Boala hemoroidala
Fisurile anale
Abcesele ano-rectale
Fistulele ano-rectale
Patologia ano-perianala
Patologia ano-perianala - anatomie Canalul anal - lung de 4 cm se intinde de la nivelul diafragmei pelvine pana la linia ano-cutanata
Reliefurile mucoase ale canalului anal: linia pectinee valvulele anale criptele anale coloanele Morgani
Linia pectinee zona unde epiteliul scuamos de tip malpighian si epidermoid devine cuboidal si cilindric glandular; formata din marginea libera a valvulelor anale ce acopera criptele anale
Criptele anale orificiile de deschidere a glandelor mucoase Hermann si Desfosses cu origine in spatiul intersfincterian
Patologia ano-perianala - anatomie Columnele Morgani 8-14 falduri longitudinale de mucoasa situate deasupra liniei pectinate, ce acopera plexul hemoroidal intern
Submucoasa canalului anal contine plexurile arteriale si venoase: Ramuri arteriale din rectala inferioara , medie si superioara cu origine in rusinoasa interna, artera iliaca interna si mezenterica inferioara Ramuri venoase ce dreneaza prin vena rectala medie in vena iliaca interna si apoi in cava inferioara(plexul hemoroidal intern situat submucos la nivelul coloanelor Morgani), iar prin vena rectala inferioara tot in statia cava(plexul hemoroidal extern situat in spatiul celulo-grasos subcutan) ambele conectate cu venele rectale superioare ce dreneaza in vena porta
Drenajul limfatic 2 curente limfatice: superior catre ggl iliaci interni si mezenterici inferiori inferior catre ggl inghinali interni
Patologia ano-perianala - anatomie
Aparatul sfincterian ano-rectal compus din : Sfincterul intern condesarea fibrelor musculare netede circulare ale rectului asigurand contentia pentru gaze si fecale, cu actiune involuntara, contractat in repaus
Sfincterul extern cu actiune voluntara, continuare a mm ridicator anal(pubo-rectal), prezinta 3 fascicule musculare striate sub forma de U ce actioneaza unitar : subcutan triunghiular, situat sub sfincterul intern, cu actiune de muschi pielos ce trage in jos sfincterul intern superficial si profund continuarea fibrelor pubo-rectale
Planul intersfincterian structura formata din fibrele musculare netede longitudinale ale rectului, cu insertie pe mucoasa pectenului, pielea perianala, structurile fosei ischio-rectale
Sistem sfincterian auxiliar mm. ridicator anal, recto-coccigian si transvers al perineului
Patologia ano-perianala - anatomie Spatiul intersfincterian situat intre fata externa sfincter intern si stratul longitudinal; contine glandele mucoase cu deschidere in criptele anale; originea majoritatii supuratiilor perianale Spatiul submucos contine plexul hemoroidal intern Spatiul perianal subcutan situat intre piele si partea inferioara a fascicolului subcutan a sfincterului extern Spatiul ischio-rectal situat lateral de sfincterul extern, inferior de ridicatorul anal,medial de obturatorul intern, inferior pielea perianala; sediu frecvent de supuratii perianale;comunica cu spatiul controlateral posterior prin spatiul subsfincterian Courtney, explicand abcesele in potcoava Spatiul pelvi-rectal superior(pelvi-subperitoneal) situat deasupra mm ridicator anal si aponevrozei pelvine, inferior de peritoneu
Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Definitie dilatatii ale plexurilor venoase hemoroidale intern si extern, insotite de aparitia fistulelor arterio-venoase submucoase, ce asociaza modificari ale structurilor vasculare si tisulare ale canalului anal Factori predispozanti :Varsta intre 30-60 aniSexul masculinTulburarile tranzitSarcina, nastereaAfectiunile de colagen cu alterarea tesuturile elastice si musculareAlimentatia exagerata in condimente, alcool, cafeaSedentarismulTratamentul cu contraceptiveSporturi calaria, motociclism
Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Etiopatogenie :
Factori genetici hiperlaxitate - prolaps
Factori mecanici presiunea exercitata de bolul fecal in timpul defecatiei determina glisarea mucoasei si submucoasei tesutul conjunctiv lax submucos, muscularis submucose si ligamentele Parks asigura elasticitatea si revenirea la normal alterarea tesut conjunctiv (hiperlaxitate), relaxarea elementelor musculo-ligamentare determina aparitia prolapsului
Factori vasculari hiperaport vascular si cresterea presiunii venoasece determina congestie, hemoragie si tromboza :Shunturi arterio-venoase superficiale si profunde in sistemul hemoroidalHiperpresiune in sistemul hemoroidal prin blocajul venos loco-regional (tumori, sarcina) sau prin baraj portal (ciroza, tromboza portala)
Factori sfincterieni hipertonie sfincteriana procidenta hemoroidala, hemoragie, staza
Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Clasificarea hemoroizilor :
I. Functie de localizare :
1. Hemoroizi interni pediculul venos cu origine deasupra liniei pectinee
2. Hemoroizi externi pedicul situat inferior liniei pectinee sub piele
3. Hemoroizi micsti Distributia cea mai frecventa a hemoroizilor :Ora 3 lateral stangaOra 7 posterior dreaptaOra 11anterior dreapta
Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Clasificarea hemoroizilor :
II. Functie de stadiul clinic :
1. Gradul I posibila sangerare, fara prolaps in afara canalului anal
2. Gradul II prolaps in afara canalului anal dupa defecatie, reductibil spontan, cu sau fara sangerare
3. Gradul III prolaps reductibil manual
4. Gradul IV prolaps ireductibil prin strangulare.
Gradul I : - Hemoroizi mici cu sangerare simpla. - Fara prolaps. - Vizibili la proctoscopie.
Gradul II : - Prolapsul se reduce spontan
Patologia ano-perianala Boala hemoroidala
Gradul III : - Prolapsul se reduce manual
Gradul IV : - Prolapsul ireductibil datorita strangularii.Constituie urgenta medicala.Patologia ano-perianala Boala hemoroidala
Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Clasificarea hemoroizilor etiopatogenie :
Hemoroizi esentiali
Hemoroizi secundari
Hipertensiunea portala
Tumori pelvine genitale sau rectale
Sarcina
Insuficienta cardiaca
Sangerarea rectala simptomul cel mai importantSangerare cu sange rosu, in cantitate medie sau mare, la sfarsitul scaunului, repetitiva, putand conduce la anemii severeAmploarea sangerarii determinata si de existenta fistulelor arterio-venoase
Durerea perianala prezenta doar in conditiile prolapsului hemoroidal cu strangulare sau tromboza, cu spasm sfincterian Hemoroizii interni de obicei nedurerosiIn prezenta unei complicatii, posibila determinata de o fisura, abces, papilo-criptitaSenzatie de defecatie incompleta, disconfortanta
Tumefactie anala prolaps hemoroidal intern sau tromboza hemoroidala, reductibila sau nereductibila
Prurit si edem perianal
Scurgeri sero-mucoase sau purulente
Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Tabloul clinic
Anamneza circumstante de aparitie, factori declansatori, patologie asociata
Inspectia hemoroizi interni prolabati, hemoroizi externi trombozatiTumorete dure, dureroase, ce pot evolua catre o mariscaAsocierea de edem si spasm sfincterianAparitia unei fistule venoase prin erodarea tegumentelorPatologia ano-perianala Boala hemoroidala Diagnosticul pozitiv
Tuseul rectal util pentru diagnosticul pozitiv si diferentialDepistarea unei tromboze hemoroidale interne, papilocriptite, aprecierea tonusului sfincterianExcluderea altor leziuni de tipul tumora ano-rectala, abcese, fisuri anale
Anuscopia aspectul mucoasei, localizarea hemoroizilor si a fenomenele inflamatorii sau trombotice asociateAnus violaceu coroana de pachete hemoroidale ce ocupa cvasitotal lumenul ano-rectal Anus rosu mucoasa anala ingrosata, cu capilare dilatate, friabileDepistarea de leziuni de insotire : papilite, criptite
Rectosigmoidoscopia utila in special pentru excluderea unor tumori ano-rectale acompaniate de hemoroizi simptomaticiPatologia ano-perianala Boala hemoroidala Diagnosticul pozitiv
Polipi anali
Fisuri anale
Abcese perianale
Prolaps rectal
Leziuni dermato-veneriene
Tumori ano-rectale Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Diagnosticul diferential
Hemoragie frecvent cauzata de hemoroizii interni cu instalarea anemiei feriprive
Strangulare apare in cazul hemoroizilor interni, prolabati transanal cu hipertonie sfincteriana
Tromboza generata de staza, spasm sfincterian
Ulceratie cu aparitia unei fistule vasculare
Gangrena necroza unui pachet hemoroidal
Fibroza organizarea fibroasa a unui tromb hemoroidal si aparitia unei mariste hemoroidale
Supuratie tromboflebita hemoroidala
Tulburari de tranzit intestinalComplicatii prostato-urinareTulburari psihice la pacientii labili anxietate, sindroame nevroticePatologia ano-perianala Boala hemoroidala Complicatii evolutive
Tratament profilactic : regim bogat in fibre, administrarea de laxative, evitarea condimente, alcool, constipatie, igiena anala stricta
Tratament medicamentos conservator -prima intentie, in formele necomplicate :bai de sezut agenti vasotonici p.o.(Detralex), asociat cu antispastice, antiinflamatoriiagenti cu actiune topica : antiinflamatoare (ultraproct), spasmolitice (proctolog), anticoagulante (lasonil), creme cu lidocaina hidrocortizon
Tratament curativ : ambulator sau chirurgical Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Tratamentul hemoroizilor
Sclerozarea - oprirea sangerarii si fixarea submucoasei prin injectarea de fenol 5% in 2 puncte diametral opuseFotocoagularea - sclerozare secundara necrozei superficialeCrioterapia Bandarea - indicata in hemoroizii grad II, realizeaza o ischemie prin ligatura elastica la baza hemoroidului, necrozarea si eliminarea lui; recurenta 20% Trombectomia - incizie minima cu evacuarea cheagului sub anestezie localaInfiltratia intrasfincteriana - injectarea in plin sfincter de 5-6ml xilina in formele cu spasm sfincterian
Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Tratamentul ambulator al hemoroizilor
Hemoroidectomia Milligan -Morgan - disectia si ligatura inalta, cu extirparea impreuna cu mucoasa si tegumenteleHemoroidectomia submucoasa Parks - disectia submucoasa cu sutura mucoasei la marginea cutanata Hemoroidectomia Ferguson - hemoroidectomie inchisa cu pachete separate, cu excizie eliptica pana in vecinatatea liniei dintateHemoroidectomia Whitehead-Vercescu - extirparea circulara a mucoasei impreuna cu hemoroizii si coborarea mucoasei indemne la tegument Hemoroidectomia Langenbeck - rezectia hemoroizilor cu sutura liniara muco-cutanata Hemoroidectomia cu LigasurePatologia ano-perianala Boala hemoroidala Tratamentul chirurgical al hemoroizilor
Tratament medical - regim, reglare tranzit, medicatie Crize hemoroidale rare si discontinuiStari inflamatorii si congestive
Tratament ambulatorRectoragii - scleroterapie sau fotocoagulareProcidenta moderata ireductibila std II - bandare
Tratament chirurgicalhemoroizi prolabati std III si IVProlaps hemoroidal trombozatHemoroizi asociati cu fisura, criptita,papilitaEsec tratament conservator
Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Indicatii terapeutice
Patologia ano-perianala Fisura anala Definitie ulceratie liniara, superficiala, de origine inflamatorie, intinsa de la linia dintata pana la orificiul ano-cutanat Topografia lezionala: 80% apar la nivelul liniei mediane posterioare 15% apar la nivelul liniei mediane anterioare 5% apar la nivel lateral drept sau stang, asociate frecvent cu boala Crohn, tuberculoza, limfom, leucemie, cancer de canal anal, sifilis, posttraumatic
Etiopatogenie de cauza primara sau secundara Constipatia/diareea exploziva Hipertonia sfincteriana Traumatisme anale Asocieri cu hemoroizi, papilocriptite, cauzate de devitalizarea mucoasei Secundare unor afectiuni de sistem
Patologia ano-perianala Fisura anala Tablou clinic: durere vie si persistenta in timpul defecatiei si dupa prin spasm sfincterian prelungit de iritatie sangerare la scaun
Diagnostic pozitiv : Triada :marca cutanata, fisura anala si papila hipertrofica Hipertonie sfincteriana Inspectia si TR dificil de realizat dupa anestezie locala Anoscopia fisura lineara si papila hipertrofica
Patologia ano-perianala Fisura anala Tratamentul fisurii anale I etapa tratament conservator fisurile recente II etapa tratament chirurgical fisurile cronice > 4 saptamani sau esecul tratamentului conservator
Tratamentul conservator : Dieta Anestezice locale cu aplicare intraanala Antiinflamatoare locale cu hidrocortizon Antispastice locale nitoglicerina sau blocanti de calciu Infiltratii cu toxina botulinica
Tratamentul chirurgical : Dilatatie anala instrumentala sau cu sonda cu balonasExcizia fisurii sau a papilei hipertroficeSfincterotomie inchisa sau deschisa
Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale Definitie colectii purulente localizate intr-unul dintre spatiile anatomice ale regiunii periano-rectale, cu repere importante : ridicatorii anali si sfincterele intern / extern Clasificarea anatomica a abceselor 4 localizari principale Perianale dintre cele 2 sfinctere catre tegumentele perianale Intersfincteriene cantonate intre cele 2 sfinctere Ischiorectale evolueaza traversand sfincterul extern catre grasimea pararectala Pelvisubperitoneale dintre sfinctere evolueaza traversand ridicatorii anali in spatiul pelvisubperitoneal
Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale Etiopatogenie Teoria cripto-glandulara la originea abceselor si fistulelor se afla infectarea criptelor Morgani si papilelor liniei ano-rectale, unde se deschid glandele submucoase Hermann Septicitatea mediului Capacitatea scazuta de aparare a tesutului perirectal50% din glandele anale au originea in planul intersfincterian, deschizandu-se la nivelul liniei pectinee obstructie, staza, infectie si abces la nivel intersfincterian, ce evolueaza catre rezolutie sau catre aparitia unei fistule
Majoritatea abceselor sunt polimicrobiene:nespecifice :>90% E. Coli, streptococi, stafilococ si alti germeni anaerobi(clostridium bacteroides, pseudomonas)specifice : Tbc, boala Chron, actinomicoza
Pacientii prezinta febra, urmata de durere si inflamatie locala
In 24-48 ore apare o masa fluctuenta perianala sau edem important loco-regional
Diagnostic dificil al abceselor intramusculare
Durerea exacerbata de cresterea presiunii intraabdominale, miscare sau presiune locala
Se poate asocia retentia de urina
Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale Manifestari clinice
Diagnosticul pozitiv
Semne clinice sensibilitate perianala, masa fluctuenta dureroasa si eritematoasaConfirmarea abcesului prin punctie aspirativaConfirmarea localizarii abcesului prin inspectie si tact rectalCT, MRI, sau echografie transanala in cazurile complicateColonoscopia obligatorie la cei suspecti de cancer sau boala inflamatorie colo-anala10% dintre pacientii cu boala Crohn prezinta la debut manifestari perianale
Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale
Cele mai frecvente forme sunt abcesele perianale(43%-55%), cu localizare subcutana sau submucoasa. Clinic : 2-3 zile cu durere progresiva, febra, tahicardie, stare septica, inflamatie perianala
Pacientii cu abcese intersfincteriene sau pelvisubperitoneale pe langa febra inalta si sustinuta, acuza durere anala si rectala, cu prezenta unei mase sensibile la tact, ce bombeaza in lumenul rectal
Abcesele ischiorectale evolueaza cu stare generala alterata, sindrom toxico-septic, febra, frisoane dureri la defecatie si tulburari de mictiune. Local se constata tumefactia regiunii ischio-rectale, iar TR. deceleaza fluctuenta pararectala. Punctia aspiratie confirma diagnosticul
Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale Forme clinice
Realizarea unui drenaj pe cale chirurgicala a cavitatii abcesului prin incizarea acestuia Montarea unui tub de dren sau realizarea unui mesaj al cavitatii abcesuluiAntibioterapie pre si postoperatorieTratamentul incorect poate conduce la aparitia unei fistule perianale, cu rata de aparitie de pana la 50%Abcesele submucoase sau intersfincteriene necesita drenajul intrarectal pentru a preveni aparitia fistulelor, iar cele pelvisubperitoneale beneficiaza fie de un drenaj sub control CT, fie de un drenaj pe cale transabdominala.
Constituie urgenta chirurgicala in special la bolnavii diabetici, imunodeprimati sau cu colopatie inflamatorieBiopsia se impune in conditiile suspiciunii de cancer sau colopatie inflamatoriePatologia ano-perianala Abcesele periano-rectale Tratament
Patologia ano-perianala Fistulele perianale Definitie un traiect anormal sau o comunicare intre interiorul canalului anal sau rectului si tegumente majoritatea fistulelor sunt precedate de un abces ano-rectal exista si forme particulare in care se realizeaza comunicari cu vezica, vaginul sau intestinul gros Etiopatogenie
80% sunt secundare unor abcese perianale incomplet tratate dezvoltate in evolutia unei papilocriptite secundare unui traumatism, cancer ano-rectal, tuberculoze ano-rectale sau unor afectiuni colonice inflamatorii
Patologia ano-perianala Fistulele perianale Topografie traiectul fistulos
Inter-sfincteriene: 70% - traiectul localizat intre cele 2 sfinctereTrans- sfincteriene: 25% - traiectul traverseaza sfinctereleSupra-sfincteriene: 4-5% - traiectul trece peste grosimea aparatului sfincterianIntra-sfincteriene : 1% - traiectul intern de sfincterAnatomie patologica Elemente descriptive fistule complete, oarbe si complexe orificiu extern cutanat secundar totdeauna prezent la nivelul tegumentelor perianale, putand fi unic sau multiplu traiect fistulos cordon fibros ce realizeaza comunicarea dintre cele 2 orificii cu diverse traiecte, putand fi unic sau multiplu orificiu intern situat in canalul anal sau rectal inferior, mic aproape imperceptibil, de obicei la baza unei cripte
Patologia ano-perianala Fistulele perianale Tablou clinic Simptomatologie Aparitia unei mici tumefactii perianale, dureroasa, pruriginoasa Aparitia unei secretii purulente perineale ce irita tegumentele si pateaza lenjeria Antecedente de supuratie perineala acuta Asocierea intermitenta de sangerari perianale, diaree si stari febrile
Examen clinic Evidentierea unei tumefactii perianele acoperita de tesut de granulatie, rosietica, centrata de un orificiu fistulos, a carei compresiuni este insotita de scurgere de material purulent sau sero-sangvinolent TR poate determina sediul papilei generatoare, poate repera traiectul fistulos ca un cordon dur perirectal, poate determina eventualele colectii perirectale, la a caror exprimare sa se exteriorizeze material purulent
Anoscopia descoperirea orificiului profund dupa explorarea cu un stilet butonat si injectarea de albastru de metilen sau insuflare de aer pe traiectul fistulos
Rectosigmoidoscopia reperarea sediului orificiului intern si excluderea altor leziuni ano-rectale
Echografie transanala stabilirea raportului traiectului fistulos cu aparatul sfincterian si evidentierea eventualelor colectii loco-regionale
Fistulografie sub control Rx opacifierea traiectului fistulos si stabilirea sediului orificiului intern prin injectare de substante radioopace
RMN
Vizeaza precizarea sediului orificiilor interne si externe, traiectului fistulos, prezenta traiectelor secundare si a altor afectiuni ano-rectale
Patologia ano-perianala Fistulele perianale Investigatii paraclinice
Patologia ano-perianala Fistulele perianale Tratamentul fistulelor perianale Scopul tratamentului: eliminarea fistulei (traiect si orificii), preventia recurentei si conservarea sfincterului
Optiunile terapeutice principale sunt : fistulotomia deschiderea traiectului precum o carte fistulectomia excizia completa a fistulei
Fistulotomia practicata sub rahianestezie sau A.G. Dilatatie anala instrumentala cu cateterizarea traiectului fistulos cu un stilet butonat Injectarea de albastru de metilen prin orificiul extern si urmarirea exteriorizarii acestuia prin canalul anal
Patologia ano-perianala Fistulele perianale Fistulotomia :
Perforarea orificiului intern cu ajutorul unei sonde canelate ce cateterizeaza intreg traiectul fistulos
Realizarea fistulotomiei prin sectionarea pe sonda canelata
Indepartarea tesuturilor necrotice de pe traiectul fistulos si avivarea orificiului intern
Mesajul traiectului rezultat
Tratamentul fistulelor perianale
Patologia ano-perianala Fistulele perianale Alte optiuni terapeutice:
1 Fistulectomia excizia intregului traiect fistulos
2 - Injectarea de fibrin- glue in scopul obturarii traiectului si fibrozarii acestuia
3 Radiofrecventa traiectului fistulos sclerozarea secundara
4 Fistulectomie elastica in seton plasarea unui tub in seton prin traiectul fistulos si strangerea progresiva a acestuia cu inducerea unei reactii fibroase si inchiderea fistulei
5 Plasarea unei proteze (plug) resorbabil in traiectul fistulos inducerea de fibroza localaTratamentul fistulelor perianale
Anorectal ring internal sphincter thickens and the puborectalis muslce can be palpated digitallyFor a distance of about 1 cm above the dentate line there is an epithelial linining may be columnar, transitional, or stratified squamous know as the transitional or the cloacogenic zone
Rectal prolapse transabdominal proctopexyTransansal via perineal rectosigmoidectomy or via a modified delorme procedure