Anévrysmes de l’aorte abdominale - cdom73.org · Hématome disséquant # Dissection...
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Anévrysmes de l’aorte
abdominale
S. RIAS CH CHAMBERY
18/03/2009
Définition
• Dilatation permanente, localisée,
segmentaire, avec perte du parallélisme des
bords d’une artère dont le diamètre est
augmenté d’au moins 50 % par rapport à la
normale.
• Seuil habituellement retenu: 30 mm
Prévalence des AAA > 40 mm
• 2 % chez l’homme de plus de 60 ans
• 0.3% chez la femme > 60 ans
• 5% à 75 ans (Homme)
Facteurs de risque
• Age
• Tabagisme: frcv 3 à 5 X supérieur à HTA
• Hérédité
• HTA, Hypercholéstérolémie, sédentarité
• Hypertriglycéridémie, obésité, diabète: non !
Croissance annuelle des AAA
• Variable selon la taille, la forme et le terrain
• Croissance de type plutôt exponentielle
• Progression de 4 mm en moyenne pour les
AAA de moins de 55 mm.
Facteurs de risque de rupture
• Diamètre:
– < 0.5% si < 40 mm
– 0,5 à 5 % si 40 à 49 mm
– 3 à 15 % si 50 à 59 mm etc…
• Croissance: si > 6 mm/an, risque élevé
• Forme: sacciformes, excentriques …
• FDRCV non corrigés
Facteurs de risque opératoire
• Insuffisance rénale
• Insuffisance cardiaque
• Ischémie myocardique
• Insuff. respiratoire
Recommandations pour le
dépistage
• Mode d’imagerie:
– L’échographie abdominale +++
– Scanner ou IRM en 2ème intention uniquement
Recommandations
• Sujets entre 50 et 60 ans:
– Recommandé pour les hommes et les femmes
ayant une histoire familiale (parents ou
collatéraux au 1er degré)
Recommandations
• Sujets de 60 à 75 ans:
– Recommandé pour tous les hommes fumeurs
ou anciens fumeurs
– Conseillé pour les hommes non fumeurs
– Conseillé pour les femmes tabagiques ou
hypertendues
Recommandations
• Sujets de plus de 75 ans:
– Conseillé pour les hommes sans comorbidité
lourde et ayant une espérance de vie
sensiblement normale pour l’âge
– Conseillé pour les femmes tabagiques sans
comorbidité lourde avec une espérance de vie
sensiblement normale pour l’âge
Prise en charge des
syndromes aigus de
l’aorte thoracique
CHR Chambéry
Syndromes aigus de l’aorte thoracique
• Dissection aiguë
• Hématome disséquant
• Ulcère perforant
• Anévrysme rompu
• Rupture isthmique
Le concept « moderne »
• Il s’agit de formes anatomiques différentes
elles peuvent coexister
elles peuvent aussi se succéder
• Leur diagnostic reste encore difficile
• Certaines sont extrêmement urgentes
• Mais elles ne sont pas toutes chirurgicales
Hématome > Ulcère > Anévrysme
Rupture
intimale
UlcèreHématome
AnévrysmeLésions
successives
Formes frontières / Formes évolutives
Dissection
Rupture
intimale
UlcèreHématome
AnévrysmeRupture
aortique
Les niveaux de décision
• certitude• ETO ou scanner
• suspicion « forte »
• clinique + ETT
• suspicion « faible »
• clinique + ETT
Le circuit hospitalier
Stratégie hospitalière
CertitudeETO ou scanner
d’atteinte du segment I
Opération
ETO de
confirmation
Bloc immédiat
Stratégie hospitalière
ETO au bloc
sous AG
Certitude ETO
d’atteinte du segment I
Opération
Segment I normal ou doute
Scanner ou IRM
Bloc immédiat
Suspicion «forte»
clinique ou échographique ou radiologique
de dissection ou d ’HD
Stratégie hospitalière
ETO sous AG
Certitude ETO
d’atteinte du segment I
Opération
Segment I normal ou doute
Scanner ou IRM
Suspicion «faible»
clinique ou échographique ou radiologique
de dissection ou d ’HD
Service d’urgence
La clé de la prise en charge
• atteinte du segment I :
presque toujours chirurgie en urgence
• pas d’atteinte du segment I :
rarement chirurgie
Atteinte du segment I
( type A )
Dissection Hématome
Atteinte du segment I ?
Dissection
Touchant le segment I
=> chirurgie de toute urgence
Dissection type A : éléments diagnostics
Douleur : 95%
Survenue brutalement : 85 %
Thoracique : 75%
Postérieure : 35 %
Migratice : 17%
HTA : 72 %
IA : 32%
Anisotension: 15%
Dissection type A : éléments diagnostics
Elargissement du médiastin : 88 %
Anomalies ECG : 40 %
1 % de décès par heure
pendant les
48 premières heures
Les 5 questions du chirurgien
à l'échographiste
1. Atteinte du segment I
2. Dissection ou autre lésion
3. Epanchement péricardique
4. Situer la porte d'entrée
5. Insuffisance aortique
Le rôle du radiologue
Le rôle du radiologue
Les pièges
Artéfacts de
mouvement
Artéfacts
d’intersection
Artéfacts de mouvement
Dissection localisée
Coupes épaisses
Coupes fines
Rupture intimale
=
Porte d’entrée
Techniques
chirurgicales
Intervention de Bentall
Intervention de Yacoub
Atteinte du segment I
( type A )
Dissection Hématome
Hématomes disséquants
l’évolution des idées
- Individualisation d’une entité nosologique
( Krukenberg 1920)
- Rupture spontanée de vasa vasorum ( Gore 1952)
- Description au scanner ( Yamada 1987 )
- Rupture intimale ou ulcère avec hématome pariétal
- Précurseur des dissections ou des anévrysmes
- Toujours une porte d’entrée
Hématome disséquant # Dissection aortique
- Epidémiologie :
- Sujets plus âgés ( de 15 ans ) , plus de femmes
- Absence dans les dysplasies vasculaires
- Radiologie :
- Plus circonférentiel
- Association à un ulcère plus fréquente
- Clinique :
- Evolution différente (régression)
- Moins d’IA dans les types A
Les différences morphologiques
Hématome disséquant
• Epaississement pariétal
• Semi-lunaire
• > 7 mm
• Sans flux
• Calcification intimale
• Pas de déformation de la lumière
ulcère
HD
athérome
plaques
EP
HD
HD = EP
Paroi aortique
HD
ulcère
Cas clinique
• M. J….
• 57 ans
• FDRCV: HTA, tabagisme modéré
• Douleur thoracique sur les pistes de ski
après avoir aidé son épouse à se relever.
• Diagnostic initial ?
• Probable SCA
• Traitement proposé ?
• Anticoagulants, Plavix, Aspirine
• A l’écho: dilatation de l’aorte initiale, petite IA, minime décollement péricardique
• Scanner en urgence: confirmation de la dissection
3 stratégies thérapeutiques différentes
• Intervention systématique
• Surveillance
• Stent
Divergences sur
le traitement des HD de type A
• Nienaber (Circulation - 1995)
- mortalité sans chirurgie : 80 % (4/5 patients)
- mortalité avec chirurgie : 0 % (0/7 patients)
• Maraj (Am J Cardiol - 2000) revue 143 cas
- mortalité sans chirurgie : 36 %
- mortalité avec chirurgie : 14 %
• Kaji (Circulation – 1999)
- 3/4 drainages péricardiques avec succès
• Song (JACC – 2001)
- mortalité sans chirurgie : 16 % (à 2 ans)
- mortalité avec chirurgie : 17 % (3/18 patients)
Techniques
chirurgicales
Stent pour type III
rétrograde
Année + 2
Aggravation sous
surveillance
Images de progression
Pas d’atteinte du segment I
( Type B )
Dissection Hématome
Atteinte du segment III
• Dissection :• Recherche des complications viscérales
• Surveillance + stent sur la PE
• HD :
• Pas de PE = surveillance
• PE immédiate ou secondaire = stent ?
Pas d’atteinte du segment I
( Type B )
Dissection Hématome
Les problèmes initiaux :
- ischémie viscérale
- rupture aortique
Évolution précoce
Les problèmes tardifs :
évolution anévrysmale
Évolution secondaire
Survie des Dissections Aiguës
Type B Non Opérées
10094 92 92 89
76
56
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
24 1 sem 2 sem 1 mois 1 an 5 ans 10 ans
Âge moyen = 59 ans
(MASUDA 1991)
Pas d’atteinte du segment I
( Type B )
Dissection Hématome
Détection immédiate de PE
Détection secondaire précoce
Détection secondaire tardive
Détection secondaire tardive
Ulcère aortique
pénétrant
simple
perforant
Anévrysmes rompus
rupture
Parenchyme
pulmonaire
Rupture isthmique
Les circonstances
• Le poly-traumatisme grave
• Le gros médiastin
• L’accident grave :
• décélération
• mort
Traitement
• Chirurgie
• Stent
Conclusions
• Vitesse = gestion des transports
• Efficacité = gestion des plateaux techniques
• Protocoles = réseaux
Stratégie "RESURCOR"
Suspiscion clinique de SAA
SAA probable ou certain SAA possible
Bloc cardiaque
ETT+ETO sous AG
DA type A
Chirurgie
Autre cas
Angioscanner spiralé
USIC - ETT
DA type A Autre cas
ETO sous AG
DA type A Autre cas
Les techniques du traitement
des anévrysmes de l’aorte
abdominale
Chambery
Le 18 mars 2009
Dr S.Pénillon
Clinique Cleret
Circonstances de découverte
• fortuite au cours d ’un examen systématique
Circonstances de découverte
• fortuite au cours d ’un examen systématique
• bilan d ’artériopathie oblitérante
Circonstances de découverte
• fortuite au cours d ’un examen systématique
• bilan d ’artériopathie oblitérante
• Complication :– Rupture
Circonstances de découverte
• fortuite au cours d ’un examen systématique
• bilan d ’artériopathie oblitérante
• Complication :– Rupture
– Embolie périphérique
Circonstances de découverte
• fortuite au cours d ’un examen systématique
• bilan d ’artériopathie oblitérante
• Complication :– Rupture
– Embolie périphérique
– Compression
Bilan : Echo-doppler
• Dépistage
• Suivi évolutif
• Surveillance post-opératoire
Bilan : TDM
Bilan : TDM
Bilan : TDM
Bilan : IRM
Bilan : artériographie
• Opacification du chenal circulant
• Examen invasif
• État vasculaire périphérique
"Gold standard"
Mise à plat greffe
Traitementchirurgie« conventionnelle »
Voie trans-péritonéale Voie rétro-péritonéale
Traitementchirurgie« conventionnelle »
Voie trans-péritonéale Voie rétro-péritonéale
Avantages :•Peu de dissection•Extention iliaque droite•Vision vascularisation colique
Inconvénients :•Reprise du transit•Eventrations
Traitementchirurgie conventionnelle »
Voie trans-péritonéale Voie rétro-péritonéale
Avantages :•Peu de dissection•Extention iliaque droite•Vision vascularisation colique
Inconvénients :•Reprise du transit•Eventrations
Avantages :•Reprise du transit•Abdomen « hostile »
Inconvénients :•Dissection délabrante•Limité à droite•Atonie pariétale
Traitementchirurgie conventionnelle »
Voie trans-péritonéale Voie rétro-péritonéale
Avantages :•Peu de dissection•Extention iliaque droite•Vision vascularisation colique
Inconvénients :•Reprise du transit•Eventrations
Vers le moins invasif...
Vers le moins invasif...
• Mini-voies d'abord
Chirurgie "moins invasive"
• Mini-abords :
Chirurgie "moins invasive"
• Mini-abords :
• Coelioscopie ?
Chirurgie "moins invasive"
• Mini-abords :
• Coelioscopie– agrafes ?
Chirurgie "moins invasive"
• Mini-abords :
• Coelioscopie– agrafes
– robot ?
La chirurgie totalement laparoscopique
• entraînement à la suture
Chirurgie aortique totalement laparoscopique
Vers le moins invasif...
• Mini abords
• coelioscopie
• Endoprothèses aortiques
Objectifs du traitement
endovasculaire
• Prévenir la rupture en évitant :
– la laparotomie
– le clampage aortique
• Diminution du risque opératoire
• Impact économique théorique
Bilan pré-opératoire
• Angioscanner :
Conditions anatomiques
Conditions anatomiques
• Réseau ilio-fémoral :
Mise en place d’une
endoprothèse
Endoprothèses dégressives
Surveillance
• Données du problème
– Evolution de l ’anévrisme :
Diamètre et volume de la poche anévrismale
– Surveillance du matériel :
Fuites
Déformation ou migration de l ’endoprothèse
Surveillance : ASP
Surveillance : ASP
Surveillance : TDM
Fuites
Fuites : classification
Type I Type II
Fuites : classification
• Type III :
– déchirure prothétique
– dislocation secondaire
• Type IV :
– Porosité du greffon
– blush visible jusqu ’à J+5
– tarissemnt en moins d ’un mois
– risque de confusion avec type I ou III
L'évolution des idées
• 90 - 96 : La naissance
L'évolution des idées
• 90 - 96 : La naissance
• 96 - 00 : L‘engouement
– industriels
– praticiens
– patients
L'évolution des idées
• 90 - 96 : La naissance
• 96 - 00 : L‘engouement
– industriels
– praticiens
– patients
Mais
– fuites
– augmentation de volume
– ruptures
L'évolution des idées
• 90 - 96 : La naissance
• 96 - 00 : L'engouement
– industriels
– praticiens
– patients
Mais
– études multicentriques
• génération différentes d'endoprothèses
• perdus de vus (porteurs de fuite +++)
L'évolution des idées
• 90 - 96 : La naissance
• 96 - 00 : L'engouement
• 00 - 08 : La pondération ( en France )
– HAS
– Indication : haut risque chirugical
Haut risque chirurgical
• Age > 80 ans
• Coronaropathie
• Insuffisance cardiaque
• RA serré non opérable
• Insuffisance respiratoire
• Abdomen hostile
L'évolution des idées
• 90 - 96 : La naissance
• 96 - 00 : L’engouement
• 00 - … : La pondération ( en France )
– HAS
– Indication : haut risque chirurgical et …
BONNES CONDITIONS ANATOMIQUES
Mme D. 86 ans
• Cardiopathie ischémique.
• Bilan de TVP ( Membre inf Droit )
Mme D. 86 ans
• Anévrysme iliaque primitif gauche : 35 mm
• Discussion
Mme D. 86 ans
• Anévrysme iliaque primitif gauche : 35 mm
• Discussion – Traitement endovasculaire ?
• Collet proximal court
• Angulation
– Chirurgie conventionnelle ?• Terrain
Embolisation
hypogastrique gauche
Endoprothèse aorto-
uni-iliaque droite
Pontage croisé droite –
gauche et ligature de la
terminaison iliaque
externe gauche
Occluder
Contrôle à 1 mois
Contrôle à 1 mois