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Dissection AortiqueDissection Aortique
DU CEC Pr OuattaraDU CEC Pr Ouattara
Session Session FevrierFevrier 20152015
Laurent BarandonChirurgie CardiaqueService Pr Roques
Hôpital CardiologiqueHaut-Lévèque
�� CC’’ est lest l’’ issue brutale, issue brutale, àà travers une brtravers une brèèche de che de ll ’’ intima de la paroi aortique, de sang sous intima de la paroi aortique, de sang sous
pression, disspression, dissééquant la paroi longitudinalement le quant la paroi longitudinalement le
long de la mlong de la méédia et aboutissant dia et aboutissant àà la constitution de la constitution de deux chenaux circulants, sdeux chenaux circulants, sééparparéés par une s par une
membrane flottante.membrane flottante.
CC’’ est la pire catastrophe que puisse est la pire catastrophe que puisse connaitre le rconnaitre le rééseau vasculaire de seau vasculaire de
ll ’’ être humain.être humain.
La dissection (clivage) de la paroi La dissection (clivage) de la paroi se fait se fait àà ll ’’ union des 2/3 internes union des 2/3 internes et du 1/3 externe de la met du 1/3 externe de la méédiadia
Orifice dOrifice d ’’ entrentréée :e :
65% cas aorte ascendante65% cas aorte ascendante
1010--15% Aorte transverse15% Aorte transverse
Extension :Extension :Longitudinale et transversale Longitudinale et transversale aux branches collataux branches collatééralesrales
Orifice de rOrifice de rééentrentréée : e : 40%40%
ClassificationClassification
La localisation dela porte d’entrée et l’extension permet dedéfinir des types anatomiques
�� AiguAiguëë: diagnostic < 15j : diagnostic < 15j
�� ChroniqueChronique
EtiologieEtiologie
�� Facteurs congFacteurs congéénitaux: Maladie dystrophique nitaux: Maladie dystrophique ((MarfanMarfan , , ElhersElhers--DanlosDanlos
�� MedianMedianéécrosecrosekystiquekystique
�� Facteurs acquis: Contraintes hFacteurs acquis: Contraintes héémodynamiques modynamiques ((HTAHTA , grossesse, ph, grossesse, phééochromocytome)ochromocytome)
�� Facteurs iatrogFacteurs iatrogèènes: cathnes: cathééttéérisme, chirurgierisme, chirurgie
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EpidEpidéémiologiemiologie
La dissection aortique est 2 La dissection aortique est 2 àà 3 fois plus fr3 fois plus frééquent que quent que la rupture dla rupture d ’’ un anun anéévrisme de lvrisme de l’’ aorte abdominale. aorte abdominale.
Il y aurait une dissection pour moins de 20 infarctus Il y aurait une dissection pour moins de 20 infarctus du myocardedu myocarde
Estimation en France 1,3 pour 100 000 habitantsEstimation en France 1,3 pour 100 000 habitants
Dans 60 Dans 60 àà 75% des cas la Dissection est de type A75% des cas la Dissection est de type A
LL ’’ homme est 3 homme est 3 àà 5 fois plus touch5 fois plus touchéé que la femmeque la femme
EvolutionEvolution
�� Elle est diffElle est difféérente selon le type.rente selon le type.
�� Type A: Type A: 20% dans les 24h20% dans les 24h
50% dans les 48h50% dans les 48h
60% 60% àà 1 semaine1 semaine
90% 90% àà 3 mois3 mois
�� DDééccèès par rupture aortique dans 80% des cas par s par rupture aortique dans 80% des cas par TAMPONNADE TAMPONNADE
MortalitMortalitéé selon type et selon type et traitementtraitement
Signes CliniquesSignes Cliniques
�� Douleur Thoracique 80% des casDouleur Thoracique 80% des cas
--Brutale, atroce, constrictiveBrutale, atroce, constrictive
-- rr éétrosternaletrosternale, cervicale, dorsale, , cervicale, dorsale, éépigastrique, lombairepigastrique, lombaire……
--irradiant dans le dos, irradiant dans le dos, caractcaractèère migrateurre migrateur
« TOUTE DOULEUR THORACIQUE INTENSE ET BRUTALE EST UNE
DISSECTION AORTIQUE JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE »
CliniqueClinique
�� Signes Signes éévocateurs:vocateurs:-- Modification de la tension artModification de la tension artéériellerielle
-- AsymAsyméétrie des pouls et de la TAtrie des pouls et de la TA
-- Souffle dSouffle d’’ IAoIAo
�� Signes pSignes pééricardiques : frottementricardiques : frottement
neurologiquesneurologiques
digestifs, rdigestifs, réénauxnauxMalperfusion
Signes associSignes associééssComplicationsComplications
�� ÉÉtat de choctat de choc
�� SyncopeSyncope
�� DyspnDyspnééee
�� CyanoseCyanose
TAMPONNADEURGENCE CHIRURGICALE
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Examens complExamens compléémentairesmentaires
�� ECGECG
ÉÉliminer un IDMliminer un IDM
�� Radiographie ThoraxRadiographie Thorax
éélargissement du plargissement du péédicule aortiquedicule aortique
double contour aortiquedouble contour aortique
éépanchement pleuralpanchement pleural
Examens complExamens compléémentairesmentaires
�� Echographie Echographie transthoraciquetransthoracique
�� ETOETO
�� AngioscannerAngioscanner
�� AngioIRMAngioIRM
�� AngiographieAngiographie
ETTETT
ETOETOTDMTDM
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IRMIRM
Angiographie
Diagnostic diffDiagnostic difféérentielrentiel
�� Infarctus du myocardeInfarctus du myocarde
�� AnAnéévrysme non dissvrysme non dissééququéé
�� PPééricardite aiguricardite aiguëë
�� Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire
�� AnAnéévrysme abdominal fissurvrysme abdominal fissuréé
�� PneumothoraxPneumothorax
Traitement MTraitement Méédicaldical
�� Limiter lLimiter l ’’ extension de la dissection et extension de la dissection et ééviter la viter la rupture du cylindre externerupture du cylindre externe
�� Diminuer la contractilitDiminuer la contractilit éé myocardiquemyocardique�� Contrôler la tension artContrôler la tension artéériellerielle
�� Diminuer la douleurDiminuer la douleur�� PrPrééparer le patient parer le patient àà la chirurgiela chirurgie
Indications chirurgicalesIndications chirurgicales
OperativeOperative indication indication Dissection type Dissection type
Symptoms related to dissection MalperfusionAneurysm
Type B Type B
Symptoms related to dissection (congestive heart failure, angina, aortic regurgitation, stroke, pain) MalperfusionAneurysm
Type A Type A
ChronicChronic
Rupture MalperfusionProgressive dissection Failure of medical management
Type B Type B
+++++++++++++++++Type A Type A
AcuteAcute
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Traitement chirurgical Traitement chirurgical Dissection type ADissection type A
�� Remplacement de lRemplacement de l’’ aorte ascendanteaorte ascendante
�� RRéésection de la porte dsection de la porte d’’ entrentrééee
�� Corriger une insuffisance aortiqueCorriger une insuffisance aortique
Le traitement chirurgical n’a pour but que d’éviter la rupture aortique et le décès par tamponnade.
ProblProblèèmes spmes spéécifiquescifiques
�� Situation dSituation d’’urgenceurgence�� Induction avec tamponnadeInduction avec tamponnade�� ProblProblèème des sites de canulation me des sites de canulation �� Assurer la protection dAssurer la protection d’’organeorgane�� Eviter la Eviter la malperfusionmalperfusionccéérréébralebrale
Frequency and Location of Malperfusion in Acute Type A and B
Thoracic Aortic Dissection
2–9% Spinal
3–13% Cerebral
5–11% Coronary
10–20% Mesenteric
25–60% Extremities (upper and lower)
23–75% Renal
FrequencyVascular system
StratStratéégiesgies
�� ConditionnementConditionnement�� AG, VVC, Voies de remplissage, DiurAG, VVC, Voies de remplissage, Diurèèse horairese horaire�� TempTempéérature Centrale: rature Centrale: œœsophagienne, rectalesophagienne, rectale�� Pression sanglante: 1 voire 2 au mieuxPression sanglante: 1 voire 2 au mieux�� BIS, NIRS, SJVOBIS, NIRS, SJVO22
�� HypothermieHypothermie�� Profonde: 18Profonde: 18°°CC�� ModModéérréée: 25e: 25--2828°°CC�� LLééggèère: 32re: 32--3434°°CC
Canulation artCanulation artéériellerielleMULTISITEMULTISITE
�� Dans lDans l’’aorte ascendanteaorte ascendante�� Dans la crosse aortiqueDans la crosse aortique�� Dans lDans l’’artartèère fre féémoralemorale�� Dans la sousDans la sous--claviclavièèrere�� Dans les carotidesDans les carotides
�� Veineuse rVeineuse réétrogradetrograde
À proscrire
ETO, difficile…
Le plus adéquatDébit systémiqueDébit Cérébrale
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Pompe débit général= Débit iliaque
Filtre artériel
Débit iliaqueOxygénateur
Ligne 3/8
Retour veineux 1/2
Réservoirveineux
• Index de perfusion 2.5 à 3.0 l/min/m²
• Pression de perfusion supérieure à 50 mmHg
• Respect des gradients thermiques
• Monitorage des températures
• Diminution de la viscosité par remplissage
Maintien d’un débit iliaque de 100 à 200 ml/min/m² pendant l’arrêt circulatoire
Refroidissement pour arrêt circulatoire
Pompe débit général
Filtre artériel Débit iliaque
Filtre artériel
Pompe Débit cérébral
Oxygénateur
Connexion cardioplégie
Montage avec raccords3/8 3/8 1/4
3/8 3/81/2 3/8 3/8
Ligne 1/4
Ligne 3/8
Retour veineux 1/2
Réservoirveineux
Clamper pendant la perfusionrétrograde
Perfusion cérébrale rétrograde et hypothermie
Le débit de la pompe générale devra être toujours supérieur à celui de la pompe cérébrale : débit iliaque + débit cérébrale
UEDA, 90JCTS
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CONCLUSIONCONCLUSION
�� MortalitMortalit éé hospitalihospitalièère 10%re 10%
�� RRéésultats sultats àà long terme:long terme:
-- 55% de survivants 55% de survivants àà 5 ans5 ans
-- 20% 20% àà 10 ans10 ans
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