MENINGITEENCEFALITE
Conf. Dr. Victoria Aramă
MENINGITE - DEFINIŢIE (1): • Inflamaţia acută a meningelui provocată de
diverşi agenţi infecţioşi
• Uneori transmisibile
• Cele mai frecvente infecţii ale SNC
• Mari urgenţe medicale: – risc letal – sechele neurologice – dg / trat. rapid
MENINGITE - DEFINIŢIE (2):
• NU includ inflamaţiile mening. non-infecţioase:
– Chimice: substanţe de contrast, antibiotice
– Fizice: UV, iradiere
– Mecanice: traumatisme
– Imunologice: vaccinuri
– Biologice: neoplazie
MENINGELE • MENINGELE: seroasă alcătuită din 3 straturi, care îmbracă
encefalul şi măduva :
– Duramater (pahimeningele):• la exterior : sub periost• spaţiul os–duramater: extradural = epidural (abces / hematom)• Spaţiul duramater–arahnoidă: subdural = peridural (idem)
– Arahnoida :• “pânză de păianjen”• împreună cu piamater = leptomenigele• Spaţiul arahnoidă – piamater: subarahnoidian = LCR
– Piamater:• tapetează substanţa nervoasă
SPAŢIUL SUB - ARAHNOIDIAN
– Între arahnoidă (ext) - piamater (int)
– Conţine LCR
LCR (1)
Ocupă 2 spaţii, între care LCR circulă liber:
– ventriculii cerebrali (V1-V4)
– spaţiul subarahnoidian=leptomeningeean, cu 2 compartimente:
• Perispinal
• Pericerebral
LCR (2)
• Secreţie: plexuri coroide:– invaginări hipervascularizate ale pieimater în interiorul
ventriculilor– primesc sânge din aa coroidiană ant şi post
• Rezorbţie: vilozităţi arahnoide sinus venos dural endocraniu / paravertebral
• Debitele secreţiei şi rezorbţiei sunt egale: – 24 ml / oră = 500 ml / 24 h
LCR (3)
• Volum LCR este constant:
• adult = 140 + 30 ml:– V1 + V2 = 30 ml– V3 + V4 = 5 ml– spaţiu leptomenigeean: 100 ml
• copil: 60 - 100 ml
LCR (4)
• Funcţii:• protejează SNC (saltea lichidiană)• asigură homeostazia chimică a SNC• vehicul al imunităţii umorale / celulare• vehicul pentru hormoni Ht-Hf• nutriţia unor structuri avasculare
(piamater, arahnoida, celule ependimare)
PATOGENIE (1) Meningitele = Infecţii severe :
– proces infecţios într-un spaţiu închis fără drenaj : creşte presiunea subarah / intracraniană
– apărare antiinfecţioasă locală slabă: • absenţa activităţii opsonizante / bactericide a LCR
– titru foarte mic de Ig – activitatea redusă a Complementului
• fagocitele pătrund greu în LCR şi
• au capacitate bactericidă scăzută în absenţa opsoninelor
– propagare la substanţa cerebrală = meningoencefalită
Căile de infectare a meningelui (1)
• Hematogenă – cea mai frecventă: virusuri / bacterii / fungi
– în timpul viremiilor / bacteriemiilor / fungiemiilor
– arterială (des)
– venoasă (rar): trombi infectaţi din focare vecine
• Limfatică: limfaticile din jurul filetelor olfactive care străbat lama ciuruită etmoidală
Căile de infectare a meningelui (2)
• Contiguitate:
– din nazofaringe: nn. olfactivi / vase care traversează lama ciuruită etmoidală
– de la un focar purulent juxtameningean:– otomastoidită (menigită otogenă)– sinuzită– osteomielită oase craniu– tromboflebită– abces cerebral– fracturi craniene - breşe osoase permanente (deschiderea
spaţiului subarahnoidian)
– pneumococice
– recidivante
Căile de infectare a meningelui (3)
• Introducerea accidentală a agenţilor infecţioşi în spaţiul subarahnoidian:
– iatrogen: PL, rahianestezii, neurochirurgie (staf, piocianic)
– traumatic: fracturi: » deschise » închise – oase care delimitează cavităţi deschise
• În lungul axonilor nervilor periferici: rabie, HSV, VZV (encefalite)
FIZIOPATOLOGIA MENINGITELOR BACTERIENE (PURULENTE)
Bacterii capabile să producă bacteriemii
Traversarea barierei HE la nivelul plexuri coroide
Autoliza bacteriilor în LCR (absenţa factori nutritivi)
Eliberarea de LPZ / acid teichoic
Stimularea celulelor macrofagice din structura meningelui
Producerea in situ de citokine: TNF, IL1, IL6
Permeabilizarea endoteliului vascular
Sinteza de IL8 de celulele endoteliale
Alterarea barierei HE Aflux de PMN
-vasogenic (permeabilizarea barierei HE)-interstiţial (scăderea rezorbţiei LCR)
Hipertensiune intracranianăAnoxie cerebrală
Simptomatologia meningitelor
Edem cerebral mixt
ASPECTUL LCR ETIOLOGIELCR clar ( < 100 celule / mc) LCR opalescent (100-2000 celule/mmc)
Meningite viraleMeningita TBCMeningita bacteriană la debutMeningita bact. decapitată cu ABMeningita listerianăMeningita leptospiroticăMeningita cu spirocheteMeningita bruceloasăMeningita cu MycoplasmeMeningita cu ChlamydiiMeningita cu RickettsiiMeningite fungice (criptococ)Meningite cu protozoare Meningite cu metazoare
CLASIFICAREA MENINGITELOR DUPĂ ASPECTUL LCR (1)
LCR purulent “ Zeama de varză”( > 2000 celule / mmc)
Meningite bacteriene
LCR hemoragic Meningita cărbunoasăMeningita TBC (rar)Meningita Listeriană (rar)Meningita pneumococ/stafilococ (rar)
CLASIFICAREA MENINGITELOR DUPĂ ASPECTUL LCR (2)
CARACTERELE LCR NORMAL (1)
CARACTERE ASPECT / VALORI NORMALE
Macroscopic ClarTransparent“Apă de stâncă”
Presiune 8-10 mm Hg (în decubit)Picătură după picătură
Reacţia Pandy (acid fenic)Evidenţiere calitativă a proteinelor
Negativă
Hematii < 100 / mmc
Celule nucleate / mmc 2-5/mmc (mezoteliale / limfomonocite)
Proteine = proteinorahia 20 - 40 mg % (0,2 – 0,4 g/l)Albumine 60%Alfa & Beta-globuline 30%Gama globuline 10%
Gucoza = glicorahia Jumătate din glicemie50 + 10 mg % (0,5 g / l)2,2 mmol / l
Cloruri = Clorurorahia 650 – 700 mg %120 – 130 mmol / l
Acid lactic 2 mmol / l
CARACTERELE LCR NORMAL (2)
EPIDEMIOLOGIE (1)
• Meningitele:– De obicei - cazuri sporadice
– Uneori - focare epidemice fam / colectiv • Meningococ• meningite neonatale
– Africa: meningita meningococică endemică
• Sursa de infecţie:– omul bolnav– purtător sănătos: meningococ, H.influenzae– rar: animale (leptospiroză, virus Armstrong)
EPIDEMIOLOGIE (2)
• Calea de transmitere:– aerogenă (meningococ, pneumococ, virusuri)– digestivă (enterovirusuri)– cutanată (leptospiroza, antrax, herpes)– prin înţepături de artropode (arbovirusuri- West Nile)
• Receptivitatea depinde de:– etiologie– vârstă– sistem imunitar– factori favorizanţi
• Imunitatea după boală: – slabă/absentă (absenţa Ac în LCR)– reinfecţii / recăderi posibile
ETIOLOGIE
În ordinea descrescătoare a frecvenţei:
• Meningite virale • Meningite bacteriene• Meningite TBC
ETIOLOGIA MENINGITELOR BACTERIENE ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ (1)
VÂRSTA BACTERIINou născutSugar < 2 luni
BGN aerobi : E. Coli, SalmonellaStreptococ gr B (S. agalactiae)Listeria monocytogenes
Sugar Copil mic (< 6 ani)
H. influenzae (în ţările fără vaccinare Hib)MeningococPneumococ
Copil mare (6-15 ani)
MeningococPneumococH.Influenzae (în ţările fără vaccinare Hib)
Adult PneumococMeningococStafilococ auriu
Bătrâni PneumococListeria monocytogenesBGN aerobi
ETIOLOGIA MENINGITELOR BACTERIENE FUNCŢIE DE VÂRSTĂ (2)
ETIOLOGIA MENINGITELOR BACTERIENE ÎN FUNCŢIE DE TEREN
TEREN BACTERIIImunodepresie umorală Pneumococ, Meningococ, HaemophilusImunodepresie celulară Listeria, Criptococcus, TBC
HIV: criptococ, pneumococDeficit de C 6 - 9 MeningococSplenectomie Pneumococ, H. influenzaeEtilism cronic / ciroză Pneumococ, ListeriaDiabet Pneumococ, Listeria, Stafilococ auriuNeutropenii BGNOtită acutăOtită cronică
Pneumococ, HaemophylusPneumococ, Proteus, Piocianic
Fractură craniu deschisăFractură craniu închisă
Stafilococ, BGN entericiPneumococ, BGN enterici, Haemophylus
Valvă pentru drenaj LCR Stafilococ auriu / alb
MENINGITE VIRALE
Enterovirusuri: Polio, Coxackie, ECHO (vara)
Myxo / Paramyxovirusri:-Urlian (iarna)-gripale / paragripale-Rujeolic
Arenavirusuri: V. coriomeningitic (iarna)ArbovirusuriRabdovirusuri: v. rabicRetrovirusuri: HIVHerpes virusuri: HSV 1 / 2, VZV, EBV
Adenovirusuri
AGENŢI ETIOLOGICI RAR IMPLICAŢI ÎN MENINGITE
Fungi Criptococcus neoformansCandida
Protozoare Toxoplasma gondiiPlasmodium falciparum
Metazoare Cysticercus celulosaeAngyostrongilius cantonensi
Chlamydii
Mycoplasme
Rickettsii
MENINGITE - TABLOU CLINIC 1. Sindromul infecţios
• Febră– întotdeauna prezentă !!!– îsoţită paradoxal de bradicardie (HT i-c) !!!!– precoce: înaintea altor manifestări clinice– Uneori - caracter difazic: leptospiroze, meningite virale– Moderată
• + Frison
• Curbatură = milagii intense
• Alterarea stării generale
2. Sindromul de iritaţie meningeeană – simptome (1)
Cefalee fronto-occipitala: - Cauza: HT i-c- Violentă – domină tabloul clinic !!!- Continuă + paroxisme- Accentuată de tuse, efort, mişcări cap, ortoststism- Neinfluenţată de antialgice- Ameliorată de depletive cerebrale / vărsătură- Însoţită de rahialgii
Vărsături de “tip central”:
- Fără efort, fără greaţă- Fără simptome digestivă: diaree / dureri - Matinale- Explozive = “în jet”- Nealimentare- Însoţite de constipaţie-Calmează cefaleea
Fotofobie
Hiperexcitabilitatea tuturor simţurilor: auz, miros, tactil
2. Sindromul de iritaţie meningeeană – simptome (2)
2. Sindromul de iritaţie meningeeană – SEMNE OBIECTIVE (1):
Semne de iritaţie meningeală - manevre de elongare:
-Cauza: - flexia coloanei tracţionează tecile meningeene din jurul rădăcinilor nervilor spinali la ieşirea din găurile de conjugare vertebrale.
- Aceasta produce durere. Pentru limitarea durerii apare o contractură antalgică a mm paravertebrali şi ai cefei, care limitează mişcările coloanei.
- Manevre:
• Redoarea cefei • Kernig I• Kernig I sensibilizat (utilă în s. meningeean discret!!)• Kernig II• Brudzinski I = “al cefei”• Brudzinski II = “ contralateral”
- Laseque: flectarea + rotaţia ext a unui mb inf- Bonne : flectarea unui membru inferior întins
2. Sindromul de iritaţie meningeeană – SEMNE OBIECTIVE (2):
-1 manevră pozitivă este suficientă pt. Dg
-Intensitate:
• Mare (“Ceafă de lemn”): bacteriene / TBC• Discretă / moderată: virale• Absente: fungi / imunodeprimaţi / nou-născut / sugar
2. Sindromul de iritaţie meningeeană – SEMNE OBIECTIVE (3):
Poziţia spontană bolnav: protecţie antalgică :
- Triplă flexie trunchi în decubit lateral- Cocoş de puşcă: triplă flexie + extensie ceafă - Trepied: şezând cu 3 puncte de sprijin: fund + 2 mâini
Hiperestezie cutanată – examinare dificilă !!
Dunga meningitică (tulburări vasomotorii)
2. Sindromul de iritaţie meningeeană – SEMNE OBIECTIVE (4):
3. Sindrom de hipertensiune intracraniană (1)
• Presiunea i-c Normală = echilibru între volumele:» sânge cerebral (aa, vv, capilar)» masa nervoasă» LCR
• Creşterea vol uneia din componente = HT i-c
• Consecinţe:» ischemie cerebrală» herniere substanţă cerebrală» compresie nerv optic
• Cauze în meningită: - Hipersecreţie inflamatorie de LCR- Edem meningocerebral mixt:
-Vasogenic (hiper-permeabilizare barieră HE) -Interstiţial (scăderea rezorbţiei LCR)
• Simptome: - Cefalee- Vărsături centrale- Fotofobie- Bradicardie
• Obiectivare: - FO = stază / edem papilar = contraindică PL- CT = evid HT i-c înaintea apariţiei stazei papilare
3. Sindrom de hipertensiune intracraniană (2)
4. Sindrom encefalitic• Deseori prezent în meningitele bacteriene / TBC
• Rareori prezent în meningitele virale (excepţie: HSV 1)
• Tulburări ale stării de conştienţă: – somn – Confuzie– obnubilare – comă
• Convulsii generalizate
• Agitaţie / halucinaţii / tulburări de memorie / ţipăt
• Sindroame piramidale / extrapir / cerebeloase / de trunchi
• Paralizii de nervi cranieni (oculomotori): TBC / bacteriene
PARTICULARITĂŢI CLINICE ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ (1) Sugari: examen obiectiv sărac / înşelător (reactivitate inflamatorie scăzută)
• Bombarea fontanelei: Mare valoare dg !!!
• Semnul spânzuratului:– susţinut în aer la nivelul axilelor– nu îşi agită membrele inferioare– îşi fixează mb inf în triplă flexie
• Hipotonie
• Plafonare / Ţipăt encefalitic
• Inert / agitat
• Uneori predomină simpt digestivă / respiratorie
• Alterarea stării generale + febră de etiol necun: PL!
• Febră de etiol necun + convulsii: PL !!
• În majoritatea cazurilor: etiol bacter + evoluţie severă
La bătrân: ex. obiectiv sărac / înşelător
• Redoare de ceafă: • Discretă• Absentă• Confundată cu spondiloza cervicala
• Frecvent: tulburări ale stării de conştienţă (cauze: febră, ischemie)
• Deseori: bacterii condiţionat patogene
PARTICULARITĂŢI CLINICE ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ (2)
EXAMENUL LCR Suspiciune clinică de meningită = PL !!! Puncţia Lombară:
– după efectuarea FO (absenţa stazei papilare)
– sub L2 (nu mai există măduvă, ci coada de cal)
– elecţie: L4 – L5 (sub linia orizontală care uneşte punctele cele mai înalte ale crestor iliace)
– pe linia mediană
– cu acul orientat în sus cu 25-35 grade
– după dezinfecţia tegumentelor bolnavului şi degetelor medicului cu betadină
– decubit lateral / şezând
– LCR curge spontan pic cu pic
– colectarea LCR în 2 flaconaşe sterile pentru ex. citologic şi biochimic
– însămânţarea LCR pe medii de cultură la patul bolnavului
– transport rapid la laborator, la temperatura corpului
Puncţia Suboccipitală (PSO):
- raderea părului + dezinfecţie riguroasă
- razant la os, pe direcţia vârful nasului
- LCR trebuie extras cu seringa
Contraindicaţii PL:
• Absolute:- sindrom de HT i-c cu edem papilar / stază papilară- semne neurologice de focar - CT !!!
• Relative: sindrom de HT i-c fără stază papilară
- se pot extrage câteva pic de LCR pentru ex. citologic - după tratament depletiv- PSO mai puţin riscantă decât PL
Accidente PL:
• Minore:- Os – redirecţionare ac- Vas de sânge – LCR hemoragic = accident de PL
• Majore:- angajarea amig. cerebeloase prin gaura occipitală - compresiunea centrilor vitali bulbari – stop cardioresp- PL în HT i-c
Examinare LCR (1):
• reacţie Pandy fals pozitiv când LCR a fost hemoragic
• numărătoare celule în camera Fuchs Rosenthal,
• după o prealabilă liză a hematiilor cu acid acetic
• ex. citologic
• ex. biochimic
• ex. bacteriologic:
- frotiuri colorate: evidenţiere bacterii în 50% cazuri- Giemsa (celule)- Gram, albastru metilen (bacterii)- Ziehl Nielsen (BK)- Tuş de China (criptococ)
Examinare LCR (2):
- culturi pe medii:
- uzuale- Loewenstein (BK)- Sabouraud (fungi)
- Ag bacteriene solubile pn, mg, Hi, criptococ (Mg decapitate cu AB)
- Contraimunelectroforeză (CIE)- Aglutinare latex
- Genom bacterian în LCR: BK
Examinare LCR (3):
• examene virusologice:
- culturi celulare – nu de rutină- Ag virale prin IF cu Ac fluorescenţi / ELISA- genom viral în LCR - PCR (HSV, CMV, EBV, enterovir)
• examene serologice:
- Ac specifici în LCR / ser
Examinare LCR (4):
ALTE EXAMENE PARACLINICE (1)
1. NL / FL / VSH / Fg
2. Bacteriologice din alte produse patologice:• hemocultura înainte de AB !!! • sputa• secreţii otice• colecţii purulente• Leziuni cutanate
ALTE EXAMENE PARACLINICE (2)
3. Serologice : virusuriboreliozăleptospiroză, sifilis
3. Imagistice: Rx pulmonar (TBC- miliara) Rx sinusuri CT / RMN cerebral:
evoluţie nefavorabilăsemne de focarHT i-c importantă
4. Consult ORL / neuro / oftalmo
Meningism:
- s.clinic meningeean + LCR normal- în boli febrile: pneumonii, angine, gripă- tahicardie concordantă cu febra !!!
Reacţie meningeană:
sindrom clinic meningeean modificări discrete LCR:
pleiocitoză discretă chimie Normală
2 mecanisme:
- inflamarea meningelui din vecinătatea unui focar septic: abcese cerebrale, osteite, oto-mastoidite
- inflamarea difuză a meningelui în cadrul unor boli generale: tifos exantematic (vasculită)
Accident de puncţie:
PL laborioasă LCR iniţial hemoragic, se clarifică treptat sângele coagulează în flacon pata de pe cearceaf în “cocardă”: centru roşu + margini clare hematii de aspect normal
Hemoragie subarahnoidiană = meningee
s. mening brusc instalat + pierdere conştienţă + cefalee afebrilitate (febra poate apare după 48h) LCR nu se clarifică pe parcursul PL sângele nu coagulează pata pe cearceaf este uniform colorată în roşu hematii crenelate aceeaşi formulă citologică în toate flacoanele aceesi proteinorahie în toate flacoanele LCR xantocrom când hemoragia este mai veche
Meningita hemoragică rară gravă cărbunoasă
Meningitele ”decapitate cu antibiotice”:
scăderea / dispariţia bacteriilor viabile din LCR scăderea nr. celule nucleate scăderea % PMN + creşterea % MN din LCR dificultăţi de dg # cu meningita virală
- hipoglicorahia - valoare dg mare !!!!- CIE / aglutinare latex
Disociaţia albumino-citologică
creşterea albuminorahiei + nr normal de celule cauze:
- compresiuni medulare cu blocaj: modific LCR în aval- poliradiculonevrite- neuropatie DZ- mal convulsiv- contuzii cerebrale
COMPLICAŢII
Apar mai ales:
• meningite bacteriene / TBC / fungice• vârste extreme• ID• dg + trat tardiv
1) Complicaţii precoce şoc toxicoseptic (S Waterhouse Friederichsen)
septicemii (meningococemie)
vasculite cerebrale (tromboflebite)
compresiuni + distrugeri cerebrale subiacente
Convulsii
abcese cerebrale / subdurale: persistenţa febrei / semne de focar
depuneri de fibrină: cloazonări = meningite etajate hidrocefalie / piocefalie
afectarea nervilor cranieini: oculomotori, acusticovestibular, optic
2) Complicaţii tardive:
perturbarea dezvoltării neuropsihice la copii tulburări de memorie, atenţie, concentrare cecitate, surditate, comiţialitate, paralizii / pareze
CARACTERELE LCR ÎN PRINCIPALELE MENINGITE
LCR M. virală M. bacteriană
M. fungică
M. TBC
Aspect Clar / opal TulbureZeamă varză
Clar Clar /opal xantocrom
Tensiune Crescută Crescută Crescută Crescută
Văl NU NU NU DA
Pandy Pozitiv Intens pozitiv
Pozitiv Intens pozitiv
Nr. cel / mmc
“Zeci - Sute”(< 2.000)
”Mii – zeci mii” “Sute” “Zeci – Sute”(< 500)
% PMN
% MN
0 – 10%
90 – 100%“Aspect polimorf”
90 – 100%
0 – 10 %
0 – 10%
90 – 100%“Aspectpolimorf”
5 - 30%
70 - 95%“Aspectmonomorf”(L.adulte, mici)
Albumine Crecute Intens crecute Crescute Intens crescute
Glucoză Normal Mult scăzută Uşor scăzutăNormală
Mult scăzută
Cloruri Normale Puţin scăzuteNormale
Normale Mult scăzute
Germeni - frotiu NU Da: 50% cazuri De obicei Rareori
CIE Neagativă Pozitivă Negativă Negativă
Culturi uzuale Negative Da: 50% cazuri Negative Negative
Culturi speciale Negative Negative Sabouraud Lowenstein
Inoculări Posibile NU NU Posibile
Top Related