8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
1/29
BAB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
1. Tinjauan Kasus
2. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 18 th
Jenis Kelamin : Pria
gama : Islam
Pekerjaan : pelajar
!tatus marital : "elum menikah
!uku "angsa : !unda
N#. $edrek : %&%'1(8
Tanggal masuk : 2( *e"ruari 2%1&
Tanggal #perasi : 2+ *e"ruari 2%1&
Tanggal pengkajian : 2+ *e"ruari 2%1&
Diagn#sa medis : Post Craniotomy a,i !u"dural
haemat#ma
lamat : Jl.-in#ng Utara T.%+ /.%1
0i"euning-andung
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
2/29
2) Penanggung ja3a"
Nama : N. U
Umur : && th
Jenis Kelamin : /anita
gama : Islam
Pendidikan : !D
Pekerjaan : I"u umah Tangga
4u"ungan dengan klien : Istri
lamat : Jl.-in#ng Utara T.%+ /.%1
0i"euning -andung
". i3aat Kesehatan
1) i3aat Kesehatan !ekarang
a) lasan masuk rumah sakit
-iasana pene"a" trauma kepala karena ke5elakaan lalu
lintas6 namun tidak menutup kemungkinan 7akt#r lain. leh karena
itu pada lasan klien masuk umah !akit perlu dikaji mengenai
kapan6 dimana6 pene"a"6 "agaimana pr#ses terjadina6 apakah
klien pingsan6 muntah atau perdarahan dari hidung atau telinga.
") Keluhan utama saat dikaji
Pada umumna pasien dengan trauma kepala sedang datang
ke rumah sakit dengan penurunan tingkat kesadaran 90! ;
12)6 sedangkan apa"ila klien sudah sadar penuh "iasana akan
merasa "ingung6mengeluh muntah6 dispnea6 ta5hipnea6 sakit
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
3/29
kepala6 3ajah tidak simetris6 lemah6 paralise6 hemiparese6 luka
di kepala6 akumulasi sputum pada saluran na7as6 adana li
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
4/29
5. Pemeriksaan *isik
1) !istem Perna7asan
-entuk hidung simetris6 septum terletak di tengah6 tidak terdapat
luka pada hidung. Klien tampak sesak6 tidak terdapat sekret pada
hidung6 P04 9)6 tidak terdapat kelainan "entuk dada seperti: "arrel
5hest6 "entuk dada simetris6 retraksi dada tidak ada6 perkusi paru
res#nan6 "uni na7as >esikuler6 7rekuensi na7as: ?%@, menit6 klien
na7as dengan irama dalam dan lam"at6 menurut keluarga klien
tidak sedang "atuk.
2) !istem Kardi#>askuler
K#njungti>a tidak anemis6 K- tidak mem"esar6 JAP tidak
meninggi6 tidak terdapat sian#sis pada daerah "i"ir dan ujung jari.
-uni jantung !1 dan !2 murni reguler6 0T kem"ali dalam ? detik6
akral klien tera"a hangat6 TD: 1&%,% mm4g6 nadi: 11%@, mnt
?) !istem Pen5ernaan
-entuk "i"ir simetris6 muk#sa "i"ir kering6 lidah k#t#r6 lidah
"er3arna merah dan sedikit kasar6 terpasang selang NT6 "entuk
a"d#men datar dan lem"ut6 um"ilikal tidak men#nj#l6 "ising usus
1&@, menit6 pada perkusi terdengar tmpani pada semua kuadran6
tidak terdapat distensi a"d#men6 palpasi hepar tidak tera"a6 limpa
tak tera"a6 tidak terdapat neri tekan dan neri lepas6 tidak terdapat
luka pada anus6 klien "elum -- dalam 2 hari karena penurunan
kesadaran.
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
5/29
&) !istem Perkemihan
Pem"esaran ginjal tidak ada6 tidak terdapat neri tekan pada daerah
ginjal6 tidak terdapat neri ket#k pada ginjal. enitalia eksterna
"ersih6 meatus uretra eksterna "ersih.
() !istem Bnd#krin
Tidak terdapat m##n 7a5e6 pertum"uhan klien n#rmal6 tidak
terdapat pem"esaran kelenjar thir#id dan parathir#id6 ri3aat D$
tidak ada.
') !istem $uskul#skeletal
-entuk ekstremitas atas dan "a3ah simetris6 terpasang in7us pada
tangan kiri klien Na0l %6C. Klien mengalami penurunan
kesadaran sehingga pergerakan ekstremitas atas dan "a3ah tidak
terkendali6 terdapat luka "ekas in7us pada kaki se"elah kanan.
+) !istem Integumen
Keadaan ram"ut klien tidak terkaji karena tertutup "alutan luka
klien6 keadaan luka "elum kering dan ditutup kassa dan per"an6
tampak drain "erisi darah ± 1%% 55. Ka>um #r"ita de@tra hemat#m6
terdapat lesi, luka trauma pada pipi se"elah kiri dan ekstremitas
klien6 keadaan kulit tampak k#t#r dan "au6 kuku tangan dan kaki
panjang6 tu"uh tampak k#t#r dan lengket6 turg#r kulit 5epat
kem"ali6 suhu ?86(%0.
8) !istem Persara7an
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
6/29
a) Test 7ungsi sere"ral
91) !tatus mental
Klien tampak gelisah
#rientasi terhadap 3aktu6 tempat dan #rang "elum dapat
dikaji
daa ingat6 "elum dapat dikaji
perhatian dan perhitungan6 "elum dapat dikaji
7ungsi "i5ara6 "elum dapat dikaji
92) Tingkat kesadaran
kualitas #"turnded6 klien dapat "angun "ila di"eri
rangsang neri
kuantitas nilai 0!: 116 9B: 26 $: (6 A: &)
9?) Pengkajian "i5ara
pr#ses resepti76 "elum dapat dikaji
pr#ses ekspresi76 "elum dapat dikaji
") Test ner>us kranial
91) Ner>us I 9#l7akt#rius)
-elum dapat dikaji
92) Ner>us II 9#ptikus)
-elum dapat dikaji
9?) Ner>us III6 IA6 AI 9#kul#m#t#rius6 tr#klearis6 a"dusen)
Pupil kiri "ulat is#k#r dengan diameter ? mm6 menge5il
saat disinari
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
7/29
9&) Ner>us A 9trigeminus)
-elum dapat dikaji
9() Ner>us AII 97asialis)
-elum dapat dikaji
9') Ner>us AIII 9akustikus)
-elum dapat dikaji
9+) Ner>us IE6 E 9gl#s#7aringeus6 >agus)
-elum dapat dikaji
98) Ner>us EII 9hip#gl#sus)
-elum dapat dikaji
5) e7lek *isi#l#gis
91) -iseps : F , F
92) Triseps : F , F
9?) !upinat#r : F , F rangsangan lemah ketika di test
9&) Patella : F , F
9() 5hiles : F , F
9') !uper7isial : F 6 ada rangsangan lemah ketika dig#res
pada kulit perut
d) e7lek pat#l#gis
91) -a"inski :
92) 0add#5k
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
8/29
e) Iritasi meningen
tidak terdapat kaku kuduk
kernig sign
lasa
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
9/29
Data spiritual pada klien dengan penurunan kesadaran tidak dapat
dikaji6 sehingga data ketaatan klien terhadap agamana6 semangat dan
7alsa7ah hidup serta keTuhanan ang diakini klien tidak dapat terkaji.
Diagnosa Keperawatan
1. -ersihan Jalan Na7as tidak e7ekti7 ".d angguan, kerusakan pusat
perna7asan di medula #"l#ngata6 dana #"struksi trake#"r#nkial
Tujuan:
P#la na7as e7ekti7 dalam "atas n#rmal
Kriteria e>aluasi:
a) P#la na7as dalam "atas n#rmal dengan 7rekuensi 1&2% kali, menit
9untuk de3asa) dan iramana teratur
") -uni na7as n#rmal tidak ada strid#r6 r#n5hi6 dullness dan
3heeGing
5) Tidak ada perna7asan 5uping hidung
d) Pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi
e) Nilai analisa gas darah arteri n#rmal aitu:
p4 darah: +6?(+6&(
Pa2: 8%1%% mm4g
Pa02: ?(&( mm4g
40?: 222' mB
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
10/29
Inter>ensi asi#nal91) 92)
1. $#nit#r ke5epatan6
kedalaman6 7rekuensi6 irama
dan "uni na7as
2. tur p#sisi pasien dengan p#sisi semi 7#3ler 91(%
&(%)
?. Hakukan penghisapan lendir
dengan hatihati selama 1%
1( detik. 0atat si7at6 3arna
dan "au sekret. Hakukan "ila
tidak ada retak pada tulang
"asal dan r#"ekan dural
&. -erikan p#sisi semi pr#ne
Peru"ahan ang terjadi dan
hasil pengkajian "erguna
dalam menunjukkan adana
k#mplikasi pulm#nal dan luas
na "agian #tak ang terkena
Dengan menempatkan pasien
p#sisi semi 7#3ler maka akan
mengurangi penekanan isi
r#ngga perut terhadap
diapraghma6 sehingga
ekspansi paru tidak terganggu.
Kepala ditinggikan dengan
tempat tidur 9tanpa "antal)
untuk 5egah hiperekstensi,
7leksi
Dengan dilakukanna
penghisapan lendir maka jalan
na7as akan "ersih dan
akumulasi dari sekret "isadi5egah sehingga perna7asan
akan tetap lan5ar dan e7ekti7.
Penghisapan dilakukan hati
hati untuk men5egah
terjadina iritasi saluran na7as
dan re7leks >agal
P#sisi semi pr#ne dapat
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
11/29
lateral, miring. -ila tidak ada
kejang dan setelah & jam
mem"antu keluarna sekret
dan men5egah aspirasi
91) 92)
pertama6 u"ah p#sisi miring
atau pr#ne 9telentang) tiap 2
jam
(. pa"ila pasien sudah sadar6
anjurkan dan ajak latihan
na7as dalam
'. Hakukan k#la"#rasi dengan
tim medis dalam pem"erian
terapi #ksigen6 m#nit#r
ketepatan terapi #ksigen dan
k#mplikasi ang mungkin
tim"ul
+. Hakukan k#la"#rasi dengan
tim medis dalam
melaksanakan analisa gas
darah
sehingga dapat mem"uka jalan
na7as. $engu"ah p#sisi dapat
"erguna untuk merangsang
m#"ilisasi sekret di saluran
perna7asan
Hatihan na7as dalam "erguna
untuk melatih 5#mplain paru
Pem"erian #ksigen terapi
tam"ahan dapat meningkatkan
#ksigenisasi #tak untuk
men5egah hip#ksia. $#nit#r
pem"erian #ksigen untuk
men5egah terjadina
pem"erian #ksigen ang
"erle"ihan6 iritasi saluran
na7as
nalisa gas darah dapat
menentukan kee7ekti7an
respirat#ri6 keseim"angan
asam "asa dan ke"utuhanterapi
?. esik# terjadina peningkatan tekanan intrakranial dise"a"kan #leh:
a. dana pr#ses desak ruang aki"at penumpukan 5airan darah di
dalam #tak
". Kelainan sirkulasi ser#"r#spinal
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
12/29
5. Aas#dilatasi pem"uluh darah #tak aki"at asid#sis meta"#lik
Tujuan:
Peningkatan tekanan intra kranial tidak terjadi
Kriteria e>aluasi:
Tidak ada tandatanda peningkatan tekanan intra kranial seperti
tekanan darah meningkat6 denut nadi lam"at6 perna7asan dalam dan
lam"at6 hipertermia6 pupil mele"ar6 anis#k#r6 re7leks terhadap 5ahaa
negati76 kesadaran "ertam"ah "uruk6 nilai 0! 1
Inter>ensi asi#nal
91) 92)
1. $#nit#r status neur#l#gis
ang "erhu"ungan dengan
tandatanda TTIK terutama
0!.
2. $#nit#r tandatanda >ital:
tekanan darah6 denut nadi6
respirasi6 suhu minimal setiap
jam sampai keadaan pasien
sta"il
?. Naikkan kepala dengan sudut
1(%&(%6 tanpa "antal 9tidak
hiperekstensi dan 7leksi) dan
p#sisi netral 9dari kepala
hingga daerah lum"al dalam
garis lurus)
4asil dari pengkajian dapat
diketahui se5ara dini adana
tandatanda dan peningkatan
tekanan intra kranial sehingga
dapat menentukan arah tindakan
selanjutna. Ke5enderungan
terjadina penurunan nilai 0!
menandakan adana TTIK
Dapat mendeteksi se5ara dini
tandatanda TTIK
Dengan p#sisi kepala 1(%&(%
dari "adan dan kaki maka akan
meningkatkan dan melan5arkan
aliran "alik darah >ena kepala
sehingga mengurangi k#ngesti
sere"rum6 edema dan men5egah
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
13/29
91) 92)
&. $#nit#r asupan dan haluaran
setiap 8 jam sekali
(. K#la"#rasi dengan tim medis
dalam pem"erian #"at#"atan
anti edema seperti manit#l6
gliser#l dan lasi@
'. $#nit#r suhu dan atur suhu
lingkungan sesuai indikasi.
-atasi pemakaian selimut6
k#mpreslah "ila suhuna
tinggi 9demam)
+. -erikan #ksigen sesuai
pr#gram terapi dengan saluran
perna7asan ang lan5ar
terjadina TTIK. P#sisi netral
tanpa hiperekstensi dan 7leksi
dapat men5egah penekanan pada
sara7 medula spinalis ang
menam"ah TTIK.
Tindakan ini untuk men5egah
kele"ihan 5airan ang dapat
menam"ah edema sere"risehingga terjadi TTIK
$anit#l atau gliser#l merupakan
5airan hipert#nis ang "erguna
untuk menarik 5airan dari
intraseluler 9sel) ke ekstraseluler
9>askuler). Hasi@ untuk
meningkatkan ekskresi natrium
dan air ang diinginkan6 untuk
mengurangi edema #tak.
Demam menandakan gangguan
hip#talamus. Peningkatan
ke"utuhan meta"#lik karena
demam dan suhu lingkungan
ang panas akan meningkatkan
TTIK
$engurangi hip#semnia ang
dapat meningkatkan >as#dilatasi
sere"ri6 >#lume darah dan
tekanan intra kranial.
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
14/29
91) 92)
8. -antu pasien untuk
menghindari, mem"atasi
"atuk6 muntah atau
mengedan seperti pada saat
--
kti7itas seperti itu dapat
meningkatkan tekanan intrat#rak
dan intraa"d#men ang dapat
meningkatkan TTIK.
&. angguan keseim"angan 5airan dan elektr#lit sehu"ungan dengan:
penurunan pr#duksi anti diuretik h#rm#n 9D4) aki"at terakti7asina
hip#talamus
Tujuan:
0airan elektr#lit tu"uh seim"ang
Kriteria e>aluasi:
a) supanhaluaran seim"ang aitu asupan 5airan selama 2& jam 12
liter dan haluaran urin 12 55, Kg--, jam
") Turg#r kulit "aik
5) Nilai elektr#lit tu"uh n#rmal:
Natrium: 1?1& mB
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
15/29
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
16/29
". $elemahna #t#t#t#t ang digunakan untuk mengunah atau
menelan
Tujuan:
Kekurangan nutrisi tidak terjadi
Kriteria e>aluasi:
a) -erat "adan pasien n#rmal 9-- n#rmal ; T-1%%91%CT-1%%))
") Tandatanda malnutrisi tidak ada
5) Nilainilai hasil la"#rat#rium n#rmal:
Pr#tein t#tal: '8 grC
l"umin: ?6((6? grC
l#"ulin: 168?6' grC
4" tidak kurang dari 1% grC
Inter>ensi asi#nal
91) 92)
1. $#nit#r kemampuan
mengunah6 menelan6
re7leks "atuk dan 5ara
mengeluarkan sekret
Dapat menentukan pilihan 5ara
pem"erian jenis makanan6 karena
pasien harus dilindungi dari
"ahaa aspirasi
91) 92)2. uskultasi "ising usus dan
5atat "ila terjadi penurunan
"ising usus
*ungsi gastr#intestinal harus
tetap dipertahankan pada
penderita trauma kepala.
Perdarahan lam"ung akan
menurunkan peristaltik 9"ising
usus lemah). -ising usus perlu
diketahui untuk menentukan
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
17/29
?. Tim"ang "erat "adan
&. -erikan makanan dalam
p#rsi sedikit tapi sering6
"aik melalui Nas#gastrik
tu"e 9NT) maupun #ral
(. Tinggikan kepala pasien dari
"adan ketika makan dan
"uat p#sisi miring dan
netral, lurus setelah makan
'. Hakukan k#la"#rasi dengan
tim kesehatan 9analis) untuk
pemeriksaan6 pr#tein gl#"al6
gl#"ulin6 al"umin dan 4"
+. -erikan makanan melalui
#ral6 NT atau IA*D
pem"erian makanan dan
men5egah k#mplikasi
Penim"angan "erat "adan dapat
mendeteksi perkem"angan "erat
"adan
$emudahkan pr#ses pen5ernaan
dan t#leransi pasien terhadap
nutrisi
$en5egah regurgitasi dan
aspirasi
Untuk mengidenti7ikasi
de7isiensi nutrisi 7ungsi #rgan
dan resp#n nutrisi6 serta menen
tukan pem"erian hiperalimentasi
karena pr#tein ang "anak
keluar dari 5airan sere"r#spinal
Pem"erian makanan dapat
disesuaikan dengan k#ndisi
pasien
'. angguan m#"ilisasi 7isik6 sehu"ungan dengan:
a. Im#"ilisasi6 aturan terapi untuk tirah "aring
". $enurunna kekuatan, kemampuan m#t#rik
Tujuan:
a) $ampu melakukan akti7itas 7isik dan DH 95ti>it Dail Hi>ing)
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
18/29
") Tidak terjadi k#mplikasi deku"itus6 "r#nk#pnem#nia6
tr#m"#ple"itis dan k#ntraktur sendi
Kriteria e>aluasi:
1) Pasien mampu dan pulih kem"ali setelah pas5aakut dalam
mempertahankan 7ungsi gerak
2) Tidak terjadi deku"itus6 "r#nk#pnem#nia6 tr#m"#ple"itis dan
k#ntraktur seni
?) $ampu mempertahankan keseim"angan tu"uh
&) $ampu melakukan akti7itas ringan pas5aakut dan akti7itas sehari
hari 9DH) pada tahap reha"ilitasi sesuai kemampuan
Inter>ensi asi#nal
91) 92)
1. K#reksi tingkat kemampuan
m#"ilisasi dengan skala %&
%;pasien tidak tergantung
pada #rang lain
1 ; pasien "utuh sedikit
"antuan
2 ; pasien "utuh "antuan,
penga3asan, "im"ingan
Untuk menentukan tingkat
akti7itas dan "antuan ang
di"erikan
91) 92)
sederhana
?;pasien "utuh "antuan,
peralatan ang "anak
&;pasien sangat tergantung
pada pem"erian pelaanan
2. tur p#sisi pasien dan u"ahlah $engu"ah p#sisi pasien se5ara
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
19/29
se5ara teratur tiap 2 jam sekali
"ila tidak ada kejang atau
setelah & jam pertama. U"ah
p#sisi dengan
mempertahankan p#sisi netral
se3aktu mem"alikkan tu"uh
pasien terutama "ila ada
trauma spinal
?. -antu pasien melakukan
gerakangerakan sendi se5ara
psi7 "ila kesadaran menurun
dan se5ara akti7 "ila pasien
k##perati7
&. "ser>asi, kaji terus
kemampuan gerakan m#t#rik6
keseim"angan6 k##rdinasi
gerakan dan t#nus #t#t
teratur dapat meningkatkan
sirkulasi seluruh tu"uh dan
men5egah adana penekanan
pada #rgan tu"uh ang
men#nj#l. Pasien dengan kejang
tidak "#leh "anak dirangsang
dengan gerakangerakan m#t#rik
karena akan merangsang
terjadina kejang. P#sisi netral
akan men5egah trauma le"ih
"erat pada daerah sara7 spinal
dan men5egah "ertam"ahna
TTIK
$empertahankan 7ungsi sendi
dan men5egah penurunan t#nus
dan kekuatan #t#t dan men5egah
k#ntrakt#r
Untuk melihat penurunan atau
peningkatan 7ungsi sens#ris
m#t#ris 97ungsi neur#l#gis)
91) 92)(. -uat p#sisi seluruh persendian
dalam letak anat#mis dengan
mem"eri penanggah pada
lekukanlekukan sendi6
telapak tangan dan kaki
'. Hakukan massage6 pera3atan
kulit dan mempertahankan
Untuk men5egah k#ntraktur
sendi
$eningkatkan sirkulasi6
elastisitas kulit dan integritas
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
20/29
alatalat tenuin "ersih dan
kering
+. Hakukan pera3atan mata
dengan mem"eri 5airan aira
mata "uatan dan tutup mata
dengan kasa steril lem"a"
sesuai indikasi.
8. -antu pasien seluruhna
dalam memenuhi ke"utuhan
DH "ila kesadaran "elum
pulih kem"ali
. "ser>asi -- dan "antu
-- se5ara teratur6 periksa
7eses ang mengeras dan
terjepit di anus. K#la"#rasi
dengan d#kter pem"erian
sup#sit#ria dan pengeluaran
7eses se5ara manual "ila ada
kesukaran --
1%. -erikan m#ti>asi dan latihan
pada pasien dalam memenuhi
ke"utuhan DHna sesuai
kulit
Untuk men5egah iritasi muk#sa
mata karena kekeringan dan
men5egah trauma pada mata
ang tidak dapat tertutup karena
penurunan kemampuan gerakan
kel#pak mata
-antuan ang di"erikan akan
mampu memenuhi ke"utuhan
DH
Tidak lan5arna -- akan
mene"a"kan distensi a"d#men
dan terjepitna 7eses pada anus
akan merangsang re7leks >agal
ang dapat menam"ah TTIK.
Tidak lan5arna -- dapat
dise"a"kan karena kurangna
m#"ilisasi
$#ti>asi ini di"erikan untuk
meningkatkan semangat hidup
pasien agar le"ih mandiri dalam
91) 92)ke"utuhan pada tahap
reha"ilitasi
11. njurkan keluarga pasien
untuk turut mem"antu melatih
dan mem"eri m#ti>asi
memenuhi DH. 4al ini untuk
menghindari ketergantungan
pasien pada #rang lain.
Keterli"atan keluarga sangat
"erarti dalam mem"erikan
dukungan m#ril pasien sehingga
pasien akan #ptimis dalam
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
21/29
12. Hakukan k#la"#rasi dengan
tim kesehatan lain 97isi#terapi)
dan pekerja s#sial dalam terapi
7isik dan pekerjaan
keter"atasanna
Dengan mem"erikan terapi 7isik
dan pekerjaan akan melatih
pasien untuk "elajar mandiri
setelah pulang ke rumah
+. angguan persepsi sens#ris ang dise"a"kan #leh:
a. $enurunna tingkat kesadaran 9de7isit neur#l#gis)
". Penurunan daa penangkapan sens#ris
Tujuan:
$engem"alikan 7ungsi persepsi sens#ris agar mengarah ke pemulihan,
n#rmal dan k#mplikasi dapat di5egah atau seminimal mungkin tidak
terjadi
Kriteria e>aluasi:
a) Tingkat kesadaran n#rmal: 0! ; B& $' A(
") *ungsi alatalat indra "aik
5) Pasien k##perati7 kem"ali dan dapat "er#rientasi pada #rang6
tempat dan 3aktu
Inter>ensi asi#nal
91) 92)
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
22/29
1. $#nit#r resp#n sens#ris
terhadap ra"a, sentuhan6
panas, dingin6 tajam,
tumpul dan 5atat
peru"ahanperu"ahan ang
terjadi
2. $#nit#r persepsi pasien6
"eri umpan "alik dan
k#reksi kemampuan pasien
"er#rientasi terhadap
#rang6 tempat dan 3aktu
?. -erikan stimulus ang
"erarti saat penurunan
kesadaran sampai kem"ali
na 7ungsi persepsi ang
maksimal seperti:
mengajak "i5ara 93alau
tanpa ja3a"an)6 taktil
dengan mem"erikan
sentuhan dan pendengaran
dengan musik atau "uni
"unian.
&. -er"i5aralah pada pasien
dengan tenang6 lem"ut
menggunakan kalimat ang
sederhana. Tunggu resp#n
pasien, ja3a"an dengan
sa"ar "aik melalui >er"al6
In7#rmasi ang didapat melalui
pengkajian sangat penting untuk
mengetahui tingkat kega3atan
dan kerusakan #tak
4asil pengkajian dapat
mengin7#rmasikan penurunan
7ungsi #tak ang terkena dan
mem"antu inter>ensi
selanjutna
!timulus dapat merangsang
kem"alina kemampuan
persepsi sens#ris6 tingkat
kesadaran dan mem#ri pasien
$em"antu pasien
"erk#munikasi untuk
merangsang k#ndisi pasien6
perhatian dan pemahaman
kem"ali ke arah n#rmal
9semaksimal mungkin)
91) 92)
isarat atau tulisan
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
23/29
(. -erikan keamanan pasien
dengan pengaman sisi
tempat tidur6 "antu latihan
jalan dan lindungi dari
5edera
angguan persepsi sens#ris dan
"urukna keseim"angan dapat
meningkatkan resik# terjadina
injuri
8. esik# terjadina in7eksi sehu"ungan dengan:
a. $asukna kuman melalui jaringan atau k#ntinuitas ang rusak
". Kekurangan nutrisi
Tujuan:
Tidak terjadi in7eksi "aru
Kriteria e>aluasi:
a) Tidak terdapatna tandatanda in7eksi seperti ra"#r6 d#l#r6 kal#r6
tum#r dan 7ungsi#lesa
") Tidak ada pus pada daerah kulit ang rusak
5) Tidak ada in7eksi dari kateter dan in7us set
d) Tidak terjadi a"ses #tak, meningitis
Inter>ensi asi#nal
91) 92)
1. Hakukan 5u5i tangan se"elum
dan sesudah melakukan
tindakan pera3atan se5ara
aseptik dan antiseptik
Untuk men5egah in7eksi
n#s#k#mial
91) 92)
2. $#nit#r suhu tu"uh dan
penurunan kesadaran
Untuk mendeteksi tandatanda
sepsis
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
24/29
?. K#la"#rasi dengan tim medis
dalam pem"erian #"at#"at
anti"i#tik
&. K#la"#rasi dengan tim analis
untuk pemeriksaan: kadar
leuk#sit6 li
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
25/29
. angguan kemampuan pr#ses "er7ikir dengan "aik dan l#gis ang
dise"a"kan #leh:
a. K#n7lik psik#l#gis
". angguan 7ungsi sens#ris
Tujuan:
Kemampuan "erpikir pasien dapat kem"ali n#rmal
Kriteria e>aluasi:
a) Pasien dapat menerima, "er#rientasi terhadap kenataan
") Pasien dapat mengenali adana peru"ahanperu"ahan dalam pr#ses
5) Keluarga dapat menerima peru"ahan "er7ikir pasien
d) Pasien mau "erperan serta dalam pr#ses latihan atau pera3atan
Inter>ensi asi#nal
91) 92)
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
26/29
1. $#nit#r kemampuan "er7ikir
dengan menanakan nama
dan #rientasi terhadap
lingkungan di sekitarna
tempat6 #rang dan 3aktu.
2. $#nit#r perhatian dan 5ara
pasien mengalihkan
perhatianna kemudian 5atat
tingkat ke5emasan
?. -erikan penjelasan kepada
pasien dan keluarga tentang
peru"ahan "er7ikir pasien dan
ren5ana pera3atan
&. jarkan teknik relaksasi6
jangan "erikan tantangan
"er7ikir keras dan "eri
akti7itas sesuai kemampuan
Dengan mengetahui kemampuan
"er7ikir pasien maka dapat
ditentukan ren5ana latihanlatihan
ang "erhu"ungan dengan
stimulus pr#ses "erpikir dan
mem#ri
Pada trauma kepala terutama
k#ntusi# sere"ri akan mengalami
penurunan kemampuan
"erk#nsentrasi dan dalam
memusatkan perhatian. 4al ini
menim"ulkan ke5emasan.
Dengan mem"eri penjelasan
kepada pasien dan keluarga6 dapat
mengurangi ke5emasan pasien dan
keluarga6 sehingga dapat diajak
"ekerja sama dalam
mengantisipasi keadaan dan
meningkatkan peran s#sial
Tindakan ini melatih pasien dalam
memusatkan perhatian sehingga
lam"at laun kemampuan "erpikir
pasien akan pulih kem"ali 9sesuai
dengan kerusakan #tak ang
terjadi).
91) 92)
(. -eritahu pasien dan keluarga
"ah3a 7ungsi intelektual6
7ungsi perilaku dan em#si
lam"at laun akan n#rmal "ila
Dengan penjelasan ang tepat dan
keter"ukaan tim pelaanan
kesehatan terhadap pasien dan
keluarga akan mem"erikan
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
27/29
kerusakan #tak dapat pulih
kem"ali. Tetapi e7eke7ek
tertentu dapat "ertahan
se"agai gejala sisa.
kesiapan dan kesa"aran dalam
latihanlatihan saat pr#ses
reha"ilitasi
1%. esik# terhadap 5edera "erhu"ungan dengan gerakan t#nik, kl#nik tak
terk#ntr#l selama epis#de kejang dan, atau s#mn#len
Tujuan:
0edera tidak terjadi
Kriteria e>aluasi:
a) Klien tidak mengalami 5edera
") Tidak terjadi luka "aru
5) Kesadaran meningkat
Inter>ensi asi#nal
91) 92)
1. Hi"atkan keluarga untuk terus
menemani klien
2. $#di7ikasi lingkungan dengan
5ara:
Keluarga dapat menga3asi
keadaan klien dan menghindari
perilaku ang mem"ahaakan
klien
Hingkungan ang aman dapat
mengurangi resik# 5edera
91) 92)
menjauhkan "enda"enda
tajam6 memasang "ed plang6
"antahan di pinggir tempat
tidur
?. Pasang restrain dan 7iksasi
$en5egah gerakan ang tidak
terk#ntr#l ang dapat
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
28/29
klien "ila perlu
&. -erikan penjelasan pada
keluarga tentang pen5egahan
trauma
menim"ulkan 5edera
Keluarga dapat mengetahui dan
memahami 5ara men5egah trauma
11. Peru"ahan eliminasi urinarius 9ink#ntinen atau retensi) "erhu"ungan
dengan penurunan kesadaran
Tujuan:
etensi atau ink#ntinensi tidak terjadi
Kriteria e>aluasi:
a) Klien dapat -K dengan lan5ar
") P#la -K terk#ntr#l
5) /arna urine kuning muda
Inter>ensi asi#nal91) 92)
1. $#nit#r intake dan #utput
urine
2. Palpasi distensi kandung
kemih dan #"ser>asi
pengeluaran urine
$engetahui keseim"angan 5airan
klien
$engidenti7ikasi adana k#ntraksi
kandung kemih
91) 92)
?. -ersihkan daerah perineum
dan jaga agar tetap kering
&. Hakukan pemasangan dan
pera3atan kateter6 jika perlu
(. Hatih klien teknik "ladder
training "ila klien sehat
$en5egah in7eksi pada meatus
uretra e@terna
Dapat menurunkan resik#
terjadina iritasi kulit atau in7eksi
$elatih #t#t spinkter uretra
eksterna sehingga k#ntr#l klien
untuk -K meningkat.
8/18/2019 BAB III CRANIOTOMI
29/29
12. Ip!eentasi
Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari peren5anaan
kepera3atan ang telah ditentukan6 dengan tujuan untuk memenuhi
ke"utuhan pasien se5ara #ptimal. Pelaksanaan tindakan pada klien dengan
gangguan sistem persara7an aki"at trauma kepala di7#kuskan pada
tindakantindakan ang ditujukan pada upaa untuk mengem"alikan
tekanan intra kranial pada k#ndisi n#rmal 9(%2%% mm42 atau & 1(
mm4g)6 ke"utuhan 2 ke #tak terpenuhi6 pemenuhan ke"utuhan nutrisi
ang adekuat6 pemenuhan ke"utuhan akti7itas seharihari klien6
mengem"alikan 7ungsi persepsi sens#ri dan 7ungsi k#gniti7 kem"ali
n#rmal serta pen5egahan terjadina 5edera "erulang.
1". B>aluasi
B>aluasi kepera3atan adalah mengukir ke"erhasilan dari ren5ana
dan pelaksanaan tindakan kepera3atan ang dilakukan dalam memenuhi
ke"utuhan pasien.
Kriteria ke"erhasilan pada klien dengan gangguan sistem persara7an
aki"at trauma kepala adalah klien "erada pada k#ndisi kesadaran penuh
dengan nilai 0!: 1(6 tanpa adana ke5a5atan 7isik dan gejala sisa.
Top Related