Indice de rvision : 02

Agence

Code agence

Rceptionn par

le

DEMANDE DE PENSION

DE VIEILLESSE

Rf. : 315-1-04:

Renseignements concernant le demandeur

N Immatriculation

Nom : . :

Prnom :........ :

Date de Naissance

Adresse ou le mandat doit tre envoy Date Cessation dActivit

..

..

.

Le demandeur bnficie dj dune couverture mdicale ? OUI

NON

Si oui : remplir le cadrant ci-dessous :

Mutuelle Caisse interne Compagnie dassurance

Dnomination de lorganisme assureur :.. .. : .. N dadhsion / N de police :... ........ : /

A.. Le .

Visa et Cachet de lorganisme assureur

Pices joindre cette demande - Carte dImmatriculation la C.N.S.S. - . . - Si demandeur tait un mineur attestation de travail au fond

pendant cinq annes. - 5

- Certificat de vie de date rcente (3 mois). 3 - - Certificat du dernier employeur attestant votre cessation dactivit - - Certificat de rsidence dans le cas ou le mandatement doit

seffectuer hors du Maroc conformment aux conventions de scurit sociale conclues entre le Maroc et dautres pays (France Belgique ect)

- ...

- Bordereau de cotisation au titre de lassurance volontaire individuelle

-

- Copie du reu de versement de cotisation au titre de lassurance volontaire individuelle

-

- fiche de liaison ou attestation sur le nombre de jours dans le cadre de la loi des coordinations des rgimes de prvoyance sociale

-

- Spcimen de chque et le RIB du compte individuel -

Raison sociale, adresse et N daffiliation la CNSS du dernier employeur

.

.

.

.

N daffiliation : :

Je soussign certifie exacts les prsents renseignements

et dclare nexercer aucune activit salarie.

Signature du Demandeur