i
ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH
KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS
KARDIOVASKULAR: CHF DI RUANG ICCU
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
KARYA ILMIAH AKHIR NERS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ners
Disusun Oleh:
BAGHIROTUL ‘ULUM, S. Kep
A31600876
KEPERAWATAN GADAR KRITIS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2017
ii
HALAMAN PERNYATAAN ORISINILITAS
Karya Ilmiah Akhir Ners adalah hasil karya saya sendiri dan semua sumber baik
yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar
Nama : Baghirotul ‘Ulum, S. Kep
NIM : A31600876
Tanda tangan : ____________________
Tanggal : 15 Agustus 2017
iii
HALAMAN PERSETUJUAN
ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH
KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS
KARDIOVASKULAR: CHF DI RUANG ICCU
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
Telah disetujui dan dinyatakan telah memenuhi syarat
Untuk diujikan pada tanggal … ……….. 2017
Pembimbing I
(Isma Yuniar, M. Kep)
Pembimbing II
(Rusmanto S. Kep. Ns)
Mengetahui,
Ketua Program Studi S1 Keperawatan
(Isma Yuniar, M. Kep)
iv
HALAMAN PENGESAHAN
Karya ilmiah Akhir Ners ini diajukan oleh :
Nama : Baghirotul ‘Ulum S. Kep
NIM : A31600876
Program studi : Profesi Ners
Judul KIA-N :
“ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH
KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS
KARDIOVASKULAR: CHF DI RUANG ICCU
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO”
Telah berhasil dipertahankan dihadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai
bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ners pada Program
Ners Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong
DEWAN PENGUJI
Penguji satu : ________________
(TTD)
Penguji dua : ________________
(TTD)
Ditetapkan di : Gombong, Kebumen
Tanggal : ________________
v
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis hanturkan kehadirat Alloh SWT karena atas limpahan
karunia dan Rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Akhir dengan
judul : “Analisis Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Ketidakefektifan Pola
Nafas Pada Kasus Kardiovaskular: CHF Di Ruang ICCU Rsud Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto”
Karya Tulis Akhir ini disusun sebagai dasar untuk memenuhi syarat
memperoleh gelar profesi di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Muhammadiyah Gombong. Selama proses penulisan karya tulis akhir ini, penulis
banyak mendapat bimbingan, dorongan, serta bantuan dari berbagai pihak. Untuk
itu pada kesempatan ini perkenankanlah penulis dengan segala kerendahan hati
dan penuh rasa syukur menyampaikan terima kasih yang setulusnya kepada :
1. Herniyatun, M. Kep. Sp. Mat selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Gombong.
2. Isma Yuniar, M. Kep. Ns selaku Ketua Program Studi Profesi Ners Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong.
3. Isma Yuniar, M. Kep. selaku Pembimbing akademik yang telah
memberikan bimbingan, saran, dan masukan dalam pembuatan karya tulis
akhir ini.
4. Dr. Haryadi Junaidi, Sp. B selaku Direktur Rumah Sakit Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto yang telah memberikan ijin serta memfasilitasi penulis
dalam melaksanakan pengelolaan pasien.
5. Rusmanto, S. Kep. Ns selaku penguji klinik yang telah memberikan saran
dan masukan kepada penulis dalam penyelesaian karya tulis ini.
6. Seluruh dosen dan staff karyawan Program Studi Keperawatan STIKes
Muhammadiyah Gombong yang telah membantu dalam penyusunan karya
tulis ini.
7. Suami q tersayang Edi Ahyani, M.Pd yang selalu mendukung dan memberi
q semangat tanpa mengenal lelah dalam menyelesaikan tugas akhir ini.
vi
8. Orang tua dan keluarga yang telah memberikan dukungan baik secara moril
ataupun materil dalam penyusunan karya tulis ini.
9. Teman-teman seperjuangan mahasiswa Program Studi Profesi Ners
Keperawatan tahun akademik 2016-2017 yang selalu memberikan semangat.
10. Pasien dan keluarga pasien yang telah bersedia bekerja sama sehingga karya
ilmiah akhir ners ini terbentuk.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan
Karya Tulis Akhir ini, oleh karena itu peneliti berterimakasih atas segala
saran dan masukan yang diberikan demi perbaikan karya tulis ini.
Gombong, 15 Agustus 2017
Penulis
vii
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS
AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai civitas akademik STIKES Muhammadiyah Gombong, sya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : Baghirotul ‘Ulum, S. Kep.
NIM : A31600876
Program Studi : Profesi Ners
Jenis Karya : Karya Ilmiah Akhir
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
STIKes Muhammadiyah Gombong Hak Bebas Royalti Noneklusif (Non-
exclusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul :
“ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH
KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS
KARDIOVASKULAR: CHF DI RUANG ICCU
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO”
Besertaperangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak bebas Royalti
Noneklusif ini STIKes Muhammadiyah Gombong berhak menyimpan, mengalih
media/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data, merawat dan
mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai
penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya
buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Gombong, Kebumen
Pada Tanggal : 15 Agustus 2017
Yang menyatakan,
(Baghirotul ‘Ulum, S. Kep.)
viii
Program Studi Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
KTAN, …….. 2017
Baghirotul ‘Ulum 1)
, Isma Yuniar 2)
ABSTRAK
“ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH
KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS
KARDIOVASKULAR: CHF DI RUANG ICCU
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO”
Latar belakang: Penyakit gagal jantung atau Congestif heart failure (CHF)
adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa tidak mampu
memenuhi kebutuhan metabolism. Tanda gejala yang sering terjadi adalah sesak
nafas ketika berbaring ataupun saat aktivitas. Penanganan pertama pasien gagal
jantung kongestif di ICCU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto adalah
memposisikan pasien semi fowler.
Tujuan umum: Menjelaskan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien
dengan gangguan pola nafas pada pasien Congestive Heart Failure (CHF) di
ICCU Rumah Sakit Prof. Dr. Soekarjo Purwokerto.
Hasil asuhan keperawatan: Pengkajian dilakukan kepada lima pasien
Congestive Heart Failure secara alloanamnesa dan autoanamnesa, kemudian
dilakukan pemeriksaan fisik serta penunjang. Dari analisa data yang
didapatkan penulis menarik kesimpulan masalah keperawatan prioritas adalah
ketidakefektifan pola nafas. Setelah dilakukan tindakan memposisikan pasien semi
fowler 30-450 selama tiga kali duabelas jam didapatkan pasien merasa nyaman
dan ada pengurangan sesak nafas dari berat menjadi ringan
Rekomendasi: Pemberian posisi semi fowler pada pasien dengan gangguan pola
nafas terbukti dapat digunakan untuk mengurangi sesak nafas, memaksimalkan
ventilasi serta meningkatkan kualitas tidur pasien yang terganggu pola nafasnya.
Pada prinsipnya pemberian posisi semi fowler sebaiknya dilakukan secara continu
sehingga kebutuhan oksigen pada pasien yang mengalami gangguan
ketidakefektifan pola nafas dapat terpenuhi.
Kata Kunci : Congestive Heart Failure, Pola Nafas, Semi Fowler
1)
Mahasiswa Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Gombong
2)
Dosen Pembimbing I Program Studi Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Gombong
ix
Bachelor of Nursing Program
Muhammadiyah Health Science Institute of Gombong
Minithesis, august 2017
Baghirotul ‘Ulum 1)
, Isma Yuniar 2)
ABSTRACT
"ANALYSIS OF NURSING CARE WITH THE PROBLEM OF
BREATHING PATTERN IS NOT EFFECTIVE IN CARDIOVASCULAR
CASE: CHF IN ICCU ROOM
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO"
Background: Congestive heart failure (CHF) is a pathophysiological condition
when the heart as a pump is unable to meet the metabolic needs. Signs common
symptoms are shortness of breath when lying down or activity. The first
treatment of congestive heart failure patients in the ICCU Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto hospital is a semi-fowler position patient.
Objective: Explaining the nursing care given to patients with impaired breathing
patterns in patients with congestive heart failure in the ICCU of Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto hospital.
Results: The assessment was done in five patients with congestive heart failure
in alloanamnesa or autoanamnesa. Then do the physical examination and
investigation . From the data analysis it can be deduced priority nursing
problems is the ineffectiveness of breathing patterns . After the action of
positioning semi-fowler patient 30-450 for three times twelve hours obtained
patients feel comfortable and there is a reduction of breathlessness from weight
to light.
Recommendation: Provision of semi-fowler position in patients with respiratory
pattern disorder proved to be used to reduce shortness of breath, maximize
ventilation and improve sleep quality of patients who disturbed the pattern of
breathing. In principle, the provision of semi-fowler position should be carried
out continuously so that the oxygen needs in patients with impaired breath
pattern ineffectiveness can be fulfilled.
Keywords: Breathing pattern, Congestive Heart Failure, semi fowler position
1) Bachelor nursing student
2) The research consultant
x
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i
HALAMAN PERNYATAAN ........................................................................... ii
HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ................................................ iii
HALAMAN PENGESAHAN PEMBIMBING ................................................. iv
KATA PENGANTAR ....................................................................................... v
HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ..................................................... vii
ABSTRAK ......................................................................................................... viii
ABSTRAC ......................................................................................................... ix
DAFTAR ISI ...................................................................................................... x
DAFTAR TABEL .............................................................................................. xii
DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................... xiii
BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………… 1
A. Latar Belakang .................................................................................. 1
B. Tujuan Penelitian ............................................................................... 5
D. Manfaat Penelitian ............................................................................. 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ……………………………………… …... 7
A. Congestive Heart Failure .................................................................... 7
1. Definisi ........................................................................................ 7
2. Etiologi ........................................................................................ 7
3. Patofisiologi ................................................................................ 10
4. Manifestasi klinis ........................................................................ 12
5. Pemeriksaan diagnostik ............................................................... 13
6. Penatalaksanaan .......................................................................... 14
B. Konsep Dasar Ketidakefektifan Pola Nafas ...................................... 15
1. Pengertian .................................................................................... 15
2. Tanda dan Gejala ......................................................................... 15
3. Klasifikasi gangguan nafas .......................................................... 16
4. Patofisiologi …………………………………………………… 16
C. Asuhan Keperawatan .......................................................................... 19
xi
1. Fokus Pengkajian ........................................................................ 19
2. Data-Dasar Pengkajian Pasien .................................................... 20
3. Fokus pengkajian B6 ................................................................... 22
4. Fokus Diagnosa Keperawatan ………………………………… 23
5. Fokus Intervensi ………………………………………………. 25
D. Pemberian Posisi pada Pasien gagal Jantung ……………………… 29
BAB III LAPORAN MANAJEMEN KASUS KELOLAAN …………… 32
A. Profil Rumah Sakit ............................................................................ 32
1. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit .............................................. 33
2. Gambaran ruangan tempat praktek ............................................. 34
3. Jumlah Kasus di Ruangan ........................................................... 36
B. Ringkasan proses Asuhan Keperawatan ............................................ 36
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN …………………………………… 56
A. Analisis Karakteristik Klien/Pasien .................................................. 56
B. Analisis Masalah Keperawatan ......................................................... 59
C. Analisis salah satu intervensi yang dikaitkan dengan konsep dan
hasil penelitian terkait ........................................................................ 60
D. Inovasi tindakan keperawatan untuk pemecah kasus ........................ 62
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN …………………………………… 65
A. Kesimpulan ........................................................................................ 65
B. Saran .................................................................................................. 66
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN – LAMPIRAN
xii
DAFTAR TABEL
1. Tabel 2.1 Skor evaluasi distres respirasi
2. Tabel 3.1 Distribusi frekuensi 10 besar penyakit berdasarkan BOR bulan
Mei-Juli 2017 RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
3. Tabel 4.1 Distribusi frekuensi karakteristik 5 pasien di ruang ICCU RSUD
Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
1. Jurnal
2. Asuhan Keperawatan
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Menjaga kesehatan jantung merupakan hal yang penting yang
harus dilakukan oleh setiap manusia mengingat begitu besarnya angka
kematian yang disebabkan oleh penyakit jantung atau penyakit gagal
jantung. Penyakit gagal jantung merupakan masalah yang menjadi
perhatian didunia saat ini. Penyakit gagal jantung atau Congestif heart
failure (CHF) adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa
tidak mampu memenuhi kebutuhan metabolisme. CHF adalah suatu
kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah
guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient dan oksigen secara
adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung guna
menampung darah lebih banyak untuk dipompakan keseluruh tubuh atau
mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal (Price dan Wilson, 2006).
CHF (Congestive Heart Failure) atau Gagal jantung terjadi karena
jantung tidak mampu memompa darah yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan oksigen dan nutrient tubuh. Gagal jantung menjadi lingkaran
yang tidak berkesudahan, semakin terisi berlebihan pada ventrikel,
semakin sedikit darah yang dapat dipompa keluar sehingga akumulasi
darah dan peregangan serabut otot bertambah (Corwin, 2009).
Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2012
menunjukan bahwa terdapat 17 juta atau sekitar 48% dari total kematian
disebabkan oleh CHF. Pasien yang mengalami hospitalisasi akibat CHF
sebanyak 1.094.000 pasien dan kejadian rehospitalisasi hampir sekitar
50% dari total pasien CHF yang pernah menjalani hospitalisasi tersebut
(AHA, 2012).
Penyakit jantung saat ini menduduki urutan pertama penyebab
kematian di Indonesia, sekitar 25% dari seluruh kematian hamper
disebabkan oleh gangguan kelainan jantung (Kemenkes RI, 2013).
2
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013 yang dikeluarkan
oleh badan penelitian dan pengembangan kesehatan kementrian kesehatan
RI pada 1 Desember 2013, prevelensi gagal jantung pernah di diagnosa
dokter di Indonesia sebesar 0,13%.
Berdasarkan profil kesehatan provinsi Jawa Tengah tahun 2012,
kasus tertinggi penyakit tidak menular pada tahun 2012 adalah kelompok
penyakit jantung dan pembuluh darah. Dari total 1.212.167 kasus yang
dilaporkan sebesar 66,5 1% adalah penyakit jantung dan pembuluh darah
(profil kesehatan provinsi Jateng, 2012).
Ketidakefektifan pola nafas merupakan inspirasi dan ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi adekuat (NANDA, 2012). Menurut carpenito
(2007), ketidakefektifan pola nafas adalah suatu keadaan dimana individu
mengalami kehilangan yang aktual atau potensial yang berhubungan
dengan perubahan pola pernafasan. Kejadian pola nafas yang tidak efektif
dapat dijumpai pada pasien gagal jantung. Pada pasien gagal jantung akan
menimbulkan masalah keperawatan yaitu gangguan kebutuhan rasa aman
dan nyaman, salah satunya adalah sesak (Komalasari, 2012).
Masalah keperawatan yang muncul pada pasien dengan gagal
jantung adalah aktual/resiko tinggi penurunan curah jantung, nyeri
dada,aktual/resiko tinggi gangguan pertukaran gas, aktual/resiko tinggi
ketidakefektifan pola nafas, aktual/ resiko tinggi penurunan tingkat
kesadaran, aktual/resiko tinggi kelebihan kelebihan volume cairan,
intoleransi aktifitas (Mutaqqin, 2009). Pada pasien gagal jantung dengan
pola nafas tidak efektif terjadi karena ventikel kiri tidak mampu memompa
darah yang datang dari paru sehingga terjadi peningkatan tekanan dalam
sirkulasi paru yang menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru
(Nugroho, dkk, 2016). Menurut Suratinoyo, Rottie, Massi (2016) pada
pasien gagal jantung kongestif sering kesulitan mempertahankan
oksigenasi sehingga mereka cenderung sesak nafas.
Gangguan pada pola nafas menyebabkan kadar oksigen atau suplai
dalam tubuh (sel) tidak adekuat, yang akhirnya berakibat ke kematian
3
jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan (Mubaraq dan Chayatin,
2015). Menurut Asmadi (2008) Pernafasan melibatkan oksigen saat
respirasi dan karbondioksida saat ekspirasi, oksigen mempunyai peran
penting dalam tubuh, jika terjadi gangguan pada pola nafas dan tidak
segera ditangani maka akan menyebabkan kematian (Asmadi, 2008).
Saat terjadi sesak nafas biasanya klien tidak bisa tidur dalam posisi
berbaring, melainkan harus dalam posisi duduk atau setengah duduk untuk
meredakan penyempitan jalan nafas dan memenuhi oksigen dalam darah
(Safitri dan Andriyani, 2008). Posisi yang paling efektif bagi klien dengan
gagal jantung adalah posisi semi fowler dimana kepala dan tubuh
dinaikkan dengan derajat kemiringan 45°, yaitu dengan menggunakan
gaya grafitasi untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi
tekanan dari abdomen ke diafragma. Posisi semi fowler atau posisi
setengah duduk adalah posisi tempat tidur yang meninggikan batang tubuh
dan kepala dinaikan 15 sampai 45 derajat. Apabila klien dalam posisi ini,
gravitasi menarik diafragma kebawah, kemungkinan ekspansi dada dan
ventilasi paru yang lebih besar (Kozier, 2010).
Berdasarkan teori jurnal Safitri (2011), intervensi yang dapat
dilakukan pada pasien gangguan pola nafas yaitu memposisikan klien
dengan setengah duduk (semi fowler) dengan kemiringan 450, yaitu
dengan menggunakan gaya gravitasi untuk membantu pengembangan paru
dan mengurangi tekanan dari abdomen pada diafragma. Posisi semi fowler
pada pasien gangguan pola nafas telah dilakukan sebagai salah satu cara
untuk membantu mengurangi sesak napas (Bare, 2010). Tujuan dari
tindakan ini adalah untuk menurunkan konsumsi O2 dan menormalkan
ekspansi paru yang maksimal, serta mempertahankan kenyamanan (Azis &
Musrifatul, 2012). Intervensi yang dilakukan penulis untuk pasien
diagnosa keperawatan yang diambil adalah monitor pernafasan, dan
memberikan posisi kepala lebih tinggi dari kepala/semi fowler (Bulechek.
et al., 2013). Dengan rasional pemberian kepala lebih tinggi dari tempat
4
tidur dapat mempermudah fungsi pernapasan dengan adanya gravitasi,
peningkatan pemberian oksigenasi.
Penanganan kegawatdaruratan pada pasien gagal jantung salah
satunya adalah memberikan posisi semi fowler sebab pada pasien dengan
gagal jantung akan mengalami sesak nafas atau ortopneu (sesak pada
posisi berbaring). Posisi semi fowler adalah posisi dimana kepala dan
tubuh dinaikan dengan derajat kemiringan 450
, yaitu dengan menggunakan
gaya gravitasi untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi
tekanan dari abdomen pada diafragma.Metode yang paling sederhana dan
efektif untuk mengurangi resiko penurunan pengembangan dinding dada
yaitu dengan pengaturan posisi saat istirahat. Posisi yang paling efektif
bagi pasien dengan penyakit kardiopulmonari adalah diberikannya posisi
semi fowler dengan derajat kemiringan 30-45° (Yulia, 2008).
Berdasarkan hasil penelitian Aneci, dkk (2013) dengan judul
penelitian pengaruh pemberian posisi semi fowler terhadap kestabilan pola
napas pada pasien tb paru di IRINA C5 RSUP Prof Dr. R.D. Kandou
manado terdapat pengaruh pemberian posisi semi fowler terhadap
kestabilan pola napas, bahwa pasien yang setelah diberikan intervensi
posisi semi fowler memiliki rata-rata skor dyspnea lebih rendah yaitu
23,53. Frekuensi pernapasan sebelum diberikan posisi semi fowler
termasuk frekuensi pernapasan normal yaitu sebanyak 32 orang (80,0%)
dari 40 responden.
Sama halnya dengan penelitian (Safitry dkk, 2011) dengan judul
“Keefektifan pemberian posisi semi fowler terhadap penurunan sesak
napas pada pasien asma di ruang rawat inap kelas III RSUD Dr. Moewardi
Surakarta” menunjukan bahwa ada pengaruh pemberian posisi semi fowler
terhadap penurunan sesak napas pada pasien asma dengan nilai sig. 0,006
(α 0,05).
Penelitian Supandi, dkk (2008), menyatakan bahwa posisi semi
fowler membuat oksigen dalam paru semakin meningkat sehingga
memperingan kesukaran nafas. Posisi ini akan memaksimalkan
5
pengembangan paru. Hal tersebut dipengaruhi oleh gaya grafitasi sehingga
oksigen delivery menjadi optimal. Sesak nafas akan berkurang dan
akhirnya proses perbaikan kondisi klien lebih cepat.
Berdasarkan laporan bulanan data BOR bulan Mei sampai dengan
bulan Juli 2017 diruang ICCU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto, Kasus CHF memasuki urutan ke 2 dengan 15 kasus yang
mengalami gangguan pola nafas dengan prosentase 34,8%.
Berdasarkan latar belakang di atas, penulis tertarik untuk
menyusun dan menganalisis intervensi tindakan pada asuhan keperawatan
terhadap pasien gagal jantung atau Congestive Heart Failure (CHF)
dengan masalah ketidakefektifan pola nafas di Ruang ICCU Rumah Sakit
Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menjelaskan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien dengan
gangguan pola nafas pada pasien Congestive Heart Failure (CHF) di
ICCU Rumah Sakit Prof. Dr. Soekarjo Purwokerto.
2. Tujuan Khusus
a) Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan
Congestive Heart Failure (CHF).
b) Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada
pasien Congestive Heart Failure (CHF).
c) Penulis mampu menyusun rencana keperawatan pada klien dengan
Congestive Heart Failure (CHF).
d) Penulis mampu melakukan implementasi keperawatan pada
klien dengan Congestive Heart Failure (CHF).
e) Penulis mampu melakukan evaluasi keperawatan pada klien
dengan Congestive Heart Failure (CHF).
f) Penulis mampu menganalisa salah satu intervensi tindakan
dengan konsep teori dan jurnal pada pasien Congestive Heart
6
Failure (CHF) dengan masalah keperawatan pola nafas tidak
efektif.
C. Manfaat Penelitian
1. Keilmuan
a) Asuhan keperawatan akan memberikan wawasan yang luas
mengenai masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas pada
klien dengan Congestive Heart Failure (CHF).
b) Asuhan keperawatan sebagai bahan masukan dalam kegiatan
belajar mengajar khususnya untuk menganalisis intervensi
yang telah diberikan pada masalah ketidakefektifan pola nafas,
dalam hal ini adalah pemberian posisi semi fowler terhadap
pasien Congestive Heart Failure (CHF) yang mengalami sesak
nafas.
2. Aplikatif
Asuhan keperawatan sebagai bahan masukan dan evaluasi yang
diperlukan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan khususnya pada
pasien Congestive Heart Failure (CHF) gangguan pola nafas tidak
efektif.
3. Metodologis
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan dan
informasi khususnya di bidang keperawatan terkait keefektifitasan
tindakan keperawatan dalam pemecahan masalah gangguan pola nafas
pada pasien Congestive Heart Failure (CHF).
4. Penulis
Menambah wawasan dan pengetahuan mengenai pengaruh pemberian
posisi semi fowler terhadap kestabilan pola napas pada pasien CHF
(Congestive Hearth Failure).
DAFTAR PUSTAKA
Acton AQ. Ph.D, 2013, Chapter 5: Molecular Nutrition CSIR: Uthar Pradesh:
[6]-Gingerol Induce Bone Lost In Ovary Intact Adult Mice And
Augment Osteoclast Function Via The Transient Receptor Potential
Vanilloid 1Channel, Issues In Food And Health, 13: 521
American Heart Association (AHA) – Scientific Position, Risk factors and
coronary heart disease, AHA Scientific Position, November 24, 2007,
1-3.
American Heart Association. 2012. Heart Disease and Stroke Factc, 2006
Update. Dallas, Texas: AHA
Aneci B.M., Rolly R., Franly O. 2013. Pengaruh Pemberian Posisi Semi
Fowler Terhadap Kestabilan Pola Napas Pada Pasien Tb Paru Di
Irina C5 Rsup Prof Dr. R. D. Kandou Manado. ejournal Keperawatan
(e-Kp) Volume 3. Nomor 1
Ardiansyah, M. 2012. Medikal Bedah untuk Mahasiswa. Yogyakarta :
DIVA press.
Arsip bulan Mei-juli ICCU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI,
2013, Riset Kesehatan Dasar, RisKesDas RI, Jakarta.
Bowman, G., Watson, R., Beasty, A.T. (2006). Primary Emotions In Patients
After Myocardial Infarction. Journal of Advanced Nursing. 53(6): 636-
645.
Brunner & Suddarth. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. (edisi
kedelapan), volume 2. Jakarta : EGC
Carpenito L.J. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 10. Dialih
bahaskan oleh Yasmin Asih. Jakarta: EGC
Corwin, J. Elizabeth. 2009. Buku saku Patofisiologi. Jakarta. EGC
Crawford, M.H. (2009). Current diagnosis & treatment cardiology. Edisi 3.
McGraw-Hill Companies, Inc.
Dinkes Jawa Tengah, 2012. Profil Kesehatan Jawa Tengah; Dinkes Jawa
Tengah.
Dochterman, Joanne. 2009. Nursing Classification (NIC) Fifth Edition.Mosby
Doenges E. Marlynn. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta
Embi, A. M (2008).Cabaran dunia pekerjaan.Kuala Lumpur: PRIN-AD SDN
Heo S, Deoring LV, Widener J, Moser DK. Predictors and effect of physical
symptom status on health-related quality of life in patients with heart
failure. AJCC. 2008;17:124-32.
Herdman, Heather. 2010. Diagnosa Keperawatan: definisi dan klasifikasi
2009-2011. Jakarta: EGC
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisidan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta: EGC
Hudak & Gallo. 2011. Keperawatan Kritis. Edisi IV Vol. 1. Jakarta: EGC
Huon H. Gray, Keith D. Dawkins, John M. Morgan, Iain A. Simpson, Lecture
notes cardiology, Edisi 4, Erlangga Medical Series, Jakarta, 2012, 107-
150.
Julie,C.H. (2008). The effect of positioning on cardiac output measurement:
http://proquest.umi.com/pqdweb. (diunduh pada tanggal 9 agustus
2017)
Kasron. (2012). Kelainan dan penyakit jantung. Yogyakarta: Nusa Medika
Kemenkes RI. (2013). Riskesdas 2013. Kementerian Kesehatan RI: Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
Kementerian Kesehatan RI. 2013. Laporan Riskesdas 2013. Jakarta.
Komalasari, dkk. 2012. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, proses,
dan praktik. Jakarta: EGC
Kozier B. 2010.Buku Ajar Praktek Klinik Keperawatan: konsep, proses,
praktik. Jakarta: EGC
Laila. H. 2013. Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Perkotaan pada Pasien dengan Gangguan Kardiovaskuler: Congestive
heart failure, di Ruang Rawat Kardiovaskuler, Lantai 6 Zona B, RS.
Dr. Cipto Mangunkusumo, Tahun 2013
Lilly, L.S., Williams, G.H., Zamani, P., 2007. Hypertension. In: Lilly, L.S., ed.
Pathophysiology of Heart Disease. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 311-328.
Marmi.(2016).Ketrampilan dasar Praktek Klinik.Yogyakarta: Pustaka Pelajar
Melanie, R. 2012. Analisa Pengaruh Sudut Tidur terhadap Kualitas Tidur dan
Tanda Vital pada Pasien Gagal Jantung di Ruang Rawat Intensif RSUP
Dr. Hasan Sadikin Bandung. Stikes Jenderal A. Yani Cimahi.
Moorhead, Sue, dkk. 2009. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth
Edition. Mosby Elsevier
Muttaqin, A 2014, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Pernapasan.Jakarta: Salemba Medika
Muttaqin, Arif.(2009).Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Kardiovaskuler.jakarta:Salemba Medika
Nanda Internasional, 2014, Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2012-2014, EGC, Jakarta.
Nugroho, T. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan
Penyakit Dalam. Yogyakarta. Nuha Medika.
Nugroho,T.,Bunga,T.P.(2016).Teori Asuhan Keperawatan Gawat
Darurat.Yogyakarta:Nuha Medika Kemenkes.(2014).Situasi Kelainan
Jantung.Jakarta
Porth, C. M., & Matfin, G. (2009). Pathophysiology Concepts of Altered
Health States (8th Edition ed.). Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins.
Potter & Perry 2005, Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar edk 5,
EGC. Jakarta.
Price, Sylvia A, et al. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses- Proses
Penyakit, edisi6, Vol.3. Jakarta: EGC
Pugsley, M.K. (2005). Cardiac Drug Development Guide. Springer: New
Jersey.
Rizal Iyonu. 2014. Hubungan Posisi Tidur Semi Fowler dengan Kualitas Tidur
pada Klien Gagal Jantung Kongestif Di RSUD M.M Dunda Limboto.
Skripsi, Program Studi S1 Keperawatan Jurusan Keperawatan
Rori hamzah, Widaryati, Darsih. 2016. Hubungan usia dan jenis kelamin
dengan kualitas Hidup pada penderita gagal jantung Di rs pku
muhammadiyah Yogyakarta1
Safitri, R & Andriyani, A,. 2010. Keefektifan Pemberian Posisi Semi Fowler
terhadap Penurunan Sesak Nafas pada Pasien Asma di Ruang Rawat
Inap kelas III RSUD Dr. Moewardi Surakata‟, Skripsi S.Kep, Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Aisyiyah Surakarta.
Saputra, L. 2008.Inti Sari Ilmu Penyakit Dalam. Tangerang: Karisma
Singal, G dkk 2013, “ A Study on the Effect of Position in COPD Patients to
Improve Breathing Pattern”, International Journal Of Scientific
Research.
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara,
Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC
Stillwell, Susan. 2011. Pedoman Keperawatan Kritis. EGC : Jakarta
Sukarni, I dan Sudarti. 2014. Patologi Kehamilan dan Masa Nifas. Yogyakarta:
Nuha Medika.
Supadi, E., Nurachmah, & Mamnuah. 2008. Hubungan analisa posisi tidur
semi fowler dengan kualitas tidur pada klien gagal jantung di RSU
Banyumas Jawa Tengah. Jurnal Kebidanan dan Keperawatan,
Volume IV No.2 hal 97-108
Suparmi, Y, dkk. 2008. Panduan Praktik Keperawatan Kebutuhan
Dasar Manusia. Yogyakarta: PT Citra Aji Parama
Udjianti, W J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler.Jakarta: Salemba Medika
Wong, C.Y., Chaudhry, S.I., Desai, M.M., Krumholz, H.M., 2011, Trends in
Comorbidity, Disability, and Polypharmacy in Heart Failure, The
American Journal of Medicine, 02-142, 136-143 [pdf]. Diakses pada
tanggal 3 Agustus 2017, dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC3237399/
Yuliana. 2012. Issues in Natural Medicines and Nutraceuticals Research: 2012
Edition: scholarly editions
Yuliawati, S., Irawati, D. & Sutadi, H. 2008. Pengaruh kombinasi teknik
relaksasi sistematik dan analgesic terhadap rasa nyeri pasien pasca
bedah abdomen. Tesis: Universitas Indonesia
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: Baghirotul ‘Ulum
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. D
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kedungurang, Gumelar
Pekerjaan : buruh
No RM : 00120758
Tanggal pengkajian : 27/03/2017
Diagnosa medik : CHF
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Alamat : Gumelar
Hub dg pasien : adik pasien
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 35 tahun
3. Riwayat penyakit
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD RSMS pada tanggal 26 Maret 2017
dengan keluhan sesak nafas, batuk dan lemas. Kesadaran
Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah, TD
92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m, Suhu 36C, Spo2
98%, CRT <3dtk, terpasang o2 NRM 10Lpm, IVFD RL 20tpm, Syring
pump dobutamin, terpasang DC no 16, diuresis 300cc/7jam. Pasien
mempunyai riwayat penyakit Hipertensi. Pasien mendapat terapi
Furosemid 2x20mg, ambroxol 3x1 tab miniaspri 1x80mg,
spirinolacton, nebulizer (combivent+flexotide), ISDN 3x5mg, tabas
syrup 3x1cth, cefixime 2x1 tab. Hasil EKG Sinus Ryithm, Ro. Thorax:
Cardiomegali, Broncopneumonia.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.
Riwayat penyakit keluarga:
Dalam keluarga pasien, orang tua mempunyai riwayat penyakit seperti
yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.
4. Pengkajian kritis B6
B1 (Breating) :
sesak nafas, RR 30x/m, terdapat ronkhi, ekspansi dada simetris, Spo2
98%, menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm
B2 (Blood) :
TD 92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, Suhu 36C, sianosis,
konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna
kulit pucat
B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah,
pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis
300cc/7jam
B5 (Bowel) :
BB 58Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ¼ porsi
rumah sakit, bising usus 13x/m, belum BAB, tidak ada distensi abdomen
B6 (Bone) :
tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi,
ADL dibantu
5. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan Darah : MAP :
Nadi :
Respirasi Rate :
Spo2 :
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala.
hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe
b. Mata
conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal,
pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.
c. Mulut
mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret
d. Hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi
e. Dada
I: simetris, menggunakan otot bantu nafas
P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada
simetris
P: sonor
A: terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada murmur
dan gallop
f. Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi
A: bising usus 13x/m
P: tidak ada nyeri tekan
P: tympani
g. Ekstremitas
Atas: terpasang infus RL di tangan kanan 20 tpm+ syring pump,
tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada oedema
Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak
h. Genetalia
Terpasang DC no 16, jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan
i. Kulit
Tidak ada lesi, kulit lembab
7. Data penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik
EKG: Sinus Rhythm
Ro. Thorax: Cardiomegali, Bronkopneumonia
2. Terapi obat
Furosemid 2x20mg, ambroxol 3x1 tab miniaspri 1x80mg,
spirinolacton, nebulizer (combivent+flexotide), ISDN 3x5mg, tabas
syrup 3x1cth, cefixime 2x1 tab
3. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai
Rujukan Satuan
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
GDS
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Chlorida
16,0
H 14880
5,4
47
87,0
29,8
34,3
327.000
101
35,6
0,93
136
H 5,1
102
ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1.
2.
DS: pasien mengatakan
sesak nafas, batuk, lemas.
DO: Ku lemah, klien
tampak sesak, terpasang
NRM 10Lpm, terdapat
ronkhi, TD 92/73mmHg,
MAP 82mmHg, N
87x/m, RR 30x/m, Suhu
36C, Spo2 98%, CRT
<3dtk. EKG synus
Rhythm, Ro. Thorax:
cardiomegali,
bronkopneumonia
DS: pasien mengatakan
tidak nafsu makan dan
hanya menghabiskan ¼
porsi. DO: mukosa bibir
kering, pasien terlihat
tidak menghabiskan porsi
diit yang diberikan, BB
sebelumnya 70Kg, BB
sekarang 58Kg. A:
18,7kg/m. B: Hb 16,0,
leukosit H 14880,
eritrosit 5,4, trombosit
327.000. C: mukosa bibir
kering, konjungtiva
ketidakefektifan
pola nafas
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Hiperventilsi
intake anadekuat
3.
anemis, turgor kulit
elastis. D: diit yang
diberikan BCRL, tidak
habis, makan hanya ¼
porsi, nafsu makan
menurun, minum kurang
lebih 150cc
DS: pasien mengatakan
sesak saat aktivitas, lemas
dan pusing, DO: ku
lemah, kesdaran CM,
GCS 15, TD
92/73mmHg, MAP
82mmHg, N 87x/m, RR
30x/m, Suhu 36C, Spo2
98%, CRT <3dtk, pasien
tampak sesak dan lemah.
intoleransi
aktivitas
ketidakseimbangan
suplai dan
kebutuhan o2
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake anadekuat
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2
Intervensi
No NOC NIC Prf
1.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x247 jam
diharapkan ketidakefektifan pola
nafas dapat teratasi dengan indikator
Indicator Awa
l
Tjn
Pernafasan optimal
Ekspansi dada
simetris
Tidak menggunakan
otot bantu nafas
Tidak ada suara
nafas tambahan
EKG Sinus ritem
Haluaran urin normal
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
- Kaji frekuensi,
kedalaman pernafasan
- Ajarkan batuk efektif
- Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
- Posisikan semi fowler
- Ajarkan nafas dalam
- Ajarkan teknik
relaksasi distraksi
- Kaji/awasi secara rutin
kulit dan warna
membrane mukosa.
- Auskultasi suara nafas
tambahan
- Awasi tingkat
kesadaran
- Observasi ku pasien
- Awasi tanda vital dan
irama jantung
- Monitor TTV
2. Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x247 jam
diharapkan nutrisi adekuat dengan
indicator
Indicator Awa
l
Tjn
Asupan nutrisi
terpenuhi
BB Normal
Konjungtiva
ananemis
2
2
2
4
4
4
1. Kaji adanya alergi
makanan
2. Anjurkan pasien makan
sedikit tapi sering
3. Berikan makan sesuai
diit RS
4. Pertahankan kebersihan
oral
5. Monitor BB
6. Monitor HB,
hematokrit
7. Kolaborasi dengan ahli
gizi
3.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x247 jam
diharapkan intoleransi aktivitas dapat
teratasi dengan indikator
Indicator Awa
l
Tjn
Saturasi oksigen
dalam batas normal
Frekuensi pernafasan
normal
Kemampuan
aktivitas normal
Perawatan diri/ADL
2
2
2
2
4
4
4
4
1) Catat frekuensi jantung,
irama, dan perubahan
TD sebelum, selama
dan sesudah aktifitas
2) Tingkatkan istirahat
3) Batasi aktifitas dan
berikan aktifitas sensori
yang tidak berat.
4) Jelaskan pola
peningkatan bertahap
dari tingkat aktifitas,
5) Membantu memenuhi
ADL, mandi, makan,
dan mengganti pakaian
6) Kaji tanda gangguan
yang menunjukan tidak
toleran terhadap
aktifitas.
IMPLEMENTASI
Tgl/ja
m
Implementasi Respon paraf
27/03/
2017
1. Memonitor TTV
2. memposisikan pasien semi
fowler untuk memaksimalkan
ventilasi,
3. memonitor respirasi dan o2:
4. mengauskultasi suara nafas
tambahan
5. memberikan terapi oksigen
6. mengkaji adanya alergi
makanan
7. memberikan makanan sesuai
diit RS
8. mempertahankan kebersihan
oral
9. memonitor BB
10. memonitor
11. kolaborasi dengan ahli gizi,
12. menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
13. memposisikan pasien
senyaman mungkin
14. mengevaluasi adanya nyeri
dada
15. memonitor status neurologi:
16. Memberikan terapi sesuai
program:
TD 92/73mmHg, MAP
82mmHg, N 87x/m, RR
30x/m, Suhu 36C, Spo2
98%,
Pasien merasa nyaman
dengan posisi semi fowler
RR 30x/m, o2 NRM 10Lpm
terdapat suara nafas
tambahan ronkhi
NRM 10LPm
tidak ada alergi
habis ¼ porsi
pasien tampak bersih
58Kg
HB: 16,0, hematokrit: 47
pasien tampak gelisah
pasien mengatakan nyaman
dengan posisi setengah
duduk
pasien mengatakan sesak
kesadaran CM, GCS
E4M6V5, pasien tampak
gelisah
furosemid 20mg, ambroxol
1tab, spironalacton dan
miniaspri masuk, terapi
nebulizer
(combivent+flexotide).
Tgl/ja
m
Implementasi Respon paraf
28/03/
2017
1. Memonitor TTV
2. memposisikan pasien semi
fowler untuk memaksimalkan
ventilasi,
3. memonitor respirasi dan o2:
4. mengauskultasi suara nafas
tambahan
5. memberikan terapi oksigen
6. mengkaji adanya alergi
makanan
7. memberikan makanan sesuai
diit RS
8. mempertahankan kebersihan
oral
9. memonitor BB
10. memonitor
11. kolaborasi dengan ahli gizi,
12. menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
13. memposisikan pasien
senyaman mungkin
14. mengevaluasi adanya nyeri
dada
15. memonitor status neurologi:
16. Memberikan terapi sesuai
program:
TD 90/70mmHg, MAP
80mmHg, N 102x/m, RR
30x/m, Suhu 36,5C, Spo2
96%,
Pasien merasa nyaman
dengan posisi semi fowler
RR 30x/m, o2 NRM 10Lpm
terdapat suara nafas
tambahan ronkhi
NRM 10LPm
tidak ada alergi
habis ¼ porsi
pasien tampak bersih
58Kg
HB: 16,0, hematokrit: 47
pasien tampak gelisah
pasien mengatakan nyaman
dengan posisi setengah
duduk
pasien mengatakan sesak
kesadaran CM, GCS
E4M6V5, pasien tampak
gelisah
furosemid 20mg, ambroxol
1tab, spironalacton dan
miniaspri masuk, terapi
nebulizer
(combivent+flexotide).
Tgl/ja
m
Implementasi Respon paraf
29/03/
2017
1. Memonitor TTV
2. memposisikan pasien semi
fowler untuk memaksimalkan
ventilasi,
3. memonitor respirasi dan o2:
4. mengauskultasi suara nafas
tambahan
5. memberikan terapi oksigen
6. mengkaji adanya alergi
makanan
7. memberikan makanan sesuai
diit RS
8. mempertahankan kebersihan
oral
9. memonitor BB
10. memonitor
11. kolaborasi dengan ahli gizi,
12. menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
13. memposisikan pasien
senyaman mungkin
14. mengevaluasi adanya nyeri
dada
15. memonitor status neurologi:
16. Memberikan terapi sesuai
program:
TD 86/62mmHg, MAP
74mmHg, N 102x/m, RR
27x/m, Suhu 36,5C, Spo2
96%,
Pasien merasa nyaman
dengan posisi semi fowler
RR 27x/m, o2 NRM 10Lpm
terdapat suara nafas
tambahan ronkhi
NRM 10LPm
tidak ada alergi
habis ¼ porsi
pasien tampak bersih
58Kg
HB: 16,0, hematokrit: 47
pasien tampak gelisah
pasien mengatakan nyaman
dengan posisi setengah
duduk
pasien mengatakan sesak
kesadaran CM, GCS
E4M6V5, pasien tampak
gelisah
furosemid 20mg, ambroxol
1tab, spironalacton dan
miniaspri masuk, terapi
nebulizer
(combivent+flexotide).
EVALUASI
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1.
2.
3.
27/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas, batuk, lemas
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM
10Lpm, terdapat ronkhi, TD 92/73mmHg, MAP
82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m, Suhu 36C, Spo2
98%, CRT <3dtk. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax:
cardiomegali, bronkopneumonia
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
posisikan pasien semi fowler
S: pasien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya
menghabiskan ¼ porsi
O: mukosa bibir kering, pasien terlihat tidak
menghabiskan porsi diit yang diberikan, BB
sebelumnya 70Kg, BB sekarang 58Kg. A: 18,7kg/m.
B: Hb 16,0, leukosit H 14880, eritrosit 5,4, trombosit
327.000. C: mukosa bibir kering, konjungtiva
anemis, turgor kulit elastis. D: diit yang diberikan
BCRL, tidak habis, makan hanya ¼ porsi, nafsu
makan menurun, minum kurang lebih 150cc
A: M.K ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: nutritional status.
S: pasien mengatakan sesak saat aktivitas, lemas dan
pusing
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD
92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m,
Suhu 36C, Spo2 98%, CRT <3dtk, pasien tampak
sesak dan lemah.
A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1.
2.
29/3/2017 S: pasien mengatakan sesak dan batuk,
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM
10Lpm, terdapat ronkhi, TD 86/62mmHg, MAP
74mmHg, N 102x/m, RR 27x/m, Suhu 36,5C, Spo2
96%, CRT <3dtk. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax:
cardiomegali, bronkopneumonia, teapi sesuai
program masuk tidak ada keluhan, posisi pasien semi
fowler.
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
posisikan pasien semi fowler
S: pasien mengatakan nafsu makan berkurang.
O: mukosa bibir kering, pasien terlihat tidak
menghabiskan porsi diit yang diberikan, diuresis:
300cc/7jam, BB sebelumnya 70Kg, BB sekarang
58Kg. A: 18,7kg/m. B: Hb 16,0, leukosit H 14880,
eritrosit 5,4, trombosit 327.000. C: mukosa bibir
kering, konjungtiva anemis, turgor kulit elastis. D:
diit yang diberikan BCRL, tidak habis, makan hanya
¼ porsi, nafsu makan menurun, minum kurang lebih
100cc
A: M.K ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: nutritional status.
3.
S: pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang
saat istirahat, nyaman dengan posisi setengah duduk.
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD
86/62mmHg, MAP 74mmHg, N 102x/m, RR 27x/m,
Suhu 36,5C, Spo2 96%, CRT <3dtk, pasien tampak
sesak dan lemah, posisi semi fowler, ADL dibantu
perawat.
A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: Baghirotul ‘Ulum
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jln. Mundu Cilacap
Pekerjaan : wiraswasta
No RM :
Tanggal pengkajian : 05/03/2017
Diagnosa medik : CHF
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. A
Alamat : Cilacap
Hub dg pasien : istri pasien
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 57 tahun
3. Riwayat penyakit
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD RSMS pada tanggal 5 Maret 2017
dengan keluhan sesak nafas. Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5,
keadaan umum gelisah, TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m,
RR 35x/m, Suhu 35,60C, Spo2 95%, CRT <3dtk, terpasang o2 NRM
10Lpm, IVFD RL 20tpm, terpasang DC no 16, diuresis 250cc/7jam.
Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi. Pasien mendapat
terapi Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul,
ceftriaxone 1x2gr,curcua 3x1 tab, nebulizer (ventolin+flexotide), KSR
3x1 tab, tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab. Hasil EKG Sinus
Takikardi, Ro. Thorax: Cardiomegali.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.
Riwayat penyakit keluarga:
Dalam keluarga pasientidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
seperti yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.
4. Pengkajian kritis B6
B1 (Breating) :
sesak nafas, RR 40x/m, ekspansi dada simetris, Spo2 95%,
menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm
B2 (Blood) :
TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m, suhu 35,60C, sianosis,
konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna
kulit pucat.
B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah,
pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis
250cc/7jam
B5 (Bowel) :
BB 50Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ½ porsi
rumah sakit, bising usus 17x/m, belum BAB, tidak ada distensi
abdomen.
B6 (Bone) :
tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi,
ADL dibantu.
5. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 98/51 mmHg, MAP :68mmHg
Nadi : 140x/m
Respirasi Rate : 40x/m
Spo2 : 95%
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala.
hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe
b. Mata
conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal,
pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.
c. Mulut
mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret
d. Hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi
e. Dada
I: simetris, menggunakan otot bantu nafas
P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada
simetris
P: sonor
A: terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada murmur
dan gallop
f. Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi
A: bising usus 17x/m
P: tidak ada nyeri tekan
P: tympani
g. Ekstremitas
Atas: terpasang infus RL di tangan kanan 20 tpm+ syring pump,
tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada oedema
Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak
h. Genetalia
Terpasang DC no 16, jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan
i. Kulit
Tidak ada lesi, kulit lembab
7. Data penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik
EKG: Sinus takikardi
Ro. Thorax: Cardiomegali
2. Terapi obat
Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul,
ceftriaxone 1x2gr,curcua 3x1 tab, nebulizer (ventolin+flexotide),
KSR 3x1 tab, tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab.
3. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai
Rujukan Satuan
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
GDS
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Chlorida
16,0
H 14500
4,4
40
81,0
26,8
32,3
347.000
121
33,6
0,92
139
H 5,7
123
ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1.
2.
DS: pasien mengatakan
sesak nafas, lemas
DO: Ku lemah, klien
tampak sesak, terpasang
NRM 10Lpm, TD
98/51mmHg, MAP
68mmHg, N 140x/m, suhu
35,60C, RR 35x/m, Suhu
35,60C, Spo2 95%, CRT
<3dtk. EKG synus
takikardi, Ro. Thorax:
cardiomegali
DS: pasien mengatakan
sesak saat aktivitas, lemas
dan pusing
DO: ku lemah, kesdaran
CM, GCS 15, TD
98/51mmHg, MAP
68mmHg, N 140x/m, suhu
35,60C, RR 35x/m, Suhu
35,60C, Spo2 95%, CRT
<3dtk, pasien tampak sesak
dan lemah
ketidakefektifan
pola nafas
intoleransi
aktivitas
Hiperventilsi
ketidakseimbangan
suplai dan
kebutuhan o2
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake anadekuat
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2
Intervensi
No NOC NIC Prf
1.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x247 jam
diharapkan ketidakefektifan pola
nafas dapat teratasi dengan indikator
Indicator Awa
l
Tjn
Pernafasan optimal
Ekspansi dada
simetris
Tidak menggunakan
otot bantu nafas
Tidak ada suara
nafas tambahan
EKG Sinus ritem
Haluaran urin normal
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
- Kaji frekuensi,
kedalaman pernafasan
- Ajarkan batuk efektif
- Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
- Posisikan semi fowler
- Ajarkan nafas dalam
- Ajarkan teknik
relaksasi distraksi
- Kaji/awasi secara rutin
kulit dan warna
membrane mukosa.
- Auskultasi suara nafas
tambahan
- Awasi tingkat
kesadaran
- Observasi ku pasien
- Awasi tanda vital dan
irama jantung
- Monitor TTV
2.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x247 jam
diharapkan intoleransi aktivitas dapat
teratasi dengan indikator
Indicator Awa
l
Tjn
Saturasi oksigen
dalam batas normal
Frekuensi pernafasan
normal
Kemampuan
aktivitas normal
Perawatan diri/ADL
2
2
2
2
4
4
4
4
7) Catat frekuensi jantung,
irama, dan perubahan
TD sebelum, selama
dan sesudah aktifitas
8) Tingkatkan istirahat
9) Batasi aktifitas dan
berikan aktifitas sensori
yang tidak berat.
10) Jelaskan pola
peningkatan bertahap
dari tingkat aktifitas,
11) Membantu memenuhi
ADL, mandi, makan,
dan mengganti pakaian
12) Kaji tanda gangguan
yang menunjukan tidak
toleran terhadap
aktifitas.
IMPLEMENTASI
Tgl/ja
m
Implementasi Respon paraf
05/03/
2017
1. memonitor TTV
2. memposisikan pasien semi
fowler untuk memaksimalkan
ventilasi
3. memonitor respirasi dan o2:
4. mengauskultasi suara nafas
tambahan
5. memberikan terapi oksigen
6. memonitor KU pasien:
7. menganjurkan pasien untuk
8. meningkatkan istirahat:
9. memposisikan pasien
senyaman mungkin
10. mengevaluasi adanya nyeri
dada
11. memonitor status neurologi
12. Memberikan terapi sesuai
program
TD 98/51mmHg, MAP
68mmHg, N 140x/m, suhu
35,60C, RR 35x/m, Suhu
35,60C, Spo2 95%, CRT
<3dtk.
RR 29x/m, o2 NRM 10Lpm
terdapat suara nafas
tambahan ronkhi
NRM 10LPm
pasien tampak gelisah dan
keringat dingin
pasien tampak gelisah
pasien mengatakan nyaman
dengan posisi setengah
duduk
pasien mengatakan sesak
kesadaran CM, GCS
E4M6V5, pasien tampak
gelisah
dobutamin 0,5, terapi
Furosemid 2x20mg,
spirinolacton 2x25mg,
OMZ 1x 1 ampul,
ceftriaxone 1x2gr,curcuma
3x1 tab, nebulizer
(ventolin+flexotide)
KSR 3x1 tab, tabas syrup
3x1cth, digoxin1x1tab
Tgl/ja
m
Implementasi Respon paraf
06/03/
2017
1. memonitor TTV
2. memposisikan pasien semi
fowler untuk memaksimalkan
ventilasi
3. memonitor respirasi dan o2:
4. mengauskultasi suara nafas
tambahan
5. memberikan terapi oksigen
6. memonitor KU pasien:
7. menganjurkan pasien untuk
8. meningkatkan istirahat:
9. memposisikan pasien
senyaman mungkin
10. mengevaluasi adanya nyeri
dada
11. memonitor status neurologi
12. Memberikan terapi sesuai
program
TD 80/60mmHg, MAP
70mmHg, N 79x/m, RR
29x/m, Suhu 360C, Spo2
96%
RR 29x/m, o2 NRM 10Lpm
terdapat suara nafas
tambahan ronkhi
NRM 10LPm
pasien tampak gelisah dan
keringat dingin
pasien tampak gelisah
pasien mengatakan nyaman
dengan posisi setengah
duduk
pasien mengatakan sesak
kesadaran CM, GCS
E4M6V5, pasien tampak
gelisah
dobutamin 0,5, terapi
Furosemid 2x20mg,
spirinolacton 2x25mg,
OMZ 1x 1 ampul,
ceftriaxone 1x2gr,curcuma
3x1 tab, nebulizer
(ventolin+flexotide)
KSR 3x1 tab, tabas syrup
3x1cth, digoxin1x1tab
EVALUASI
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1.
2.
05/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas, lemas
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM
10Lpm, TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m,
suhu 35,60C, RR 35x/m, Suhu 35,6
0C, Spo2 95%,
CRT <3dtk. EKG synus takikardi, Ro. Thorax:
cardiomegali
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
posisikan pasien semi fowler
S: pasien mengatakan sesak saat aktivitas, lemas dan
pusing
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD
98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m, suhu
35,60C, RR 35x/m, Suhu 35,6
0C, Spo2 95%, CRT
<3dtk, pasien tampak sesak dan lemahA: M.K
intoleransi aktivitas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1.
2.
06/3/2017 S: pasien mengatakan sesak bertambah
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM
10Lpm, terdapat ronkhi, TD 80/60mmHg, MAP
70mmHg, N 79x/m, RR 29x/m, Suhu 360C, Spo2
96%. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax: cardiomegali,
terapi sesuai program masuk tidak ada keluhan,
posisi pasien semi fowler
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
monitor adanya kecemasan .
S: pasien mengatakan semakin sesak nafas dan tidak
bisa istirahat, nyaman dengan posisi setengah duduk.
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD
80/60mmHg, MAP 70mmHg, N 79x/m, RR 29x/m,
Suhu 360C, Spo2 96%, CRT <3dtk, pasien tampak
sesak dan lemah, posisi semi fowler, ADL dibantu
perawat
A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: Baghirotul ‘Ulum
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Ny. R
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Banyumas
Pekerjaan : IRT
No RM :
Tanggal pengkajian : 29/03/2017
Diagnosa medik : CHF
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. N
Alamat : Banyumas
Hub dg pasien : anak pasien
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 34 tahun
3. Riwayat penyakit
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD RSMS pada tanggal 27 Maret 2017
dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada. Kesadaran Composmentis
GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah, TD 170/104mmHg, MAP
137mmHg, N 120x/m, RR 37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%, CRT
<3dtk, terpasang o2 NRM 10Lpm, IVFD RL 20tpm, terpasang DC no
16. Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung dan hipertensi. Pasien
mendapat terapi amlodipin 3x1 tab, arixtra1x1, terapi Furosemid
2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone
1x2gr,curcuma 3x1 tab,ketorolac 3x30mg, , tabas syrup 3x1cth,
digoxin1x1tab. Hasil EKG Sinus Takikardi, Ro. Thorax:
Cardiomegali.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung dan Hipertensi.
Riwayat penyakit keluarga:
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
seperti yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.
4. Pengkajian kritis B6
B1 (Breating) :
sesak nafas, nyeri dada, RR 37x/m, ekspansi dada simetris, Spo2 97%,
menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm
B2 (Blood) :
TD 170/104mmHg, MAP 137mmHg, N 120x/m, suhu 35,40C, sianosis,
konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna
kulit pucat.
B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah,
pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis
400cc/10jam.
B5 (Bowel) :
BB 57Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ½ porsi
rumah sakit, bising usus 13x/m, belum BAB, tidak ada distensi
abdomen.
B6 (Bone) :
tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi,
ADL dibantu.
5. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : gelisah
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 170/104mmHg MAP : 137mmHg
Nadi : 120x/m
Respirasi Rate : 37x/m
Spo2 : 97%
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala.
hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe
b. Mata
conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal,
pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.
c. Mulut
mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret
d. Hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi
e. Dada
I: simetris, menggunakan otot bantu nafas
P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada
simetris
P: sonor
A: tidak terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada
murmur dan gallop
f. Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi
A: bising usus 13x/m
P: tidak ada nyeri tekan
P: tympani
g. Ekstremitas
Atas: terpasang infus RL di tangan kiri 20 tpm, tidak ada kelemahan
anggota gerak, tidak ada oedema
Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak
h. Genetalia
Terpasang DC no 16, jenis kelamin perempuan, tidak ada keluhan
i. Kulit
Tidak ada lesi, kulit lembab
7. Data penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik
EKG: Sinus takikardi
Ro. Thorax: Cardiomegali
2. Terapi obat
amlodipin 3x1 tab, arixtra1x1, terapi Furosemid 2x20mg,
spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone
1x2gr,curcuma 3x1 tab,ketorolac 3x30mg, , tabas syrup 3x1cth,
digoxin1x1tab
3. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai
Rujukan Satuan
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Eosinofil
Netrofil
Limfosit
monosit
GDS
Ureum
Kreatinin
SGOT
Chlorida
12,5
9,1
4,6
36
165
0,00
80,3
11,00
8,60
146 H
71 H
1,90 H
434 H
83 L
ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1.
2.
3.
DS: pasien mengatakan
sesak nafas
DO: Ku lemah, klien
tampak sesak, terpasang
NRM 10Lpm, TD
170/104mmHg, MAP
137mmHg, N 120x/m, RR
37x/m, Suhu 35,40C, Spo2
97%, CRT <3dtk. EKG
synus takikardi, Ro.
Thorax: cardiomegali.
DS: pasien mengatakan
sesak dan nyeri dada,
P:pasien mengatakan nyeri
di dada, Q: nyeri seperti
tertimpa benda berat, R:
nyeri di dada kiri, S: 6, T:
nyeri hilang timbul.
DO: pasien tampak
menahan nyeri, gelisah, TD
170/104mmHg, MAP
137mmHg, N 120x/m, RR
37x/m, Suhu 35,40C, Spo2
97%.
DS: pasien mengatakan
sesak saat aktivitas, lemas
dan pusing
ketidakefektifan
pola nafas
Nyeri akut
Intoleransi
aktivitas
Hiperventilsi
Agen cedera
biologis
ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan
o2
DO: ku lemah, kesdaran
CM, GCS 15, TD
170/104mmHg, MAP
137mmHg, N 120x/m, RR
37x/m, Suhu 35,40C, Spo2
97%, pasien tampak sesak
dan lemah.
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2
Intervensi
No NOC NIC Prf
1.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x247 jam
diharapkan ketidakefektifan pola
nafas dapat teratasi dengan indikator
Indicator Awa
l
Tjn
Pernafasan optimal
Ekspansi dada
simetris
Tidak menggunakan
otot bantu nafas
Tidak ada suara
2
2
2
2
4
4
4
4
- Kaji frekuensi,
kedalaman pernafasan
- Ajarkan batuk efektif
- Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
- Posisikan semi fowler
- Ajarkan nafas dalam
- Ajarkan teknik
relaksasi distraksi
- Kaji/awasi secara rutin
kulit dan warna
membrane mukosa.
- Auskultasi suara nafas
nafas tambahan
EKG Sinus ritem
Haluaran urin normal
2
2
4
4
tambahan
- Awasi tingkat
kesadaran
- Observasi ku pasien
- Awasi tanda vital dan
irama jantung
- Monitor TTV
2. setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24jam
diharapkan nyeri hilang dengan KH:
Indicator Awa
l
Tjn
Nyeri
berkurang/hilsng
Tanda vital dalam
batas normal
Menyatakan rasa
nyaman
Skala nyeri
berkurang
2
2
2
2
4
4
4
4
- kaji nyeri secara
komprehensif meliputi
lokasi, karakteristik,
awitan dan durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi,
- observasi
ketidaknyamanan,
- manajemen nyeri
dengan teknik relaksasi
distraksi
- ajarkan nafas dalam,
- posisikan pasien
senyaman mungkin,
- tingkatkan istirahat
3.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x247 jam
diharapkan intoleransi aktivitas dapat
teratasi dengan indikator
Indicator Awa
l
Tjn
Saturasi oksigen
dalam batas normal
Frekuensi pernafasan
normal
Kemampuan
aktivitas normal
Perawatan diri/ADL
2
2
2
2
4
4
4
4
13) Catat frekuensi jantung,
irama, dan perubahan
TD sebelum, selama
dan sesudah aktifitas
14) Tingkatkan istirahat
15) Batasi aktifitas dan
berikan aktifitas sensori
yang tidak berat.
16) Jelaskan pola
peningkatan bertahap
dari tingkat aktifitas,
17) Membantu memenuhi
ADL, mandi, makan,
dan mengganti pakaian
18) Kaji tanda gangguan
yang menunjukan tidak
toleran terhadap
aktifitas.
IMPLEMENTASI
Tgl/ja
m
Implementasi Respon paraf
29/03/
2017
1. memonitor TTV
2. memposisikan pasien semi
fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
3. memonitor respirasi dan o2:
4. mengauskultasi suara nafas
tambahan
5. memberikan terapi oksigen
NRM 10LPm
6. memonitor KU pasien
7. menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
8. memposisikan pasien
senyaman mungkin
9. mengevaluasi adanya nyeri
dada
10. mengajarkan teknik nafas
dalam
11. memonitor status neurologi:
12. Memberikan terapi sesuai
program
- TD 170/104mmHg,
MAP 137mmHg, N
120x/m, RR 37x/m,
Suhu 35,40C, Spo2
97%
- RR 37x/m, o2 NRM
10Lpm
- tidak terdapat suara
nafas tambahan
- NRM 10LPm, pasien
tampak tidak nyaman
- pasien tampak gelisah
dan keringat dingin
- pasien tampak gelisah
- pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
setengah duduk
- pasien mengatakan
nyeri dada, P:pasien
mengatakan nyeri di
dada, Q: nyeri seperti
tertimpa benda berat,
R: nyeri di dada kiri, S:
5, T: nyeri hilang
timbul
- Pasien kooperatif
- kesadaran CM, GCS
E4M6V5, pasien
tampak gelisah.
- amlodipin 3x1 tab,
arixtra1x1, terapi
Furosemid 2x20mg,
spirinolacton 2x25mg,
OMZ 1x 1 ampul,
ceftriaxone
1x2gr,curcuma 3x1
tab,ketorolac 3x30mg,
tabas syrup 3x1cth,
digoxin1x1tab
Tgl/ja
m
Implementasi Respon paraf
30/03/
2017
1. memonitor TTV
2. memposisikan pasien semi
fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
3. memonitor respirasi dan o2:
4. mengauskultasi suara nafas
tambahan
5. memberikan terapi oksigen
NRM 10LPm
6. memonitor KU pasien
7. menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
8. memposisikan pasien
senyaman mungkin
9. mengevaluasi adanya nyeri
dada
10. mengajarkan teknik nafas
- TD 150/90mmHg,
MAP 120mmHg, N
120x/m, RR 30x/m,
Suhu 36,10C, Spo2
99%
- RR 30x/m, o2 NRM
10Lpm
- tidak terdapat suara
nafas tambahan
- NRM 10LPm, pasien
tampak tidak nyaman
- pasien tampak gelisah
dan keringat dingin
- pasien tampak gelisah
- pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
setengah duduk
dalam
11. memonitor status neurologi:
12. Memberikan terapi sesuai
program
- pasien mengatakan
nyeri dada, P:pasien
mengatakan nyeri di
dada, Q: nyeri seperti
tertimpa benda berat,
R: nyeri di dada kiri, S:
5, T: nyeri hilang
timbul
- Pasien kooperatif
- kesadaran CM, GCS
E4M6V5, pasien
tampak gelisah.
- amlodipin 3x1 tab,
arixtra1x1, terapi
Furosemid 2x20mg,
spirinolacton 2x25mg,
OMZ 1x 1 ampul,
ceftriaxone
1x2gr,curcuma 3x1
tab,ketorolac 3x30mg,
tabas syrup 3x1cth,
digoxin1x1tab
31/03/
2017
1. memonitor TTV
2. memposisikan pasien semi
fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
3. memonitor respirasi dan o2:
4. mengauskultasi suara nafas
tambahan
5. memberikan terapi oksigen
- TD 150/90mmHg,
MAP 120mmHg, N
100x/m, RR 27x/m,
Suhu 36,10C, Spo2
99%
- RR 27x/m, o2 NRM
10Lpm
- tidak terdapat suara
NRM 10LPm
6. memonitor KU pasien
7. menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
8. memposisikan pasien
senyaman mungkin
9. mengevaluasi adanya nyeri
dada
10. mengajarkan teknik nafas
dalam
11. memonitor status neurologi:
12. Memberikan terapi sesuai
program
nafas tambahan
- NRM 10LPm, pasien
tampak tidak nyaman
- pasien tampak gelisah
dan keringat dingin
- pasien tampak gelisah
- pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
setengah duduk
- pasien mengatakan
nyeri dada, P:pasien
mengatakan nyeri di
dada, Q: nyeri seperti
tertimpa benda berat,
R: nyeri di dada kiri, S:
5, T: nyeri hilang
timbul
- Pasien kooperatif
- kesadaran CM, GCS
E4M6V5, pasien
tampak gelisah.
- amlodipin 3x1 tab,
arixtra1x1, terapi
Furosemid 2x20mg,
spirinolacton 2x25mg,
OMZ 1x 1 ampul,
ceftriaxone
1x2gr,curcuma 3x1
tab,ketorolac 3x30mg,
tabas syrup 3x1cth,
digoxin1x1tab
EVALUASI
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1.
2.
3.
29/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM
10Lpm, TD 170/104mmHg, MAP 137mmHg, N
120x/m, RR 37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%, CRT
<3dtk. EKG synus takikardi, Ro. Thorax:
cardiomegali.
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
posisikan pasien semi fowler
S: pasien mengatakan sesak dan nyeri dada, P:pasien
mengatakan nyeri di dada, Q: nyeri seperti tertimpa
benda berat, R: nyeri di dada kiri, S: 6, T: nyeri
hilang timbul
O: pasien tampak menahan nyeri, gelisah, TD
170/104mmHg, MAP 137mmHg, N 120x/m, RR
37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%
A: M.K Nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: manajemen nyeri, monitor
tanda vital, posisikan senyaman mungkin, tingkatkan
istirahat.
S: pasien mengatakan sesak saat aktivitas, lemas dan
pusing
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD
170/104mmHg, MAP 137mmHg, N 120x/m, RR
37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%, pasien tampak sesak
dan lemah.
A: M.K Intoleransi aktivitas beleum teratasi
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1.
2.
3.
31/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas.
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM
10Lpm, TD 150/90mmHg, MAP 120mmHg, N
100x/m, RR 27x/m, Suhu 36,10C, Spo2 99%, CRT
<3dtk. EKG synus takikardi, Ro. Thorax:
cardiomegali. terapi sesuai program masuk tidak ada
keluhan, posisi pasien semi fowler.
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
monitor adanya kecemasan.
S: pasien mengatakan nyeri dada sedikit berkurang,
P:pasien mengatakan nyeri di dada, Q: nyeri seperti
tertimpa benda berat, R: nyeri di dada kiri, S: 4, T:
nyeri hilang timbul.
O: pasien tampak menahan nyeri, menarik nafas saat
nyeri, gelisah, TD 150/90mmHg, MAP 120mmHg, N
100x/m, RR 27x/m, Suhu 36,10C, Spo2 99%, CRT
<3dtk, terpasang o2 NRM 10Lpm, terapi ketorolac
masuk, tidak ada keluhan tentang obat.
A: M.K Nyeri akut belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: manajemen nyeri kaji nyeri
secara komprehensif, ajarkan teknik relaksasi
disstraksi.
S: pasien mengatakan masih sesak nafas dan tidak
bisa istirahat, nyaman dengan posisi setengah duduk.
O: ku lemah, terpasang o2 NRM 10Lpm, kesadaran
CM, GCS 15, TD 150/90mmHg, MAP 120mmHg, N
100x/m, RR 27x/m, Suhu 36,10C, Spo2 99%, CRT
<3dtk, pasien tampak sesak dan lemah, posisi semi
fowler, ADL dibantu perawat.
A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: Baghirotul ‘Ulum
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : karang tengah, Kembaran
Pekerjaan : buruh
No RM :
Tanggal pengkajian : 14/03/2017
Diagnosa medik : CHF
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. L
Alamat : karang tengah, cilacap
Hub dg pasien : adik pasien
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 36 tahun
3. Riwayat penyakit
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD pada tanggal 13/3/2017 dengan keluhan
sesak nafas. Kesadaran composmentis, gelisah, terpasang o2 NRM
10Lpm, IVFD RL 20tpm, terpasang DC no 16, TD 120/90mmHg,
MAP 105mmHg, N 130x/m, RR 32x/m, Spo2 98%. pasien
mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 2 tahun yang lalu. EKG:
sinus takikardi, Ro. Thorak Cardiomegali. Pasien mendapat terapi
digoxin 2x1/2 tab, ISDN 3x5mg, lanzoprazole 1x1 tab, spironolacton
1x1 tab.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 2 tahun yang lalu
Riwayat penyakit keluarga:
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
seperti yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.
4. Pengkajian kritis B6
B1 (Breating) :
sesak nafas, RR 32x/m, ekspansi dada simetris, Spo2 98%,
menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm
B2 (Blood) :
TD 120/90mmHg, MAP 105mmHg, N 130x/m, suhu 360C, sianosis,
konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna
kulit pucat.
B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah,
pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis
300cc/10jam.
B5 (Bowel) :
BB 50Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ½ porsi
rumah sakit, bising usus 14x/m, belum BAB, tidak ada distensi
abdomen.
B6 (Bone) :
tidak tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada
lesi, ADL dibantu.
5. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : gelisah
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 120/90 mmHg, MAP : 105mmHg
Nadi : 130x/m
Respirasi Rate : 30x/m
Spo2 : 98%
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala.
hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe
b. Mata
conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal,
pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.
c. Mulut
mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret
d. Hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi
e. Dada
I: simetris, menggunakan otot bantu nafas
P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada
simetris
P: sonor
A: tidak terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada
murmur dan gallop
f. Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi
A: bising usus 14x/m
P: tidak ada nyeri tekan
P: tympani
g. Ekstremitas
Atas: terpasang infus RL di tangan kiri 20 tpm, tidak ada kelemahan
anggota gerak, tidak ada oedema
Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak
h. Genetalia
Terpasang DC no 16, jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan
i. Kulit
Tidak ada lesi, kulit lembab
7. Data penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik
EKG: Sinus takikardi
Ro. Thorax: Cardiomegali
2. Terapi obat
digoxin 2x1/2 tab, ISDN 3x5mg, lanzoprazole 1x1 tab,
spironolacton 1x1 tab.
3. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai
Rujukan Satuan
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
GDS
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Chlorida
H18,5
7210
5,7
H57
100
32,7
32,7
L137.000
148
H39,6
1,27
137
4.5
96
ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1.
2.
DS: pasien mengatakan
sesak nafas, lemas
DO: Ku lemah, klien
tampak sesak, ortopnea,
terpasang NRM 10Lpm, TD
120/90mmHg, MAP
105mmHg, N 130x/m, RR
32x/m, Spo2 98%, CRT
<3dtk. EKG synus
takikardi, Ro. Thorax:
cardiomegali
DS: pasien mengatakan
sesak saat aktivitas, lemas
dan pusing
DO: ku lemah, kesdaran
CM, GCS 15, TD
120/90mmHg, MAP
105mmHg, N 130x/m, RR
32x/m, Spo2 98%CRT
<3dtk, pasien tampak sesak
dan lemah.
ketidakefektifan
pola nafas
intoleransi
aktivitas
Hiperventilsi
ketidakseimbangan
suplai dan
kebutuhan o2
Diagnosa Keperawatan
4. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi
5. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2
Intervensi
No NOC NIC Prf
1.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x247 jam
diharapkan ketidakefektifan pola
nafas dapat teratasi dengan indikator
Indicator Awa
l
Tjn
Pernafasan optimal
Ekspansi dada
simetris
Tidak menggunakan
otot bantu nafas
Tidak ada suara
nafas tambahan
EKG Sinus ritem
Haluaran urin normal
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
- Kaji frekuensi,
kedalaman pernafasan
- Ajarkan batuk efektif
- Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
- Posisikan semi fowler
- Ajarkan nafas dalam
- Ajarkan teknik
relaksasi distraksi
- Kaji/awasi secara rutin
kulit dan warna
membrane mukosa.
- Auskultasi suara nafas
tambahan
- Awasi tingkat
kesadaran
- Observasi ku pasien
- Awasi tanda vital dan
irama jantung
- Monitor TTV
2.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x247 jam
diharapkan intoleransi aktivitas dapat
teratasi dengan indikator
Indicator Awa
l
Tjn
Saturasi oksigen
dalam batas normal
Frekuensi pernafasan
normal
Kemampuan
aktivitas normal
Perawatan diri/ADL
2
2
2
2
4
4
4
4
19) Catat frekuensi jantung,
irama, dan perubahan
TD sebelum, selama
dan sesudah aktifitas
20) Tingkatkan istirahat
21) Batasi aktifitas dan
berikan aktifitas sensori
yang tidak berat.
22) Jelaskan pola
peningkatan bertahap
dari tingkat aktifitas,
23) Membantu memenuhi
ADL, mandi, makan,
dan mengganti pakaian
24) Kaji tanda gangguan
yang menunjukan tidak
toleran terhadap
aktifitas.
IMPLEMENTASI
Tgl/ja
m
Implementasi Respon paraf
14/03/
2017
1. memonitor TTV:
2. memposisikan pasien semi
fowler untuk memaksimalkan
ventilasi
3. memonitor respirasi dan o2
4. mengauskultasi suara nafas
tambahan
5. memberikan terapi oksigen
NRM 10LPm
6. memonitor KU pasien:
7. menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
8. memposisikan pasien
senyaman mungkin:
9. mengevaluasi adanya nyeri
dada
10. memonitor status neurologi:
11. Memberikan terapi sesuai
program: terapi digoxin
2x1/2 tab, ISDN 3x5mg,
lanzoprazole 1x1 tab,
spironolacton 1x1 tab.
TD 120/90mmHg, MAP
105mmHg, N 130x/m, RR
32x/m, Spo2 98
RR 32x/m, o2 NRM 10Lpm
tidak terdapat suara nafas
tambahan
pasien tampak sesak, 02 10
Lpm NRM
pasien tampak gelisah,
pasien tampak gelisah,
pasien mengatakan nyaman
dengan posisi setengah
duduk
pasien mengatakan sesak,
tidak ada nyeri dada
kesadaran CM, GCS
E4M6V5, pasien tampak
gelisah
terapi digoxin 2x1/2 tab,
ISDN 3x5mg, lanzoprazole
1x1 tab, spironolacton 1x1
tab. Tidak ada keluhan
16/03/
2017
1. memonitor TTV:
2. memposisikan pasien semi
fowler untuk memaksimalkan
ventilasi
3. memonitor respirasi dan o2
4. mengauskultasi suara nafas
tambahan
5. memberikan terapi oksigen
NRM 10LPm
6. memonitor KU pasien:
7. menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
8. memposisikan pasien
senyaman mungkin:
9. mengevaluasi adanya nyeri
dada
10. memonitor status neurologi:
11. Memberikan terapi sesuai
program: terapi digoxin
2x1/2 tab, ISDN 3x5mg,
lanzoprazole 1x1 tab,
spironolacton 1x1 tab.
TD 100/80mmHg, MAP
90mmHg, N 120x/m, RR
26x/m, Suhu 360C, Spo2
99%
RR 26x/m, o2 NRM 10Lpm
tidak terdapat suara nafas
tambahan
pasien tampak sesak, 02 10
Lpm NRM
pasien tampak gelisah,
pasien tampak gelisah,
pasien mengatakan nyaman
dengan posisi setengah
duduk
pasien mengatakan sesak,
tidak ada nyeri dada
kesadaran CM, GCS
E4M6V5, pasien tampak
gelisah
terapi digoxin 2x1/2 tab,
ISDN 3x5mg, lanzoprazole
1x1 tab, spironolacton 1x1
tab. Tidak ada keluhan
EVALUASI
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1.
2.
14/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas, lemas
O: Ku lemah, klien tampak sesak, ortopnea,
terpasang NRM 10Lpm, TD 120/90mmHg, MAP
105mmHg, N 130x/m, RR 32x/m, Spo2 98%, CRT
<3dtk. EKG synus takikardi, Ro. Thorax:
cardiomegali
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
posisikan pasien semi fowler
S: pasien mengatakan sesak saat aktivitas, lemas dan
pusing
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD
120/90mmHg, MAP 105mmHg, N 130x/m, RR
32x/m, Spo2 98%CRT <3dtk, pasien tampak sesak
dan lemah
A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1.
16/3/2017 S: pasien mengatakan sesak berkurang
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM
10Lpm, terdapat ronkhi, TD 100/80mmHg, MAP
90mmHg, N 120x/m, RR 26x/m, Suhu 360C, Spo2
99%. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax: cardiomegali,
terapi sesuai program masuk tidak ada keluhan,
posisi pasien semi fowler
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
monitor adanya kecemasan .
2.
S: pasien mengatakan sesak berkurang saat istirahat,
nyaman dengan posisi setengah duduk.
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD
100/80mmHg, MAP 90mmHg, N 120x/m, RR
26x/m, Suhu 360C, Spo2 99%, CRT <3dtk, pasien
tampak sesak dan lemah, posisi semi fowler, ADL
dibantu perawat.
A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: Baghirotul ‘Ulum
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. E
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Cilacap
Pekerjaan : buruh
No RM :
Tanggal pengkajian : 17/04/2017
Diagnosa medik : CHF
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. K
Alamat : Cilacap
Hub dg pasien : istri pasien
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 40 tahun
3. Riwayat penyakit
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD tanggal 17/4/2017 dengan keluhan
sesak nafas. Kesadaran composmentis, keadaan umum gelisah, RR
30x/m, TD 150/100mmHg, N 130x/m, Spo2 98%, Suhu 36,50C,
terpasang NRM 10Lpm, Infus RL 20tpm, terpasang DC no 16. Pasien
mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Pasien mendapat terapi
nitrogliserin 10cc/jam syring pump, furosemide 2x20mg, ramipril
1x25mg, bisoprolol 1x2,5mg, spironolacton 1x2,5mg, laxadin 1x2ctm.
EKG sinus takikardi, Ro. Thorax cardiomegali.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.
Riwayat penyakit keluarga:
Dalam keluarga pasien, orang tua mempunyai riwayat penyakit seperti
yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.
4. Pengkajian kritis B6
B1 (Breating) :
sesak nafas, RR 30x/m, terdapat ronkhi, ekspansi dada simetris, Spo2
98%, menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm
B2 (Blood) :
TD 150/100mmHg, MAP 125mmHg, N 130x/m, suhu 36,50C, sianosis,
konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna
kulit pucat, HB 11,6mg/dl.EKG sinus takikardi.
B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah,
pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning pekat, bau khas, diuresis
300cc/7jam.
B5 (Bowel) :
BB 60Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ½ porsi
rumah sakit, bising usus 12x/m, belum BAB, tidak ada distensi
abdomen.
B6 (Bone) :
tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi,
ADL dibantu
5. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Gelisah
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah :150/100mmHg MAP : 125mmHg
Nadi : 130x/m
Respirasi Rate : 30x/m
Spo2 : 98%
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala.
hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe
b. Mata
conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal,
pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.
c. Mulut
mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret
d. Hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi
e. Dada
I: simetris, menggunakan otot bantu nafas
P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada
simetris
P: sonor
A: terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada murmur
dan gallop
f. Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi
A: bising usus 13x/m
P: tidak ada nyeri tekan
P: tympani
g. Ekstremitas
Atas: terpasang infus RL di tangan kanan 20 tpm+ syring pump,
tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada oedema
Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak
h. Genetalia
Terpasang DC no 16, jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan
i. Kulit
Tidak ada lesi, kulit lembab
7. Data penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik
EKG: Sinus takikardi
Ro. Thorax: Cardiomegali
2. Terapi obat
terapi nitrogliserin 10cc/jam syring pump, furosemide 2x20mg,
ramipril 1x25mg, bisoprolol 1x2,5mg, spironolacton 1x2,5mg,
laxadin 1x2ctm
3. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai
Rujukan Satuan
Hematologi
Darah rutin
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
GDS
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Chlorida
Calsium
10,03
4,86
11,6
37,1
76,3
23,9
31,3
369
126
19
0,30
135,7
3,53
99,9
11,6
3,6-11
3,8-5,2
11,7-15,5
35-47
80-100
26-34
32-36
150-440
70-105
15-39
0,6-1.1
135-147
3,5-5.0
95-105
8.40-10,20
/ul
Juta/L
Mg/dl
%
fL
pg
g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
meq/L
meq/L
meq/L
mg/dl
ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1. Ds :
Klien mengatakan sesak
nafas, batuk
Do:
- Pasien tampak sesak,
menggunakan otot
bantu nafas
- EKG : sinus takikardi
- Klien tampak lelah
- Terdapat ronkhi
- Kulit lembab
- TD 150/100 mmHg, N:
130 x/menit, RR 30
x/menit, MAP 125
mmHg, SpO2 98%.
Ro. Torax: cardiomegali
Ketidakefektifan
pola nafas
hiperventilasi
2. Ds :
Klien mengatakan sesak
nafas, lelah
Do:
- EKG : sinus takikardi
- Klien tampak lelah
- Terdapat ronkhi
- Kulit lembab
- Urin 50cc/4jam
- TD 150/100 mmHg, N:
130 x/menit, RR 30
Penurunan
curah jantung
Perubahan
frekuensi dan irama
jantung, Perubahan
afterload
x/menit, MAP 125
mmHg, SpO2 98%.
- Ro. Torax:
cardiomegali
Ds:
Klien mengatakan sesak
dan letih dan lemah
Do:
- Klien tampak lemah
dan letih
- Dipsneu
- ADL dibantu keluarga
dan perawat
- Kebutuhan sehari-hari
(ma/mi,mandi,berpakai
an, toileting) dibantu
perawat
- TD 150/100 mmHg, N:
130 x/menit, RR 30
x/menit, MAP 125
mmHg, SpO2 98%.
- Perubahan EKG: sinus
takikadi
Intoleransi
aktivitas
Ketidakseimbangan
antara suplai
oksigen miokard
dan kebutuhan
tubuh, kelemahan
umum
Diagnosa Keperawatan
6. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi
7. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan frekuensi
dan irama jantung
8. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2
Intervensi
No NOC NIC Prf
1.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x247 jam
diharapkan ketidakefektifan pola
nafas dapat teratasi dengan indikator
Indicator Awa
l
Tjn
Pernafasan optimal
Ekspansi dada
simetris
Tidak menggunakan
otot bantu nafas
Tidak ada suara
nafas tambahan
EKG Sinus ritem
Haluaran urin normal
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
- Kaji frekuensi,
kedalaman pernafasan
- Ajarkan batuk efektif
- Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
- Posisikan semi fowler
- Ajarkan nafas dalam
- Ajarkan teknik
relaksasi distraksi
- Kaji/awasi secara rutin
kulit dan warna
membrane mukosa.
- Auskultasi suara nafas
tambahan
- Awasi tingkat
kesadaran
- Observasi ku pasien
- Awasi tanda vital dan
irama jantung
- Monitor TTV
2. Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x247 jam
diharapkan ketidakefektifan pola
nafas dapat teratasi dengan indikator
Indicator Awa
l
Tjn
Tekanan sistol dan
diastole dalam batas
normal
Tidak ada disritmia
Frekuensi nadi dalam
batas normal
Tidak ada suara
nafas tambahan
EKG Sinus ritem
Haluaran urin normal
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
1) Pertahankan tirah
baring selama fase akut
2) Kaji dan laporkan
adanya tanda-tanda
penurunan cardiac
ouput dan tekanan
darah
3) Pasang katerisasi
4) Monitor urin out put
5) Kaji dan pantau tanda-
tanda vital tiap jam
6) Kaji dan pantau EKG
tiap hari
7) Berikan oksigen sesuai
kebutuhan : 10L/m
8) Pertahankan cairan
parenteral dan obat-
obatan sesuai terapi
9) Berikan makanan
sesuai diitnya
3.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x247 jam
diharapkan intoleransi aktivitas dapat
teratasi dengan indikator
Indicator Awa
l
Tjn
Saturasi oksigen
dalam batas normal
Frekuensi pernafasan
2
2
4
4
25) Catat frekuensi jantung,
irama, dan perubahan
TD sebelum, selama
dan sesudah aktifitas
26) Tingkatkan istirahat
27) Batasi aktifitas dan
berikan aktifitas sensori
yang tidak berat.
28) Jelaskan pola
peningkatan bertahap
dari tingkat aktifitas,
IMPLEMENTASI
Tgl/jam Implementasi Respon paraf
17/4/17
17.00
17.30
18.00
18.30
Mengkaji keluhan pasien
Memberikan O2 10Lpm
NRM
Memposisikan semi fowler
Memonitor tetesan infus
Memonitor EKG
Memonitor TTV
Mengauskultasi adanya
suara nafas tambahan
Memberikan terapi
nitrogliserin 10cc/jam,
furosemid 2cc/jam
Memonitor adanya
kecemasan terhadap
oksigen
Pasien mengatakan
sesak nafas, batuk
O2 10Lpm NRM
Psien mengatakan
nyaman
Infuse RL 20cc/jam
EKG sinus takikardi
TD 150/100 mmHg,
MAP 125mmHg, N
130x/m, RR 30x/m, S
36,5°C, Spo2 98%
Terdapat ronkhi
Terapi masuk, tidak
ada alergi terhadap
obat
Pasien sesak, tidak
normal
Kemampuan
aktivitas normal
Perawatan diri/ADL
2
2
4
4
29) Membantu memenuhi
ADL, mandi, makan,
dan mengganti pakaian
30) Kaji tanda gangguan
yang menunjukan tidak
toleran terhadap
aktifitas.
19.00
20.00
Memonitor status O2 dan
respirasi
Mengajarkan nafas dalam
dan batuk efektif
memonitor urin output
menghitung balance cairan
ada kecemasan
RR 34x/m, O2 10Lpm
NRM
Pasien kooperatif,
secret sedikit keluar
Urin 50cc/4 jam
Intake: 60+50= 110
Output: 50+124= 174
BC: -51cc/4jam
19/4/17
14.00
15.00
16.00
17.00
Mengkaji keluhan pasien
Memberikan O2 10Lpm
NRM
Memposisikan semi fowler
Memonitor tetesan infus
Memonitor EKG
Membantu perawatan diri
pasien
Memonitor TTV
Mengauskultasi adanya
suara nafas tambahan
Memberikan terapi terapi
nitrogliserin 10cc/jam
syring pump, furosemide
2x20mg, ramipril 1x25mg,
bisoprolol 1x2,5mg,
spironolacton 1x2,5mg,
laxadin 1x2ctm
Pasien mengatakan
sesak nafas, batuk
O2 10Lpm NRM
Psien mengatakan
nyaman
Infuse RL 20cc/jam
EKG sinus takikardi
Pasien tampak segar
TD 120/67 mmHg,
MAP 93mmHg, N
129x/m, RR 29x/m, S
36,2°C, Spo2 98%
Terdapat ronkhi +
whezing
Terapi masuk, tidak
ada alergi terhadap
obat
Pasien sesak, tidak
18.00
19.00
20.00
Memonitor adanya
kecemasan terhadap
oksigen
Memonitor status O2 dan
respirasi
Mengajarkan nafas dalam
dan batuk efektif
Menganjurkan pasien
istirahat
memonitor urin output
menghitung balance cairan
ada kecemasan
RR 34x/m, O2 10Lpm
NRM
Pasien kooperatif,
secret sedikit keluar
Pasien mengatakan
susah tidur karena
sesak
Urin 200cc/7 jam
Intake: 140+150= 290
Output: 200+259= 459
BC: -169cc/7jam
EVALUASI
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1 17/4/17
20.00
S: pasien mengatakan sesak, batuk berdahak
O:
Kesadaran CM, GCS: E4M6V5, pasien tampak
sesak, Ku cukup, takikardi, terpasang infuse RL
20cc/jam, terdapat ronkhi, TD 150/100 mmHg, N:
130 x/menit, RR 30 x/menit, MAP 125 mmHg, SpO2
98%. Ro. Torax: cardiomegali, terpasang NTG
10cc/jam, furosemid 2cc/jam
indikator Awal Tjn akhir
Pernafasan optimal
Ekspansi dada
simetris
Tidak menggunakan
otot bantu nafas
2
2
2
4
4
4
2
3
3
Tidak ada suara
nafas tambahan
EKG Sinus ritem
Haluaran urin normal
2
2
2
4
4
4
2
2
3
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Managemen airway
Monitor hemodinamik
NTG habis ganti ISDN 3x5mg
Monitor balance cairan
2 17/4/17
20.00
S: pasien mengatakan sesak, batuk berdahak
O:
Kesadaran CM, GCS: E4M6V5, pasien tampak
sesak, Ku cukup, takikardi, terpasang infuse RL
20cc/jam, terdapat ronkhi, TD 150/100 mmHg, N:
130 x/menit, RR 30 x/menit, MAP 125 mmHg, SpO2
98%. Ro. Torax: cardiomegali, terpasang NTG
10cc/jam, furosemid 2cc/jam
indikator Awal Tjn akhir
Tekanan sistol dan
diastole dalam batas
normal
Tidak ada disritmia
Frekuensi nadi dalam
batas normal
Tidak ada suara
nafas tambahan
EKG Sinus ritem
Haluaran urin normal
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
3
3
3
2
2
3
A: M.K penurunan curah jantung belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Managemen airway
Monitor hemodinamik
NTG habis ganti ISDN 3x5mg
Monitor balance cairan
3 S: pasien mengatakan sangat sesak saat aktifitas,
pasien mengatakan susah tidur karena sesak
O: pasien tampak sesak, istirahat cukup, pasien hanya
tiduran di bed, dibatasi aktivitas, minum max
1000cc/24jam, takikardi, terpasang infuse RL
20cc/jam, terdapat ronkhi, TD 150/100 mmHg, N:
130 x/menit, RR 30 x/menit, MAP 125 mmHg, SpO2
98%.
indikator Awal Tjn akhir
Saturasi oksigen dalam batas
normal
Frekuensi pernafasan normal
Kemampuan aktivitas normal
Perawatan diri/ADL
2
2
2
2
4
4
4
4
3
2
2
2
A: M.K intoleransi aktifitas fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Monitor hemodinamik
Bantu ADL
Monitor status respirasi dan saturasi O2
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1 19/4/17
20.00
S: pasien mengatakan sesak, batuk
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM
10Lpm, terdapat ronkhi, TD 120/67mmHg, MAP
93mmHg, N 129x/m, RR 29x/m, Suhu 360C, Spo2
98%. EKG synus takikardi, Ro. Thorax:
cardiomegali, terapi sesuai program masuk tidak ada
keluhan, posisi pasien semi fowler
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
monitor adanya kecemasan .
2 19/4/17
20.00
S: pasien mengatakan sesak dan batuk berdahak
O: kesadaran CM, pasien tampak sesak, KU cukup,
takikardi, terpasang IVFD RL 20tpm, terdapat
ronkhi, TD 120/67mmHg, MAP 93mmHg, N
129x/m, RR 29x/m, Suhu 360C, Spo2 98%. EKG
synus takikardi, Ro. Thorax: cardiomegali, terpasang
NTG 10cc/jam
A: M.K penurunan curah jantung belum teratasi
P: lanjutkan intervensi, managemen airway, monitor
TTV, monitor balance cairan.
3 S: pasien mengatakan sesak berkurang saat istirahat,
nyaman dengan posisi setengah duduk
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD
120/67mmHg, MAP 93mmHg, N 129x/m, RR
29x/m, Suhu 360C, Spo2 98%. EKG synus takikardi,
pasien tampak sesak dan lemah, posisi semi fowler,
ADL dibantu perawat
A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
Top Related