Epidural Hematom
Epidural Hematom
Kinanti Purnamasari
11.2011.128
1
Status
No. Rekam Medik : 314308
IDENTITAS PASIEN
NamaPasien: Tn. S
Usia: 25 tahun
Pekerjaan: Buruh
Jenis kelamin: Laki-laki
Suku bangsa: Jawa
Status Perkawinan: Menikah
Agama: Islam
Pendidikan: SD
Alamat: Undaan tengah Rt 02 Rw 03-Kudus
2
I. Anamnesis
Anamnesis ini diambil dari allo anamnesis pada :
Tanggal: 15 Juni 2012 Jam 10.00
Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran pasca KLL
Keluhan Tambahan :
Terdapat muntah dan keluar darah dari hidung.
3
Riwayat Penyakit Sekarang
2 jam SMRS, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dengan kepala terbentur di jalan, pada saat itu, Os tidak menggunakan helm. kepala depan sebelah kiri membengkak. Terdapat darah yang keluar dari hidung. Tidak terdapat darah yang keluar dari telinga. Terdapat luka pada siku kanan kiri, pipi kanan kiri, dan paha kiri Os. Tidak terdapat patah tulang atau nyeri pada sendi. Tidak terdapat luka terbuka pada kepala. Tidak terdapat kejang pada os. Tidak terdapat lumpuh pada Os. Tidak ada gangguan daya ingat.
4
Riwayat Penyakit Sekarang
1 jam SMRS, Setelah kejadian tersebut Os langsung dilarikan ke puskesmas terdekat. Di puskesmas, Os muntah sebanyak 2 kali. Muntah berisi makanan, tidak disertai darah. Karena kesadaran Os menurun dan muntah-muntah, maka Os dibawa ke UGD Rumah Sakit Mardi Rahayu. Pada saat di UGD Os muntah 1 kali. Kesadaran pasien semakin menurun, sampai akhirnya 1 jam setelah masuk rumah sakit, pasien tidak sadarkan diri.
5
Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari setelah masuk rumah sakit, dilakukan operasi pada pasien. Pasien baru sadar 1 hari setelah masuk rumah sakit setelah operasi. Pasien pingsan sekitar 30 jam. Pada saat sadar, pasien masih belum dapat berbicara. Os dapat merespon bila dipanggil dengan gerakan. Os hanya dapat bergumam.
6
Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari setelah masuk rumah sakit, pasien sudah mulai dapat bicara kata demi kata. Pasien dapat berespon bila diajak bicara. Os mengeluh sakit kepala didaerah bekas operasi, yang diperberat ketika bangun tidur pada saat pagi hari. Sakit kepala tersebut dirasakan os seperti keliyengan dan kepalanya terasa sangat berat. Os hanya bisa berbaring, dan belum dapat duduk.
7
Riwayat Penyakit Sekarang
5 hari setelah masuk rumah sakit, Os mulai dapat duduk. Os mulai dapat berjalan, walaupun dengan bantuan orang lain. Pasien mengeluh sakit kepala pada daerah bekas operasi, namun sakit kepala tersebut dirasakan berkurang. Sakit kepala tersebut biasanya terjadi pada saat bangun tidur. Kepala terasa berat dan keliyengan. Mual muntah disangkal pasien. Tidak terdapat kejang. Tidak ada gangguan pengelihatan, gangguan penciuman, dan gangguan pendengaran. tidak terdapat kesemutan atau kelumpuhan pada tangan dan kaki.
8
Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit terdahulu : Pasien tidak pernah mengalami penyakit berat.
Trauma terdahulu : pasien tidak pernah mengalami trauma berat
Operasi : Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya.
Sistem syaraf : riwayat stroke tidak ada.
Sistem kardiovaskular : tidak terdapat riwayat hipertensi dan penyakit jantung.
Sistem gastrointestinal : tidak ada.
Sistem urinarius : tidak ada.
Sistem genitalis : tidak ada.
Sistem musculoskeletal : tidak ada.
9
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat keganasan di keluarga pasien. Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita riwayat Diabetes Mellitus. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang menular. Tidak terdapat riwayat stroke pada keluarga.
10
II. Status Generalis
1. Status Umum
KeadaanUmum:Tampak sakit ringan
Kesadaran: compos mentis, GCS 15
Tanda-tanda vital:
Tekanandarah: 120/80 mmHg
Nadi: 74 kali/menit
Respirasi: 22 kali/menit
Suhu: 370C
Beratbadan: 60 kg
Kepala:normocephali, distribusi rambut merata.
11
Status umum
Mata:konjungitva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3 mm, reflex cahaya +/+
Telinga:normotia, tidak ada darah, tidak ada pus.
Hidung:normosepta, tidak ada deviasi,tidak ada darah, tidak ada pus, tidak ada sekret.
Mulut: Mallampati I, tidak ada gigi yang goyang, higienis baik
Tenggorokan: T1/T1 tenang, tidak hiperemis.
Leher:Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid
12
Status Umum
Paru-paru:
Inspeksi: kiri dan kanan paru simetris
Palpasi: tidak teraba benjolan, sela iga normal, tidak ada retraksi.
Perkusi: sonorpada semua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung:
Inspeksi: tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi.
Palpasi: iktus cordis tidak teraba, tidak ada massa.
Perkusi: redup.
Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop ()
13
Status Umum
Abdomen:
Inspeksi: datar, supel, tidak ada bekas operasi, tidak ada benjolan.
Perkusi: timpani
Palpasi: nyeri tekan ()
Auskultasi: bising usus(+) normal
Extremitas: oedem (-),deformitas (-),fungsiolesa (-), benjolan (-). Akral hangat.
14
2. Status Lokalis
Inspeksi: Terdapat bekas operasi pada region frontal sinistra. Terdapat luka pada cubitii dextra sinistra, maxilaris kanan kiri dan femoris sinistra.
15
Pemeriksaan CT-Scan Brain Non Kontras (08-06-2012)
16
Pemeriksaan CT-Scan Brain Non Kontras (08-06-2012)
Klinis : CKS
Sulci, fisura sylvii, dan sisterna obliterasi
Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks di regio frontal kiri dan mengisi intra fisura interhemisfer, intra fisura sylvii, intra sulci.
Tampak midline shifting ke kanan < 5 mm.
Sistem ventrikel lateral dan III obliterasi, ventrikel IV masih dalam batas normal.
Pons dan serebelum dalam batas normal.
Tampak kesuraman di sinus ethmoid, spenoid, dan frontalis.
Tampak fraktur dinding sinus frontalis kiri dan os frontalis kiri.
17
Pemeriksaan CT-Scan Brain Non Kontras (08-06-2012)
Kesan :
Gambaran perdarahan epidural di regio frontalis kiri disertai peningkatan tekanan intrakranial.
Gambaran fraktur dinding sinus frontalis kiri dan os frontal kiri.
18
Pemeriksaan x-foto toraks (08-06-2012)
Klinis : CKS
Cor : Bentuk dan letak dalam batas normal
Pulmo : tak tampak kesuraman pada paru
Corakan bronkovaskular normal
Diagfragma : sinus kanan dan kiri normal
Tak tampak kontinuitas kedua klavikula dan kosta
Kesan :
Cor : tidak membesar
Pulmo : aspek tenang
Tak tampak gambaran kontusio paru
Tak tampak gambaran fraktur kosta dan kedua klavikula
Terpasang NGT dengan ujung distal di hipokondrika kiri
19
Laboratorium
Tanggal 08-06-2012
Hemoglobin: 14,8 g/dl (N=13,2-17,3 g/dl)
Leukosit: 23,75 ribu/mm3()(N=3,8-10,6 ribu/mm3)
Eosinofil: 0,2%(N=1-3%)
Basofil: 0% (N=0-1%)
Neutrofil: 90% (N=50-70%)
Limfosit: 4,3%(N=25-40%)
Monosit: 5,5% (N=2-8%)
MCV: 82,6 (N=80-100 mikro m3)
MCH: 35,9(N=26-34 pg)
MCHC: 41,2(N=32-36 g/dl)
Hematokrit: 41,2% (N=30-43%)
20
Laboratorium
Trombosit: 232 ribu/mm3 (N=150-440 ribu/mm3)
Eritrosit: 4,99 juta(4,4 5, 9 juta)
LED: 5/10(0-10 mm/jam)
Golongan darah / Rh B/+
Kimia
Gula darah sewaktu : 158 (N:75-110 mg/dL)
Natrium: 137,7(N: 135-147 mmol/l)
Kalium: 2,88(N: 3,5-5 mmol/l)
Calcium: 8,24(N : 8,5-10,1 mg/dL)
21
Laboratorium
Tanggal 9-6-2012
Hemoglobin: 10,6 g/dl (N=13,2-17,3 g/dl)
Leukosit: 9,74 ribu/mm3(N=3,8-10,6 ribu/mm3)
Eosinofil: 0,2%(N=1-3%)
Basofil: 0,1% (N=0-1%)
Neutrofil: 88,1% (N=50-70%)
Limfosit: 4,9%(N=25-40%)
Monosit: 6,7% (N=2-8%)
MCV: 84,2 (N=80-100 mikro m3)
MCH: 29,4(N=26-34 pg)
MCHC: 34,9(N=32-36 g/dl)
22
Laboratorium
Trombosit: 232 ribu/mm3 (N=150-440 ribu/mm3)
Eritrosit: 4,99 juta(4,4 5, 9 juta)
LED: 5/10(0-10 mm/jam)
Golongan darah / Rh B/+
Kimia
Gula darah sewaktu : 158 (N:75-110 mg/dL)
Natrium: 137,7(N: 135-147 mmol/l)
Kalium: 2,88(N: 3,5-5 mmol/l)
Calcium: 8,24(N : 8,5-10,1 mg/dL)
23
Resume
Seorang laki-laki, usia 25 tahun datang dengan kesadaran yang semakin menurun dan muntah-muntah setelah kecelakaan 2 jam SMRS. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dengan kepala terbentur di jalan, pada saat itu, Os tidak menggunakan helm. kepala depan sebelah kiri membengkak. Terdapat darah yang keluar dari hidung. Terdapat luka pada siku kanan kiri, pipi kanan kiri, dan paha kiri Os. 1 jam SMRS, Setelah kejadian tersebut Os langsung dilarikan ke puskesmas terdekat. Di puskesmas, Os muntah sebanyak 2 kali. Muntah berisi makanan, tidak disertai darah. Karena kesadaran Os menurun dan muntah-muntah, maka Os dibawa ke UGD Rumah Sakit Mardi Rahayu. Pada saat di UGD Os muntah 1 kali. Kesadaran pasien semakin menurun, sampai akhirnya 1 jam setelah masuk rumah sakit, pasien tidak sadarkan diri.
Pada pemeriksaan CT Scan Kepala tanpa kontras didapatkan gambaran perdarahan epidural di regio frontalis kiri disertai perdarahan subarachnoid dan peningkatan tekanan intrakranial. Selain itu didapatkan gambaran frkatur dinding sinus frontalis kiri dan os frontal kiri.
1 hari setelah masuk rumah sakit, dilakukan operasi pada pasien. Pasien baru sadar 1 hari setelah masuk rumah sakit setelah operasi. Pasien pingsan sekitar 30 jam.
24
Diagnosis
Diagnosis Kerja :
Epidural Hematom
Diagnosis Banding :
Subdural Hematom
Subaraknoid Hematom
25
Penatalaksanaan
Craniotomi
26
Prognosis
Ad vitam: ad bonam
Ad fungsionam: dubia
Ad sanationam: dubia ad bonam
27
Operasi Craniotomi (9 Juni 2012)
Dilakukan tindakan anastesi
Dilakukan insisi lapis demi lapis
Dilakukan burrhole 4 tempat
EDH dievakuasi
Perdarahan dibersihkan
Tengkorak difiksasi dengan miniplate
Luka dijahit lapis demi lapis
Operasi selesai
28
Terima Kasih
29