Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
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Arquitetura do modelo de atenção:
Níveis e gestão de processos assistenciais
Ramon Cunillera
Rio de Janeiro, 20 março de 2012
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Recordamos: Modelo catalão de atenção sanitária PÚBLICA
Separação de funções: Financiamento – Planejamento/compra Provisão.
Diversidade de provedores: Participação público-privada, gestão autônoma e profissional.
Conformação de redes assistenciais integradas: Melhora da eficiência e da continuidade.
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Serviço Catalão da Saúde
Equipes de At. Primária
HospitaisInstituto
Catalão daSaúde
Departamento de Saúde
Contratos
Estabelece e implementa as políticas de saúde. RegulaElabora o Plano de Saúde
Compra e negocia com provedoresAloca os recursos aos provedoresAvalia os serviçosAtende as demandas dos cidadãos
Execução e controle no território Região
sanitária
Dotação orçamentária
Dotação orçamentária
Prestam serviços e gerem os recursos
Região sanitária
Provedores
1. SEPARAÇÃO DE FUNÇÕES
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Serviço Catalão da Saúde
Provedores dasredes de centros
Centros públicos
Centros contratados
CONTRATO
• Planejamento e• Priorização de necessidades• Alocação de recursos• Avaliação• Compra de serviços
FOCO NOS RESULTADOS
• Prestação de serviços• Organização dos centros• Gestão de recursos
AUTONOMIA DE GESTÃO
Distribuição de funções e relação entre participantes
1. SEPARAÇÃO DE FUNÇÕES
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ProvedoresAgentes
Sistem
a públicoS
istema
privado
Cidadão Usuário
Serviço Catalão da Saúde
Instituições PrivadasMútuas, companhias de seguros, outras
Centros não contratados
Centros contratados
70% AH 30% AP 100% SS 100% SM
Instituto Catalão da Saúde 30% AH
70% AP
2. DIVERSIDADE DE PROVEDORES
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Central de Resultados 2010
Centros do SISCAT
Resultados apresentados em indicadores agrupados em:
Sociodemográficos
Estilos de vida e estado de saúde.
Recursos disponíveis.
Utilização de serviços.
Qualidade.
Saúde pública.
Sustentabilidade econômica.
http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/html/ca/dir214/doc13954.html
2. DIVERSIDADE DE PROVEDORES
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Central de Resultados 2010
2. DIVERSIDADE DE PROVEDORES
AP
SM
SS
AE
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Centros contratados:
Governos participados por diferentes administrações locais (Consórcios) ou com presença de iniciativa privada não lucrativa (fundações, ordens religiosas, cooperativas,…).
Cada organização tem sua própria história e sua evolução tem sido fruto de realidades locais diferentes.
Fórmulas jurídicas diversas na titularidade (consórcios públicos, fundações privadas, organismos autônomos, sociedades anônimas, sociedades limitadas, …), com critérios de gestão empresarial (não função pública).
2. DIVERSIDADE DE PROVEDORESS
istem
a público
Siste
ma
privad
o
Cidadão Usuário
Serviço Catalão da Saúde
Instituições PrivadasMútuas, companhias de seguros, outras
Centros não contratados
Centros contratados
70% AH 30% AP 100% SS 100% SM
Instituto Catalão da Saúde
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Equipes gestores (alta direção):
Gestão autônoma: prestam contas a seus órgãos reitores.
Gestão profissionalizada: carreira profissional em gestão sanitária.
Atributos a valorizar da gestão:
Dimensão estratégica……………………………........PLANO ESTRATÉGICO
Liderança………………………………………………… HABILIDADES DIRETIVAS
Estrutura e cultura organizativas……………………ORGANOGRAMA / VALORES
Alinhamento de objetivos e criação de incentivos.. DIREÇÃO POR OBJETIVOS
2. DIVERSIDADE DE PROVEDORES
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Uma rede integrada de serviços de saúde...
Conjunto de organizações (uma ou mais de uma)
que provê atenção coordenada (rede provedora)
de uma série de serviços de saúde (atende todo o processo)
a uma determinada população, (identificada por afiliação ou de forma geográfica)
e que é responsável pelos custos e resultados de saúde dessa população.
(Shortell SM, 1996)
Objetivos
Melhorar a continuidade através da coordenação
Melhorar a eficiência global da provisão
3. REDES ASSISTENCIAIS INTEGRADAS
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Quais são os elementos NECESSÁRIOS para melhorar a continuidade assistencial e a eficiência?
Modelo de provisão que permita dirigir todos os níveis assistenciais (AE-AP-ASS-SM) de um território.
Modelo de organização que dê prioridade ao processo assistencial e ao paciente (antes da produtividade e do interesse profissional).
Modelo de contratação que não entorpeça a resolução dos problemas com a melhor relação custo-efetividade.
3. REDES ASSISTENCIAIS INTEGRADAS
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Consorci Sanitari de Terrassa Consorci Sanitari Integral
Consorci Sanitari del Maresme Grup d’Assistència Sanitària i Social (SAGESSA)
Fundació Privada Hospital de Puigcerdà Corporació Sanitària Clínic
Corporació de Salut del Maresme i la Selva
Serveis d’Atenció Primària Parc Taulí SA.
Fundació Hospital Sant Jaume d’Olot Serveis de Salut Integrats del Baix Empordà (SSIBE)
Institut d’Assistència Sanitària Servici Aranès dera Salut
Gestió de Serveis Sanitaris (GSS) Fundació Centres Assistencials i d’Urgències (CAU)
Badalona Serveis Assistencials SA. (BSA)
Fundació Hospital de Campdevànol
Institut de Prestacions al Personal Municipal
Mútua de Terrsasa
3. REDES ASSISTENCIAIS INTEGRADAS
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BSA CSdM CSdT/FHSLL CSMS SAGESSA SSIBE
AmplitudeAPS, AEA,
At. depend.
APS , mental)
AEA (SM), At.
depend.
APS, AEA,
At.depend.
APS, AEA,
At. depend.
APS, AEA, At.
depend.
APS, AEA,
At. depend.
Unidades
operacionais
5 CAP+1 con.
1 Hosp. geral
1 CSS
1 CASSiR
3 CAP+5 con.
1 Hospital refer.
1 CSM
1 CSS e 1 resid.
4 CAP+ 2 con.
1 Hosp. refer.
1 CSM adult.
1 CSS
5 CAP
2 Hosp.
geral
3 CSS
5 CAP+10 cons.
4 Hosp. agudos
3 CSS
6 residências
4 CAP+ 28 con.
1 Hosp. geral.
1 CSS
2 centros de AD
Produção
interna100% 100% 100% 100% 100% 100%
Formas de
relação
interorganiz.
Sem fórmula
jurídica
SA (2005)
Consórcio de
gestão
Contrato de gestão
Consórcio
de gestão
Sociedade
anônima pública,
AIE
AIE
% AP/Pop.
100%
(108.869 hab.)14%
(217.934 hab.)
100%
(134.446 hab.)
37,8%
(178.685
hab.)
21%
(312.642 hab.)
72%
(118.137 hab.)
% ASS/Pop.376,6%
(108.869 hab.)
173,3%
(217.934 hab.)
100%
(134.446 hab.)
100%
(178.685
hab.)
100%
(312.642 hab.)
100%
(118.137 hab.)
3. REDES ASSISTENCIAIS INTEGRADAS
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Fluxograma do sistema de saúde
CIDADÃOS
CIDADÃOS
EMERGÊNCIAS
CENTRO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA
CENTRO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA SÓCIO-SANITÁRIOSÓCIO-SANITÁRIO
SAÚDE MENTALSAÚDE MENTAL
HOSPITAISH1 H2 H3
MODELO DE ATENÇÃO
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A.P. COMO PORTA NATURAL DE ENTRADA AO SISTEMA
O MF atua de agente do paciente facilitando o acesso às provas complementares
necessárias, selecionando os serviços de AE adequados e influindo sobre a demora
na atenção.
Maior efetividade para obter resultadosMaior eficiência no uso de recursos
Redes baseadas na AP?
MODELO DE ATENÇÃO
O MF com maior capacidade de resolução filtra o acesso a AE e decide o momento em que os
especialistas intervêm.
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A.P. COMO PORTA NATURAL DE ENTRADA AO SISTEMA
O MF atua de agente do paciente facilitando o acesso às provas complementares
necessárias, selecionando os serviços de AE adequados e influindo sobre a demora
na atenção.
Maior efetividade para obter resultadosMaior eficiência no uso de recursos
GATEKEEPER
Redes baseadas na AP ?
MODELO DE ATENÇÃO
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A.P. COMO PORTA NATURAL DE ENTRADA AO SISTEMA
Maior efetividade para obter resultadosMaior eficiência no uso de recursos
GATEKEEPER GATEOPENER
Redes baseadas na AP?
MODELO DE ATENÇÃO
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O que entendem por normalidade ...?
AP• Ausência de doença (há mais sãos que doentes).• Saúde como o estado desejável.• Meio habitualmente pouco medicalizado.
AE• Existência de doença (l’AE não deve ver sãos).• Necessidade de screening de doença.• Meio habitualmente muito medicalizado.
AP / AE : Culturas profissionais diferentes !
MODELO DE ATENÇÃO
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O que entendem por normalidade...?
A.P.
• Ausencia de enfermedad (hay más sanos que enfermos).• Salud come estado deseable.• Entorno habitualmente poco medicalizado.
A.E.
• Existencia de enfermedad (l’A.E. no debe ver sanos).• Necesidad de screening de enfermedad.• Entorno habitualmente muy medicalizado.
Formas de atuação profissional.
AP
• Provas mais sensíveis que específicas.• Aceitam-se falsos negativos que se podem
minimizar com a repetição de provas.• Provas em série.• Maior valor preditivo em enfermidades prevalentes.
AE
• Provas mais específicas que sensíveis.• Aceita-se sobre-diagnosticar mas não se aceita um
falso negativo.• Provas em paralelo.• Maior custo e iatrogenia.
MODELO DE ATENÇÃO
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A participação de médicos de AP entre o paciente e a AE beneficia os sistemas pois eles:
1. Ganham em eficiência porque reduzem o número de pacientes a tratar em AE (mais cara) por dois motivos: resolve os problemas com menos recursos e diminui as incidências graças aos programas de prevenção.
2. Melhoram o valor preditivo dos exames realizados pela AE pelo incremento da prevalência de enfermidade ao realizar previamente o papel de filtro.
3. Evitarão a iatrogenia pela menor exposição a riscos inerentes aos testes complementares.
MODELO DE ATENÇÃO
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ATENÇÃO PRIMÁRIA
ATENÇÃO ESPECIALIZADA
ATENÇÃO SÓCIO-SANITÁRIA
ATENÇÃO SAÚDE MENTAL
Atenção Ambulatória
Atenção Hospitalar
Atenção Domiciliar
Nível de atenção (profissionais) Local de atenção (dispositivo)
MODELO DE ATENÇÃO: Estrutura
Atenção Urgente - Emergências
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ATENÇÃO AMBULATÓRIA
ATENÇÃO HOSPITALAR
ATENÇÃO DOMICILIAR
EMERGÊNCIAS
ATENÇÃO PRIMÁRIA ++++ ++ ++
ATENÇÃO ESPECIALIZADA ++ ++++ + +++
ATENÇÃO SÓCIO-
SANITÁRIA+ +++
ATENÇÃO SAÚDE MENTAL +++ ++ +
MODELO DE ATENÇÃO: Estrutura
Dispositivo
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ATENÇÃO AMBULATÓRIA
ATENÇÃO HOSPITALAR
ATENÇÃO DOMICILIAR
EMERGÊNCIAS
ATENÇÃO PRIMÁRIA ++++ ++ ++
ATENÇÃO ESPECIALIZADA +++ ++++ + +++
ATENÇÃO SÓCIO-
SANITÁRIA++ +++
ATENÇÃO SAÚDE MENTAL ++ ++ +
Dispositivo
MODELO DE ATENÇÃO: Estrutura Processo
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ATENÇÃO AMBULATÓRIA
ATENÇÃO HOSPITALAR
ATENÇÃO DOMICILIAR
EMERGÊNCIAS
ATENÇÃO PRIMÁRIA ++++ ++ ++
ATENÇÃO ESPECIALIZADA +++ ++ + +++
ATENÇÃO SÓCIO-
SANITÁRIA++ +++
ATENÇÃO SAÚDE MENTAL ++ + +
Dispositivo
MODELO DE ATENÇÃO: Estrutura Processo
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ATENÇÃO AMBULATÓRIA
ATENÇÃO HOSPITALAR
ATENÇÃO DOMICILIAR
EMERGÊNCIAS
ATENÇÃO PRIMÁRIA ++++ +++ ++
ATENÇÃO ESPECIALIZADA +++ ++ ++ +++
ATENÇÃO SÓCIO-
SANITÁRIA++ +++ +
ATENÇÃO SAÚDE MENTAL ++ + +
Dispositivo
MODELO DE ATENÇÃO: Estrutura Processo
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ATENÇÃO AMBULATÓRIA
ATENÇÃO HOSPITALAR
ATENÇÃO DOMICILIAR
EMERGÊNCIAS
ATENÇÃO PRIMÁRIA ++++ +++ ++
ATENÇÃO ESPECIALIZADA +++ ++ ++ ++
ATENÇÃO SÓCIO-
SANITÁRIA++ +++ + +
ATENÇÃO SAÚDE MENTAL ++ + +
Dispositivo
MODELO DE ATENÇÃO: Estrutura Processo
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Modelo de atenção integral orientado às pessoasno qual as estruturas se põem a disposição do processo
Tratamentos Cirúrgicos
TratamentosAmbulatórios
Internação Hospitalar
Atenção Especializada
Reabilitação
UrgênciasEmergências
Apoio aCuidadores Atenção
Domiciliar
At. Primária
Saúde Mental
Provas diagnósticas
ATENÇÃO EM REDE
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Mecanismos de Coordenação Assistencial clássicos (15 anos de sucesso)
Mecanismo de coordenação Instrumentos mais utilizados
Normatização dos processos de trabalho
Guias de prática clínica unificadas entre níveis.
Critérios de derivação de AP a AE, de AP a ASS e de ASS a AE.
Circuitos administrativos (JANELA ÚNICA).
Normatização das habilidades do trabalhador
Sessões compartilhadas entre AE e AP, entre SM e AP.
Sistema de experts: Visitas de especialistas nas unidades de AP.
Adaptação mútua
Comunicação informal
Intranet, e-mail personalizado, telefone
Grupo de trabalho
Grupo de trabalho inter-níveis
Comitê permanente
Comitê de gestão inter-níveis
Diretivo Integrador
Adjunto da Gerência / Diretor assistencial
Sistemas de
informação vertical Sistema de Informação Integral (histórico clínico compartilhado, sistemas computadorizados de orientação das decisões clínicas, sistema de análises de resultados mediante painéis de controle).
Serviço de diagnósticos por imagem digital compartilhada.
COORDENAÇÃO - INTEGRAÇÃO
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Novos instrumentos para a integração:
Reordenação do mapa sanitário em função da construção das redes integradas (rede de redes).
Método de compra (financiamento das redes) de base populacional e em relação a necessidades segundo morbidade.
Disponibilidade de informação analítica (análise comparativa) do conjunto do sistema (Central de Resultados).
Avaliação do contrato por resultados das redes assistenciais.
COORDENAÇÃO - INTEGRAÇÃO
MACRO
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Novos instrumentos para a integração:
Organizações(governo e organograma) integradas horizontalmente (escala de níveis) e verticalmente (continuidade e eficiência).
Sistema de informação para a rede com acesso a todos os subsistemas clínicos, de apoio diagnóstico (digitalização) e terapêuticos.
Categorizar a demanda: Classificação dos pacientes segundo complexidade (ACG em AP, CRG em AE).
Disponibilidade de informação analítica em tempo real em todos os centros.
Responsabilidade compartilhada e alinhamento de objetivos (contratos de gestão para unidades assistenciais).
COORDENAÇÃO - INTEGRAÇÃO
MESO
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Novos instrumentos para a integração:
Nova cultura profissional: Mudança nos estilos de prática (a estrutura ao serviço do processo) e maior transparência.
Modificação de guias de prática clínica em função de novos instrumentos: construção de novos mapas de processo.
Disponibilidade de informação analítica em tempo real para cada profissional (auto -avaliação).
Acesso a inovação tecnológica (TIC ao serviço do processo: Tele-medicina, sistemas preditivos, virtualização).
Incentivos ao logro em objetivos de coordenação e eficiência (contratos de gestão individuais).
COORDENAÇÃO - INTEGRAÇÃO
MICRO
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Muito obrigado
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