Bruna B. Medeiros
Identificação• JJ, masculino, 36 anos
Q.P.• Vômito e diarréia
H.M.A.
• História de vômitos e diarréia aquosa esverdeada, sem muco, pus ou sangue com 20 dias de evolução.
• Inapetência, cólicas abdominais difusas de forte intensidade
• Febre intermitente não aferida• Tosse produtiva com expectoração esbranquiçada• Astenia e emagrecimento de cerca de 5kg no
período.
H.M.P.
• Portador de miastenia gravis diagnosticada há cinco anos.
• Realizou timectomia há três anos• Faz uso de piridostigmina e prednisona
(60mg/dia).
C.H.V.
• Sem particularidades
Exame físico
• REG, apático, hipocorado, desidratado, emagrecido, eupnéico, anictérico, afebril
• MV+ bilateral sem RA• Abd plano, flácido, doloroso difusamente, sem
sinais de irritação peritoneal, com RHA +• FM diminuída em grau moderado difusamente• Membros sem demais particularidades
• Exames laboratoriais
Anemia normocítica normocrômica (Hb 11,2 g/dl) Leucócitos 8200 Hiponatremia 114 mEq/L Ausência de bastonetose, eosinofilia Plaquetas 216.000/mm³ PU com hematúria importante RX tórax normal Anticorpo anti-HIV negativo
D2 internamento
• Paciente apresentou febre baixa (38ºC), dispnéia e hemoptise
• Aparecimento de lesões cutâneas pápulo-eritematosas e purpúricas em abdome
• Evoluiu com sinais de irritação peritoneal e surgimento de infiltrado pulmonar retículo-nodular difuso bilateral ao raio-X
Exames laboratoriais
• Queda da hemoglobina para 7,2 mg/dl• Queda da contagem de plaquetas para
174.000/mm³• Baixa atividade de protrombina,
hipofibrinogenemia • Hiperbilirrubinemia indireta (1,36 mg/dl) • Níveis de LDH de 808 u/dl
Conduta
• Coleta de culturas• Alta suspeição de infecção• Início de antibioticoterapia de amplo espectro
Cefalosporina de 4ª geração+ Imidazólico
• Histopatológico das lesões de pele
Hipóteses
Introdução• Parasitose geralmente crônica e assintomática• Forma disseminada: invasiva e frequentemente
fatal• Aumento da população imuno comprometida
fez aumentar incidência de doenças oportunistas
• Estrongiloidíase disseminada Envolve múltiplos sistemas além do pulmonar e
GI
Clínica• Forma aguda
Eritema serpinginoso, tosse mimetizando asma, dor abdominal ou diarréia
• Forma crônica Assintomática. Pode haver sintomas GI e pulmonares
• Hiper-infecção Causada pela grande multiplicação e migração de
larvas infectantes, principalmente em imunossuprimidos
Caracterizada apenas pelo envolvimento GI e pulmonar Pode haver sangramento GI e pulmonar
Clínica da estrongiloidíase disseminada• GI
dor abdominal, diarréia, náusea, vômitos
• Respiratório tosse, hemoptise, dispnéia, SARA
• SNC cefaléia, alteração do nível de consciência, convulsão,
coma
• Cutâneas Púrpuras peri-umbilicais
• Outras Meningite, peritonite, endocardite
Diagnóstico• Alta suspeição clínica• Quando pensar em estrogiloidíase?
Sinais e sintomas são inespecíficos Sintomas GI ou pulmonares em pctes susceptíveis: sinais
de alerta Dor e distensão abdominal, desconforto respiratório agudo,
tosse e hemoptise e choque são manifestações frequentes + comuns: febre, infiltrado pulmonar, dor abdominal,
diarréia Sepse por gram – Envolvimento cutâneo: associado à formas graves e fatais
da doença
Diagnóstico laboratorial• Pouca utilidade no diagnóstico• Eosinofilia no sangue periférico: contagem N ou
↓• Diagnóstico definitivo
Larva nas fezes, secreção traqueal, lavado brônquico, aspirado gástrico ou biópsia gástrica, jejunal, cutânea ou pulmonar
Biópsia de pele com larva de S stercoralis na derme.
Profilaxia • Identificar e tratar alto risco antes de
imunossupressores• Profilaxia ainda é controversa
Baixa eficácia do Albendazol Não houve superioridade do Tiabendazol em relação ao
placebo na profilaxia para pacientes imunocomprometidos
Baixa toxicidade da Ivermectina+ alta mortalidade das formas graves+ falta de consenso= reavaliar benefício
Tratamento • Ivermectina
Melhor tolerado Maior erradicação de larvas do parasita comparado ao
Albendazol Menos efeitos colaterais que o Tiabendazol
• Problema: biodisponibilidade na doença disseminada Lesão dos linfáticos intestinais e na mucosa intestinal Choque reduz perfusão intestinal e ainda mais a absorção Não existem anti-helmínticos de uso parenteral licenciados
para uso em humanos
Tratamento • Ivermectina
200 mcg por Kg
Peso DOSE ORAL ÚNICA 15 a 24 kg: 1/2 comprimido 25 a 35 kg: 1 comprimido 36 a 50 kg: 1 1/2 comprimidos 51 a 65 kg: 2 comprimidos 66 a 79 kg: 2 1/2 comprimidos >= 80 kg: 200 mcg/Kg
Tratamento • Ivermectina SC
Níveis plasmáticos maiores na forma SC do que apresentação VO
Forma de tratamento não licenciada para uso em humanos
Casos extremos sem resposta à tratamentos convencionais em pacientes imunossuprimidos com sepse grave
Opção promissora
Estrongiloidíase disseminada: diagnóstico e tratamento, 2007. Jorge I. F. Salluh. Revista Brasileira de terapia intensiva vol. 19 nº 4, Out/Dez. 2007
Púrpura em paciente com estrongiloidíase disseminada,
Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.38 nº3 May/June 2005
Hiperinfecção por Strongyloides stercoralis: relato de caso autopsiado, Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol 41 nº4 Jul/Ago 2008
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