DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIAS
Dra. Adalgele Rodrigues Blois Dra. Adalgele Rodrigues Blois IMC-UNICÁRDIOIMC-UNICÁRDIO
O que é dislipidemia?O que é dislipidemia?
Definição: É a elevação anormal dos níveis Definição: É a elevação anormal dos níveis plasmáticos de colesterol e/ou triglicérides, plasmáticos de colesterol e/ou triglicérides, sendo um dos problemas mais comuns da sendo um dos problemas mais comuns da prática clínica diária.prática clínica diária.
Forte relação entre hiperlipidemia e Forte relação entre hiperlipidemia e vasculopatia aterosclerótica.vasculopatia aterosclerótica.
Locais mais frequentes de Locais mais frequentes de aterosclerose.aterosclerose.
Epidemiologia da doença vascular Epidemiologia da doença vascular aterosclerótica.aterosclerótica.
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
DCV Câncer AIDS
Principais causas de mortalidade no Brasil – 1999 Fonte: DATASUS
Mortalidade por DCVMortalidade por DCV
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50000
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1979 1983 1987 1991 1995 1999
Fonte: DATASUS
Mortalidade por IAM e AVCMortalidade por IAM e AVC
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50000
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1979 1983 1987 1991 1995 1999
IAMAVC
Fonte: DATASUS
Hipercolesterolemia X Doença Hipercolesterolemia X Doença vascular ateroscleróticavascular aterosclerótica
1971 – Estudo de Framingham (5000 pctes 1971 – Estudo de Framingham (5000 pctes por 14 anos)por 14 anos)
1986 -Multiple Risk Factor Intervention Trial 1986 -Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) 400.000 pacientes por 6 anos (MRFIT) 400.000 pacientes por 6 anos
Lipid Research Clinics trial (LRC)Lipid Research Clinics trial (LRC)
Observaram-se correlação direta entre os Observaram-se correlação direta entre os níveis de LDL-C e CT e doença níveis de LDL-C e CT e doença cardiovascular cardiovascular
Fisiopatologia da aterogêneseFisiopatologia da aterogênese
Multifatorial: - injúria do endotélioMultifatorial: - injúria do endotélio
- Resposta inflamatória- Resposta inflamatória
- Influências genéticas- Influências genéticas
- Infl. hemodinâmicas locais- Infl. hemodinâmicas locais
Que levam a formação do ATEROMA Que levam a formação do ATEROMA
Dx das dislipidemiasDx das dislipidemias
A - LaboratorialA - Laboratorial
B - EtiológicoB - Etiológico
A- Laboratorial :A- Laboratorial :
Hipercolesterolemia isolada:Hipercolesterolemia isolada: CT e LDL-C CT e LDL-C Hipertrigliceridemia isolada:Hipertrigliceridemia isolada:TG (TG (QM e QM e
VLDL-C)VLDL-C) Hiperlipidemia mista: Hiperlipidemia mista: CT e CT e TG TG HDL-C baixo: isolado ou em associação HDL-C baixo: isolado ou em associação
com com de LDL-C e/ou de LDL-C e/ou TG TG
Determinação laboratorial:Determinação laboratorial:
Perfil lipídico -CTPerfil lipídico -CT
-TG (jejum de 12-14 hs)-TG (jejum de 12-14 hs)
-HDL-C -HDL-C
-LDL-C *-LDL-C *Equação de Friedewald LDL-C = CT - HDL-C – TG *Equação de Friedewald LDL-C = CT - HDL-C – TG *
5 5
-VLDL-C = TG/5 * -VLDL-C = TG/5 *
Eletroforese de lipoproteínas (casos + raros)Eletroforese de lipoproteínas (casos + raros)
* Se TG < de 400mg/dL * Se TG < de 400mg/dL
B- Etiológica / Fredrickson: B- Etiológica / Fredrickson:
OMS OMS Não leva em consideração o HDL-CNão leva em consideração o HDL-C Classificação fenotípica das hiperlipidemiasClassificação fenotípica das hiperlipidemias Utilizada para dx de hiperlipidemias Utilizada para dx de hiperlipidemias
primáriasprimárias Eletroforese de lipoproteínasEletroforese de lipoproteínas
Classificação fenotípica das Classificação fenotípica das hiperlipidemias (Fredrickson)hiperlipidemias (Fredrickson)
FenótipoFenótipo QMQM VLDLVLDL IDLIDL LDLLDL CTCT TGTG Aparência do plasma Aparência do plasma
ou soroou soro
Tipo ITipo I 160-400160-400 1500-50001500-5000 Sobrenadante cremosoSobrenadante cremoso
Tipo IIaTipo IIa aa >240>240 <200<200 TransparenteTransparente
Tipo IIbTipo IIb aa aa 240-500240-500 200-500200-500 TurvoTurvo
Tipo IIITipo III aa 300-600300-600 300-600300-600 TurvoTurvo
Tipo IVTipo IV aa <240<240 300-1000300-1000 TurvoTurvo
Tipo VTipo V aa aa 160-400160-400 1500-50001500-5000 Camada sup cremosa e inf Camada sup cremosa e inf turvaturva
Lipoproteínas Lípides
Grau de recomendaçãoGrau de recomendação– I- Existe consenso e evidência em favor da indicaçãoI- Existe consenso e evidência em favor da indicação
– IIa- Existe divergência mas a maioria aprovaIIa- Existe divergência mas a maioria aprova
– IIb- Existe divergência e divisão de opiniõesIIb- Existe divergência e divisão de opiniões
– III- Não se recomendaIII- Não se recomenda
Nível de evidênciaNível de evidência– A- Múltiplos ensaios clínicos controlados, aleatorizadosA- Múltiplos ensaios clínicos controlados, aleatorizados
– B- Um único ensaio clínico controlado aleatorizado, estudos B- Um único ensaio clínico controlado aleatorizado, estudos clínicos não aleatorizados ou estudos observasionais bem clínicos não aleatorizados ou estudos observasionais bem desenhadosdesenhados
– C- Série ou relato de casosC- Série ou relato de casos
– D- Consenso de especialistasD- Consenso de especialistas
Outros marcadoresOutros marcadores
Lpa Lpa importante marcador em caucasianos e orientaisimportante marcador em caucasianos e orientais propriedade pró aterogênica (inibe plasmina e fibrinólise)propriedade pró aterogênica (inibe plasmina e fibrinólise) Não é usada de rotina para estratificação de RCV (III-B)Não é usada de rotina para estratificação de RCV (III-B)
HomocisteínaHomocisteína FibrinogênioFibrinogênio PCR-as PCR-as > 3 alto risco para DAC> 3 alto risco para DAC (IIa – B)(IIa – B)
– Não se aplica em: fumantes, DM, infecção, uso de antiinflamatórios, Não se aplica em: fumantes, DM, infecção, uso de antiinflamatórios, osteoartroses, TRHosteoartroses, TRH
Não HDL colesterol (LDL+IDL+VLDL)Não HDL colesterol (LDL+IDL+VLDL) Apolipoproteína B, A1, relação Apo B/ Apo A1, Apolipoproteína B, A1, relação Apo B/ Apo A1,
Ac anti LDL oxidadoAc anti LDL oxidado
Não são de determinação rotineiraNão são de determinação rotineira
Valores de referência para o Dx das Valores de referência para o Dx das dislipidemias em adultos > 20adislipidemias em adultos > 20a
LípidesLípides ValoresValores CategoriaCategoria
<200<200 ÓtimoÓtimo
CTCT 200-239200-239 LimitrofeLimitrofe
≥≥240240 AltoAlto
<100<100 ÓtimoÓtimo
100-129100-129 DesejávelDesejável
LDL-CLDL-C 130-159130-159 LimitrofeLimitrofe
160-189160-189 AltoAlto
≥≥190190 Muito AltoMuito Alto
HDL-CHDL-C <40 <40 BaixoBaixo
>60>60 AltoAlto
<150<150 ÓtimoÓtimo
TGTG 150-200150-200 LimitrofeLimitrofe
200-499200-499 AltoAlto
≥≥500500 Muito AltoMuito Alto
Valores de referência de Lípides Valores de referência de Lípides entre 2 e 19 anos de idadeentre 2 e 19 anos de idade
DesejáveisDesejáveis LimítrofesLimítrofes AumentadosAumentados
CTCT <170<170 170-199170-199 ≥≥200200
LDL-CLDL-C <110<110 110-129110-129 ≥≥ 130130
HDL-CHDL-C <10<10 ≥≥4040 -- --
10-1910-19 ≥≥3535 -- --
TGTG <10<10 ≤≤100100 -- >100>100
10-1910-19 ≤≤130130 -- >130>130
Lípides Idade Valores (mg/dL)
Dx etiológico das dislipidemiasDx etiológico das dislipidemias
Primárias: Distúrbio genético primárioPrimárias: Distúrbio genético primário Secundárias: - à doençasSecundárias: - à doenças
- à medicamentos- à medicamentos
- hábitos de vida inadequados- hábitos de vida inadequados
(sedentarismo, alimentação inadequada e (sedentarismo, alimentação inadequada e obesidade, ingestão alcoólica, tabagismo)obesidade, ingestão alcoólica, tabagismo)
Principais tipos das hiperlipidemias primáriasPrincipais tipos das hiperlipidemias primárias
Doença Fenótipo
Hipercolesterolemia comumHipercolesterolemia comum IIaIIa
Hipercolesterolemia familiar homo e Hipercolesterolemia familiar homo e heterozigóticaheterozigótica
IIa, IIbIIa, IIb
Hipertrigliceridemia comumHipertrigliceridemia comum IVIV
Hipertrigliceridemia familiarHipertrigliceridemia familiar IV, VIV, V
Hiperlipidemia familiarHiperlipidemia familiar IIa,IIb,IVIIa,IIb,IV
DisbetalipoproteinemiaDisbetalipoproteinemia IIIIII
Sd de QuilomicronemiaSd de Quilomicronemia I, VI, V
HiperalfalipoproteinemiaHiperalfalipoproteinemia --
Dislipidemias secundárias a Dislipidemias secundárias a doençasdoenças
Doença Alterações lipídicas
Hipotireoidismo CT, às vezes, do TG; HDL
Sd Nefrótica CT e TG; HDL nas formas + graves
IRC CT e TG; HDL
DM TG
Obesidade TG; HDL
Icterícia obstrutiva Acentuado do CT
Alcoolismo TG, às vezes, dos QM; HDL
Dislipidemias secundárias a Dislipidemias secundárias a medicamentosmedicamentos
Medicamento CT TG HDL-C
DiuréticoDiurético --
bloqueadoresbloqueadores --
AnticoncepcionaisAnticoncepcionais --
CorticosteróidesCorticosteróides --
AnabolizantesAnabolizantes --
EstrógenosEstrógenos **
ProgestágenosProgestágenos **
IsotretinoínaIsotretinoína
CiclosporinaCiclosporina
Inib da proteaseInib da protease --
Outras situações que podem alterar o Outras situações que podem alterar o perfil lipídico.perfil lipídico.
Pós IAM ou AVC ( 1º 24hs e após 8 sem)Pós IAM ou AVC ( 1º 24hs e após 8 sem) Pós cirurgias (8 sem)Pós cirurgias (8 sem) Gestação e até o 3º mês de puerpérioGestação e até o 3º mês de puerpério
Fatores de risco cardiovascularFatores de risco cardiovascular
1- Modificáveis. Tabagismo1- Modificáveis. Tabagismo Pressão alta Pressão alta Colesterol elevadoColesterol elevado HDL baixo < 40 HDL baixo < 40 Diabetes Diabetes Síndrome metabólicaSíndrome metabólica Obesidade IMC >30Obesidade IMC >30 Circunferência abdominalCircunferência abdominal SedentarismoSedentarismo StressStress
Fatores de risco cardiovascularFatores de risco cardiovascular
2- Não modificáveis:2- Não modificáveis: - Sexo - Sexo
- Idade (- Idade (♂ > 45 a e ♀ > 55 a)♂ > 45 a e ♀ > 55 a)
- História familiar positiva para DAC - História familiar positiva para DAC ( (♂ > 55 a e ♀ > 65 a)♂ > 55 a e ♀ > 65 a)
Obs: HDL-C > 60mg/dL é considerado um Obs: HDL-C > 60mg/dL é considerado um fator protetor, desconta-se um fator de riscofator protetor, desconta-se um fator de risco
PrevençãoPrevenção
Feita em 4 etapas:Feita em 4 etapas: Estratificação de risco:Estratificação de risco:
- Etapa 1: - Identificar presença de dça - Etapa 1: - Identificar presença de dça aterosclerótica significativa ou equivalente aterosclerótica significativa ou equivalente de de alto riscoalto risco de evento coronariano de evento coronariano
Alto risco para evento coronariano Alto risco para evento coronariano Etapa 1 (I-A)Etapa 1 (I-A)
– DM tipo 1 ou 2DM tipo 1 ou 2– DAC manifesta atual ou prévia (angina estável, DAC manifesta atual ou prévia (angina estável,
isquemia silenciosa, SCA, cardiomiopatia isquemia silenciosa, SCA, cardiomiopatia isquêmica,revascularização miocárdica)isquêmica,revascularização miocárdica)
– DACV (AVCI ou ataque isquêmico transitório)DACV (AVCI ou ataque isquêmico transitório)– Dça aneurismática ou estenótica da AO abdominal ou Dça aneurismática ou estenótica da AO abdominal ou
seus ramos ou de a. renalseus ramos ou de a. renal– Dça arterial periférica ou claudicação intermitenteDça arterial periférica ou claudicação intermitente– Dça arterial carotídea (estenose Dça arterial carotídea (estenose ≥ a 50%)≥ a 50%)– ICC de origem isquêmicaICC de origem isquêmica
Etapa 2 – Escore de FraminghanEtapa 2 – Escore de Framinghan
Usar em paciente sem dça aterosclerótica Usar em paciente sem dça aterosclerótica significativa. significativa.
Porque usar? - HAS, hipercolesterolemia e Porque usar? - HAS, hipercolesterolemia e tabagismo são os maiores fatores de risco tabagismo são os maiores fatores de risco de morte segundo a OMS e explicam 75% de morte segundo a OMS e explicam 75% dos casos de DAC.dos casos de DAC.
- Identificação empírica subestima o risco.Identificação empírica subestima o risco.- Estudo de coorte de longa duração Estudo de coorte de longa duração
amplamente avaliadoamplamente avaliado
Escore de risco de FraminghanEscore de risco de Framinghan
♂♂, 54 anos, CT 227 mg/dl, PAS 132 , 54 anos, CT 227 mg/dl, PAS 132 mmHg, fumante e HDL-C de 35mg/dLmmHg, fumante e HDL-C de 35mg/dL
Qual é o risco deste paciente?Qual é o risco deste paciente?
Estratificação de risco Estratificação de risco cardiovascular (ERF)cardiovascular (ERF)
Homens Homens MulheresMulheres
IdadeIdade PontosPontos IdadeIdade PontosPontos
20-3420-34 -9-9 20-3420-34 -7-7
35-3935-39 -4-4 35-3935-39 -3-3
40-4440-44 00 40-4440-44 00
45-4945-49 33 45-4945-49 33
50-5450-54 66 50-5450-54 66
55-5955-59 88 55-5955-59 88
60-6460-64 1010 60-6460-64 1010
65-6965-69 1111 65-6965-69 1212
70-7470-74 1212 70-7470-74 1414
75-7975-79 1313 75-7975-79 1616
Estratificação de risco Estratificação de risco cardiovascular (ERF)cardiovascular (ERF)
Homens Homens MulheresMulheres
IdadeIdade PontosPontos IdadeIdade PontosPontos
20-3420-34 -9-9 20-3420-34 -7-7
35-3935-39 -4-4 35-3935-39 -3-3
40-4440-44 00 40-4440-44 00
45-4945-49 33 45-4945-49 33
50-5450-54 66 50-5450-54 66
55-5955-59 88 55-5955-59 88
60-6460-64 1010 60-6460-64 1010
65-6965-69 1111 65-6965-69 1212
70-7470-74 1212 70-7470-74 1414
75-7975-79 1313 75-7975-79 1616
Estratificação de risco Estratificação de risco cardiovascular (ERF)cardiovascular (ERF)
CTCT idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade
mg/dlmg/dl 20-3920-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 70-7970-79 20-3920-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 70-7970-79
< 160< 160 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
160-199160-199 44 33 22 11 00 44 33 22 11 11
200-239200-239 77 55 33 11 00 88 66 44 22 11
240-279240-279 99 66 44 22 11 1111 88 55 33 22
≥≥280280 1111 88 55 33 11 1313 1010 77 44 22
Homens Mulheres
PAS mmHgPAS mmHg Não tratadaNão tratada TratadaTratada Não tratadaNão tratada TratadaTratada
< 120< 120 00 00 00 00
120-139120-139 00 11 11 33
130-139130-139 11 22 22 44
140-159140-159 11 22 33 55
≥≥160160 22 33 44 66
Estratificação de risco Estratificação de risco cardiovascular (ERF)cardiovascular (ERF)
CTCT idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade
mg/dlmg/dl 20-3920-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 70-7970-79 20-3920-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 70-7970-79
< 160< 160 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
160-199160-199 44 33 22 11 00 44 33 22 11 11
200-239200-239 77 55 33 11 00 88 66 44 22 11
240-279240-279 99 66 44 22 11 1111 88 55 33 22
≥≥280280 1111 88 55 33 11 1313 1010 77 44 22
Homens Mulheres
PAS mmHgPAS mmHg Não tratadaNão tratada TratadaTratada Não tratadaNão tratada TratadaTratada
< 120< 120 00 00 00 00
120-139120-139 00 11 11 33
130-139130-139 11 22 22 44
140-159140-159 11 22 33 55
≥≥160160 22 33 44 66
Estratificação de risco Estratificação de risco cardiovascular (ERF)cardiovascular (ERF)
CTCT idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade
mg/dlmg/dl 20-3920-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 70-7970-79 20-3920-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 70-7970-79
< 160< 160 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
160-199160-199 44 33 22 11 00 44 33 22 11 11
200-239200-239 77 55 33 11 00 88 66 44 22 11
240-279240-279 99 66 44 22 11 1111 88 55 33 22
≥≥280280 1111 88 55 33 11 1313 1010 77 44 22
Homens Mulheres
PAS mmHgPAS mmHg Não tratadaNão tratada TratadaTratada Não tratadaNão tratada TratadaTratada
< 120< 120 00 00 00 00
120-129120-129 00 11 11 33
130-139130-139 11 22 22 44
140-159140-159 11 22 33 55
≥≥160160 22 33 44 66
Estratificação de risco Estratificação de risco cardiovascular (ERF)cardiovascular (ERF)
FumoFumo idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade
20-3920-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 70-7970-79 20-3920-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 70-7970-79
NãoNão 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
SimSim 88 55 33 11 11 99 77 44 22 11
Homens Mulheres
HDL-CHDL-C PontosPontos HDL-CHDL-C PontosPontos
≥ ≥ 60 mg/dL60 mg/dL -1-1 ≥ ≥ 60 mg/dL60 mg/dL -1-1
50-59 mg/dL50-59 mg/dL 00 50-59 mg/dL50-59 mg/dL 00
40-49 mg/dL40-49 mg/dL 11 40-49 mg/dL40-49 mg/dL 11
<40 mg/dL<40 mg/dL 22 <40 mg/dL<40 mg/dL 22
Estratificação de risco Estratificação de risco cardiovascular (ERF)cardiovascular (ERF)
FumoFumo idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade
20-3920-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 70-7970-79 20-3920-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 70-7970-79
NãoNão 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
SimSim 88 55 33 11 11 99 77 44 22 11
Homens Mulheres
HDL-CHDL-C PontosPontos HDL-CHDL-C PontosPontos
≥ ≥ 60 mg/dL60 mg/dL -1-1 ≥ ≥ 60 mg/dL60 mg/dL -1-1
50-59 mg/dL50-59 mg/dL 00 50-59 mg/dL50-59 mg/dL 00
40-49 mg/dL40-49 mg/dL 11 40-49 mg/dL40-49 mg/dL 11
<40 mg/dL<40 mg/dL 22 <40 mg/dL<40 mg/dL 22
Estratificação de risco Estratificação de risco cardiovascular (ERF)cardiovascular (ERF)
FumoFumo idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade idadeidade
20-3920-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 70-7970-79 20-3920-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 70-7970-79
NãoNão 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
SimSim 88 55 33 11 11 99 77 44 22 11
Homens Mulheres
HDL-CHDL-C PontosPontos HDL-CHDL-C PontosPontos
≥ ≥ 60 mg/dL60 mg/dL -1-1 ≥ ≥ 60 mg/dL60 mg/dL -1-1
50-59 mg/dL50-59 mg/dL 00 50-59 mg/dL50-59 mg/dL 00
40-49 mg/dL40-49 mg/dL 11 40-49 mg/dL40-49 mg/dL 11
<40 mg/dL<40 mg/dL 22 <40 mg/dL<40 mg/dL 22
Estratificação de risco cardiovascularEstratificação de risco cardiovascular
Total de pontosTotal de pontos Risco em 10 anos %Risco em 10 anos % Total de pontosTotal de pontos Risco em 10 anos %Risco em 10 anos %
< 0< 0 < 1< 1 < 9 < 9 < 1< 1
00 11 99 11
11 11 1010 11
22 11 1111 11
33 11 1212 11
44 11 1313 22
55 22 1414 22
66 22 1515 33
77 33 1616 44
88 44 1717 55
99 55 1818 66
1010 66 1919 88
1111 88 2020 1111
1212 1010 2121 1414
1313 1212 2222 1717
1414 1616 2323 2222
1515 2020 2424 2727
1616 2525 ≥ ≥ 2525 ≥≥ 3030
≥ ≥ 1717 ≥ ≥ 3030
Homens Mulheres
Estratificação de risco cardiovascularEstratificação de risco cardiovascular
Total de pontosTotal de pontos Risco em 10 anos %Risco em 10 anos % Total de pontosTotal de pontos Risco em 10 anos %Risco em 10 anos %
< 0< 0 < 1< 1 < 9 < 9 < 1< 1
00 11 99 11
11 11 1010 11
22 11 1111 11
33 11 1212 11
44 11 1313 22
55 22 1414 22
66 22 1515 33
77 33 1616 44
88 44 1717 55
99 55 1818 66
1010 66 1919 88
1111 88 2020 1111
1212 1010 2121 1414
1313 1212 2222 1717
1414 1616 2323 2222
1515 2020 2424 2727
1616 2525 ≥ ≥ 2525 ≥≥ 3030
≥ ≥ 1717 ≥ ≥ 3030
Homens Mulheres
Categorias de risco Categorias de risco cardiovascularcardiovascular
Categoria Nº de FR * Risco de eventos em 10a
Baixo Risco 1FR * Abaixo de 10%
Médio Risco 2FR * Entre 10 e 20%
Alto Risco **
3FR Igual ou > 20%
* Exceto DM
** Diabéticos ou prevenção secundária
Estratificação X Metas LipídicasEstratificação X Metas Lipídicas
LDL-CLDL-C Não HDLNão HDL TGTG
Alto riscoAlto risco <100 *<100 * <130**<130** <150<150
Médio riscoMédio risco <130<130 < 160< 160 <150<150
Baixo riscoBaixo risco <160<160 <190<190 <150<150
Metas lipídicasNível de risco
* < 70 ** < 100 HDL-C ♂ ≥ 40 e DM e ♀ ≥ 50
Etapa 3- Fatores agravantes de riscoEtapa 3- Fatores agravantes de risco
HF + ICO (HF + ICO (♂♂ <55 a e <55 a e ♀♀<65 a)<65 a) Sd MetabólicaSd Metabólica Micro ou macroalbuminúria (>30 microgramas/min-Micro ou macroalbuminúria (>30 microgramas/min-
duplica o risco CV)duplica o risco CV) HVE (HVE ( em 50% o risco CV) em 50% o risco CV) IRC (Quanto < clearance > risco CV)IRC (Quanto < clearance > risco CV) PCR-as >3mg/dlPCR-as >3mg/dl Evidência de aterosclerose subclínica:Evidência de aterosclerose subclínica:-Escore de -Escore de cálciocálcio >100 ou > percentil 75 p/ idade ou sexo >100 ou > percentil 75 p/ idade ou sexo-Espessamento de carótida máximo > 1mm-Espessamento de carótida máximo > 1mm-Índice tornozelo braquial <0,9 (DVOP + é equivalente de alto risco de -Índice tornozelo braquial <0,9 (DVOP + é equivalente de alto risco de
DAC em 75% dos casos)DAC em 75% dos casos)
Síndrome metabólicaSíndrome metabólica
HDL baixo < 40 HDL baixo < 40 ♂♂ e < 50 e < 50♀♀ HAS HAS ≥≥ 130x85 mmHg ou tto p/ HAS 130x85 mmHg ou tto p/ HAS TG TG ≥≥ 150 mg/dL 150 mg/dL Circ. abdominal Circ. abdominal ≥≥ 94 cm 94 cm ♂♂ e e ≥ ≥ 80 cm 80 cm ♀♀ Glicemia elevada Glicemia elevada ≥≥ 100 100
Dx – Circ Abdominal elevada + 2 fatores de Dx – Circ Abdominal elevada + 2 fatores de risco dos acima.risco dos acima.
Fatores agravantes de riscoFatores agravantes de risco
Solicitar para pctes de risco intermediário Solicitar para pctes de risco intermediário para melhor estratificação, porque nem para melhor estratificação, porque nem todos os pctes que infartam estão em alto todos os pctes que infartam estão em alto risco.risco.
Os pctes de baixo e médio risco que Os pctes de baixo e médio risco que apresentarem fatores agravantes, considerar apresentarem fatores agravantes, considerar uma categoria de risco acima da estimada uma categoria de risco acima da estimada pelo escore.pelo escore.
Etapa 4Etapa 4TERAPÊUTICATERAPÊUTICA
Não medicamentosa – MEVNão medicamentosa – MEV MedicamentosaMedicamentosa
Recomendações para tratamentoRecomendações para tratamentoEstratificaçãoEstratificação Medida Medida
terapêuticaterapêuticaReavaliação Reavaliação
das metasdas metas
Baixo riscoBaixo risco MEVMEV 6 meses6 meses
Médio riscoMédio risco MEVMEV 3 meses3 meses
Alto riscoAlto risco MEV + tto MEV + tto farmacológicofarmacológico
3 meses3 meses
Aterosclerose Aterosclerose manifestamanifesta
MEV + tto MEV + tto farmacológicofarmacológico
individualizadaindividualizada
Tratamento não medicamentosoTratamento não medicamentoso
Mudança de estilo de vida (MEV) / I-AMudança de estilo de vida (MEV) / I-A– Peso ideal (IMC 18-25)Peso ideal (IMC 18-25)– Alimentação saudável (IIa-D)Alimentação saudável (IIa-D)– Exercício físico aeróbico regular (I-A)Exercício físico aeróbico regular (I-A)– Combate ao tabagismo (I-D)Combate ao tabagismo (I-D)– Combate ao stressCombate ao stress
Obs: Deve ser iniciado para todos os pacientesObs: Deve ser iniciado para todos os pacientes
Tratamento medicamentosoTratamento medicamentoso
Não consegue alcançar as metas com MEVNão consegue alcançar as metas com MEV Após tratamento de causa secundáriaApós tratamento de causa secundária Pacientes de alto riscoPacientes de alto risco
Tipos de drogas utilizadasTipos de drogas utilizadas
Estatinas/inibidores da HMG-CoA redutaseEstatinas/inibidores da HMG-CoA redutase Inibidores da absorção do Colesterol Inibidores da absorção do Colesterol Resinas de trocaResinas de troca FibratosFibratos Ácido NicotínicoÁcido Nicotínico Ácido ômega 3Ácido ômega 3
Estatinas (I-A)Estatinas (I-A)
↓ ↓ Eventos isquêmicos coronarianos 25-60%Eventos isquêmicos coronarianos 25-60% ↓ ↓ necessidade de RMnecessidade de RM ↓ ↓ mortalidade cardíaca total e incidência de mortalidade cardíaca total e incidência de
AVC ( prevenção secundária)AVC ( prevenção secundária) Reduz o risco de morte por qualquer causa Reduz o risco de morte por qualquer causa
em 30%em 30% Ação antiinflamatória, melhora a função Ação antiinflamatória, melhora a função
endotelial e redução do risco trombóticoendotelial e redução do risco trombótico
Doses das estatinas e o efeito sobre o Doses das estatinas e o efeito sobre o LDL-CLDL-C
Fármaco doses LDL-C
Lovastatina 10-80 mg -21 a 41%
Pravastatina 20-40 mg -20 a 33%
Sinvastatina 20-80 mg -27 a 42%
Fluvastatina 20-80 mg -15 a 37%
Atorvastatina 10-80 mg -37 a 55%
Rosuvastatina 10-40 mg -43 a 55%
Pivastatina 1-2-4 mg
Principais estudos com estatinas Principais estudos com estatinas para prevenção da aterosclerosepara prevenção da aterosclerose
Estudo Droga LDL-C RRR NNT
Afcaps/TexCaps
6605lovastatina -25% -37% 2,03
Woscops (6595) pravastatina -26% -31% 2,45
4 S (4444)* sinvastatina -35% -34% 7,68
Care (4159)* pravastatina -28 -24% 3,17
Lipid (9014)* pravastatina -25% -24% 3,54
Miracl (3086)* atorvastatina -40% -14,8% -
* Prevenção 2ª
Estatinas Estatinas
Posologia: Ao deitar (síntese do colesterol Posologia: Ao deitar (síntese do colesterol endógeno é maior à noite)endógeno é maior à noite)
Suspender : Suspender : TGO e TGP > 3 a 7 vezes TGO e TGP > 3 a 7 vezes da CPK > 10 vezes o normalda CPK > 10 vezes o normal– Dor muscular (miosite – rabdomiólise), hepatiteDor muscular (miosite – rabdomiólise), hepatite
Contra indicado: Hepatopatias agudas e Contra indicado: Hepatopatias agudas e GravidezGravidez
Inibidores da absorção do ColesterolInibidores da absorção do Colesterol
Droga: EzetimibeDroga: Ezetimibe Dose: 10mg /dia em qualquer horárioDose: 10mg /dia em qualquer horário Reduz 20% LDL-C (isoladamente)Reduz 20% LDL-C (isoladamente) Pode ser usado em associação com estatinas Pode ser usado em associação com estatinas
– potencializa o seu efeito 20% a maispotencializa o seu efeito 20% a mais– ↓ ↓ risco de toxicidade (↓ dose da estatina)risco de toxicidade (↓ dose da estatina)
Inibidores da absorção do ColesterolInibidores da absorção do Colesterol
Indicação:Indicação:– Intolerância à estatina uso isoladamente (IIa-C)Intolerância à estatina uso isoladamente (IIa-C)– Elevação persistente do LDL-C (em associação Elevação persistente do LDL-C (em associação
com estatina ) (IIa-B)com estatina ) (IIa-B) Contra indicação: Hepatopatias agudasContra indicação: Hepatopatias agudas
Resinas de troca (IIa-A)Resinas de troca (IIa-A) Ação: reduzem a absorção intestinal de sais biliares e Ação: reduzem a absorção intestinal de sais biliares e
consequentemente do Colesterolconsequentemente do Colesterol ↓ ↓ 20% LDL-C , pequeno 20% LDL-C , pequeno do HDL do HDL Indicação: Hipercolesterolemias graves, crianças, GravidezIndicação: Hipercolesterolemias graves, crianças, Gravidez Dose: 4 a 24 g/dia (média de 16 g) colestiraminaDose: 4 a 24 g/dia (média de 16 g) colestiramina Efeitos colaterais: plenitude gástrica, obstipação, náuseas, Efeitos colaterais: plenitude gástrica, obstipação, náuseas,
vômitos, ↓ absorção de vit A-D-E-K e ac fólico, pode vômitos, ↓ absorção de vit A-D-E-K e ac fólico, pode elevar os TGelevar os TG
Interfere na absorção de medicamentos usar 1 h antes ou 4 Interfere na absorção de medicamentos usar 1 h antes ou 4 hs após.hs após.
Evitar em hipertrigliceridemias (> 400)Evitar em hipertrigliceridemias (> 400) Tripla associação: Resina + Ezetimiba + EstatinaTripla associação: Resina + Ezetimiba + Estatina
FibratosFibratos
Indicação: Hipertrigliceridemia endógena na falha Indicação: Hipertrigliceridemia endógena na falha da MEVda MEV– TG muito elevado > 500mg/dL (I-A)TG muito elevado > 500mg/dL (I-A)– Hipertrigliceridemia mista (II-C)Hipertrigliceridemia mista (II-C)– Pode ser utilizado em associação com estatina (cautela Pode ser utilizado em associação com estatina (cautela
quando em associação com genfibrozil)quando em associação com genfibrozil)– Cautela: portadores de dça biliar,uso concomitante de Cautela: portadores de dça biliar,uso concomitante de
ACO, pcte com fç renal diminuídaACO, pcte com fç renal diminuída– Alguns efeitos pleiotrópicos : Atenuam a progressão da Alguns efeitos pleiotrópicos : Atenuam a progressão da
aterosclerose em monoterapia reduzem os desfechos aterosclerose em monoterapia reduzem os desfechos cardiovascularescardiovasculares
– Úteis na prevenção de pancreatiteÚteis na prevenção de pancreatite
Doses de fibrato e efeito no HDL-C Doses de fibrato e efeito no HDL-C e TGe TG
MedicamentoMedicamento Dose mg/diaDose mg/dia HDL-CHDL-C ↓ ↓ TGTG
BenzafibratoBenzafibrato 400-600400-600 5 a 30%5 a 30% -15 a 55%-15 a 55%
CiprofibratoCiprofibrato 100100 5 a 30%5 a 30% -15 a 45 %-15 a 45 %
EtofibratoEtofibrato 500500 5 a 20%5 a 20% -10 a 30%-10 a 30%
FenofibratoFenofibrato 250250 5 a 30%5 a 30% -10 a 30%-10 a 30%
GenfibrozilGenfibrozil 600-1200600-1200 5 a 30%5 a 30% -20 a 60%-20 a 60%
Ácido nicotínicoÁcido nicotínico
↓ ↓ LDL-C 5-25% e LDL-C 5-25% e HDL-C 15-35% e TG HDL-C 15-35% e TG 20-50%20-50%
↓ ↓ 27 % os eventos coronarianos agudos 27 % os eventos coronarianos agudos (isoladamente) (isoladamente)
Indicação:- HDL-C baixo isoladamente Indicação:- HDL-C baixo isoladamente
- Alternativa aos fibratos e - Alternativa aos fibratos e estatinas ou em associação (IIa-A)estatinas ou em associação (IIa-A)
Ácido nicotínicoÁcido nicotínico
Efeitos colaterais: rubor facial, prurido, Efeitos colaterais: rubor facial, prurido, hiperglicemia, hiperuricemia, alterações hiperglicemia, hiperuricemia, alterações gastrointestinaisgastrointestinais
Dose: 500mg /dia com aumento gradual até Dose: 500mg /dia com aumento gradual até 2 g (dose máx)2 g (dose máx)
Ácidos graxos ômega 3Ácidos graxos ômega 3
Reduzem a síntese hepática dos triglicéridesReduzem a síntese hepática dos triglicérides Ecosapentaenóico(EPA) Ecosapentaenóico(EPA)
docosahexaenóico (DHA)docosahexaenóico (DHA) Terapia adjuvante de hipertrigliceridemia Terapia adjuvante de hipertrigliceridemia
ou em substituição a fibratos, niacina ou ou em substituição a fibratos, niacina ou estatinas ou em pcte intoleranteestatinas ou em pcte intolerante
Dose: 4-10g/diaDose: 4-10g/dia
Medicamentos que atuam no HDL-CMedicamentos que atuam no HDL-C
Fibratos 30%Fibratos 30% ácido nicotínico 35%ácido nicotínico 35% Estatina 10%Estatina 10% Novos fármacos estão em desenvolvimentoNovos fármacos estão em desenvolvimento- TorcetrapidTorcetrapid (( do HDL 60-100%) reprovada nos testes de segurança do HDL 60-100%) reprovada nos testes de segurança
clínica pelo FDAclínica pelo FDA
Outros fatores que influenciam o Outros fatores que influenciam o HDL?HDL?
MEV MEV HDL-c HDL-c
Redução do peso de 5-10% 5-20%Redução do peso de 5-10% 5-20%
Parar de fumar 5%Parar de fumar 5%
Álcool moderado 5-10%Álcool moderado 5-10%
Exercício regular até 30%Exercício regular até 30%
Dieta hipogordurosa (sem gorduras trans e polinsaturadas)Dieta hipogordurosa (sem gorduras trans e polinsaturadas)
Novas drogas Novas drogas
Redução do LDL-C: Redução do LDL-C: - Oligonucleotídeos antisenso:Oligonucleotídeos antisenso:
- Anti apo B-100- Anti apo B-100
- Anti PCSK9- Anti PCSK9- Aumento dos receptores de LDL: Aumento dos receptores de LDL:
Inibidores da esqualeno sintetase (lapaquistat)Inibidores da esqualeno sintetase (lapaquistat)
Futuras diretrizesFuturas diretrizes
Apo B < 80 mg/ dLApo B < 80 mg/ dL Não HDL - C < 100 mg/dLNão HDL - C < 100 mg/dL LDL- C < 70 mg/dLLDL- C < 70 mg/dL
Novos fatores de riscoNovos fatores de risco
Aumento do TNF alfa e IL-6Aumento do TNF alfa e IL-6 InsulinaInsulina Aumento do PAI-1Aumento do PAI-1 Aumento da Apo BAumento da Apo B