房颤的抗凝:策略更新与问题
武汉大学人民医院心内科
杨 波
房颤的患病率5.5%5.4%
≥ 50 yrs, USA (CHS), single ECG
≥ 65 yrs, UK, single ECG
≥ 60 yrs, Netherlands, single ECG & medical record
≥ 50 yrs, UK, single ECG
≥ 55 yrs, Netherlands, single ECG
≥ 35 yrs, USA, medical record
≥ 50 yrs, UK, single ECG Review results
≥ 60 yrs, Australia, triennial survey
≥ 40 yrs, Japan, single ECG
≥ 60 yrs, Hong Kong, single ECG
≥ 35 yrs, main land, China, single ECG
≥ 35 yrs, Denmark, single ECG
25 - 64 yrs, west German, single ECG
≥ 15 yrs, India, single ECG0.1%
5.1%3.7%
3.0%2.8%
2.4%1.5%
1.3%1.3%
0.77%
0.60%
0.28%
8 百万 中国房颤患者2004 年 14 省市 29079 名 30-85 岁成年人流行病学调查
房颤的危害
1. 栓塞性事件
2. 心力衰竭
3. 心肌缺血
4. 心动过速性心肌病
房颤与脑卒中
0
10
20
30
50–59 60–69 70–79 80–89
AF 发生率 房颤患者脑卒中发生率
年龄 ( 岁 )
Framingham Framingham 研究研究
脑卒中后果N=1268
42.3%
49.6%
8.0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
恢复 致残 致死
房颤显著增加脑卒中和病死率
非瓣膜性房颤血栓的危险因子
危险因子 RR既往有脑卒中或 TIA糖尿病高血压心力衰竭高龄(每 10 年)
2.51.71.61.41.4
脑卒中危险因素的变化房颤指南 2006 房颤指南 2010
主要危险因素 卒中, TIA ,体栓塞,二尖瓣狭窄,人工瓣膜
卒中, TIA ,体栓塞,年龄≥ 75岁,
临床相关的非主要危险因素
年龄≥ 75 岁,高血压,糖尿病,心衰或 LVEF≤35%
高血压,糖尿病,女性,年龄 65-74岁,心衰或 LVEF≤40% ,血管疾病
未确定或较弱的危险因素
女性,年龄 65-74岁,冠心病,甲状腺毒症
房颤危险分层法的变化
房颤抗凝治疗策略对比
积分 2006 年指南 2010 年指南 0分
1分
≥2分
Aspirin
Aspirin或Warfarin
Warfarin
Aspirin或不治疗
Warfarin(优先 )或 Aspirin
Warfarin或新型抗凝药物
2010 年 ESC 房颤指南——房颤的自然进程和管理
华法林与阿司匹林比较华法林与阿司匹林比较Relative risk reductionRelative risk reduction
(95% CI)(95% CI)
AFASAK I
AFASAK II
EAFT
PATAF
SPAF II
All trials (n=5)
AFASAK I
AFASAK II
EAFT
PATAF
SPAF II
All trials (n=5)
Warfarin Warfarin betterbetter
Warfarin Warfarin worseworse
100100 5050 00 -50-50 -100-100%%
非瓣膜病心房颤动预防卒中治疗研究
0
2
4
6
8
AFASAK
58%7– 81
SPAF
67%27– 85
BAATAF
86%51– 96
CAFA
42%- 68– 80
SPINAF
79%52– 90
TOTAL
68%50–79
Str
oke
Inci
denc
e (%
)
p < 0.03
p < 0.01
p < 0.02
p > 0.2
p < 0.002p < 0.001
Controls
Warfarin
华法林抗凝作用 : Meta-analysis
确定合适的抗凝强度 ---INR 治疗范围
• 各临床试验中 INR 各不相同
AFASAK 2.8-4.2
SPAF 2.0-4.5
CAFA 2.0-3.0
BAATAF 1.5-2.7
SPINAF 1.4-2.8
• 日本 Yasaka 荟萃分析大多为 1.8-1.99
华法林的 INR 合适范围
• 合适范围: 1.6-2.6
• INR≤1.59 ,缺血事件明显增加
• INR≥2.60 ,严重出血事件明显增加
• 年龄≥ 75 岁,高血压,既往 TIA 和脑卒中史,糖尿病,充
血性心力衰竭和冠心病的房颤患者目前推荐 INR 为 2.0-3.0
ESC2010 指南• 明显扩大了房颤患者服用华法林指征• 阿司匹林地位明显削弱• 问题
– 45 岁女性孤立性房颤, CHA2DS2VSC 积分 1 ,推荐服用华法林,长期服用获益 / 风险比?
– CHA2DS2VSC 积分基于欧洲人资料,是否能应用于国人?
– 专家建议国人房颤卒中危险分层仍用 CHADS2
房颤患者出血风险评估表( HAS-BLED 评分法 )
临床特点 得分高血压肾功能或肝功能异常 (每项 1 分 )卒中出血不稳定的 INR值高龄 (如年龄> 65 岁 ) 吸毒或饮酒史 (每项 1分 )
11或 2
1111
1或 2
≥3 分:高危出血患者,个体化治疗
• 基于欧洲心脏调查房颤研究 3978 例患者资料• 积分≧ 3 ,一年内严重出血发生率 3.74%
积分 =5 ,出血率高达 12.5%• SPORTIF III 和 SPORTIF IV 共 7329 例房颤
HAS-BLED 评分≧ 3 较 HAS-BLED=0 者
出血风险比值比为 8.56 ( 3.86-18.98 )
HAS-BLED 评分法
• HAS-BLED 评分:出血和血栓具有很多相同的危险因素如:高血压、老年、卒中等,抗凝治疗同时要平衡其出血风险,出血高危者服用抗凝药物需加强监测
• 我国缺乏相应评分体系, HAS-BLED 评分法有一定借鉴意义。 HAS-BLED 评分≧ 3出血风险增加,抗栓治疗同时应监测出血风险
HAS-BLED 评分法
老年房颤抗凝• 2010ESC : INR 2.0-3.0 ,包括老年人,不建议 INR<2.0• 2006ACC/AHA/ESC : ≧ 75 岁, INR1.6-2.5 ( IIb , C)• 研究显示 INR 1.5-2.0 卒中风险增加 2 倍• BAFTA 华法林 INR2.0-3.0 与阿司匹林 75mg/d 老年房颤
卒中、出血或症状明显动脉栓塞风险降低 52%, 严重出血无显著差异
• 鉴于老年房颤患者华法林获益, ESC 不建议 INR 调整为 <2.0 ,亦不建议阿司匹林替代华法林
• 中国人卒中类型与欧美差别:出血性卒中比例较高
• 研究显示亚裔人群服用华法林颅内出血风险高于白种人
• 日本房颤指南: INR 2.0-3.0 ( I , A )但年龄≧ 70 , INR1.6-2.6 (IIa , C )
• 国人老年( ≧ 70 )房颤患者 INR 1.6-2.5
老年房颤抗凝
抗血小板药物治疗• ESC2010: 拒服或有华法林禁忌且出血风险低者,
双联抗血小板治疗替代华法林( IIa , B)• ACCF2011: 不适合服用口服抗凝药(患者意愿或
医生认为患者无法长期安全服用),联合应用阿司匹林和氯吡格雷降低卒中等主要血管事件( IIb,
B )• 中国专家共识:不推荐双联抗血小板治疗替代华
法林,华法林禁忌者阿司匹林单药治疗
• ACTIVE-W :降低卒中风险方面华法林优于双联抗血小板治疗(降低 40% ),出血事件无显著差异
• ACTIVE-A :双联抗血小板治疗较阿司匹林降低卒中风险 28% ,但严重出血事件显著增加,静获益有限
• ACCF :严重出血两组相似,但双联抗血小板治疗总的出血并发症高于华法林
抗血小板药物治疗
房颤患者 PCI术后抗栓治疗
• ESC2010 : PCI术后房颤患者,短期内华法林、阿司匹林 75-100mg 、氯吡格雷 75mg 联合,此后华法林与氯吡格雷 75mg 或阿司匹林 75-100mg 联合应用不超过 1 年(需服抑酸药物),长期稳定者仅用华法林。三药联用时间:金属裸支架至少 1月,西罗莫司支架至少 3月,紫杉醇支架至少 6月。尽量避免应用 DES ,除非考虑到临床或血管病变原因( IIa , C)
• 双联抗血小板治疗有助于预防支架内晚期血栓形成• 房颤患者仅进行双联抗血小板治疗治疗增加死亡率
和主要血管事件• 三联抗栓治疗 30天,严重出血发生率为 2.6-4.6% ,
12个月增至 7.4-10.3%
• 短期内三联药物联合应用其安全性可接受• 专家共识建议三联抗栓期间增加 INR 监测频度,
且将 INR控制在 1.6-2.5
房颤患者 PCI术后抗栓治疗
• 复律治疗时的抗凝房颤转复的抗凝策略
无
达比加群• ACCF2011: 具卒中或系统性栓塞危险因素的房颤患者,
未植入人工心脏瓣膜或无影响血流动力学的瓣膜病,无严重肝肾功能不全,达比加群可替代华法林( I ,B)
• ESC2010: 如果两种剂型获批上市,需考虑患者卒中和出血危险分层:患者出血危险低,达比加群 150mg每日两次;如果出血风险高,对于只有一项临床相关非主要卒中危险因素,达比加群 110mg每日两次
达比加群:抗凝治疗的新星
• 2010 年 10月 FDA批准 150mg每日两次上市, 110mg每日两次未获批
• 2010 年 ESC 推荐其为脑卒中高危患者(积分≥ 2 分 )的抗凝治疗
• 优点:起效快,作用强,低出血率,无需监测 INR
• 缺点:引起转氨酶升高,药效短
达比加群抗凝机制
RE-LY试验:达比加群与华法林(栓塞事件)
RE-LY试验:达比加群与华法林(出血性脑卒中)
达比加群• 每日两次给药,非出血不良反应较高, AC
CF提出服用华法林 INR控制良好者换用达比加群获益有限
• 至少有一项卒中危险因素的房颤患者拟用达比加群时,需考虑依从性、监测 INR可能性、患者意愿、花费等
• 不适合或不接受华法林治疗的房颤卒中高危患者的一项选择
新型抗凝药物 -利伐沙班
• ROCKET AF 试验
ROCKET AF 试验• 利伐沙班相比华法林,卒中和非 CNS 系统性栓塞相对风
险的发生率降低了 21%
• 两组在大出血事件方面的结果相似• 利伐沙班组患者临床医生关注的出血事件的发生率明显降
低,包括重要器官的出血和致死性出血。尤其是,利伐沙班组患者比华法林组患者颅内出血的发生率明显降低
• 利伐沙班对治疗患者具有很好的心血管效果,包括卒中、非 CNS 系统性栓塞、 MI 和血管性死亡在内的预设定次要终点的相对风险明显降低了 15%
• MI 、血管性死亡和全因性死亡的发生率利伐沙班明显低于华法林
2% 华法林
60% 无抗凝
阿司匹林阿司匹林 38%
中国心房颤动抗凝治疗现状
胡大一等。中华内科杂志, 2004;孙艺红等。中华内科杂志, 2004; 43 : 258-260
9.64% 华法林
90.36%
非抗凝
人群流调 住院病人人群流调 住院病人
中国房颤抗凝治疗的问题中国房颤抗凝治疗的问题
• 房颤患者抗凝治疗率低,且抗凝者 1/4 不监测 IN
R
• 原因:
药物本身的局限性、监测 INR麻烦
医生、患者对药物出血副作用的担心
小结
• 房颤患者卒中的高发病率、高致残和致死率,需要给与适当的抗凝
• CHA2DS2VSC 积分和房颤患者出血风险评估表( HAS-BLED
评分法)为具体患者卒中和出血危险分层提供评估参考依据
• 华法林仍然是房颤患者预防卒中的最重要药物,使用期间应做好 INR 的监测
• 新型抗凝药物值得期待,疗效、安全还需进一步评价
谢谢
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