DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA_1.docx
-
Upload
heny-dianty -
Category
Documents
-
view
255 -
download
2
Transcript of DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA_1.docx
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Pola Nafas tidak efektif
4. Gangguan Pertukaran gas
5. Kurang Pengetahuan
6. Disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17. Resiko Infeksi
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu
dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29. Resiko trauma b/d kejang
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33. Diare b/d efek fototerapi
34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan
Criteria HasilIntervensi
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
Dispneu, Penurunan suara nafas
Orthopneu
NOC : Respiratory status :
Ventilation Respiratory status :
Airway patency Aspiration Control
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
NIC :Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
Cyanosis Kelainan suara nafas
(rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif
atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi
dan irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas.
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran
udara per menit - Menggunakan otot
pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea- Orthopnea - Perubahan
NOC : Respiratory
status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign StatusKriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa
penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point
position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter
anterior-posterior - Pernafasan
rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg- Timing rasio - Penurunan kapasitas
vital
Faktor yang berhubungan :
Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding
dada Penurunan
energi/kelelahan Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot
pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi
Neuromuskuler Kerusakan
persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama
pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan
abnormal Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi
NOC : Respiratory status :
Ventilation Respiratory status :
Airway patency
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik
tidak adekuat
Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran
udara per menit - Menggunakan otot
pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea- Orthopnea - Perubahan
penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point
position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau >
25 Usia > 14 : < 11 atau >
24- Kedalaman
pernafasan Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg- Timing rasio - Penurunan kapasitas
vital
Faktor yang berhubungan :
Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk
dinding dada Penurunan
energi/kelelahan Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot
Vital sign StatusKriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama
pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan
abnormal Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi
Neuromuskuler Kerusakan
persepsi/kognitif Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang belakang
Imaturitas Neurologis
Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
4 Gangguan Pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatanè Penurunan CO2è Takikardiè Hiperkapniaè Keletihanè somnolenè Iritabilitasè Hypoxiaè kebingunganè Dyspnoeè nasal faringè AGD Normalè sianosisè warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)è Hipoksemiaè hiperkarbiaè sakit kepala ketika bangunèfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :è ketidakseimbangan perfusi ventilasiè perubahan membran
NOC : Respiratory Status :
Gas exchange Respiratory Status :
ventilation Vital Sign Status
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area
kapiler-alveolar penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
5 Kurang Pengetahuan
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :Kowlwdge : disease
processKowledge : health
BehaviorKriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC :Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
6 Disfungsi respon NOC : NIC :
penyapihan ventilator
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan.
Batasan karakteristik:1.Berata.penurunan gas darah arteri dari batas normal.
b.Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal
c.Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg).
d.Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit)
e.Pernafasan abdomen paradoks
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.
g.Sianosish.Penurunan tingkat
kesadarani. Nafas dangkal.
1.Sedanga.TD sedikit meningkat
<20mmHgb.Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menitc.Denyut nadi sedikit
meningkat < 20x/menitd.Pucat, sianosise.Kecemasan,
diaporesis, mata melebar
2.Ringana.hangatb.kegelisahan, kelelahanc.tidak nyaman untuk
bernafas
Faktor faktor yang
Respiratory Status : Gas Exchage
Respiratory Status : Ventilatory
Vital SignKriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
Mechanical Ventilation Monitor adanya kelelahan dari otot
pernafasan Monitor adanya kegagalan respirasi Lakukanpengaturan monitor ventilasi
secara rutin Monitro adanya penurunan dan
peningkatan tekanan inspirasi Monitor hasil pembacaan ventilator
dan suara nafas Gunakan tehnik aseptic Hentikan selang NGT sampai suction
dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada
Tingkatkan intake dan cairan adekuat
Mechanicai ventilation weaning Monitro kapasitas vital, kekuatan
inspirasi Pastikan pasien bebas dari tanda
tanda infeksi sebelum dilepas Monitor status cairan dan elektrolit
yang adekuat Suktion jalan nafas Konsulkan ke fisioterapi dada Gunakan tehnik relaksasi
Airway management Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bial perlu Berikan pelembab udara(kassa
Nacl lembab) Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
berhubungan:Psikologi
a.pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan
b.tidak berdayac.cemas, putus asa,
takutd.defisit pengetahuane.penurunan motivasif. penurunan harga diri
Situasionala.episode masalah tidak
terkontrolb.riwayat usaha
penyapihan tidak berhasil
c.lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan dukungan sosialFisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidurc. ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrold. bersihan jalan nafas
tidak efektif
7 Resiko Aspirasi
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko : peningkatan tekanan
dalam lambung selang makanan situasi yang
menghambat elevasi tubuh bagian
atas
NOC : Respiratory Status :
Ventilation Aspiration control Swallowing Status
Kriteria Hasil : Klien dapat
bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal
Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan
NIC:Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih
banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
makan
penurunan tingkat kesadaran
adanya tracheostomy atau selang endotracheal
keperluan pengobatan adanya kawat pada
rahang peningkatan residu
lambung menurunnya fungsi
sfingter esofagus gangguan menelan NGT Operasi/trauma wajah,
mulut, leher Batuk dan gag reflek Penurunan motilitas
gastrointestinal Lambatnya
pengosongan lambung
oral hygiene Jalan nafas paten,
mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
8 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal serangan atau konvulsi
(kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan
terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
penyakit/ trauma peningkatan
metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh
medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
terpapar dilingkungan panas
dehidrasi
NOC : ThermoregulationKriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat
kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
pakaian yang tidak tepat
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama
pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan
abnormal Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
9 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
NOC : Hydration Adherence Behavior Immune Status Infection status
NIC :Temperature Regulation (pengaturan suhu)
Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu
lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.Faktor factor resiko:
Perubahan metabolisme dasar
Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu
Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi
Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
Ketidakaktifan atau aktivitas berat
Dehidrasi Pemberian obat
penenang Paparan dingin
atau hangat/lingkungan yang panas
Risk control Risk detection
secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
10 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
NOC : Thermoregulation Thermoregulation :
neonateKriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
NIC :Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan
irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan
abnormal Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
11 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
NOC : Nutritional Status :
food and Fluid IntakeKriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal
NIC :Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan
makanan cukup - Keengganan untuk
makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal
dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau
sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat
badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan
perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
12 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh
Batasan karakteristik : Lipatan kulit tricep >
25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal
Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)
Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)
Tingkat aktivitas yang menetap
Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam
Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
NOC : Nutritional Status :
food and Fluid Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight controlKriteria Hasil :
Mengerti factor yang meningkatkan berat badan
Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien
Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan
Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg
Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
NIC :Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan
13 Resiko defisit volume
cairan b/d intake yang
kurang dan diaporesis
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor
kulit/lidah - Membran mukosa/kulit
kering - Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine
meningkat - Temperatur tubuh
meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC: Fluid balance Hydration Nutritional
Status : Food and Fluid IntakeKriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Fluid management Timbang popok/pembalut jika
diperlukan Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu
ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
14 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor
kulit/lidah - Membran mukosa/kulit
kering - Peningkatan denyut
nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi - Kehilangan berat
badan seketika (kecuali pada third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status :
Food and Fluid IntakeKriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
NIC :Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan cairan IV pada suhu
ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
15 Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik :
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding output
Tekanan darah
NOC : Electrolit and acid
base balance Fluid balance Hydration
Kriteria Hasil: Terbebas dari
edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
NIC :Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
Distensi vena jugularis Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
Suara jantung SIII Reflek hepatojugular
positif Oliguria, azotemia Perubahan status
mental, kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebihan
Asupan natrium berlebihan
Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan cairan
Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik
infasif Catat secara akutar intake dan
output Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
16 Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
NOC : Immune Status Knowledge :
Infection control Risk control
Kriteria Hasil : Klien bebas dari
tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan
menghindari paparan patogen
Trauma Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion Agen farmasi
(imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan
lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum
buatan Tidak adekuat
pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap
penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area
epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang
cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
17 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
NOC : Immune Status Knowledge :
Infection control Risk control
Kriteria Hasil : Klien bebas dari
tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
menghindari paparan patogen
Trauma Kerusakan jaringan
dan peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi Peningkatan paparan
lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan
imum buatan Tidak adekuat
pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap
penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area
epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang
cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
18 cemas berhubungan
dengan kurang
pengetahuan dan
hospitalisasi
Definisi :
NOC : Anxiety control Coping
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi
NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan
Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
19 Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
NOC : Cardiac Pump
effectiveness Circulation Status Vital Sign Status
NIC :Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan
darah Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management Timbang popok/pembalut jika
diperlukan Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor status nutrisi Berikan cairan Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai program Berikan cairan IV pada suhu
ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar ) Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik
infasif Catat secara akutar intake dan
output Monitor membran mukosa dan
turgor kulit, serta rasa haus Catat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang
dapat meningkatkan output urin Lakukan hemodialisis bila perlu dan
catat respons pasien
Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama
pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
20 Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
NOC : Cardiac Pump
effectiveness Circulation Status
NIC :Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
Vital Sign StatusKriteria Hasil:
Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan
darah Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama
pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
21 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
NOC : Circulation status Tissue Prefusion :
cerebralKriteria Hasil :
a.
mendemonstrasik
NIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Definisi :Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapilerBatasan karakteristik : Renal
Perubahan tekanan darah di luar batas parameter
Hematuria Oliguri/anuria Elevasi/penurunan
BUN/rasio kreatininGastro Intestinal
Secara usus hipoaktif atau tidak ada
Nausea Distensi abdomen Nyeri abdomen atau
tidak terasa lunak (tenderness)Peripheral
Edema Tanda Homan positif Perubahan
karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban)
Denyut nadi lemah atau tidak ada
Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan
darah di ekstremitas Bruit Terlambat sembuh Pulsasi arterial
berkurang Warna kulit pucat
pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral
Abnormalitas bicara Kelemahan
ekstremitas atau paralis
Perubahan status mental
an status sirkulasi yang ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
b.
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher
dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi
Perubahan pada respon motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan untuk menelan
Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar
Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter
Penggunaan otot pernafasan tambahan
Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
Abnormal gas darah arteri
Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam)
Bronkospasme Dyspnea Aritmia Hidung kemerahan Retraksi dada Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
Hipovolemia Hipervolemia Aliran arteri terputus Exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah arteri
Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler
Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
Keracunan enzim Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan Hb
Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
22 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang
NOC : Energy
NIC :Energy Management
rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d
fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :a. melaporkan secara
verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
conservation Self Care : ADLs
Kriteria Hasil : Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
23 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
NOC : Self care : Activity
of Daily Living
NIC :Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk
Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
(ADLs)Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-
alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
24 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik : Gangguan pada
bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit
(dermis) Gangguan permukaan
kulit (epidermis)Faktor yang berhubungan : Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik
(misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
Kelembaban kulit Obat-obatan
Internal : Perubahan status
metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang
berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi Perubahan status
nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
25 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
26 Nyeri
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik : Laporan secara verbal
atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-
hati Muka topeng Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis,
NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level
Kriteria Hasil : Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
27 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
NOC :Circulation statusTissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :1.
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2.
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi
NIC :Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien
dan respon neurology terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi
semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher
dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi
28 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitasBatasan karakteristik :
Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian
Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar
Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus
Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak
Keterbatasan ROM Kesulitan berbalik
(belok)
NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance
Kriteria Hasil : Klien meningkat dalam
aktivitas fisik Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas Memverbalisasikan
perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC :Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)
Penurunan waktu reaksi
Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)
Pergerakan yang lambat
Bergerak menyebabkan tremorFaktor yang berhubungan :
Pengobatan Terapi pembatasan
gerak Kurang pengetahuan
tentang kegunaan pergerakan fisik
Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia
Kerusakan persepsi sensori
Tidak nyaman, nyeri Kerusakan
muskuloskeletal dan neuromuskuler
Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau masa
Keengganan untuk
memulai gerak Gaya hidup yang
menetap, tidak digunakan, deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum
29 Resiko trauma b/d
kejang
NOC : Knowledge : Personal
Safety Safety Behavior : Faal
Prevention Safety Behavior : Falls
occurance Safety Behavior :
Physical Injury
NIC :Environmental Management safety
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang
cukup Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
30 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.
NOC : Respiratory Status :
Ventilation Aspiration control
Kriteria Hasil : Pasien mampumenelan
tanpa terjadi aspirasi Jalan nafas paten dan
suara nafas bersih
NIC:Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu
masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat
sebelumpemberian
Faktor factor resiko :
Peningkatan tekanan dalam lambung
Selang makanan
Situasi yang menghambat
Elevasi bagian tubuh atas
Penurunan tingkat kesadaran
Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal
Keperluan pengobatan
Adanya kawat rahang
Peningkatan residu lambung
Menurunnya fungsi spingter esophagus
Gangguan menelan
NGT Operasi, trauma
wajah, mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
31 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
NOC : Risk KontrolKriteria Hasil :
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan
Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan.
Faktor resiko : Eksternal
Mode transpor atau cara perpindahan
Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)
Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor
Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)
Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))Internal
Psikolgik (orientasi afektif)
Mal nutrisi Bentuk darah
abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
cara/metode untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Mampu mengenali perubahan status kesehatan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang
cukup Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial) Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
32 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
NOC : Breastfeeding
Estabilshment : infant
Knowledge : breastfeeding
Breastfeeding MaintenanceKriteria Hasil :
Klien dapat menyusui dengan efektif
Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui
Bayi menandakan kepuasan menyusu
Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui
NIC :Breastfeeding assistance
Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )
Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
Monitor integritas kulit sekitar putting
Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu
Monitor peningkatan pengisian ASI Jelaskan penggunaan susu formula
hanya jika diperlukan Instruksikan ibu untuk makan
makanan bergizi selama menyusui
Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara
Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah
33 Diare b/d efek fototerapi NOC: Bowel elimination
NIC :Diarhea Management
Fluid Balance Hydration Electrolyte and
Acid base BalanceKriteria Hasil :
Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari
Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi
Tidak mengalami diare
Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan
Mempertahankan turgor kulit
Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan
bising usus Instruksikan pasien untukmakan
rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang
aman
34 Kelelahan b/d status
penyakit, anemia,
malnutrisi
NOC : Endurance Concentration Energy
conservation Nutritional status :
energyKriteria Hasil :
Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik
Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan
NIC :Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
35 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
NOC: Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and
Acid base BalanceKriteria Hasil :
Feses berbentuk,
NIC :Diarhea Management
Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
BAB sehari sekali- tiga hari
Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi
Tidak mengalami diare
Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan
Mempertahankan turgor kulit
Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan
bising usus Instruksikan pasien untukmakan
rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang
aman
36 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
NOC: Bowel elimination Hydration
Kriteria Hasil : Mempertahankan
bentuk feses lunak setiap 1-3 hari
Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi
Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi
NIC: Constipation/ Impaction Management
Monitor tanda dan gejala konstipasi Monior bising usus Monitor feses: frekuensi, konsistensi
dan volume Konsultasi dengan dokter tentang
penurunan dan peningkatan bising usus
Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien
Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan Kolaborasikan pemberian laksatif
37 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
NOC: Bowel
Continence Bowel Elimination
Kriteria Hasil : BAB teratur,
mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari
Defekasi lunak, feses berbentuk
Penurunan insiden inkontinensia usus
NIC :Bowel Inkontinence care
Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal
Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga
Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses
Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Lakukan program latihan BAB Monitor efek samping pengobatan.
Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum Dorong pasien untuk cukup latihan Jaga privasi klien Kolaborasi pemberian suppositoria
jika memungkinkan Evaluasi status BAB secara rutin Modifikasi program BAB jika
diperlukan
38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik
a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi
Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol
40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik1. Pantau tanda dan gejala asidosis
metabolik
a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepalac. mual dan muntahd. bikarbonat plasma
dan pH arteri darah rendah
e. perubahan tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.
Untuk asidosis Respiratorik1. Pantau tanda dan gejala asidosis
respiratorik
a. takikardib. disritmiac. berkeringatd. mual/muntahe. gelisahf. dyspneug. peningkatan usaha
nafash. penurunan frekuensi
pernafasani. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler, latihan nafas dalam
b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis
c. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan
1. Pantau tanda dan gejala anemia Adanya letargi Adanya kelemahan Keletihan Peningkatan pucat Dyspneu saat melakukan aktivitas2. Monitor kadar Hb3. Kolaborasi perlunya pemberian
transfusi42 PK : sepsis Tujuan :
Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi
1. Pantau tanda dan gejala septicemia Suhu > 38 C atau < 36 C Frekuensi jantung lebih dari 90
x/mnt Frekuensi pernapasan lebih dari 20
x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita).
2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan