ACCOMPLISH :Avoiding Cardiovascular Events through
COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension
Première étude de morbi-mortalité comparant deux stratégies antihypertensives à base de combinaisons fixes en première
intention chez des patients hypertendus à haut risque
Pr Jacques AMARService de médecine interne - HTA
CHU RangueilToulouse
Les hypothèses de l’étude ACCOMPLISH
L'étude ACCOMPLISH a testé une nouvelle approche thérapeutique dans le traitement de l'hypertension artérielle — c'est la première étude évaluant l'effet sur la morbi-mortalité de deux stratégies thérapeutiques débutant d'emblée par une association fixe antihypertensive.
L'hypothèse de départ était que la combinaison bénazépril/amlodipine réduirait de 15 % la morbi-mortalité cardiovasculaire chez des patients hypertendus à haut risque, comparativement à la combinaison bénazépril/hydrochlorothiazide.
Critères d’inclusion de l’étude ACCOMPLISH
Homme ou femme ≥ 55 ans
PAS ≥ 160 mm Hg ou patient sous traitement
antihypertenseur
Patient ayant une pathologie cardiovasculaire, rénale ou
une atteinte d’au moins un organe cible
Caractéristiques à l’inclusion de la population d’ACCOMPLISH
50 % des patients étaient obèses
60 % des patients étaient diabétiques
97 % des patients étaient traités pour leur hypertension
74 % des patients étaient traités par ≥ 2 traitements antihypertenseurs
Seulement 37,5 % des patients étaient contrôlés avec une PA < 140/90 mm Hg
Critère primaire de jugement
Critère composite de morbidité et mortalité CV, comprenant :
• la mortalité CV,
• l’infarctus du myocarde non fatals,
• les AVC non fatals,
• les hospitalisations pour angor instable,
• la revascularisations coronaires par angioplastie ou pontage,
• les morts subites ressuscitées.
Jamerson KA et coll. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A.
Jamerson KA et coll. Am J Hypertens. 2004;17:793–801.
*Bêtabloquants, alphabloquants, clonidine, diurétiques de l’anse
14 jours J 1 1 mois 2 mois 5 ans
Screening
Amlodipine 5 mg +bénazépril 20 mg
Ran
dom
isati
on
Bénazépril 40 mg + HCTZ 12,5 mg
Bénazépril 40 mg + HCTZ 25 mg
Adjonction libre d’agents antihypertenseurs*
3 mois
Adjonction libre d’agents antihypertenseurs*
Amlodipine 5 mg + bénazépril 40 mg
Amlodipine 10 mg + bénazépril 40 mg
Bénazépril 20 mg + HCTZ 12,5 mg
Titré pour obtenir un contrôle de la PA <140/90 mm Hg; <130/80 mm Hg chez les diabétiques ou les insuffisants rénaux
Dessin de l’étude ACCOMPLISH
IEC / HCTZn = 5741 (%)
IC / IECn = 5721 (%)
Sexe Homme Femme
3509 (61,1)2226 (38,8)
3436 (60,0)2283 (39,9)
Race Caucasien Noir Asiatique Autre
4789 (83,4)699 (12,2)27 (0,5)220 (3,8)
4814 (84,1)675 (11,8)
22 (0,4)208 (3,6)
Age Moyenne (ans) < 70 ≥ 70
68,33407 (59,3)2328 (40,6)
68,43367 (58,9)2351 (41,1)
Région Europe du Nord* Etats-Unis
1676 (29,2)4059 (70,7)
1677 (29,3)4042 (70,7)
*Danemark, Finlande, Norvège ou Suède
Caractéristiques de la population à l’inclusion
125
130
135
140
145
150
0 6 12 18 24 30 36 42
*Valeurs moyennes déterminées à 30 mois de suivi
Mois
mm
Hg
Différence de 0,7 mm Hg p < 0,05*
PAD : 72,8PAD : 71,1
Evolution de la PA systolique au cours de l’étude
N=5723
N=5713
n = 5733
n = 5713
IEC / HCTZ
IC / IEC
La stratégie des combinaisons fixes prescrites précocément a permis un contrôle tensionnel remarquable chez une majorité de patients
Evolution du taux de contrôle de la PA*
• Le taux de contrôle de la PA est défini comme la proportion de patients ayant une PAS/PAD < 140/90 mm Hg.
• p < 0,001 à 30 mois de suivi
36 moisInclusion
IC / IECn=5713
IEC / HCTZn=5733
Tau
x d
e c
on
trôle
(%
)
37,2 37,9
78,581,7
30
40
50
60
70
80
90
Inclut les patients sous bêtabloquants, alphabloquants, clonidine et diurétiques de l’anse
A 30 mois de suivi
Combien de comprimés par patient dans ACCOMPLISH ?Le nombre est globalement faible
51 49,6
16,5 14,4
15,0 16,2
17,5 19,8
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
70 %
80 %
90 %
100 %
IC / IEC IEC / HCTZ
Arrêt des traitements
Traitement de l'étude + ≥ 2 médicaments supplémentaires
Traitement de l'étude + 1 médicament supplémentaire
Traitement de l'étude uniquement
HR (IC à 95 %) : 0,80 (0,71-0,90)
Réduction du risque de 20 %
0,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14
0,16
Tau
x d
’évèn
em
en
ts c
um
ulé
(%
)
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
Délai pour le 1er évènement CV de morbi-mortalité (jours)
IEC / HCTZ
IC / IEC
p = 0,0002
650
526
Résultat sur le critère primaire de jugement
Résultats intermédiaires, mars 2008.
Incidence des évènements composant le critère primaire de jugement(analyse du 24/03/2008)
Analyse en intention de traiter
Critère primaire de jugement
0,5 1.0 2,0
Total des évènements morbi-mortalité CV
Mortalité CV
IDM non fatals
AVC non fatals
Hospitalisations pour angor instable
Revascularisations coronaires
Morts subites ressuscitées
Risque relatif(95 %)
0,80 (0,72–0,90)
0,81 (0,62-1,06)
0,81 (0,63-1,05)
0,87 (0,61-1,13)
0,74 (0,49-1,11)
0,85 (0,74-0,99)
1,75 (0,73-4,17)
En faveur IC/IEC En faveur IEC/HTCZ
Résultats intermédiaires, mars 2008.
0,5 1,0 2,0
Critère primaire de jugement
Critère primaire sans les
revascularisations
Evènements CV durs (décès CV, IDM non
fatals, AVC non fatals)
Mortalité totale
Risque relatif (95%)
0,80 (0,72–0,90)
0,79 (0,68–0,92)
0,80 (0,68–0,94)
0,90 (0,75–1,08)
En faveur IC/IEC
En faveur IEC/HTCZ
Incidence des évènements composant le critère primaire de jugement(analyse du 24/03/2008)
Analyse en intention de traiter
Critère primaire de jugement
Résultats intermédiaires, mars 2008.
Hypertendus traités à haut risque• 70 % NON contrôlés1 • 50 % sont en monothérapie1
• 15 % d’intensification du traitement antihypertenseur2
Recommandations HAS 2005• Débuter par un monothérapie• Construction d’une bithérapie (Recom. HAS ; Prise en charge des
patients adultes atteints d’HTA essentielle – actualisation juil. 2005)
Association des classes thérapeutiques favorisant la baisse tensionnelle(traits pleins = effet additif sur la baisse tensionnelle)
ACCOMPLISH dans le contexte français
BêtabloquantBêtabloquant ARA IIARA II IECIEC
Diurétique thiazidiqueDiurétique thiazidique Inhibiteur calciqueInhibiteur calcique
1. Amar J et coll. Arch Mal Cœur Vaiss. 2001;94:843-5.1. Amar J et coll. Arch Mal Cœur Vaiss. 2001;94:843-5.2. Amar J et coll. J Hypertens. 2002;20(4):779-84. 2. Amar J et coll. J Hypertens. 2002;20(4):779-84.
Ce qui est remis en cause par ACCOMPLISH :• la monothérapie pour débuter chez tous les patients• la construction d’une bithérapie laissée à la discrétion du
praticien
Ce que démontre ACCOMPLISH :• Le diurétique n’est pas incontournable dans la construction
d’une combinaison d’anti-hypertenseur.
Ce que suggère ACCOMPLISH après ASCOT :• l’intérêt particulier de l’association des bloqueurs du SRA +
ICA chez l’hypertendu caucasien à haut risque
Les messages d’ACCOMPLISH
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