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Digestion et absorption
• Mécanismes couplés – Digestion et absorption – Mouvements hydro-électrolytiques intestinaux et
phénomènes de digestion absorption
• Principaux nutriments ⇒ macromolécules – Doivent être scindés en mono ou oligomères pour
être absorbés et utilisés par l’organisme
HDC
Protéines
Lipides
moyenne
Apports d’hydrates de carbone
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Digestion et absorption des HDC
• 2 phases : – Digestion endoluminale ⇒ les amylases
• α amylases salivaires et pancréatiques – Digestion intestinale ⇒ les oligosaccharidases
de la bordure en brosse • Produits d’hydrolyse de l’amidon et
disaccharides naturels
L’entérocyte ne peut absorber que des monosaccharides ⇒ l’hydrolyse des sucres comportant ≥ 2 oses doit donc être complète
Digestion endoluminale des HDC
Les α amylases salivaires et pancréatiques ne coupent que les liaisons α 1-4 loin des extrémités et des points de branchement
Digestion et absorption des HDC
• 2 phases : – Digestion endoluminale ⇒ les amylases
• α amylases salivaires et pancréatiques – Digestion intestinale ⇒ les oligosaccharidases
de la bordure en brosse • Produits d’hydrolyse de l’amidon et
disaccharides naturels
Digestion intestinale des HDC
Digestion intestinale des HDC
Glucose Galactose Fructose
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Les HDC non ou faiblement absorbables • Les fibres alimentaires
– Composants d’origine végétale qui résistent aux enzymes digestives
– Cellulose, hémicellulose, pectines, mucilages, lignine
• Les sucres non ou faiblement absorbables
• Effets au niveau colique – Hydrolyse par la flore ⇒ CO2, AGCC, méthane – Pouvoir de rétention d’eau ⇒ volume des selles – Effet sur le microbiote et la muqueuse colique
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Digestion et absorption des HDC Applications physiopathologiques
• Déficit en lactase et intolérance au lactose – Déficit en lactase primitif ou secondaire – Différence entre déficit en lactase et intolérance
au lactose • Diarrhée osmotique • Troubles fonctionnels intestinaux : ballonnement; gaz …
– Breath test au lactose – Intolérance plus fréquente pour apport de lait seul – Tolérance du yaourt
• Malabsorption du fructose
Digestion et absorption des HDC Applications physiopathologiques
• Déficit en lactase et intolérance au lactose – Déficit en lactase primitif ou secondaire – Différence entre déficit et intolérance – Breath test au lactose – Intolérance plus fréquente pour apport de lait seul – Tolérance du yaourt
• Malabsorption du fructose
Les FODMAPs. Pour être tendance ….!
• Fermentable • Oligosaccharides ⇒ oligo fructo (Fructans) ou galacto
saccharides (galactans)
• Disaccharides ⇒ Sucrose (glucose-fructose) et Lactose (galactose-glucose)
• Mono-saccharides ⇒ Fructose • And
• Polyols ⇒ Sucres-alcool (sorbitol, mannitol, xylitol)
Le fructose n’est qu’un des composants de la famille des FODMAPs Effet synergique des différents FODMAPs
Fructose dans l’alimentation
• Fructose libre • Sucrose :
– fructose – glucose • Fructanes :
– oligosaccharides de fructose
• Inuline ( ≥ 10 F) • F.O.S (< 10 F)
Distension luminale
Effets moteurs ballonnement
Douleur inconfort Gaz
Effet physiologique
Induction symptômes
Fructans Lactose Polyols Galactans Fructose Apport
Substrat rapidement fermentable
Charge osmotique
↑ Charge hydrique ↑ Production
gaz
FODMAPs et pathologie digestive
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Malabsorption du fructose Physiologique vs pathologique ?
0
10
20
30
40
50
60
>10 >20
TFI Témoins
H2 (ppm)
% ns
Nelis et al. Gastroenterology 1991
ns
Malabsorption du Fructose Physiologique vs pathologique ?
Rumessen 25 g 25 50 % Born 25 g 25 50 % Fernandez 25 g 12 75 % Nelis 25 g 73 31 % MIishkin 25 g 520 53 %
Dose n Prévalence
• Dose et concentration dépendante. Peut exister dès 5 g
Malabsorption du fructose Importance du rapport glucose /fructose
Fructose
Glucose +
- Les aliments avec apports de fructose en excès par rapport au glucose sont plus mal tolérés
Digestion intestinale des HDC
Effet d’un régime appauvri en fructose
26 sujets ballonnés avec malabsorption du fructose (test respiratoire)
Fernandes-Banares F. Clin Nutr 2006;25:824-31
Suivi
%
Malabsorption du fructose et pullulation microbienne : quel lien ?
Pullulation microbienne
Malabsorption du fructose
Compétition pour le fructose intraluminal
- Effet prebiotique - Promotion du biofilm
Pullulation microbienne
Malabsorption du fructose
Symptômes digestifs
- Antibiotiques
- Réduction de l’apport en fructose
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Digestion et absorption des protéines HDC
Protéines
Lipides
Digestion et absorption des protéines
Estomac
Lumière duodénale et grélique
Bordure en brosse entérocytaire
Protéines alimentaires
AA (30%) et oligopeptides (70%)
Peptides
Acide (pH <4.5)
Pepsine
Enzymes pancréatiques
Précipitation
Solubilisation
Hydrolyse
Trypsine
Polypeptides AA terminal basique
Chymotrypsine
Polypeptides AA terminal aromatique
Elastase
Polypeptides AA terminal neutre
Carboxypeptidases A et B
Amino-oligopepetidases et Dipepetidyl-peptidases et systèmes de transport
Digestion et absorption des protéines
• Digestion gastrique – Rôle du pH gastrique bas
• ⇒ dénaturation des protéines • ⇒ activation pepsinogènes en pepsine • Rôle accessoire de la pepsine
• Digestion pancréatique – Protéases pancréatiques, exo et endopeptidases,
sécrétées sous forme de zymogènes inactifs
Activation des peptidases pancréatiques Enzymes protéolytiques
Entérokinase
Trypsinogène Trypsine
Chymotrypsinogène Chymotrypsine
Proélastase
Procarboxypeptidase A
Procarboxypeptidase B
Elastase
Carboxypeptidase A
Carboxypeptidase B
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Action des peptidases pancréatiques
Peptides
Peptides
Peptides
Acides aminés basiques
Petits peptides
Acides aminés neutres
Protéines
Trypsine Carboxypeptidase B
Chymotrypsine
Elastase Carboxypeptidase A
Endopeptidase Exopeptidase
Les peptides représentent 2.5 à 4 fois plus d’azote que les AA
Digestion et absorption intestinales des peptides
• Les peptides peuvent être absorbés par deux voies – Traversée de la B.E.B, par transporteur
spécifique puis hydrolyse par des peptidases solubles
– Hydrolyse par peptidases membranaires puis absorption sous forme d’AA
Voies de digestion / absorption des peptides
Système de transfert des peptides Peptidases membranaires
Espace extra cellulaire
Pôle baso-latéral
Lumière intestinale
Bordure en brosse
Système de transfert des AA Peptidases solubles
Système de transfert des A.A.
Espace extra cellulaire
Pôle baso-latéral Aa neutres
Aa dibasiques, neutres
AA dibasiques neutres Na+
Lumière intestinale
Bordure en brosse
Aa neutres
Asp, Glu Na
Protéines « lentes et rapides » Un nouveau concept du métabolisme protéique
Les protéines digérées lentement, comme la caséine, induisent une hyperaminoacidémie plus faible mais plus prolongée qu’une protéine digérée rapidement comme le lactoserum. Effet bénéfique sur la synthèse protéique nette chez l’adulte et le sujet âgé
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Digestion et absorption des graisses Digestion et absorption des graisses
• Les apports de matières grasses – 40 à 50% des apports énergétiques – 95% de triglycérides – Le reste : cholestérol, phospholipides, vitamines
liposolubles • Peu solubles dans l’eau
– Solubilisation micellaire, structures hydrophiles à l’extérieur et hydrophobes à l’intérieur.
– Nécessité d’une hydrolyse préalable
Digestion et absorption des graisses
• Trois grandes étapes – La lipolyse
• lipolyse gastrique • lipolyse pancréatique
– La solubilisation micellaire – La resynthèse des triglycérides dans
l’entérocyte d’où ils sont excrétés dans la circulation sous forme de chylomicrons
HDC
Protéines
Lipides
La lipolyse
• La lipase gastrique – pH optimal : 4.5 – 5.5 – libère diglycérides et AG
• La lipase pancréatique – pH optimal 6, déplacé vers des pH plus
alcalins en présence des sels biliaires
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Digestion et absorption des graisses
Métabolisme et sécrétion des acides biliaires
Acides biliaires primaires ABP - ac cholique - ac chénodésoxycholique 20 ‒ 40 g/j conjugués à taurine ou glycine Cycle entéro-hépatique
6 à 10 cycles par jour
Acides biliaires secondaires ABS - ac désoxycholique - ac lithocholique et ursodésoxycholique 20 ‒ 40 g/j conjugués à taurine ou glycine
80%
15%
Synthèse 200 à 600mg/j
Pool des sels biliaires 2 à 5g
Elimination acide lithocholique 200 à 600 mg/j
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Développement des fonctions digestives
Digestion, absorption et indications des triglycérides à chaînes moyennes
Etapes de la gestion et de l’absorption Syndrome de malabsorption
Intérêt des TCM/TCL
Propriétés indication
Hydrolyse + + rapide, + complète
Plus grande ++ solubilisation dans l’eau
Pas de resynthèse ±
Ne participent pas aux TG des ++ chylomicrons Ne sont pas éliminés dans la lymphe +++
Lipolyse pancréatique
Solubilisation micellaire
Resynthèse des triglycérides Formation des chylomicrons
Passage dans les lymphatiques
Insuffisance pancréatique externe Déficit congénital en lipase. Déficit de sécrétion biliaire Interruption du cycle entéro-hépatique Déconjugaison. Atrophie villositaire subtotale.
A-β-lipoprotéinémie Hypo-β-lipoprotéinémie.
Lymphangiectasies
Passage des AGCM
par veine porte
Causes de diarrhée chronique Mécanismes
Malabsorption Maldigestion Malabsorption entérocytaire ou post entérocytaire
Motrice Accélération du transit
Osmotique Appel d’eau par osmolarité
Sécrétoire Sécrétion intestinale hydro-électrolytique avec ou sans lésion intestinale
Volumogénique Hyper sécrétion gastrique acide et hydrobicarbonatée pancréatique
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Diarrhée de malabsorption
• Préentérocytaire • Entérocytaire • Post entérocytaire
Diarrhée de malabsorption
• Pré entérocytaire – Insuffisance pancréatique
exocrine – Cholestase – Colonisation bactérienne du grêle
- sténose - anse borgne - déficit immunitaire ⇒ breath test au glucose
• Entérocytaire • Post entérocytaire
Les différents types « anatomiques » d’anses borgnes Diarrhée de malabsorption
• Pré entérocytaire – Insuffisance pancréatique
exocrine – Cholestase – Colonisation bactérienne du grêle
- sténose - anse borgne - déficit immunitaire ⇒ breath test au glucose
• Entérocytaire • Post entérocytaire
Diarrhée de malabsorption
• Pré entérocytaire • Entérocytaire
– Maladie coeliaque – Syndrome de grêle court – Maladie de Crohn, Grêle
radique – etc …..
• Post entérocytaire
Maladie coeliaque
• 2 tableaux différents – « classique » ⇒ diarrhée de
malabsorption - le plus fréquent ⇒ forme
« asymptomatique », carence martiale
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Diarrhée de malabsorption
• Pré entérocytaire • Entérocytaire
– Maladie coeliaque – Syndrome de grêle court – Maladie de Crohn, Grêle
radique – etc …..
• Post entérocytaire
Métabolisme et sécrétion des acides biliaires
Acides biliaires primaires ABP - ac cholique - ac chénodésoxycholique 20 ‒ 40 g/j conjugués à taurine ou glycine Cycle entéro-hépatique
6 à 10 cycles par jour
Acides biliaires secondaires ABS - ac désoxycholique - ac lithocholique et ursodésoxycholique 20 ‒ 40 g/j conjugués à taurine ou glycine
80%
15%
Synthèse 200 à 600mg/j
Pool des sels biliaires 2 à 5g
Elimination acide lithocholique 200 à 600 mg/j
Résection iléale courte (< 1m)
Synthèse hépatique augmentée
[SB] > CMC Pas de malabsorption des graisses
réabsorption iléale des AB élimination des AB au niveau
colique ⇒ effet sécrétoire Diarrhée des acides biliaires ⇒ Cholestyramine Questran ®
Résection iléale longue (> 1m)
Synthèse hépatique Insuffisante
Effondrement du pool des AB [SB] < CMC Malabsorption des graisses
majeure de la réabsorption iléale des AB
élimination des acides gras au niveau colique
⇒ effet sécrétoire Diarrhée des acides gras ⇒ Diminution des TCL, TCL
Diarrhée de malabsorption
• Pré entérocytaire • Entérocytaire
– Maladie coeliaque – Syndrome de grêle court – Maladie de Crohn, Grêle
radique – etc …..
• Post entérocytaire
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Rôle du tube digestif dans les phénomènes d’absorption / sécrétion d’eau et d’électrolytes
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- absorption nette au niveau grélique
- notion de réserve fonctionnelle colique
- en nutrition parentérale, le tube digestif n’est pas vide !
Volume et constituants ioniques à différents niveaux de l’intestin Jéjunum Proximal
Grêle moyen
Iléon distal
Côlon* 50%
Côlon* 100%
Volume : l/j
6,0 - 4,0 3,0 ‒ 1,5 1,0 ‒ 0,5 2,0 ‒ 10, 1,0 ‒ 0,5
Na+** 80 ‒ 100 100 ‒ 120 100 ‒ 120 50 ‒ 70 20 - 40
Cl-** 80 ‒ 100 70 ‒ 90 70 ‒ 100 30 ‒ 50 10 - 30
K+** 5 ‒ 10 5 ‒ 10 5 ‒ 10 30 ‒ 70 70 - 90
HCO3-** 10 ‒ 20 20 ‒ 40 20 ‒ 40 30 ‒ 60 50 - 90
* 50% ou 100% du côlon restant avec résection de l’iléon distal ≥ à 100 cm
** Les concentrations ioniques sont indiquées en mOsm/l
Conclusion
• Phénomène complexe • Importance en nutrition artificielle pour : ‒ Comprendre la physiopathologie des troubles ‒ Baser le choix de la technique et des produits sur des bases solides
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