DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO ANALISA DATA ETIOLOGI PROBLEM1 Ds :
Pasien terdapat luka pada kaki dan terdapat belatung
dengan bau khas ganggren
Do :
Bau aseton
Ketosis
Glukosa stick
Akral dingin
Glikosuria
Ketonuria
Resiko infeksi Penyakit kronis :
diabetes militus
2 Ds : pasien mengatakan lemah, nausea, paseian mengatakan sangat ingin berpuasa,Do:BB turun 8 kg gramGlokosuria : 7Ketonuria :7Glukosa stick sewaktu : 300 mg/dl
Batasan karakteristikKurang makananKurang informasiPenurunan berat badanMengeluh gangguan sensasi rasa (nausea)Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA
Ketidak mampuan untuk mengasopsi nutris
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3 Ds : polidipsi, lemas, nausea
Do:RR 28x permenitUremia 30 mg/dLGlikosuriaOsmolaritas serum 320 m0sm/LKarakteristik :Peningkatan hematoktritKulit kering (dry skin)HausKelemahanBB menurunPeningaktan hematoktritPeningkatan suhu peningaktan frekuensi nadiPeningkatan konsentrasi urine
Kegagalan mekanisme regulasi
Kekurangan volmume cairan
Kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes
Pemantauan glukosa
Resiko ketidaksabilan kadar gula
4 Ds:Drowsiness, polifagia, polidipsi, poliuriq, blurred vision, BB turun.
Diabetes militusKurang pengetahuan
Ketidak efektifan jaringan perifer
Do:HiponatremiaGlikosuriaKetonuriaGlukosa stick sewaktuUremiaOsmolaritas serumKarakteristikDs :Ganggrenretinopati
Do :Neuropati pada area patella sampai pedisRetinopati diabetikGlukosa stick sewaktuHippnatremiaBB turunUremiaKarakteristikTidak ada nadiPerubahan fungsi motoricPerubahan karakteristik kulitKelambatan penyembuhan luka perifer
tentang proses penyakit diabetes milotus
Ds :Ganggren
Ds:RetinopatiNeuropatiBau asetonGlukosa stick sewaktuCRT > 3Osmolaritas serumuremia
Gangguan sirkulasiKurang pengetahuan
Kerusakan integritas jaringan
RENCANA KEPERAWATAN (NOC-NIC)
NO NOC NIC
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama .....x24 jam status kekebalan pasien
meningkat dengan indilaktor:
tidak didapatkan infeksi berulang
tidak didapatkan tumor
status rspirasi sesuai yang diharapkan
temperatur badan sesuai yang
diharapkan
integritas kulit
integritas mukosa
tidak didapatkan fatigue kronis
reaksi skintes sesuai paparan
WBC absolut dbn
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama .....x24 jam psien mengetahui cara cara
mengontrol infeksi dengan indikator:
Mendeskripsikan proses penularan penyakit
Mendeskripsikan faktor yang mempengaruhi
terhadap proses penularan penyakit
Mendeskripsikan tindakan yang dapat dialkukan
untuk pencegahan proses penularan penyakit
Mendeskripsikan tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan penatalaksanaan yang tepat
untuk infeksi
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
2 Intake makanan melalui oral
Meberikan makan melalui selang
Intak cairan melalui oral
Intake makanan melalui intravena
Intake nutrisi melalui parenteral
Nutrisi status : nutrisi intake
Pemasukan kalori
Pemasukan protein
Pemasukan lemak
Pemasukan carbohidrat
Pemasukan serat
Pemasukan vitamin
Pemasukan zat besi
Pemasukan calcium dan sodium
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
o BB pasien dalam batas normal
o Monitor adanya penurunan berat badan
o Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
o Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
o Monitor lingkungan selama makan
o Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
o Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
o Monitor turgor kulit
o Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
o Monitor mual dan muntah
o Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
o Monitor makanan kesukaan
o Monitor pertumbuhan dan perkembangan
o Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
o Monitor kalori dan intake nuntrisi
o Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
• Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama .....x24 jam status kekebalan pasien
meningkat dengan indilaktor:
Tekanan darah:
Tekanan nadi radialis
Tekana arteri pusat
Keseimbangan pemasukan dan pengeluran
24jam
Serum elektrolite
Hematocrit
Tugor kulit
Nutrision status : food and fluid intake
Meberikan makan melalui selang
Intak cairan melalui oral
Intake makanan melalui intravena
Intake nutrisi melalui parenteral
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
Kolaborasikan pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
2 Blood glucose lever
Glukosadarah
Hemoglobin glicosilat
Fructosamine
Glukosa urine
Urine keton
Hypoglycemia savety
Shakiness
Berkeringat
Hungers
weaknes
dizziness
impaired vision
slippines
Hipoglicemia manajemen
Medication manejemen
Teaching procedure/treatment
Teaching prescribed diet
Teaching medication
Capillary refill jari
Capillary refill jari kaki
Temperature kulit extremitas
Nadi tekanan nadi tengah
Tekanan siastol
Tekan diastole
Diabetes manajemen
Knowledge healty diet
Circulation status
Knowledge chronic disease manajemen
Lower extremity monitoring
Neurologic monitoring
Foot care
Hipovlomia manajemen
Nutrisi manajemen
Tissue integrity skin and mucous membrane
Suhu kulit
Sensasi
Elastisitas
Keringat
Tekstur
Jaringan perfusi
Integritas kulit
INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NoDiagnosa
KeperawatanNOC NIC
Tgl
/
Ja
m
Implementasi Evaluasi Ttd
1 Resiko infeksi
b/d
penyakit kronis :
diabetes militus
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .....x24
jam status kekebalan pasien
meningkat dengan indilaktor:
tidak didapatkan infeksi
berulang
1 2 3 4 5
tidak didapatkan tumor
1 2 3 4 5
status respirasi sesuai yang
diharapkan
1 2 3 4 5
temperatur badan sesuai yang
diharapkan
1 2 3 4 5
integritas kulit
1 2 3 4 5
integritas mukosa
1 2 3 4 5
tidak didapatkan fatigue
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan
pasien
Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
kronis
1 2 3 4 5
reaksi skintes sesuai paparan
WBC absolut dbn
1 2 3 4 5
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .....x24
jam psien mengetahui cara
cara mengontrol infeksi
dengan indikator:
Mendeskripsikan proses
penularan penyakit
1 2 3 4 5
Mendeskripsikan faktor yang
mempengaruhi terhadap
proses penularan penyakit
1 2 3 4 5
Mendeskripsikan tindakan
yang dapat dialkukan untuk
pencegahan proses penularan
penyakit
1 2 3 4 5
Mendeskripsikan tanda dan
gejala infeksi
alat
Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor kerentanan terhadap
infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
1 2 3 4 5
Mendeskripsikan
penatalaksanaan yang tepat
untuk infeksi
1 2 3 4 5
Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
2 Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
b/d
Ketidak mampuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .....x24
jam status kekebalan pasien
meningkat dengan indilaktor:
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
untuk mengasopsi
nutris
Intake makanan melalui oral
1 2 3 4 5
Meberikan makan melalui
selang
Intak cairan melalui oral
1 2 3 4 5
Intake makanan melalui
intravena
Intake nutrisi melalui
parenteral
Nutrisi status : nutrisi intake
Pemasukan kalori
1 2 3 4 5
Pemasukan protein
1 2 3 4 5
Pemasukan lemak
1 2 3 4 5
Pemasukan carbohidrat
1 2 3 4 5
Pemasukan serat
1 2 3 4 5
Pemasukan vitamin
1 2 3 4 5
Pemasukan zat besi
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
o BB pasien dalam batas normal
o Monitor adanya penurunan berat
badan
1 2 3 4 5
Pemasukan calcium
1 2 3 4 5
Sodium
1 2 3 4 5
o Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
o Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
o Monitor lingkungan selama
makan
o Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
o Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
o Monitor turgor kulit
o Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
o Monitor mual dan muntah
o Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
o Monitor makanan kesukaan
o Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
o Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
o Monitor kalori dan intake nuntrisi
o Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
• Catat jika lidah berwarna
magenta,
Kekurangan
volmume cairan
b/d
kegagalan
mekanisme regulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .....x24
jam status kekebalan pasien
meningkat dengan indilaktor:
Tekanan darah
1 2 3 4 5
Tekanan nadi radialis
Tekana arteri pusat
Keseimbangan pemasukan
dan pengeluran 24jam
1 2 3 4 5
Serum elektrolite
1 2 3 4 5
Hematocrit
1 2 3 4 5
Tugor kulit
1 2 3 4 5
Nutrision status : food and
fluid intake
Meberikan makan melalui
selang
Intak cairan melalui oral
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor status hidrasi
( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
Kolaborasikan pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
1 2 3 4 5
Intake makanan melalui
intravena
Intake nutrisi melalui
parenteral
segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN