DIARRÉIA AGUDA & TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL parte 1.
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DIARRÉIA AGUDA&
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
parte 1
Diarréia Aguda & TRO
Magnitude do problema:
• 1,5 bilhões de episódios diarreicos ao ano• 2,4 a 3,3 milhões de mortes em menores de 5 anos• 2a causa de morte em menores de 5 anos: 19% da
mortalidade geral infantil
(Snyder, 1982; Behrn, 1992; Murray, 1997)
Diarréia Aguda & TRO
No Brasil:
• 10,9% das mortes em < 5 anos • 20,9% das internações pediátricas em < de 5 anos
São Paulo:
• 4,5% das mortes em < 5 anos• 7,5% das internações pediátricas em < 5 anos
(Datasus: Ministério da Saúde, 1996)
Diarréia Aguda & TRO
• Definição:
• Aumento da perda fecal de água e eletrólitos devido a diminuição da absorção e ou aumento da secreção destes.
• Manifestação Clínica:presença de 3 ou mais episódios de fezes líquidas ou semilíquidas em período de 24hs. No lactente ou recém nascido em aleitamento materno é definida pelo aumento da freqüência em relação ao padrão habitual da criança. (OMS)
Diarréia Aguda & TRO
Diarréia
Aguda
Persistente
Crônica
Início abruptoDuração < 14 dias
Duração >14 dias, pós quadro agudo
alterações metabólicos e ou estruturais do TGI; importante idade do início das manifestações
Disenteria
Diarréia com presença de muco e sangue
Diarréia Aguda & TRO
Fisiologia Intestinal
100 - 200ml/diaágua nas fezes
Ingestão hídrica oral (1 –1,5l/d)Produção salivar (+ 1,5l/d)
Secreção gástrica, biliar, pancreática (5 –6l/dia)
Jejuno
Íleo
Cólon
Excreção de K (secreção+1,5
l)
Água, Na, Cl(absorção + 8l)
Excreção de K e Bicarbonato
Água, Na, Clabsorção
+ 9l
Adaptado de Gilio e Escobar
Borda em escova
Membrana baso-lateral
Na+
Diarréia Aguda & TRO
Fisiologia Intestinal
Microvilosidade intestinal
Enterócitos apicais: maduros
Enterócitos jovenscriptas
Aumenta capacidade de absorção
K+
Na+
Água Água
ÁguaNa+
140mV
Enterócito- 40mV
Luz intestinal0mV
Capilar3mV
Na+
15mVNa+
140mV
Na+ Na+
Substrato Na+
Na+
Diarréia Aguda & TRO
Fisiologia Intestinal
Água
Diarréia Aguda & TRO
Etiologia
Não infecciosaOsmótica
Sind. Cólon irritável
Bacterianas
Virais
Protozoários
Infecciosa
• BACTERIANAS• E. coli enteropatogênica clássica (EPEC)• E. coli enterotoxigênica (ETEC)• E. coli enteroinvasiva (EIEC)• E. coli entero hemorrágica (EHEC)• E. coli enteroagregativas (EAEC)• Shigella sp• Salmonella sp• Campylobacter sp• Vibrio colerico• Aeromonas sp
Diarréia Aguda & TRO
Etiologia
• VIRAIS
•ROTAVÍRUS• ADENOVÍRUS• CALICIVÍRUS• NORWALK
Diarréia Aguda & TRO
Etiologia
• PROTOZOÁRIOS
• Giardia lamblia• Cryptosporidium sp• Entomoeba histolytica
Diarréia Aguda & TRO
Etiologia
Diarréia Aguda & TRO
Fisiopatogenia
• Adesão a mucosa intestinal
EPEC
Destruição da borda em escova, perda da capacidade de absorção
Diarréia Aguda & TRO
Fisiopatogenia
-Aderência intestinal e produção de enterotoxina :
K+
Na+
GMPc
AMPC
Cl–
Na+
H2O
ETECVibrio cholerae
Esquema diarréia secretora, adaptado por Souza, EC
Diarréia Aguda & TRO
Fisiopatogenia
EIEC Shigella sp
Invasão da mucosa intestinal com proliferação bacteriana no enterócito, sem invasão da lâmina própria.
Ganglio linfático
Capilar
capilar
Ganglio linfático
Diarréia Aguda & TRO
Fisiopatogenia
Invasão da mucosa intestinal com proliferação bacteriana no enterócito, com invasão da lâmina própria, gânglios mesentéricos e corrente sangüínea : focos de disseminação a distância.
Salmonella sp,Campylobacter jejuni Yersínia enteroclítica.
Diarréia Aguda & TRO
Fisiopatogenia
• O rotavírus é o responsável por 80% das diarréias virais
• Invasão e destruição dos enterócitos apicais
• 90% dos quadros diarreicos são auto-limitados.
• Os fatores de risco para doença grave são:
• crianças com menos 6 meses,• desmame precoce,• baixas condições sócio -econômicas,• filhos de mães adolescentes,• institucionalizados
Diarréia Aguda & TRO
Tratamento
• Controle da Infecção
• Hidratação
Diarréia Aguda & TRO
Tratamento
Diarréia Aguda & TRO
Tratamento
• INFECCIOSO
• Indicações de uso de Antibióticos:
• Recém nascidos• Imunodeprimido• Suspeita de processo infeccioso grave• Cólera• Disenteria em criança institucionalizada
Diarréia Aguda & TRO
TratamentoINFECCIOSO
– Visa a cobertura de bactérias Gram
negativas:
– cefalosporina de 2a e 3a geração,
aminoglicosídeos, cloranfenicol.
– ácido nalidíxico, sulfametoxazol-trimetoprim
– Apesar de várias bactérias apresentarem sensibilidade a cefalosporina de primeira geração estas não devem ser utilizadas no tratamento da diarréia aguda, devido a baixa excreção via entérica e biliar
– O uso de antimicrobianos deve ficar restrito aos casos de infecção por Shigella sp , Giardia lamblia e Entamoeba histolytica.
Ficam contra-indicados o uso de:• anti-diarréico. • Anti-espasmódicos: têm sido contra-indicados por
seus efeitos adversos e pelo prejuízo que causam à excreção de enteropatógenos
• fármacos adsorventes, como caolim e pectina, não têm qualquer efeito sobre a diarréia.
Diarréia Aguda & TRO
Tratamento
DIARRÉIA AGUDA&
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
parte 2
AVALIAÇÃO DO GRAU DE HIDRATAÇÃO
• Qual a magnitude do déficit de volume?• Existe distúrbio de osmolaridade?• Existe distúrbio ácido -básico?• Existe distúrbio do metabolismo de potássio?• Como está a função renal?
1) Qual a magnitude da perda volumétrica?
diminuídaDiminuídaNormalElasticidade da pele
Muito fundosFundosNormaisOlhos
Muito deprimidaDeprimidaNormalFontanela
secaSeca, saliva espessaÚmidasMucosas
impalpávelFinoCheioPulso
>5seg3 a 5seg< 3 segFluxo periférico
Deprimido,comatoso, alteração do nível de consciência
Irritado/com sedeAlertaAspecto
Desidratado graveDesidratado de algum grau
HidratadoDados
1) Qual a magnitude da perda volumétrica?
>10%5 a 10%< 5%Perda de peso estimado
>100ml/kg50 a 100ml/kgAté 50ml/ kgDéficit volume
Fria, livedo, acrocianose
FriaNormalPele
PastosoDiminuídaNormalTurgor cutâneo
Muito fundosFundosNormalOlhos
Muito deprimidaDeprimidaNormalFontanela anterior
RessequidaSecaLevemente secaMucosa oral
AnúricoMuito diminuídaDiminuídaDiurese
ChoqueNormal, baixaNormalPA (sistólica)
Rápido,fraco impalpável
RápidoCheio, FC normalPulso
GraveModeradaLeveQuadro clínico
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Definição:
Terapêutica que promove a reidratação por via enteral através de solução hidro-polieletrolítica
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Histórico:• empírico desde os primórdios• 1950 epidemia mundial de cólera• 1960 teoria de transporte de membranas• Década de 60: Guerra do Vietnã
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Estimativa da Eficácia da TRO
2,51
1,5 Profilaxia comsucessoTerapia comsucessoMortes por DDA
Unidade = 1 milhão
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Bases Fisiológicas: superfície do intestino
capacidade absortiva do intestino, mesmo diante de quadro de agressões
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Objetivo:
Restabelecer a hidratação, e prevenir a desidratação secundária a diarréia aguda
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Composição (soro preconizado pela OMS)
• SÓDIO...................................90mEq/l• POTÁSSIO.............................20mEq/l• CLORO..................................80mEq/l• BICARBONATO.....................30mEq/l• GLICOSE.............................111mEq/l
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Vantagens do uso de TRO:
Fisiológica Tratamento ambulatorial ( não hospitalização)
Sem necessidade de acesso venoso Custo baixo Reposição precoce de todos os eletrólitos e bases (K, Na, bicarbonato,cloro)
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Indicações para o uso de TRO:
Profilaxia contra desidratação
Tratamento da desidratação secundária a DDA
Manutenção da hidratação após reidratação
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• EFICÁCIA DA TRO
A TRO é altamente eficaz quando indicada corretamente
eficácia >90%•
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
A TRO está indicada para as desidratações de algum grau secundária a diarréia aguda
desidratação leve: ambulatorial
desidratação moderada: hospitalar
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Profilática
• Reparação
• Manutenção
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Profilática:
• Reposição das perdas na vigência do quadro diarréico.
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Profilaxia
• CRIANÇA CLINICAMENTE HIDRATADA
• Alimentação NORMAL para idade• Aumentar a oferta de líquidos em geral• Manter o aleitamento materno• Soro Oral• Orientações gerais
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Fase de Reparação (expansão)
• Visa restabelece a hidratação
• Duração: 4 a 6 horas
• Proibido uso de anti-eméticos
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Fase de Reparação:
administração do soro oral
Via oral ou sonda naso-gástrica
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Fase de Reparação• Criança desidratada de algum grau:
• Peso• Oferecer soro oral “ad libitum”• Manter aleitamento materno• Suspender outros alimentos neste período• Colher X Mamadeira
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Fase de Reparação:
• Reavaliação clínica periódica
• Cálculo do índice de retenção (IR)
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Índice de Retenção=
Variação de Peso X 100 Volume ingerido
• indicador favorável quando maior que 20%• parâmetro objetivo X clínico
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Índice de Retenção < 20% após 2 horas de TRO
Gavagem Hidratação EV
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Gavagem:
• Indicações:• Perda de peso ou IR<20% após 2 hs de TRO• Vômitos persistentes: > 4x após início TRO• Distensão abdominal com SRO• Recusa persistente do SRO
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Gavagem:
• Volume ???• Velocidade de Infusão• iniciar com 30ml/kg/h• aumentar até 60ml/kg/h• não exceder 4 horas
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Término da Fase de Reparação
• Paciente clinicamente hidratado
• 2 micções claras
• ou DU < 1020
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Término da Fase de Reparação
• Oferecer dieta adequada para idade• Orientar fase de manutenção• Orientações gerais• Retorno em 24 a 48 hs.
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Fase de Manutenção:
• Após reversão do quadro de desidratação:• Manter dieta adequada para idade• Aumentar oferta de líquidos em geral• Oferecer soro oral após evacuações diarréicas
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Contra-indicação:• Choque• Desidratação grave• Acidose grave• Íleo paralítico• Peritonite• Suspeita de processo infeccioso grave • Alteração do nível de consciência• Situações que impeçam a ingestão VO
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Limitações do uso de TRO:
• Desidratação grave• Intolerância a glicose (<1%)• Vômitos (<5%)• Perdas importantes (>15ml/kg/h em 80%
evoluem para hidratação parenteral)
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Atenção!!!
• Algumas formulações comerciais incluem em seus componentes anti-eméticos, anti-espasmódicos, e outros sintomáticos
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Interrupção da TRO
• Crise convulsiva• Vômito persistente : mais de 3 episódios após a
introdução de gavagem(SNG)• Persistência de dor abdominal, após SNG• Perda de peso ou índice de retenção menor que
20% após a introdução de SNG
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Perspectivas:
• Supersoluções: acréscimo de polímeros de glicose e outros substratos
• Alta absortibilidade• Diminuição do volume fecal
P R O F I L A X I AD E
T R O
H I D R A T A D O
C lin ica m e n teH id ra ta da
a pó s a té 6 h o ra s
> 20 %s u ce ss o da T R O
C lin ica m e n teH I D R A T A D A
> 20%s e gu e T R O
H I D R A T A Ç Ã OE V
< 2 0%fa lh a da T R O
G A V A G E M
< 20 %o tim iza r T R O
F A S E D E M A N U T E N Ç Ã O
C á lcu lo do Í n d icede
R e te n çã o
S R Oa d lib itu m
R E P A R A Ç Ã OT R O
D E S I D R A T A D Ode
A L G U M G R A U
H I D R A T A Ç Ã OE V
D E S I D R A T A D OG R A V E
Avaliação do Grau de H idratação
Diarréia Aguda