應該採取哪一種治療比

較好？基本的分析方式，把所有的可行方案列出，計算益處的期望值減去不良後果的風險，選取淨值最大的方案

過程風險

• 病人輸血過程－如果輸錯血，後

果很嚴重

• 高風險傳染病病人的運送，如果

對於環境或是其他病人交叉感染，

後果不堪設想

• 手術部位錯誤，到時會發生嚴重

的法律糾紛及巨額賠償反覆分析步驟流程發生問題的可能性及後果，修改流程直到淨風險最低

A

B

C D

E

F G

H

I

環境風險

• 加護病房因為地震，發生氧氣中斷的

問題，應該如何處置？

• 開刀房病人疏散非常困難，如何降低

發生火災的危險？

• 母嬰同室的病房，人員進出混雜，如

何降低風險？將環境分為幾個層次（例如硬體、軟體、人員及程序），調整及處置，將風險淨值降至最低

A B

D C

安全

危害分析主要計算原則

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評估項目

細部

成分

主要

成分

危害

種類

風險

頻率目前或未來

發生的可能

嚴重度

衝擊

人員健康生

命衝擊

財產損失

運作中斷

準備程度應變準備的

程度

基本的危害分析概念

發生頻

率

防範與準

備

衝擊程

度

外部的應

變準備

內部

應變

準備

檢知的

可能

實質衝擊

財物

損失

運作

混亂

健康

損害

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醫院萬用之危害分析表

應變預案（EOP）的基本結構

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醫院應變的基本介紹、危害、基本規劃……

指揮體系HICS各功能群組的權責說明

應變上的共同程序如通報、召回、任務指派……

不同事件處理上特殊的機制

地圖、名單、聯絡方式、技術操作說明……

基本計畫

功能群說明

基本應變功能

特別事件指引

附件

註：原始樣版來自美國榮民醫院體系應變計畫架構精簡而成

結構式的應變計畫

• 基本應變指揮體系

• 指揮及幕僚

• 基本功能群組

• 啟動與內外部通報

• 人員召回與任務指派

• 物資供應

• 內部訊息流通

• 外部資訊（媒體與家屬）

• 醫院的基本狀況說明

• 危害分析的結果

• 各種特殊危害的特殊程序

• 火災

• 大量傷患

• 毒化災

• 生物病原

• 風水災

• 停電……

特殊應

變規劃

機構危

害分析

基本應

變規劃

共同應

變程序

以後果管理為主

以原因管理為主

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應變的系統衛生與醫療應變指揮體系（ICS）

指揮設定目標與策略

執行

完成目標與策略

後勤 計畫 財務行政

支援管理與運作

指揮官

執行部門

待命區

醫療照護課

基礎設施課

安全課

家屬訪客服務課

計劃部門

資源監控組

狀況分析組

後勤部門 財務行政部門

發言人

安全官

聯絡官

HICS 2014基本模組(適用於一般區域醫院)

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指揮官

執行部門

醫療照護課

安全課

家屬訪客服務課

計劃部門 後勤部門

HICS 2014基本模組(適用於一般地區醫院)

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三大類型災難基本處置流程（1/3）大量傷患類型

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病人

到達

是否

污染

進行除污

返家

檢傷 初步處置

暫留

轉院

住院

死亡

核生化傷病患

Y

N

一般傷病患

三大類型災難基本處置流程（2/3）

持續運作類型

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緊急修復

•自行修繕

•緊急召請廠商修繕

能否暫停

•非必要性之供應可暫時停止

•否則考慮替代措施

替代供應

•將病人移到有供應之處

•或是將供應移到病人處

12/2/2019

持續運作類型的思考模型

關鍵功能

•哪些是目前核心功能，不可或缺？

•哪些不是重要的功能，可以暫時停止？

關鍵人力

•哪些人是關鍵的人力，決定了作業能量？

•哪些人力已經足夠，更多也不會提升能量？

關鍵技術

•哪些是關鍵不可或缺的技術？為什麼？

•有沒有解決的方式？

三大類型災難基本處置流程（3/3）環境緊急危害類型

控制危害

•排除災害（如滅火）

•隔離災害（如關門）

保護人員

•疏散

•保護性留置

後續醫療

•重置/接收

•孤立運作

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應變的區域及層級

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審時度勢來決定疏散 vs. 就地避難

2019/12/2 23

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03集結區等候安排

04到另一個安全的病房

01水平移到相對安全區

02垂直疏散到避難層

關鍵是防火區劃設計特別是高樓層的重症單位

2019/12/2 25

兩個單位能否真正互為備援，還要考慮醫療設備

很多醫院建築物雖然有區劃，但是幾乎都破壞殆盡

02集結區等候安排

03到另一個安全的病房

01垂直疏散到避難層

沒有水平防火區劃的醫院

病人護送的模式

水桶接力模式-輕症可 送子鳥模式-重症可

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基本應變流程—每一種狀況都需要的流程

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啟動

內部訊息溝通

人員調度物資調度

外部訊息溝通

現場人員調度

人員召回

外界人員召請

應變設備

醫藥衛材

服務性物資

家屬

媒體

其他救災團體

啟動應變

救災機構通報

內部通報

狀況分析

病人病床資料

任務協調

這是緊急應變的最大公因數

大量傷患事件的問題討論

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大部份醫院的作法20年來，這些成為基本的共識

• 急診室得到119或是衛生局的通報之後，立刻通知全院

• 全院各單位的人員，立即到急診室待命

• 病人到達之後，立即檢傷分類，分成紅黃綠黑四級，分送各區進行醫療

• 病人先不用掛號，採用紙本病歷，手工作業

• 清點空床，及空的手術台，預備給大量傷患的病人使用

• 急診大廳設置指揮中心

• 設置白板，將病人的動向寫在上面

• 家屬及記者參考白板上的資訊，尋找家人

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台灣醫院大量傷患的觀念幾乎停滯了20年

醫療環境變化很大，可是計畫沒有改變

幾個關鍵議題

• 每次接到大量傷患通知，人員都叫回來了，可是都沒有幾個病人• 空間不夠，應該怎麼辦？• 安全管制要管什麼？• 人員及物資往那裡集中？• 檢傷分類與傷票• 病歷的問題• 醫療資源調度的問題• 通訊的問題• 家屬的接待• 媒體的注意事項

病人送達醫療體系之方式

59.88%

36.21%

0.45%0.17%

3.29%

救護車很重要，但不是全部

病人處理之後的動向

Ward8.25%OP

0.51%ICU2.14%

Transfer1.05% Dead

1.37%

MBD77.26%

OBU7.83%

Other 1.59%

大部份的病人，並沒有住院，沒有病床需求

各類型災害之醫療資源需求

非輕傷（） 危急 需要病床

颱風 13.6% 2.5% 12.9%

洪水 17.5% 5.8% 14.0%

地震 8.4% 2.8% 7.3%

交通 24.1% 10.3% 18.0%

化災 3.7% 2.2% 2.7%

火災/爆炸 31.8% 18.9% 27.5%

大型活動 4.1% 0.9% 3.8%

食安 3.4% 0.2% 3.4%

其他 22.7% 13.6% 17.9%

總數 12.0% 3.8% 10.5%

在都會區，幾個事情要知道……

• 院外發生大量傷患，你們醫院不一定會有大量的傷患

• 119沒有通知大量傷患，你們還是可能有大量的病人

• 大量傷患的病人，病情嚴重度可能遠不及你們醫院住院的病人，也可能比急診暫留的病人

輕

• 大量傷患的病人，住院的比例可能不高

• 有一些需要手術，但是很少需要立即緊急手術

• 其實需要轉院的比例並不高

• 可能需要很多非醫療的業務需要有人幫忙，但是來的都是醫護人員

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考慮「警示階段」的設置

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• 社區發生『大量傷患』事件，

你們醫院一定會接到『大量

傷患』嗎？

• 衛生局/消防局通知醫院『大

量傷患』，是要醫院準備，

還是醫院啟動？

Awareness, Alert, Standby, Partial, Fully activate……

動員與人力召回機制不見得是同一件事情

•召回『對的人』很重要，沒事叫回一大堆人，既沒

有作用，也花很多成本

•偏遠地區、小的醫院，人員召回就很關鍵

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診療區域的空間的規劃第二檢傷站

中輕傷區診療及候診處

40一定要分成輕、中、重，三區嗎？

很多空間其實已經被暫留的病人佔滿

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安全管制組

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誰來管制?

管制哪裡?

用甚麼管制?

誰可以進入?

• 讓員工、確認的家屬進入

• 擋住媒體及閒雜人員

• 疏導車輛及教通

待命區（Staging Area）在大量傷患的作用

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檢傷分類的意義

檢傷分類卡的意義＝優先順序判斷+病人識別+救護或病歷記錄

可能數量很大的大量傷患病人才有明顯差別？！

身份無法辨識的病患

45注意病人識別的問題，在大量傷患時仍然很重要

來不及掛號，先用手寫病歷？

• 以前只有部份資訊化，現在已經全面無紙化

• 大家要重新思考手寫病歷帶來的問題

• 沒辦法開藥（筆跡辨識、調劑、計費……）

• 沒辦法看到片子

• 沒有護理紀錄

• 沒辦法看到檢查結果

• 各種病人安全的機制可能都消失

不要用十年前的想法來處理今天的大量傷患事件！

通訊與聯絡—問題不在設備，而在內容與聯繫窗口

• 災害資訊(特殊災害)

• 現場資訊的蒐集

• 特殊危害

• 相關應變單位

• 消防局

• 衛生局

• 社會局

• 其他醫院47

通訊不是只有硬體，重點是建立好聯繫的窗口與管道

轉院的問題跨院醫療資源很容易取得，問題也不在資訊系統……

需要住院的不多，有床的醫院病人不想去！

這或許是台灣的特性不管好不好，沒人排隊的，大家就不想去……

資訊的保護與流通，時常構成矛盾殘缺的訊息，對於家屬何用？完整的訊息，個人隱私置於何地？

這個不一樣現場的作業看板是給計畫組看的

病人訊息/家屬接待的恰當作法家屬訪客服務組/計畫部門

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醫院持續運作應變規劃

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機構持續運作規劃的重點

Recovery Time

緊急狀況發生 預期恢復時間

數分鐘 數小時 數日

復原措施

重建核心服務及功能

數週

恢復到原先運作

緊急處置

損害控管

哪些受影響？多嚴重？持續多久？

災害及應變本身都可能對病人造成傷亡應變規劃要求取兩者之平衡

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災害及魯莽的應變都可能殺死病人與員工

醫療機構的人員必須同時執行醫療與災害控制

醫院應變兩大重點緊急應變與持續運作

12/2/2019 56緊急事件

緊急應變計畫

持續運作計畫

時序演變

從醫院及病人特性談火災安全策略醫院和餐廳發生火災有什麼不同？

2019/12/2 57

• 飯暫時不吃不會死，病人醫療不進行就會死

• 沒有人會要求餐廳疏散時還要繼續上菜，但是醫院必須繼續醫療

• 上餐館的人活動力很好，醫院的病人行動不方便

醫療運作持續常是醫院緊急應變最大的挑戰

醫院緊急事件管理計畫常見問題

日常用語對於人及設施時常混用應變計畫用語必須準確

盤絲洞

指揮中心

EOC是facility(設施)

蜘蛛精們

指揮官及幕僚

Command Staff是人（職位）

人是人物品是物品地方是地方

鬼影計畫：沒有主詞

HICS單位與平時編組混淆不清

•啟動HICS前有指揮官？

•啟動HICS前：平時編組

•啟動HICS後：HICS編組

急診檢傷護理師接獲通報大量傷患事件時，應通報指揮官，由指揮官決定是否啟動大量傷患應變

人員召回

•如何召回？

•誰來執行？

•如何確保？

02:15

親愛的同仁您好，目前院內發生大量傷患事件，請立即回院支援。

只寫設施，不寫病患照護

•沒水/沒電/沒氣時

•病患照護如何持續進行？

人員編制都一樣

•平日上班時間

•平日下班時間

•夜間

•假日

•能應變的人都一樣嗎？

指揮架構會改變

•不同災害不同指揮架構

•複合式災害時？

人員未指定

•到底誰來做？

現場最高主管或資深員工擔任現場指揮官

員工姓名都寫出來

•員工可能會變動

•建議放在附件中

•聯絡電話、住址建議放在附件中

意義不明或難以遵循的標準

•例如檢傷分類 :

意義不明或難以遵循的標準

•大火小火如何區分？

當發現病房火災時，先判斷火勢大小，如為小火，則由發現者使用滅火器自行滅火；如為大火，則通報中控室。

各時期工作內容混淆

•減災期

•準備期

•應變期

•恢復期

•工作內容分開寫

計畫大家抄來抄去不知道自己和別人不一樣

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緊急應變計畫不是演習腳本

•不用寫對話

病房護理師發現火災時，須立即打119報案，須說明如下：『你好，這裡是快樂醫院８樓病房護理站，我發現08-02病房發生火災，滅火失敗，請派人來幫忙』

廣播用代號

「各位同仁請注意啟動紅色995、紅色995、紅色995，在○○樓的○○○發生火災！滅火班請立即進行滅火行動。避難引導班請依指定位置就定位！，並採取病人疏散之對策！各位同仁請依照避難引導人員之指示進行避難逃生。請絕對不要搭乘電梯」。

用意不明的應變措施

在可能餘震發生情況下，擺置一盆清水，一有狀況立刻探查水中波紋，確知餘震發生與否。

生活中的應變措施在醫院中未必可用

生活中的應變措施在醫院中未必可用

感謝您的聆聽！