2012AQC Incontinence...
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L’incontinence anale
Nathalie McFadden Université de Sherbrooke
Divulgation des conflits d’intérêts potentiels
TYPE D’AFFILIATION COMPAGNIES PÉRIODE
AUCUNE AUCUNE
AUCUNE
RC: Incontinence fécale
� Multifactoriel
� Impact sur la qualité de vie des patients � Pas d’algorithme
Un symptôme
P. Abrams. Neurourology and Urodynamics 29:213–240 (2010)
Objectifs
l Reconnaître les diverses causes et facteurs aggravants de l’incontinence anale
l Élaborer une stratégie d’investigation d’une incontinence anale
l Décrire les différentes avenues thérapeutiques de l’incontinence anale
Premièrement Vérifier la consistance des selles,
la sévérité et l’impact
Deuxièmement Identifier l’étiologie probable
Troisièmement Investiguer les composantes
Quatrièmement Traiter selon la cause
L’incontinence anale… en 4 étapes
Échelle de Bristol
Heaton KW, Thompson WG (1999) Diagnosis. In: Heaton KW, Thompson WG (eds) Irritable bowel syndrome. Health Press, Oxford, p 27
Importance de l’évaluation du temps de transit colique pour le traitement de l’incontinence fécale
Bouchoucha M. Int J of Colorectal Dis 17: 412-417;2002 Demirci, Gastroenterol Clin Biol 2006;30:954-960
n = 171 Colorectal transit time
(%)
50
Rapid Normal Delayed
(< 24H) (>65 H)
Transit time Additional
modifiers Biofeedback Therapy
Recovery rate (%)
50
100
Incontinence fécale et constipation • Impaction fécale
‘’overflow’’
• Anisme (Dyssynergie rectosphinctérienne) Fonctionnel ou anatomique
• Étirement chronique des nerfs pelviens
Prolapsus rectal interne, complet
Burgell. Dis Colon Rectum 2012; 55: 18–25
Incontinence fécale et selles liquides
Syndrome du colon irritable
Diarrhée chronique • Malabsorption des sels biliaires (entéropathie cholérrhéique idiopathique)
• Maladie caeliaque • MII • Intolérance lactose • Médication • Tumeur villeuse
• Douleur • 20% de la
population • Femmes • Si SCI et trauma
des sphincters= plus de risques d’IF
Documenter la sévérité de l’incontinence
• Journal des habitudes intestinales • Score de Wexner
Score de Jorge-Wexner (>14= incontinence fécale) Fréquence 0
jamais 1 Rare <1x/mois
2 Quelquefois ≥1/mois
3 Couramment ≥ 1/semaine
4 Toujours ≥1/jour
Fuites solides
Fuites liquides
Fuites gaz
Port de protection
Altération qualité de vie
JM Jorge. Dis Colon Rectum 1993;36:77-97
Deuxièmement
Identifier l’étiologie probable
Facteurs impliqués dans l’incontinence fécale
• Motilité colique et absorption • Compliance rectale • Sensibilité rectale • Sensibilité anorectale et RRAI • Activité du sphincter interne • Activité des muscles puborectalis et sphincter externe • Angle anorectal
KE Matzel.Dis colon Rectum, 1990;33:666-673 JM Jorge. Dis Colon Rectum 1993;36:77-97
Étiologies-Mécanismes sphinctériens inadéquats
Congénital Traumatique sphinctérien
• Lésions obstétricales • Accidents • Sphinctérotomies,fistulotomies,dilatations • Hémorroïdectomies
Dénervation du plancher pelvien • Neuropathie honteuse • Syndrome de la descente périnéale • Poussées prolongées • Accouchements/grossesses
JM Jorge. Dis Colon Rectum 1993;36:77-97
Christoforidis.Colorectal Dis. 2011;13:906-913
Étiologies-Capacité rectale ou compliance inadéquate
Conditions inflammatoires • MII • Proctite radique
Absence de réservoir • Chirurgies rectales (RAB, ACA, AIR..)
Ischémie rectale Collagénoses
• Sclérodermie, • Dermatomyosite • Amyloidose
Néoplasie rectale Compression rectale extrinsèque
JM Jorge. Dis Colon Rectum 1993;36:77-97 Christoforidis.Colorectal Dis. 2011;13:906-913
Dis Colon Rectum 2012; 55: 10–17
Post- résection sigmoïdienne (élective ou urgente)
249 patients / 325
Incontinence fécale 24,8%
Urgence fécale 19,6%
Vidange incomplète 20,8%
Étiologies-Sensation rectale inadéquate
Conditions neurologiques l Démence, Alzheimer, Parkinson l AVC l Sclérose en plaque l Lésions congénitales, traumatiques cérébrales,
médullaires l Néoplasies l Neuropathie périphérique: DM, honteuse
(étirement)
Incontinence ‘’d’overflow’’ JM Jorge, Dis Colon Rectum 1993;36:77-97 Christoforidis.Colorectal Dis. 2011;13:906-913 Coggrave, Cochrane Database of Systematic Review, 2009
Troisièmement
Investiguer les différentes composantes (nerfs et muscles)
Évaluation
Examen physique Examens complémentaires
• Observation • Toucher rectal • Contraction anale • Béance anale • Anisme • Puborectalis • Rectocèle associé • Prolapsus (s)
Colonoscopie Anatomie des sphincters • Échographie anorectale • EMG Fonction des sphincters • Manométrie Fonction des nerfs • Latence du nerf honteux, arc
sacré Autres: défécographie
Tjandra,J. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1497–1507
Latence terminale du nerf honteux
Ø 2,2 ms = neuropathie pudendale
R. Ricciardi. Dis Colon Rectum 2006; 49: 852–857
• Reflet de la vélocité de conduction des fibres motrices les plus rapides • Peu de corrélation avec la contraction volontaire
Manométrie anorectale
• Pression de repos
• Contraction volontaire maximale
• Durée de la contraction volontaire
• Première sensation rectale
• Sensation d’urgence
Cas : Mme Z, 55 ans, 2 accouchements vaginaux Incontinence anale depuis 15 ans, Score de 14 Ses selles sont normales
EMG: latence du nerf pudendal (honteux)
D: n (1,8ms) G: an (2,7)
Échographie: Déficit antérieur
Traitements médicaux
• Corriger la diarrhée/Constipation Modifications de la diète (FIBRES) Anti-diarrhéiques (imodium, codéine), certo ? Laxatifs (lactulose), irrigations coliques, supp.
• Biofeedback sensation, coordination et force musculaire
• Physiothérapie Avec ou sans stimulation électrique
Norton, Cochrane Database of Systematic Reviews 2009
Cheetham,Cochrane Database of Systematic Reviews 2009
Hosker, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010
Traitements médicaux
• Bouchon de ‘’pseudo-continence’’ • Injection
sous-muqueuse
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010
Maeda, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 F. Aigner. Dis Colon Rectum 2009; 52: 293-298 ZI Hussain. BJS 2011; 98: 1526–1536
Traitements médicaux
• Stimulation du nerf tibial postérieur (TENS)
Stimulation transcutanée Nerf tibial postérieur: fibres motrices et sensitives 20 min die ou BID Amélioration clinique variable 25%
Eléouet M. Int J Colorectal Dis (2010) 25:1127–1132 Vitton V. Int J Colorectal Dis (2010) 25:1017–1020 Queralto M.Int J Colorectal Dis (2006) 21: 670–672
Traitements chirurgicaux
Despite more studies being included in this update, the continued small number of relevant trials identified together with their small sample sizes and other methodological weaknesses continue to limit the usefulness of this review for guiding practice. It was impossible to identify or refute clinically important differences between the alternative surgical procedures. Larger rigorous trials are still needed. However, it should be recognised that the optimal treatment regime may be a complex combination of various surgical and non-surgical therapies.
Surgery for faecal incontinence in adults (Review) 2010 The Cochrane Collaboration
Brown, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010
Anoplastie Résultats à long terme
Résultats à 10 ans
130/182 patients
PAS d’Incontinence 6%
Incontinence Gaz
16%
Fuites de selles 19%
Incontinence Selles solides
57%
AB Gutierrez,Dis Colon Rectum 2004; 47: 727–732
Myorrhaphie rétroanale
• Réduire l’angle ano-rectal
• Élongation du sphincter
• Sphincter faible sans déficit anatomique ?
• Incontinence neurogénique?
EMC-Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Postanal repair – do the long-term results justify the procedure? P. Mackey, L. Mackey, M. L Kennedy, D. W. King, G. L. Newstead, P. R. Douglas and D. Z. Lubowski Sydney Colorectal Associates, St George and Prince of Wales Hospitals, Sydney, Australia
P Mackey,Colorectal Disease, 2010;12, 367–372
Le sphincter artificiel
Wong, MT. Ann Surg 2011;254:951–956
Indications • Destruction sphinctérienne (45) • Neuropathie pudendale (12) • Anomalie congénitale (7) • Colostomie périnéale (4)
Complications • Révision (50%) • Explantation (27%) • Infection (43%) • Constipation Suivi moyen:64 mois N=52 patients Nette amélioration chez 35 patients
EMC-Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Traitements chirurgicaux
• Myorraphies Total pelvic floor repair, préanale • Reconstruction muqueuse • Graciloplasties
• Colostomies Colostomie permanente, Irrigation colique (Malone,Chait)
EMC-Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Neuromodulation sacrée
• Électrode en S3
• Essai pour 7 -14 jours
• Implantation
Neuromodulation: Comment ça fonctionne?
Nerf pudendal S2-4 Sphincter externe
Sensation rectal et périnéale
Inhibition système parasympathique
S2-S4
Sphincter interne
Tronc cérébral cortex
G Gloucerol. Colorect Dis. 2011;13 e 204-212 L. Lundby. Dis Colon Rectum 2011; 54: 318–323
Motilité colique
Stimulation sacrée
Activation système sympathique
T10-L2
Implantation du neurostimuolateur
Wexner, Ann Surg 2010;251:441-449 Chan. Dis Colon Rectum 2008;51:1015-1025
Succès de 83% à 12 mois Effet sur la qualité de vie
Inclusion: • IF de plus de 6 mois ou plus de 12 mois après accouchement vaginal • Plus de 2 épisodes d’incontinence par semaine • Échec au traitement médical • Échec au biofeedback • Plus de 18 ans
Exclusions: • Malformations congénitales • Chirurgie rectale dans les 12 derniers mois • Chirurgie oncologique dans les 24 derniers mois • Déficit du sphincter anal externe de plus de 60° • MII, séquelles de Rotx, infection active, diarrhée • Neuropathie périphérique ou lésion complète spinale
Sacral Nerve Stimulation is more Effective than Optimal Medical Therapy for Severe Fecal Incontinence: A Randomized, Controlled Study Joe J. Tjandra, M.D., F.R.A.C.S.a Miranda K. Y. Chan, M.B.B.S., F.R.A.C.S. Chung Hung Yeh, M.D. Carolyn Murray-Green Department of Colorectal Surgery, Epworth Hospital, University of Melbourne, Melbourne, Australia
Dis Colon Rectum, 51:494-502, 2008
120 patients- Score de Wexner >12 Suivi à 12 mois: groupe SNS: Score de 1,1 groupe contrôle: Score de 14,1
24 patients
AM Leroi. Ann Surg 2005;242:662–669
120 patients
------
RC: Incontinence fécale
Biofeedback Conseils nutrition Traitement ciblé
Biofeedback Physiothérapie Neurostimulation
Présence/Intégrité des sphincters
Sphinctéroplastie Injections Radiofréquence Biofeedback Physiothérapie TENS
Graciloplastie Sphincter artificiel
Non Oui
Questionnaire, E/P Bristol, Qualité de vie
Diarrhée/Constipation Selles normales
Sphincter interne/ Incontinence passive
Sphincter externe
Échoendo Manométrie
-------------
------------- Colono Temps de transit
Recherche de l’étiologie
PNTML ? EMG ?
Conclusion RC: Incontinence fécale
• Les étiologies sont variées • Régularisation du transit= important! • Évaluer les composantes responsables de
l’incontinence fécale • Traiter selon la cause; approche
‘’multitraitement’’
(1) Abrams P, Andersson KE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L, Chapple C, et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn 2010;29(1):213-240. (2) Aigner F, Conrad F, Margreiter R, Oberwalder M, Coloproctology Working G. Anal submucosal carbon bead injection for treatment of idiopathic fecal incontinence: a preliminary report. Dis Colon Rectum 2009 Feb;52(2):293-298. (3) Bouchoucha M, Devroede G, Faye A, Arsac M. Importance of colonic transit evaluation in the management of fecal incontinence. Int J Colorectal Dis 2002 discussion 418-9; Nov;17(6):412-417. (4) Bravo Gutierrez A, Madoff RD, Lowry AC, Parker SC, Buie WD, Baxter NN. Long-term results of anterior sphincteroplasty. Dis Colon Rectum 2004 discussion 731-2; May;47(5):727-731. (5) Brown SR, Wadhawan H, Nelson RL. Surgery for faecal incontinence in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;8. (6) Burgell RE, Bhan C, Lunniss PJ, Scott SM. Fecal incontinence in men: coexistent constipation and impact of rectal hyposensitivity. Dis Colon Rectum 2012 Jan;55(1):18-25. (7) Chan MK, Tjandra JJ. Sacral nerve stimulation for fecal incontinence: external anal sphincter defect vs. intact anal sphincter. Dis Colon Rectum 2008 discussion 1024-5; Jul;51(7):1015-1024. (8) Cheetham MJ, Brazzelli M, Norton CC, Glazener C. Drug treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;1. (9) Christoforidis D, Bordeianou L, Rockwood TH, Lowry AC, Parker S, Mellgren AF. Faecal incontinence in men. Colorectal Dis 2011 Aug;13(8):906-913. (10) Coggrave M, Wiesel P, Norton CC. Management of faecal incontinence and constipation in adults with central neurological diseases. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;1.
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Références
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Références