EDUCACIN ESPECIAL MINISTERIO DE EDUCACIN
Ley 20.201 Decreto 170/2010
Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
Esta pauta de uso optativo- ha sido diseada para facilitar a los profesionales que realizan los procesos de evaluacin de NEE, en el marco del Decreto 170, la recogida de antecedentes de anamnesis relevantes del estudiante. Puede ser completada por uno o ms profesionales en el proceso de deteccin y evaluacin de las NEE que presenta el alumno(a) y de los apoyos que requiere para aprender y participar en el contexto escolar.1. IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
Nombre Mara Teresa Llantn FuentesSexoF FORMCHECKBOX
M FORMCHECKBOX
Fecha Nacimiento10/12/1997Edad actual16 aos3 mesesPas natal:Chile
Domicilio actual:Bombero Garrido Pje San Carlos #2025Telfono92911891
Lengua maternaCastellanoGrado dominiocomprende FORMCHECKBOX habla FORMCHECKBOX lee FORMCHECKBOX escribe FORMCHECKBOX
Lengua de usoCastellanoGrado dominiocomprende FORMCHECKBOX habla FORMCHECKBOX lee FORMCHECKBOX escribe FORMCHECKBOX
Curso actual:7EstablecimientoEscuela Repblica del Brasil
2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES
1. Fecha de la entrevista:15/03/20142. Fecha de la entrevista:
Nombre:Mara FuentesNombre:
Relacin con el/la estudiante:MadreRelacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):
3. Fecha de la entrevista:4. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Relacin con el/la estudiante: Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):
3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES1. Fecha de la entrevista:15/03/20142. Fecha de la entrevista:
Nombre: Francisca Gonzlez ValenzuelaNombre:
Rol/cargo: Educadora DiferencialRol/cargo:
3. Fecha de la entrevista:3. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Rol/cargo: Rol/cargo:
4. DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA
- Actualizar antecedentes familiares.
- Informar del trabajo realizado con la alumna.
5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTEEl o la estudiante tiene algn diagnstico previo? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No (especificar)
Pediatra: Psicologa: DIM
Kinesiologa: Psiquiatra:
Gentico: Psicopedagoga: Apoyo Educadora Diferencial
Fonoaudiologa: Terapia Ocupacional:
Neurologa: Otro:
5.1. Primer ao de vida
Tipo de parto: FORMCHECKBOX normal FORMCHECKBOX inducido FORMCHECKBOX frceps FORMCHECKBOX cesrea (sealar motivo)
Tuvo asistencia mdica durante el parto? FORMCHECKBOX SI FORMCHECKBOX NOPeso: 1400Talla: 29
Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto: Embarazo de alto riesgo producto de la hipertensin de la madre.
Parto prematuro con riesgo vital para la madre e hija.
Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
SI NOSINOSINO
Desnutricin FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Traumatismos FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Encefalitis FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Obesidad FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Intoxicacin FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Meningitis FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Fiebre alta FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Enfermedad respiratoria FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Otra(s)
Convulsiones FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Asma FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Hospitalizaciones FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Especifique motivos y duracin: Al nacer en incubadora para alcanzar peso y hacer madurar sus rganos.
Se realizaron controles peridicos de saludS FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
VacunasSi FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Observaciones: Debido a su nacimiento precoz, present un importante retraso psicomotor durante los primeros aos de vida y retraso del desarrollo del lenguaje.
5.2. Desarrollo Sensorio Motriz
Edad en que el nio(a):
Fija la cabeza: 4 aosSe sienta slo/a: 3 aosCamina sin apoyo: 5 aos
Primeras palabras: 4 aosPrimeras frases: 5 aosSe viste solo/a: 11 aos
Controla esfnter vesical
Diurno FORMCHECKBOX Nocturno FORMCHECKBOX
Controla esfnter anal
Diurno FORMCHECKBOX Nocturno FORMCHECKBOX
Observaciones:
En su actividad motora general se aprecia:
FORMCHECKBOX normal FORMCHECKBOX activo FORMCHECKBOX hiperactivo FORMCHECKBOX hipoactivoSu tono muscular general se aprecia:
FORMCHECKBOX normal FORMCHECKBOX hipertnico FORMCHECKBOX hipotnico
En relacin con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar S FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Cadas frecuentes S FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Dominancia lateralDer. FORMCHECKBOX
Izq. FORMCHECKBOX
En relacin con su motricidad fina el nio (a) logra:
GarraS FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
PrensinS FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
PinzaS FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Ensartar S FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Dibujar S FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Escribir S FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
En relacin con algunos signos cognitivos el nio (a)
Reacciona a voces o caras familiaresS FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Manipula y Explora objetos S FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Demanda objetos y compaaS FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Comprende prohibicionesS FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Sonre, balbucea, grita, llora, indica o sealaS FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Posee evidente descoordinacin ojo-manoSi FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Observaciones:En ocasiones manifiesta dificultades para la realizacin de movimientos ms complejos.
Su motricidad se observa algo torpe.
5.3. Visin - Audicin:SNoSNo
Se interesa por los estmulos visuales (colores, formas, movimientos, etc.) FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Se interesa por los estmulos auditivos (ruidos, voces, msica, etc.) FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Reacciona o reconoce voces o sonidos familiares FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Presenta dolores frecuentes de cabeza FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Gira la cabeza cuando se le llama o ante un ruido fuerte FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Se acerca o aleja demasiado los objetos a la vista (frunce el ceo) FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Acerca los odos a la TV, radio o fuente de sonido. FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Sigue con la vista el desplazamiento de los objetos o personas FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
En ocasiones se tapa o golpea los odos FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Presenta movimientos oculares anormales FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Presenta frecuentes dolores de odos FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Manifiesta conductas errneas (tropiezos, choques) FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
La pronunciacin oral es adecuada FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Presenta diagnstico mdico de miopa, estrabismo, astigmatismo, u otro. FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Presenta diagnstico mdico de otitis crnica, hipoacusia u otra. FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Observaciones: Durante los meses de fro presenta dolores de cabeza recurrentes, su odo se revienta y expulsa lquido por lo que los solores son intensos.
5.4. Desarrollo del Lenguaje
El nio (a) se comunica preferentemente en forma
FORMCHECKBOX oral FORMCHECKBOX gestual FORMCHECKBOX mixto FORMCHECKBOX otro (especifique):
Caractersticas del lenguaje expresivoSINOSINO
Balbucea (oral o seas)/emite sonidos FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Emite/produce frases FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Vocaliza/realiza gestos o seas aisladas FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Relata experiencias FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Emite palabras/produce seas FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
La emisin/pronunciacin/produccin es clara FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Caractersticas del lenguaje comprensivo
Identifica objetos FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Sigue instrucciones simples FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Identifica personas FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Sigue instrucciones complejas FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Comprende conceptos abstractos FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Sigue instrucciones grupales FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Responde en forma coherente preguntas de la vida diaria FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Comprende relatos, noticias, cuentos cortos FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):
Observaciones: Presenta un lenguaje muy deficiente, confunde fonemas y su habla en ocasiones es poca clara, por lo que opta comunicarse a travs de gestos.
5.5. Desarrollo SocialSINOSINO
Se relaciona espontneamente con las personas de su entorno natural. FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Se relaciona en forma colaborativa FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Explica razones de sus comportamientos y actitudes FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Respeta normas sociales FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Participa en actividades grupales FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Respeta normas escolares FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Opta por trabajo individual FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Muestra sentido del humor FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Presenta lenguaje ecollico FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Movimientos estereotipados FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Pataletas frecuentes FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:
Luces:
FORMCHECKBOX natural FORMCHECKBOX desmesurada Sonidos:
FORMCHECKBOX natural FORMCHECKBOX desmesurada Personas extraas:
FORMCHECKBOX natural FORMCHECKBOX desmesurada
Observaciones: Amistosa, cariosa, mantiene buenas relaciones con quienes la rodean.
5.6. Estado Actual de Salud del/la Estudiante SINOSINO
Vacunas al da FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Trastorno motor FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Epilepsia FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Problema bronco-respiratorio FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Problemas cardiacos FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Enfermedad infecto-contagiosa FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Paraplejia FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Trastorno emocional FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Prdida auditiva FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Trastorno conductual FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Prdida visual FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
Otro (especifique):
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):
Alimentacin: FORMCHECKBOX normal FORMCHECKBOX malo/a para comer FORMCHECKBOX bueno/a para comer FORMCHECKBOX Otro (especifique)
Peso (apreciacin del informante): FORMCHECKBOX normal FORMCHECKBOX bajo peso FORMCHECKBOX obesidad
Sueo: FORMCHECKBOX normal FORMCHECKBOX tranquilo FORMCHECKBOX inquieto Horas que duerme:
FORMCHECKBOX insomnio FORMCHECKBOX pesadillas FORMCHECKBOX terrores nocturnos
FORMCHECKBOX sonambulismo FORMCHECKBOX despierta de buen humorDuerme: FORMCHECKBOX solo FORMCHECKBOX acompaado
(Especifique):
Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)
FORMCHECKBOX alegre FORMCHECKBOX juguetn/bromista FORMCHECKBOX risueo(a) FORMCHECKBOX triste FORMCHECKBOX serio FORMCHECKBOX rebelde FORMCHECKBOX aptico FORMCHECKBOX violento(a) Otro:
Observaciones: Duerme con su padre por falta de espacio en su hogar.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el nio o nia y/o que son responsables de su cuidado.
NombreParentescoEdadEscolaridadOcupacin actual
1. Mara Teresa FuentesMadre577 bsicoCocinera
2. Manuel LlantnPadre651 bsicoJubilado
3. Marcia Llantn FuentesHermana384 MedioAyudante de Cocina
4. Roco Llantn FuentesHermana194 Medio
5. Manuel Reyes FuentesSobrino172 Medio Estudiante
6. Rafael Reyes LlantnSobrino10 m
7.
8.
Antecedentes de Salud de la Familia
(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):
Madre presenta diagnstico de diabetes.
Observaciones:
7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIATrayectoria escolar
Edad de ingreso al sistema escolar7Asisti a jardn infantilS FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
N de colegios en que ha estudiado1Modalidad de enseanza
Regular FORMCHECKBOX Especial FORMCHECKBOX Tcnica FORMCHECKBOX :
Motivo de los cambios:
Ha repetido curso/sS FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Curso(s) 124Motivo: Bajo rendimiento
Situacin actual
Nivel/curso actual7Dificultad de aprendizajeS FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Dificultad para participarS FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Conducta disruptivaS FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Asiste regularmenteS FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Asiste con agradoS FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Apoyo familiar
en tareasS FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Amigos (as)S FORMCHECKBOX
No FORMCHECKBOX
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?
FORMCHECKBOX Satisfactorio FORMCHECKBOX Insatisfactorio (motivos) .
Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante? FORMCHECKBOX apoyo FORMCHECKBOX castigo FORMCHECKBOX indiferencia FORMCHECKBOX compasin FORMCHECKBOX tensin FORMCHECKBOX otra
Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante? FORMCHECKBOX apoyo FORMCHECKBOX indiferencia FORMCHECKBOX otra
Especifique el tipo de refuerzos o premios:
FORMCHECKBOX expresiones afectivas FORMCHECKBOX alimentos preferidos FORMCHECKBOX ver TV FORMCHECKBOX juguetes FORMCHECKBOX tiempo libre FORMCHECKBOX otro(s)
Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante? FORMCHECKBOX madre FORMCHECKBOX padre FORMCHECKBOX hermanos/as FORMCHECKBOX Otros familiares FORMCHECKBOX Otros profesionales
Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante? FORMCHECKBOX alta FORMCHECKBOX mediana FORMCHECKBOX baja
Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje? FORMCHECKBOX Ambos FORMCHECKBOX Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) FORMCHECKBOX Slo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo)
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:
La familia no se involucra en un 100% en el proceso educativo de la alumna, pasa la mayor parte del tiempo sola, realizando actividades que no aportan a su aprendizaje, tampoco se alimenta como corresponde y sufre de muchos dolores estomacales producto de lo mismo, no hay control respecto al tipo de alimentos que consume.
La salud de la menor es inestable.
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