CASE RM I Paling Baru Print
-
Upload
aiyasoraya -
Category
Documents
-
view
48 -
download
1
description
Transcript of CASE RM I Paling Baru Print
CASE REPORT
SEORANG WANITA USIA 60 TAHUN DENGAN POST-ORIF CLOSE FRAKTUR INTERCONDYLER
LATERAL ET MEDIAL HUMERI SINISTRA
Oleh:M. Yadi Mahendra J 500080066Khubay Alvia Shonafi J 500080069Hafidz Amri Hakim J 500080111
Pembimbing:dr. Siswarni. Sp.KFR
KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2013
1
CASE REPORT
SEORANG WANITA USIA 60 TAHUN DENGAN POST-ORIF CLOSE FRAKTUR INTERCONDYLER LATERAL ET MEDIAL HUMERI
SINISTRA
Yang diajukan Oleh :
M. Yadi Mahendra (J500080066)
Khubay Alvia (J500080069)
Hafidz Amri Hakim (J500080111)
Tugas ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Program Profesi Dokter
Pada hari Rabu, tanggal 22 Mei 2013
Pembimbing
dr. Siswarni Sp.KFR (...............................)
KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013
2
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Karanganyar
Tanggal Masuk RS : 13 Mei 2013
Tanggal Pemeriksaan : 16 Mei 2013
II. ANAMNESIS
Data diperoleh berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesi pada hari Kamis,
16 Mei 2013.
1. Keluhan utama :
Nyeri pada siku sebelah kiri setelah pemasangan ORIF
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSO Prof. DR. R. Soeharso pada tanggal 13 Mei
2013 dengan keluhan nyeri pada siku sebelah kiri. Keluhan ini dirasakan ±
1 hari SMRS setelah pasien terjatuh saat berusaha menggapai daun pisang,
pasien terjatuh ke tanah, dengan posisi pertama siku kiri menekuk dan
menopang tubuh. Setelah terjatuh pasien merasa nyeri, susah digerakkan
dan bengkak pada siku kiri, pingsan (-), pusing (-). Lalu pasien dibawa ke
puskesmas oleh anak pasien. Setelah dibawa ke puskesmas, pasien
mendapat rujukan untuk dibawa ke RSO.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma sebelumnya : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat TB tulang : disangkal
Riwayat Pengobatan Jangka Panjang : disangkal
Riwayat kelainan tulang bawaan : disangkal
3
4. Status Fungsional
a. Mobilitas : Terganggu
b. Aktivitas Kehidupan Sehari-hari : Terganggu
c. Kognisi : Baik
d. Komunikasi : Baik
e. Pekerjaan : IRT
5. Status Psikososoial
a. Dukungan Keluarga : Baik
b. Situasi Lingkungan : Baik
c. Riwayat Psikiatri : Tidak ada riwayat gangguan mental
6. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat TB tulang : disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Baik, kesadaran compos mentis.
b. Vital sign :TD : TD= 130/90 mmHg
N = 84 x/mnt
R = 22 x/mnt,
S = 36,2oC
c. Kepala : Mesochepal, tanda inflamasi (-), deformitas (-)
d. Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), reflek
cahaya (+/+)
e. Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-),sianosis (-)
f. Telinga : Secret (-), tanda-tanda inflamasi (-)
g. Tenggorokan : Hiperemis (-), dendritus (-)
h. Leher : Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)
4
i. Thorak
Pulmo
Inspeksi : Simetri (+/+), retraksi intercostae (-/-)
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (- / -), ronkhi (- / -)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II: reguler, bising jantung (-)
Abdomen:
Inspeksi : Sejajar dinding dada, distended (-), venektasi (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak beralih (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar, lien dan ren tidak teraba
j. Genetalia : BAK dan BAB (+) normal
k. Ekstremitas :
Ekstremitas Atas
Regio Brachii Kanan Kiri
Look Dbn Dbn
Feel Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Move Nyeri tekan (-)
ROM : pada articulatio
humeri flexi-ekstensi,
abduksi-adduksi normal
Nyeri tekan (-)
ROM : pada articulatio
humeri flexi-ekstensi,
abduksi-adduksi normal
Regio
Antebrachii
Kanan Kiri
Look Dbn Tertutup elastic band,
oedem (+)
5
Feel Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Move Nyeri tekan (-)
ROM : pada articulatio
cubiti flexi-ekstensi
normal
Nyeri tekan (-)
ROM : pada articulatio
cubiti flexi-ekstensi
sulit dievaluasi
Regio Carpal Kanan Kiri
Look Dbn Tertutup elastic band,
oedem (+)
Feel Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Move Nyeri tekan (-)
ROM : pada articulatio
radioulnaris dan articulatio
radiocarpalis flexi-ekstensi
maksimal
Nyeri tekan (-)
ROM : pada articulatio
radioulnaris dan
articulatio radiocarpalis
flexi-ekstensi sulit
dievaluasi
Ekstremitas Bawah
Regio
Femoralis
Kanan Kiri
Look Dbn Dbn
Feel Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (+), hangat
Move Nyeri gerak (-)
ROM : pada articulatio
coxae fleksi-ekstensi
maksimal, abduksi-
adduksi maksimal
Nyeri gerak (+)
ROM : pada articulatio
coxae fleksi-ekstensi
maksimal, abduksi-
adduksi maksimal
Regio Cruris Kanan Kiri
Look Dbn Dbn
6
Feel Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Move Nyeri gerak (-)
ROM : pada articulatio
genu fleksi- ekstensi,
maksimal
Nyeri gerak (-)
ROM : pada articulatio
genu fleksi-ekstensi,
maksimal
Regio Tarsal Kanan Kiri
Look Dbn Dbn
Feel Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Move Nyeri gerak (-)
ROM : dorsofleksi dan
plantar fleksi maksimal
Nyeri gerak (-)
ROM : dorsofleksi dan
plantar fleksi maksimal
Range Of Motion (ROM)
Neck Aktif Pasif
Fleksi 0-70 o 0-70o
Ekstensi 0-40o 0-40o
Rotasi ke
kanan
0-90o 0-90o
Rotasi ke kiri 0-90o 0-90o
Ekstremitas
superior
Dextra Sinistra
Aktif Pasif Aktif Pasif
S
houlder
Flexi 0-180o 0-180o 0-180o 0-180o
Ekstensi 0-30o 0-30o 0-30o 0-30o
Abduksi 0-150o 0-150o 0-150o 0-150o
Adduksi 0-150o 0-75o 0-150o 0-75o
Internal
fiksasi
0-90o 0-90o 0-90o 0-90o
7
Eksternal
fiksasi
0-90o 0-90o 0-90o 0-90o
Elbow Flexi 0-135o 0-135o sde sde
Ekstensi 135-180o 135-180o sde sde
Supinasi 0-90o 0-90o sde sde
Pronasi 0-90o 0-90o sde sde
Wrist Flexi 0-80o 0-90o sde sde
Ekstensi 0-70o 0-80o sde sde
Ulnar
deviasi
0-30o 0-30o sde sde
Radius
deviasi
0-30o 0-30o sde sde
Finger MCP I
Flexi
0-90o 0-90o 0-90o 0-90o
MCP
II,III,IV
Flexi
0-90o 0-90o 0-90o 0-90o
DIP
II,III,IV
flexi
0-90o 0-90o 0-90o 0-90o
PIP
II,III,IV
flexi
0-100o 0-100o 0-100o 0-100o
MCP I
ekstensi
0-30o 0-30o 0-30o 0-30o
Trunk ROM Aktif Rom Pasif
Flexi sde Sde
Ekstensi sde Sde
Rotasi sde Sde
8
Ekstremitas Inferior Dextra Sinistra
Aktif Pasif Aktif Pasif
Hip Flexi 0-140o 0-140o 0-140o 0-140o
Ekstensi 0-30o 0-30o 0-30o 0-30o
Abduksi 0-45o 0-45o 0-45o 0-45o
Adduksi 0-45o 0-45o 0-45o 0-45o
Knee Flexi 0-130o 0-130o 0-130o 0-130o
Ekstensi 0o 0o 0o 0o
Ankle Dorsoflexi 0-20o 0-20o 0-10o 0-10o
Plantarflexi 0-50o 0-50o 0-30o 0-30o
Eversi 0-5o 0-5o 0-3o 0-3o
Inversi 0-5o 0-5o 0-3o 0-3o
Manual muscle testing (MMT)
Ekstremitas superior Dextra sinistra
Shoulder Flexor m.deltoideus
anterior
5 5
m.biceps
brachii
5 5
Ekstensor m.deltoideus
anterior
5 5
m.teres mayor 5 5
Abduktor m.deltoideus 5 5
m.biceps
brachii
5 5
Adduktor m.latisimus
dorsi
5 5
m.pectoralis
major
5 5
Rotasi m.teres major 5 5
9
eksterna
m.pronator
teres
5 5
Elbow Flexor m.biceps
brachii
5 Sde
m.brachialis 5 Sde
Ekstensor m.tricep
brachii
5 Sde
Supinator m.supinator 5 Sde
Pronator M,pronator
teres
5 Sde
Wrist Flexor m.flexor carpi
radialis
5 Sde
Ekstensor m.ekstensor
digitorum
5 Sde
Abduktor m.ekstensor
carpi radialis
5 Sde
Aduktor m.ekstensor
carpi ulnaris
5 Sde
Finger fleksor m.flexor
digitorum
5 Sde
ekstensor m.ekstensor
digitorum
5 Sde
Ekstremitas inferior Dextra Sinistra
Hip flexor m.psoas major 5 5
ekstensor m.gluteus max 5 5
abduktor m.gluteus
medius
5 5
adduktor 5 5
Knee flexor Hamstring
muscle
5 5
10
ekstensor Quadricep
femoris
5 5
Ankle flexor m.tibialis 5 5
ekstensor m.ekstensor 5 5
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesadaran : compos mentis
Kuantitatif : GCS E4V5M6
Kualitatif : tingkah laku baik, komunikasi baik, kemampuan
bicara baik, orientasi (tempat, waktu, orang) baik
Nervus cranialis : dbn
Reflek Fisiologis:
Biscep (++/tidak dapat dinilai)
Triceps (++/tidak dapat dinilai)
Patella (++/++)
Achilles (++/++)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Rotgen
Foto Ro regio elbow Sinistra AP/L :
Displacement pada fragmen condilus
lateral dan medial dari os
humerus sinistra
Post ORIF :
11
2. Pemeriksaan Laboratorium
Data diperoleh dari Rekam medis, dimana merupakan hasil
pemeriksaan Pada tanggal 16 Mei 2012.
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hb 11.2 gr/dl 11,0-16,0
Eritrosit 3.78 106 uL 3,50 – 5,50
Hematokrit 33 % 37-50
Leukosit 11.3 103 uL 5,0-10,0
Trombosit 289 103 uL 100-300
Ureum 27 mg/dl 10-50
Creat 0.69 mg/dl 0,7-1,4
Gula Darah Sewaktu 144 mg/dl 60-115
SGOT 26 UI 0-38
SGPT 23 UI 0-40
APTT 26.7 detik 10,8-14
PT 12 detik 24-26
HbSag -
Gol Darah O
V. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Klinis : Post ORIF pada Closed Fracture
Intercondiler Lateral dan Medial
Humeri Sinistra
b. Diagnosis Fungsional : Disabilitas dalam fungsi gerak pada
tungkai kiri
c. Diagnosis Etiologi : Trauma langsung
VI. PROBLEM MEDIS
Closed Fracture Intercondiler Lateral dan Medial Humeri Sinistra
12
VII. PROBLEM REHABILITASI MEDIK
a. Impairment :
Adanya nyeri gerak terjadi akibat luka sayatan operasi yang
menyebabkan ujung saraf sensoris teriritasi.
Penurunan luas gerak sendi elbow dan wrist terjadi karena
adanya nyeri di daerah sekitar fraktur dan back slab masih
terpasang.
Adanya penurunan kekuatan otot karena nyeri
b. Disabilitas:
Pada disabilitas terdapat keterbatas aktfitas fungsional terutama
dalam melakukan aktiftas fungsional sehari-hari.
c. Penanganan
Setelah post operasi ORIF dan juga setelah pelepasan back slab,
dilakukan rehabilitasi medik.
Exercise yang dibutuhkan adalah : Minggu 1-6 dilakukan
pelatihan ROM secara aktif pada bahu dan jari. Pada minggu
4-6 dilakukan pelepasan pin dan memulai pelatihan ROM
secara aktif dengan melakukan “fleksi-ekstensi” siku dan
“supinasi-pronasi” lengan bawah. Pada minggu 7 –9
melanjutkan latihan selama 3 minggu dengan gerakan hampir
kembali normal.
Obat analgetik masih tetap diperlukan untuk menekan nyeri
dan inflamasi.
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Bedah (ORIF)
2. Medikamentosa
- Inf RL
- Cefazolin
- Ketorolac
- Ranitidin
13
3. Rehabilitasi Medik
- FT ROM dan strengthening exercise post ORIF
- OT ADL
a. Tujuan Rehabilitasi Medik :
1. Mengatasi rasa nyeri, edema dan deformitas pada siku kiri
2. Mempertahankan ROM dan kekuatan otot semaksimal
mungkin
3. Mengembalikan aktifitas fungsional
b. Program
Setelah operasi ORIF dilakukan immobilisasi selama 6 minggu,
dan setelah pelepasan back slab dilakukan rehabilitasi medik.
Exercise yang dibutuhkan adalah : Minggu 1-6 dilakukan
pelatihan ROM secara aktif pada bahu dan jari. Pada minggu
4-6 dilakukan pelepasan pin dan memulai pelatihan ROM secara
aktif dengan melakukan “fleksi-ekstensi” siku dan “supinasi-
pronasi” lengan bawah. Pada minggu 7 –9 melanjutkan latihan
selama 3 minggu dengan gerakan hampir kembali normal.
Program okupasi terapi yaitu melakukan latihan dalam
melakukan aktivitas sehari-hari.
IX. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : dubia ad bonam
b. Quo ad sanationam : dubia ad bonam
c. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
X. ANALISIS KASUS
Pada kasus ini, pasien Ny.W mengalami:
Fraktur Intercondyler Medial et Lateral Humeri Sinistra
Ditegakkan berdasarkan anamnesis RPS, pemerksaan fisik dan radiologis :
1. Riwayat jatuh waktu berusaha memetik daun pisang pada 12 Mei
2013, posisi jatuh dengan siku kiri terlebih dahulu. Siku kiri nyeri,
bengkak dan tidak dapat digerakan
14
2. Tanggal 13 Mei 2013 masuk RSO Prof. Dr.Soeharso dilakukan
pemeriksaan fisik ditemukan nyeri (+), ROM shoulder dan digiti
manus full, ROM elbow dan wrist susah dievaluasi. Pemeriksaan
radiologis ditemukan gambaran fraktur intracondyler humeri dextra.
3. Pasien dilakukan pemasangan ORIF tanggal 14 Mei 2013.
4. Tanggal 16 Mei dilakukan pemeriksaan fisik, pada elbow sinistra
ditemukan :
- ROM Shoulder flexi full (180 derajat) dan extensi full (60 derajat)
- ROM elbow tidak dilakukan karena masih terpasang back-slab
- ROM wrist tidak dilakukan karena masih terpasang back-slab
- ROM finger dalam batas normal
Pembahasan :
Fraktur interkondilar humeri merupakan fraktur intraartikular pada
distal os humerus. Pada pasien ini terdapat nyeri dan riwayat jatuh dengan
siku kiri menopang terlebih dahulu. Fraktur interkondilar humeri terjadi
apabila seseorang jatuh dengan posisi tangan outstretched (membentang)
dan terjadi gaya kompresi secara langsung pada siku, akibatnya terjadi
tarikan pada otot ekstensor pada lengan bawah yang dapat menimbulkan
displaced hingga rotasi pada kondilus humeri (Appley, 1994).
Pada pemeriksaan fisik saat pasien pertama datang didapatkan
nyeri gerak, ROM shoulder dan digiti manus full, ROM elbow dan wrist
susah dievaluasi. Dan dari pemeriksaan radiologi didapatkan
displacement pada fragmen condilus lateral dan medial dari os humerus
sinistra. Displacement memiliki celah dengan jarak lebih dari 2 mm, dan
dilakukam pemasangan ORIF. Klasifikasi pada fraktur kondilar lateral
antara lain nondisplaced (celah kurang dari 2 mm), displaced minimal
(celah 2-4 mm dan tanpa rotasi), dan displaced komplit (lebih dari 4 mm
dan biasanya disertai rotasi dari fragmen distal), klasifikasi sangat penting
bagi untuk menentukan pilihan penatalaksanaan (Brotzman, 1996)..
Untuk penatalaksanaan Nondisplacement : dilakukan imobilisasi
dengan cast (gips) pada siku dengan posisi fleksi 900 dan lengan bawah
15
diposisikan seperti biasa (netral) atau diposisikan supinasi untuk
mengistirahatkan otot ekstensi pada pergelangan. Pada Minimally
displacement pada fraktur yang mengalami pergeseran 2 mm – 4mm
namun tidak ditemukan putaran (rotasi) dapan ditangani dengan pinning
perkutan ataupun dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF). Bila
pada fraktur terjadi putaran (rotasi), pinning perkutan tidak menjadi
pilihan. Begitu pula pada Complete Displacement juga dilakukan reduksi
terbuka menggunakan pendekatan “Kocher J”. Pada kasus ini pasien
dilakukan pemasangan ORIF karena terdapat displacement lebih + 5 mm.
Setelah post operasi ORIF dilakukan immobilisasi selama 6
minggu, dan setelah pelepasan back slab dilakukan rehabilitasi medik.
Oleh fisioterapis pasien dilatih melakukan exercise, yang dibutuhkan
adalah ROM dan strengthening elbow exercise, ROM wrist exercise,
untuk melatih pergerakan dan kekuatan sendi siku, pergelangan tangan dan
jari-jari tangan (Hoppenfeld, 2000; Brotzman, 1996).
Dalam protokol rehabilitasi pada minggu 1 – 6 perlu dilakukan
pelatihan ROM secara aktif pada bahu dan jari. Pada minggu 4 –6
dilakukan penghentian immobilisasi bila terdapat bukti adanya
penyembuhan pada gambaran radiografi, lalu dilakukan pelepasan pin dan
memulai pelatihan ROM secara aktif dengan melakukan “fleksi-ekstensi”
siku dan “supinasi-pronasi” lengan bawah. Pada minggu 7 –9 melanjutkan
latihan selama 3 minggu dengan gerakan hampir kembali normal. Bila
tidak tercapai, mulai dengan latihan ROM secara aktif maupun pasif
dibawah pengarahan dokter rehabilitasi fisik (Brotzman, 1996).
DAFTAR PUSTAKA
1. Apley AG & Solomon L. 1995. Apley’s System of Orthopaedics Fractures
17th Edision. Jakarta: Widya Medika.
2. Brotzman. 1996. Orthopadic Rehabilitation, USA: Lippincott Williams &
Wilkins.
16
3. Hoppenfeld S & Murphy VL. 2000. Treatment & Rehabilitation of
Fractur. USA: Lippincott Williams & Wilkins.
17