Boala hemoroidala

Fisurile anale

Abcesele ano-rectale

Fistulele ano-rectale

Patologia ano-perianala

Patologia ano-perianala - anatomie Canalul anal - lung de 4 cm se intinde de la nivelul diafragmei pelvine pana la linia ano-cutanata

Reliefurile mucoase ale canalului anal: linia pectinee valvulele anale criptele anale coloanele Morgani

Linia pectinee zona unde epiteliul scuamos de tip malpighian si epidermoid devine cuboidal si cilindric glandular; formata din marginea libera a valvulelor anale ce acopera criptele anale

Criptele anale orificiile de deschidere a glandelor mucoase Hermann si Desfosses cu origine in spatiul intersfincterian

Patologia ano-perianala - anatomie Columnele Morgani 8-14 falduri longitudinale de mucoasa situate deasupra liniei pectinate, ce acopera plexul hemoroidal intern

Submucoasa canalului anal contine plexurile arteriale si venoase: Ramuri arteriale din rectala inferioara , medie si superioara cu origine in rusinoasa interna, artera iliaca interna si mezenterica inferioara Ramuri venoase ce dreneaza prin vena rectala medie in vena iliaca interna si apoi in cava inferioara(plexul hemoroidal intern situat submucos la nivelul coloanelor Morgani), iar prin vena rectala inferioara tot in statia cava(plexul hemoroidal extern situat in spatiul celulo-grasos subcutan) ambele conectate cu venele rectale superioare ce dreneaza in vena porta

Drenajul limfatic 2 curente limfatice: superior catre ggl iliaci interni si mezenterici inferiori inferior catre ggl inghinali interni

Patologia ano-perianala - anatomie

Aparatul sfincterian ano-rectal compus din : Sfincterul intern condesarea fibrelor musculare netede circulare ale rectului asigurand contentia pentru gaze si fecale, cu actiune involuntara, contractat in repaus

Sfincterul extern cu actiune voluntara, continuare a mm ridicator anal(pubo-rectal), prezinta 3 fascicule musculare striate sub forma de U ce actioneaza unitar : subcutan triunghiular, situat sub sfincterul intern, cu actiune de muschi pielos ce trage in jos sfincterul intern superficial si profund continuarea fibrelor pubo-rectale

Planul intersfincterian structura formata din fibrele musculare netede longitudinale ale rectului, cu insertie pe mucoasa pectenului, pielea perianala, structurile fosei ischio-rectale

Sistem sfincterian auxiliar mm. ridicator anal, recto-coccigian si transvers al perineului

Patologia ano-perianala - anatomie Spatiul intersfincterian situat intre fata externa sfincter intern si stratul longitudinal; contine glandele mucoase cu deschidere in criptele anale; originea majoritatii supuratiilor perianale Spatiul submucos contine plexul hemoroidal intern Spatiul perianal subcutan situat intre piele si partea inferioara a fascicolului subcutan a sfincterului extern Spatiul ischio-rectal situat lateral de sfincterul extern, inferior de ridicatorul anal,medial de obturatorul intern, inferior pielea perianala; sediu frecvent de supuratii perianale;comunica cu spatiul controlateral posterior prin spatiul subsfincterian Courtney, explicand abcesele in potcoava Spatiul pelvi-rectal superior(pelvi-subperitoneal) situat deasupra mm ridicator anal si aponevrozei pelvine, inferior de peritoneu

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Definitie dilatatii ale plexurilor venoase hemoroidale intern si extern, insotite de aparitia fistulelor arterio-venoase submucoase, ce asociaza modificari ale structurilor vasculare si tisulare ale canalului anal Factori predispozanti :Varsta intre 30-60 aniSexul masculinTulburarile tranzitSarcina, nastereaAfectiunile de colagen cu alterarea tesuturile elastice si musculareAlimentatia exagerata in condimente, alcool, cafeaSedentarismulTratamentul cu contraceptiveSporturi calaria, motociclism

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Etiopatogenie :

Factori genetici hiperlaxitate - prolaps

Factori mecanici presiunea exercitata de bolul fecal in timpul defecatiei determina glisarea mucoasei si submucoasei tesutul conjunctiv lax submucos, muscularis submucose si ligamentele Parks asigura elasticitatea si revenirea la normal alterarea tesut conjunctiv (hiperlaxitate), relaxarea elementelor musculo-ligamentare determina aparitia prolapsului

Factori vasculari hiperaport vascular si cresterea presiunii venoasece determina congestie, hemoragie si tromboza :Shunturi arterio-venoase superficiale si profunde in sistemul hemoroidalHiperpresiune in sistemul hemoroidal prin blocajul venos loco-regional (tumori, sarcina) sau prin baraj portal (ciroza, tromboza portala)

Factori sfincterieni hipertonie sfincteriana procidenta hemoroidala, hemoragie, staza

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Clasificarea hemoroizilor :

I. Functie de localizare :

1. Hemoroizi interni pediculul venos cu origine deasupra liniei pectinee

2. Hemoroizi externi pedicul situat inferior liniei pectinee sub piele

3. Hemoroizi micsti Distributia cea mai frecventa a hemoroizilor :Ora 3 lateral stangaOra 7 posterior dreaptaOra 11anterior dreapta

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Clasificarea hemoroizilor :

II. Functie de stadiul clinic :

1. Gradul I posibila sangerare, fara prolaps in afara canalului anal

2. Gradul II prolaps in afara canalului anal dupa defecatie, reductibil spontan, cu sau fara sangerare

3. Gradul III prolaps reductibil manual

4. Gradul IV prolaps ireductibil prin strangulare.

Gradul I : - Hemoroizi mici cu sangerare simpla. - Fara prolaps. - Vizibili la proctoscopie.

Gradul II : - Prolapsul se reduce spontan

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Gradul III : - Prolapsul se reduce manual

Gradul IV : - Prolapsul ireductibil datorita strangularii.Constituie urgenta medicala.Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Clasificarea hemoroizilor etiopatogenie :

Hemoroizi esentiali

Hemoroizi secundari

Hipertensiunea portala

Tumori pelvine genitale sau rectale

Sarcina

Insuficienta cardiaca

Sangerarea rectala simptomul cel mai importantSangerare cu sange rosu, in cantitate medie sau mare, la sfarsitul scaunului, repetitiva, putand conduce la anemii severeAmploarea sangerarii determinata si de existenta fistulelor arterio-venoase

Durerea perianala prezenta doar in conditiile prolapsului hemoroidal cu strangulare sau tromboza, cu spasm sfincterian Hemoroizii interni de obicei nedurerosiIn prezenta unei complicatii, posibila determinata de o fisura, abces, papilo-criptitaSenzatie de defecatie incompleta, disconfortanta

Tumefactie anala prolaps hemoroidal intern sau tromboza hemoroidala, reductibila sau nereductibila

Prurit si edem perianal

Scurgeri sero-mucoase sau purulente

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Tabloul clinic

Anamneza circumstante de aparitie, factori declansatori, patologie asociata

Inspectia hemoroizi interni prolabati, hemoroizi externi trombozatiTumorete dure, dureroase, ce pot evolua catre o mariscaAsocierea de edem si spasm sfincterianAparitia unei fistule venoase prin erodarea tegumentelorPatologia ano-perianala Boala hemoroidala Diagnosticul pozitiv

Tuseul rectal util pentru diagnosticul pozitiv si diferentialDepistarea unei tromboze hemoroidale interne, papilocriptite, aprecierea tonusului sfincterianExcluderea altor leziuni de tipul tumora ano-rectala, abcese, fisuri anale

Anuscopia aspectul mucoasei, localizarea hemoroizilor si a fenomenele inflamatorii sau trombotice asociateAnus violaceu coroana de pachete hemoroidale ce ocupa cvasitotal lumenul ano-rectal Anus rosu mucoasa anala ingrosata, cu capilare dilatate, friabileDepistarea de leziuni de insotire : papilite, criptite

Rectosigmoidoscopia utila in special pentru excluderea unor tumori ano-rectale acompaniate de hemoroizi simptomaticiPatologia ano-perianala Boala hemoroidala Diagnosticul pozitiv

Polipi anali

Fisuri anale

Abcese perianale

Prolaps rectal

Leziuni dermato-veneriene

Tumori ano-rectale Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Diagnosticul diferential

Hemoragie frecvent cauzata de hemoroizii interni cu instalarea anemiei feriprive

Strangulare apare in cazul hemoroizilor interni, prolabati transanal cu hipertonie sfincteriana

Tromboza generata de staza, spasm sfincterian

Ulceratie cu aparitia unei fistule vasculare

Gangrena necroza unui pachet hemoroidal

Fibroza organizarea fibroasa a unui tromb hemoroidal si aparitia unei mariste hemoroidale

Supuratie tromboflebita hemoroidala

Tulburari de tranzit intestinalComplicatii prostato-urinareTulburari psihice la pacientii labili anxietate, sindroame nevroticePatologia ano-perianala Boala hemoroidala Complicatii evolutive

Tratament profilactic : regim bogat in fibre, administrarea de laxative, evitarea condimente, alcool, constipatie, igiena anala stricta

Tratament medicamentos conservator -prima intentie, in formele necomplicate :bai de sezut agenti vasotonici p.o.(Detralex), asociat cu antispastice, antiinflamatoriiagenti cu actiune topica : antiinflamatoare (ultraproct), spasmolitice (proctolog), anticoagulante (lasonil), creme cu lidocaina hidrocortizon

Tratament curativ : ambulator sau chirurgical Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Tratamentul hemoroizilor

Sclerozarea - oprirea sangerarii si fixarea submucoasei prin injectarea de fenol 5% in 2 puncte diametral opuseFotocoagularea - sclerozare secundara necrozei superficialeCrioterapia Bandarea - indicata in hemoroizii grad II, realizeaza o ischemie prin ligatura elastica la baza hemoroidului, necrozarea si eliminarea lui; recurenta 20% Trombectomia - incizie minima cu evacuarea cheagului sub anestezie localaInfiltratia intrasfincteriana - injectarea in plin sfincter de 5-6ml xilina in formele cu spasm sfincterian

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Tratamentul ambulator al hemoroizilor

Hemoroidectomia Milligan -Morgan - disectia si ligatura inalta, cu extirparea impreuna cu mucoasa si tegumenteleHemoroidectomia submucoasa Parks - disectia submucoasa cu sutura mucoasei la marginea cutanata Hemoroidectomia Ferguson - hemoroidectomie inchisa cu pachete separate, cu excizie eliptica pana in vecinatatea liniei dintateHemoroidectomia Whitehead-Vercescu - extirparea circulara a mucoasei impreuna cu hemoroizii si coborarea mucoasei indemne la tegument Hemoroidectomia Langenbeck - rezectia hemoroizilor cu sutura liniara muco-cutanata Hemoroidectomia cu LigasurePatologia ano-perianala Boala hemoroidala Tratamentul chirurgical al hemoroizilor

Tratament medical - regim, reglare tranzit, medicatie Crize hemoroidale rare si discontinuiStari inflamatorii si congestive

Tratament ambulatorRectoragii - scleroterapie sau fotocoagulareProcidenta moderata ireductibila std II - bandare

Tratament chirurgicalhemoroizi prolabati std III si IVProlaps hemoroidal trombozatHemoroizi asociati cu fisura, criptita,papilitaEsec tratament conservator

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala Indicatii terapeutice

Patologia ano-perianala Fisura anala Definitie ulceratie liniara, superficiala, de origine inflamatorie, intinsa de la linia dintata pana la orificiul ano-cutanat Topografia lezionala: 80% apar la nivelul liniei mediane posterioare 15% apar la nivelul liniei mediane anterioare 5% apar la nivel lateral drept sau stang, asociate frecvent cu boala Crohn, tuberculoza, limfom, leucemie, cancer de canal anal, sifilis, posttraumatic

Etiopatogenie de cauza primara sau secundara Constipatia/diareea exploziva Hipertonia sfincteriana Traumatisme anale Asocieri cu hemoroizi, papilocriptite, cauzate de devitalizarea mucoasei Secundare unor afectiuni de sistem

Patologia ano-perianala Fisura anala Tablou clinic: durere vie si persistenta in timpul defecatiei si dupa prin spasm sfincterian prelungit de iritatie sangerare la scaun

Diagnostic pozitiv : Triada :marca cutanata, fisura anala si papila hipertrofica Hipertonie sfincteriana Inspectia si TR dificil de realizat dupa anestezie locala Anoscopia fisura lineara si papila hipertrofica

Patologia ano-perianala Fisura anala Tratamentul fisurii anale I etapa tratament conservator fisurile recente II etapa tratament chirurgical fisurile cronice > 4 saptamani sau esecul tratamentului conservator

Tratamentul conservator : Dieta Anestezice locale cu aplicare intraanala Antiinflamatoare locale cu hidrocortizon Antispastice locale nitoglicerina sau blocanti de calciu Infiltratii cu toxina botulinica

Tratamentul chirurgical : Dilatatie anala instrumentala sau cu sonda cu balonasExcizia fisurii sau a papilei hipertroficeSfincterotomie inchisa sau deschisa

Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale Definitie colectii purulente localizate intr-unul dintre spatiile anatomice ale regiunii periano-rectale, cu repere importante : ridicatorii anali si sfincterele intern / extern Clasificarea anatomica a abceselor 4 localizari principale Perianale dintre cele 2 sfinctere catre tegumentele perianale Intersfincteriene cantonate intre cele 2 sfinctere Ischiorectale evolueaza traversand sfincterul extern catre grasimea pararectala Pelvisubperitoneale dintre sfinctere evolueaza traversand ridicatorii anali in spatiul pelvisubperitoneal

Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale Etiopatogenie Teoria cripto-glandulara la originea abceselor si fistulelor se afla infectarea criptelor Morgani si papilelor liniei ano-rectale, unde se deschid glandele submucoase Hermann Septicitatea mediului Capacitatea scazuta de aparare a tesutului perirectal50% din glandele anale au originea in planul intersfincterian, deschizandu-se la nivelul liniei pectinee obstructie, staza, infectie si abces la nivel intersfincterian, ce evolueaza catre rezolutie sau catre aparitia unei fistule

Majoritatea abceselor sunt polimicrobiene:nespecifice :>90% E. Coli, streptococi, stafilococ si alti germeni anaerobi(clostridium bacteroides, pseudomonas)specifice : Tbc, boala Chron, actinomicoza

Pacientii prezinta febra, urmata de durere si inflamatie locala

In 24-48 ore apare o masa fluctuenta perianala sau edem important loco-regional

Diagnostic dificil al abceselor intramusculare

Durerea exacerbata de cresterea presiunii intraabdominale, miscare sau presiune locala

Se poate asocia retentia de urina

Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale Manifestari clinice

Diagnosticul pozitiv

Semne clinice sensibilitate perianala, masa fluctuenta dureroasa si eritematoasaConfirmarea abcesului prin punctie aspirativaConfirmarea localizarii abcesului prin inspectie si tact rectalCT, MRI, sau echografie transanala in cazurile complicateColonoscopia obligatorie la cei suspecti de cancer sau boala inflamatorie colo-anala10% dintre pacientii cu boala Crohn prezinta la debut manifestari perianale

Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale

Cele mai frecvente forme sunt abcesele perianale(43%-55%), cu localizare subcutana sau submucoasa. Clinic : 2-3 zile cu durere progresiva, febra, tahicardie, stare septica, inflamatie perianala

Pacientii cu abcese intersfincteriene sau pelvisubperitoneale pe langa febra inalta si sustinuta, acuza durere anala si rectala, cu prezenta unei mase sensibile la tact, ce bombeaza in lumenul rectal

Abcesele ischiorectale evolueaza cu stare generala alterata, sindrom toxico-septic, febra, frisoane dureri la defecatie si tulburari de mictiune. Local se constata tumefactia regiunii ischio-rectale, iar TR. deceleaza fluctuenta pararectala. Punctia aspiratie confirma diagnosticul

Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale Forme clinice

Realizarea unui drenaj pe cale chirurgicala a cavitatii abcesului prin incizarea acestuia Montarea unui tub de dren sau realizarea unui mesaj al cavitatii abcesuluiAntibioterapie pre si postoperatorieTratamentul incorect poate conduce la aparitia unei fistule perianale, cu rata de aparitie de pana la 50%Abcesele submucoase sau intersfincteriene necesita drenajul intrarectal pentru a preveni aparitia fistulelor, iar cele pelvisubperitoneale beneficiaza fie de un drenaj sub control CT, fie de un drenaj pe cale transabdominala.

Constituie urgenta chirurgicala in special la bolnavii diabetici, imunodeprimati sau cu colopatie inflamatorieBiopsia se impune in conditiile suspiciunii de cancer sau colopatie inflamatoriePatologia ano-perianala Abcesele periano-rectale Tratament

Patologia ano-perianala Fistulele perianale Definitie un traiect anormal sau o comunicare intre interiorul canalului anal sau rectului si tegumente majoritatea fistulelor sunt precedate de un abces ano-rectal exista si forme particulare in care se realizeaza comunicari cu vezica, vaginul sau intestinul gros Etiopatogenie

80% sunt secundare unor abcese perianale incomplet tratate dezvoltate in evolutia unei papilocriptite secundare unui traumatism, cancer ano-rectal, tuberculoze ano-rectale sau unor afectiuni colonice inflamatorii

Patologia ano-perianala Fistulele perianale Topografie traiectul fistulos

Inter-sfincteriene: 70% - traiectul localizat intre cele 2 sfinctereTrans- sfincteriene: 25% - traiectul traverseaza sfinctereleSupra-sfincteriene: 4-5% - traiectul trece peste grosimea aparatului sfincterianIntra-sfincteriene : 1% - traiectul intern de sfincterAnatomie patologica Elemente descriptive fistule complete, oarbe si complexe orificiu extern cutanat secundar totdeauna prezent la nivelul tegumentelor perianale, putand fi unic sau multiplu traiect fistulos cordon fibros ce realizeaza comunicarea dintre cele 2 orificii cu diverse traiecte, putand fi unic sau multiplu orificiu intern situat in canalul anal sau rectal inferior, mic aproape imperceptibil, de obicei la baza unei cripte

Patologia ano-perianala Fistulele perianale Tablou clinic Simptomatologie Aparitia unei mici tumefactii perianale, dureroasa, pruriginoasa Aparitia unei secretii purulente perineale ce irita tegumentele si pateaza lenjeria Antecedente de supuratie perineala acuta Asocierea intermitenta de sangerari perianale, diaree si stari febrile

Examen clinic Evidentierea unei tumefactii perianele acoperita de tesut de granulatie, rosietica, centrata de un orificiu fistulos, a carei compresiuni este insotita de scurgere de material purulent sau sero-sangvinolent TR poate determina sediul papilei generatoare, poate repera traiectul fistulos ca un cordon dur perirectal, poate determina eventualele colectii perirectale, la a caror exprimare sa se exteriorizeze material purulent

Anoscopia descoperirea orificiului profund dupa explorarea cu un stilet butonat si injectarea de albastru de metilen sau insuflare de aer pe traiectul fistulos

Rectosigmoidoscopia reperarea sediului orificiului intern si excluderea altor leziuni ano-rectale

Echografie transanala stabilirea raportului traiectului fistulos cu aparatul sfincterian si evidentierea eventualelor colectii loco-regionale

Fistulografie sub control Rx opacifierea traiectului fistulos si stabilirea sediului orificiului intern prin injectare de substante radioopace

RMN

Vizeaza precizarea sediului orificiilor interne si externe, traiectului fistulos, prezenta traiectelor secundare si a altor afectiuni ano-rectale

Patologia ano-perianala Fistulele perianale Investigatii paraclinice

Patologia ano-perianala Fistulele perianale Tratamentul fistulelor perianale Scopul tratamentului: eliminarea fistulei (traiect si orificii), preventia recurentei si conservarea sfincterului

Optiunile terapeutice principale sunt : fistulotomia deschiderea traiectului precum o carte fistulectomia excizia completa a fistulei

Fistulotomia practicata sub rahianestezie sau A.G. Dilatatie anala instrumentala cu cateterizarea traiectului fistulos cu un stilet butonat Injectarea de albastru de metilen prin orificiul extern si urmarirea exteriorizarii acestuia prin canalul anal

Patologia ano-perianala Fistulele perianale Fistulotomia :

Perforarea orificiului intern cu ajutorul unei sonde canelate ce cateterizeaza intreg traiectul fistulos

Realizarea fistulotomiei prin sectionarea pe sonda canelata

Indepartarea tesuturilor necrotice de pe traiectul fistulos si avivarea orificiului intern

Mesajul traiectului rezultat

Tratamentul fistulelor perianale

Patologia ano-perianala Fistulele perianale Alte optiuni terapeutice:

1 Fistulectomia excizia intregului traiect fistulos

2 - Injectarea de fibrin- glue in scopul obturarii traiectului si fibrozarii acestuia

3 Radiofrecventa traiectului fistulos sclerozarea secundara

4 Fistulectomie elastica in seton plasarea unui tub in seton prin traiectul fistulos si strangerea progresiva a acestuia cu inducerea unei reactii fibroase si inchiderea fistulei

5 Plasarea unei proteze (plug) resorbabil in traiectul fistulos inducerea de fibroza localaTratamentul fistulelor perianale

Anorectal ring internal sphincter thickens and the puborectalis muslce can be palpated digitallyFor a distance of about 1 cm above the dentate line there is an epithelial linining may be columnar, transitional, or stratified squamous know as the transitional or the cloacogenic zone

Rectal prolapse transabdominal proctopexyTransansal via perineal rectosigmoidectomy or via a modified delorme procedure