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CANCERPULMONAR
Cirugía II
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Cáncer Pulmonar. OBJETIVOS
Conocer la Epidemiología del CA PulmonGeneralidades del CA Pulmonar Síntomas en Ca Pulmonar Clasificación de CA Pulmonar Ca Pulmón de Cél. PequeñasCa Pulmón de Cél. No-Pequeñas
Estadificación de CA Pulmonar Tratamiento de Ca Pulmonar
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New Cancer Cases In New Cancer Ca
El Salvador El Salvado
Projections for 2002 (MASC) Projections for 200
Cancer TypeAge Standardized
Incidence per
100,000
Cancer Type
Prostate cancer 29 Cervix uteri cancer
Stomach cancer 29 Corpus uteri cancer
Leukaemia 7 Stomach cancer
Colon and rectum cancers 6 Breast cancer
Liver cancer 6 Colon and rectum cancers
Trachea, bronchus, lung cancers 5 Liver cancer
Mouth and oropharynx cancers 4 Ovary cancer
Oesophagus cancer 3 Leukaemia
Lymphomas, multiple myeloma 2 Trachea, bronchus, lung cancer
Melanoma and other skin cancers 1 Pancreas cancer
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10 Leading Causes of Cancer Deaths In 10 Leading Causes of Ca
El Salvador El Salvado
Projections for 2005 (MASC) Projections for 200
Cancer TypeAge StandardizedDeath Rate per
100,000Cancer Type
Stomach cancer 25 Cervix uteri cancer
Prostate cancer 20 Stomach cancer
Leukaemia 6 Breast cancer
Liver cancer 5 Corpus uteri cancer
Trachea, bronchus, lung cancers 5 Liver cancer
Colon and rectum cancers 4 Colon and rectum cancers
Mouth and oropharynx cancers 3 Trachea, bronchus, lung cancer
Oesophagus cancer 2 Leukaemia
Lymphomas, multiple myeloma 1 Ovary cancer
Pancreas cancer 1 Pancreas cancer
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Cáncer Pulmonar En EE.UU.:Se diagnostican más de 150,000 nuevocasos cada añoMueren más de 100,000 personas por CPulmónEs la causa de Ca más común entrehombres y mujeres
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GeneralidadesCáncer Pulmonar:PRIMARIOMESTASTASICO (Secundario)
Neoplasias Benignas
PATOLOGIA
Múltiples clasificacionesClasificación Histológica de los Tumorespulmonares malignos de la O.M.S. (1977Clasificaciones para estadificaión y pron
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Generalidades Carcinoma de células escamosas (Carcinoma epidermoide)
Papilar Celulas claras
Celulas pequeñas Basaloid Carcinoma fusocelular Carcinoma de células pequeñas
Carcinoma de células en avena Tipo celular intermedio Carcinoma de combinado de células en avena
Adenocarcinoma Adenocarcinoma acinar Adenocarcinoma papilar Carcinoma Bronquio-alveolar Carcinoma sólido con formación de moco
Carcinoma de células grandes Variantes: Carcinoma de células Gigantes Carcinoma de células claras - Carcinoma adeno
carcinoide- Carcinoma de glándulas bronquiales- Carcinoma adenoide cístico- Carcinoma Otros
l ifi Ci hi l i E PULMON WHO
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clasificaCion histologica -tumorEs PULMON – WHO
Squamous cell carcinoma 8070/3Papillary 8052/3Clear cell 8084/3Small cell 8073/3Basaloid 8083/3
Small cell carcinoma 8041/3 Combined small cell carcinoma Adenocarcinoma 8140/3 Adenocarcinoma, mixed subtype Acinar adenocarcinomaBronchioloalveolar carcinoma 8250/3NonmucinousMucinousMixed nonmucinous and mucinous or indeterminate Adenocarcinoma Solid productor mucina 8230/3
Fetal adenocarcinomaMucinous (“colloid”) carcinomaMucinous cystadenocarcinomaSignet ring adenocarcinomaClear cell adenocarcinoma
Large cell carcinoma 8012/3Large cell neuroendocrine carcinomaCombined large cell neuroendocrine carcinomaBasaloid carcinoma
Lymphoepithelioma-like carcinomaClear cell carcinomaLarge cell carcinoma with rhabdoid phenotype 8014/3 Adenosquamous carcinoma 8560/3
Sarcomatoid carcinoma
Pleomorphic carcinomaSpindle cell carcinomaGiant cell carcinomaCarcinosarcomaPulmonary blastomaCarcinoid tumour 8240/3Typical carcinoid Atypical carcinoid
Miscellaneous tumoursHarmatomaSclerosing hemangiomaClear cell tumour Germ cell tumoursTeratoma, mature ImmatureOther germ cell tumours Intrapulmonary thymomaMelanoma
Cl ifi ió Hi t ló i (O M S )
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Clasificación Histológica (O.M.S.)
I. Tumores Epiteliales malignosa) Carcinoma epidermoide (25 - 40%)b) Carcinoma de células pequeñas (2
25%)c) Adenocarcinoma (25 - 40%)
d) Carcinoma de Células grandes (1015%)
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CA. Cel Escamosas de Pulmon
C i P l d Cél l
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Carcinoma Pulmonar de CélulasPequeñas (CPCP) (SCLC) (20-25
Predomina en hombres en proporción de 19: 1
Células uniformemente pequeñas (10-15 μm), escaso citopnúcleos pequeños, redondos o fusados, de cromatina fina regulares, con o sin focos de diferenciación glandular o cósimilares en apariencia a los linfocitos.
Tienden a crecer en racimos, pero no tienen una diferencia
escamosa ni glandular. Crecimiento rápido y ubicación central, fuerte tendencia a m
tempranas
Gran resistencia a Radio y Quimioterapia
* grandes particularidades en diferencia con todos los demá
CA Pulmón CA de Células no Pequeñas
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CPCP Aún 25 años de saber que
es sensible a Quimioterapia
Para Enfermedad extensa: 8 a 10 mese sobrevida Tasa de sobrevida a 2 años
<5% Para Enfermedad Limitada Tasa de sobrevida a 5 años
ascenso de < 1% hast 20% conuso de etopóxido y cisplatino +Radiación
Carcinoma Pulmonar de Células No
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Carcinoma Pulmonar de Células No
Pequeñas (CPCNP) (NSCLC) (75-80%
Adenocarcinoma
Carcinoma de Células escamosas
Carcinoma de células grandes
Otros: Adenoescamoso, Tumor CarcCarcinoma de glándulas bronquiales.
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Adenocarcinoma (30-50 % de C
Pulmón)
Histológicamente: Acinar (libera mucina)Papilar Broncoalveolar (fragmentos papilares intraalveo
“scar carcinoma” ¿diseminación áerea?
Nodular DifusoFrecuente lesiones periféricas, tiende a invadir la
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Carcinoma Bronquiolo-alveolar (3%)No relacionado con el tabaco, y que a veces pr
importante broncorrea y gran volumen deexpectoracion igual incidencia en hombres y mujeresPuede aparecer en esclerodermiaa veces en forma de infiltrado alveolar (*neumo
cronica*)suele presentar metastasis precoces en SNC
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Carcinoma de células
escamosas30-40 % Ca Pulmón
Origen central, con crecimiento hacia árbol b
con necrosis central, formando cavernas, ypresentándose como una masa gris - amarilconsistencia firme con vasos congestivos, árhemorragia y necrosis y suelen alcanzar gra
tamaños antes de metastizar
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Lesiones de Cel. Escamosas post exposicion a tabaco: A) hipe
caliciformes,
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Tumor Carcinoide
Derivan de las células de Cél. Kulchitsky Ubicación central con gran vascularidad
Algunas veces Mal-clasificados como Adenomas Bronquiales MALIGNOS
Lento crecimiento y lentos en dar metás
Raramente presentan Síndrome Carcino
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ESTADIFICACION EN CAPULMONAR
T mor (T)
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Tumor (T) Internacional TNM del Cáncer Pulmonar (1
TX: No puede evaluarse el tumor primario, o se compr
existe por haber células malignas en esputo o secrecio
bronquiales pero no puede visualizarse el tumor por imá
broncoscopía.
TO: No evidencias de tumor primario.Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor de 3 cm o menos de dimensión máxima, rode
pulmón o pleura visceral, que no afecte al bronquio prin
T2: Tumor con cualquiera de las características:· > 3 cm
· Afección del bronquio principal pero 2 ó más cm dista
la carina.
· Invasión de pleura visceral.
· Atelectasia o neumonitis obstructiva asociada, que no
todo el pulmón.
Tumor (T)
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Tumor (T)
T3 Tumor de cualquier tamaño que invade dire
cualquiera :
• pared toráccica (incluye tumores del surco sup
diafragma, pleura mediastínica, o pericardio pa• tumor en bronquio principal a menos de 2 cm D
carina, sin afectarla;
• atelectasia asociada o neumonitis obstructiv
el pulmón
T4 Tumor de cualquier tamaño, invade mediastino
grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebr
Carina;
o derrame pleural maligno ipsilateral
... TNM del Cáncer Pulmonar (1992, OMS)
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... TNM del Cáncer Pulmonar (1992, OMS)
Ganglios Linfáticos Regionales (N)
Nx No se pueden valorar Ganglios Linfáticos
N0 Sin metástasis de ganglios linfáticos regionale
N1 Metastasis a ganglios linfáticos peribronquiale
ipsilateral, en los hiliares homolaterales o en ambos,
incluyendo extensión directa N2 Metastasis a ganglios mediastinícos o subcarin
ipsilaterales
N3 Metastasis a ganglios mediastinícos contralat
hiliares contralaterales, escalenos ipsi- o
contralaterales o supraclaviculares
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... TNM del Cáncer Pulmonar (1992, OMS)
Metástasis a Distancia(M) Mx No puede valorarse la existencia de me
a distancia
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Con metástasis a distancia
Estadios del Cáncer Pulmonar (1992, OMS) CPCNP
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Estadios del Cáncer Pulmonar (1992, OMS) CPCNP
Estadio T N M
Carcinoma Oculto TX N0 M0
Estadio 0 Tis N0 M
Estadio I T1-2 N0 M
Estadio II T1-2 N1 M
Estadio IIIa T3 N0-1 M0T1-3 N2 M
Estadio IIIb Cualq.T N3 M0
T4 Cualq.N M0
Estadio IV Cualq.T Cualq.N M1
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Estadios del Cáncer Pulmonar (CP
Enfermedad limitada
abarca hemitórax
con o sin ganglios hiliares o mediastínicoipsilaterales
sin metástasis detectableEnfermedad Extendida
Compromiso de Hemitórax contralateral
Metástasis
Hallazgos Clínicos en CA Pulmonar
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Hallazgos Clínicos en CA Pulmonar SÍNTOMAS INTRATORÁCCICOS Relacionados al crecimiento endoluminal del tumor
Tos Hemoptisis Respiración jadeante de estridor Disnea por obstrucción Neumonitis por obstrucción
Síntomas secundarios al crecimiento del tumor Dolor pleurítico o afectación de la pared torácica Tos Disnea sobre una base restrictiva Síndrome de absceso pulmonar por cavitación del tumor Afonía o ronquera (N.laríngeo recurrente)
Síntomas relacionados a la diseminación torácica del tumor
Obstrucción de la traquea Compresión del esófago con disfagia Parálisis del nervio simpático con síndrome de Horner Octavo par craneal y primero torácico con síndrome de la vena cava superior Extensión pericárdica y cardíaca con taponamiento resultante Extensión linfática a través de los pulmones con hipoxemia y disnea SINDROME DE PANCOAST (Tumor Apical de Pulmón o en Surco Pulmonar Superior, Carcino
compromiso de plexo braquial, cadena simpática) Sindrome de Horner
(Ptosis-Miosis-Enoftalmos-ausencia sudoración ipsolateral)
SÍNTOMAS EXTRATORÁCICOS
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SÍNTOMAS EXTRATORÁCICOS Metastásicos Hígado-Adrenales-Cerebro-Oseo-Riñó
No-metastásis Secreción sustancias
SÍNTOMAS INESPECÍFICOS Pérdida de peso Debilidad Anorexia Dolores Oseos
SÍNTOMAS EXTRATORÁCICOS
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SÍNTOMAS EXTRATORÁCICOSMetabólicos
Hipercalcemia Síndrome de Cushing Síndrome de secreción inadecuada de ADH Síndrome Carcinoide
Ginecomastia Hipercalcitonemia Niveles elevados de Hormona de crecimiento Niveles elevados de prolactina, hormona folículo
estimulante, hormona luteinizante Hipoglicemia HipertiroidismoNeurológicos
Encefalopatía Degeneración cerebelar subaguda Neuropatía periféricaPolimiositisNeuropatía
autonómica Síndrome de Eaton-Lambert Esqueléticos Osteoartropatia Hipertròfica Pulmonar
Hematológicos
Anemia Reacciones leucemoides Trombocitosis Trombocitopenia
Eosinofília Aplasia pura de glóbulos roj Leucoeritroblastosis Coagulación intravascular dMusculares y Cutáneos
Hiperqueratosis Dermatomiositis Acantosis nigricans Hiperpigmentación Eritema Gyratum Repens Hipertricosis lanuginosa acqOtros Síndrome nefrótico Hiopouricemia Hiperamilasemia
Anorexia- Caquexia
Diagnóstico
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Diagnóstico
Hx. ClínicaExamen Físico
Rayos X de tóraxTACBroncoscopíaMediastinoscopíaToracoscopía Aspiración con aguja transtorácicaBiopsia (único confirmatorio)RNMTomografía por emisión de Positrones (PET)
Diagnóstico
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Diagnóstico
Historia y exploración física completa.Determinación del estado general y de la pérdida d
Estudios de esputo: citología, bacteriología, BAARpara tuberculosis.Eritrosedimentación. Recuento hemático completo
determinación de plaquetas.Electrólitos, glucosa, calcio, fósforo y dehidrogenas
séricos (LDH), y función hepática y renal (con vistaPruebas de coagulacion.Electrocardiograma. Ecocardiograma en casos
seleccionados.
Pruebas cutáneas para tuberculosis
Estudios imagenológicos
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Estudios imagenológicos
Radiografía simple y TAC de tórax.US o TAC de abdomen superior: evaluar presenc
metástasis hepáticas o suprarrenales.TAC cerebral ante evidencia clínica o se valora c
adenocarcinoma o carcinoma de células grandesde metástasis.
Gammagrafía isotópica ósea ante evidencia clíniRNM valorar extensión tumoral mediastinal o partorácica.Esofagograma baritado ante síntomas esofágico
OTROS Estudios
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Pruebas funcionales respiratorias (espirometria, pruebas de esfuarterial.
Biopsia de lesiones sospechosas accesibles: CAAF transtorácicfluoroscópico, USG o TAC en contacto parietal), transbronquial
transesofágica de lesiones vecinas o adenopatías metastásicas(subcarinal, evidenciadas en estudios imagenológicos.
Fibrobroncoscopía: lavados, cepillados y biopsia áreas sospechlocalizacion del tumor y TNM).
Evaluación del mediastino por TAC y/o TEP si esta disponible
Mediastinoscopía o mediastinotomía, evaluación de infiltración tmediastinal y/o análisis histológico ante N2, N3 por estudios ant
Toracoscopia para toma de muestras (citología o biopsia), valoraresecabilidad (hilio pulmonar, mediastino) y evaluación en derracitología negativa.
Aspiración y biopsia de médula ósea en el CCP
TAC
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TAC
Más sensible que Rx, lesiones únicas por RX p
múltiples hasta 50%sugieren CA Lesion > 3 cmBordes irregulares y espiculadosSigno de corona radiada (espiculas 4-5mm)Calcificación moteada, amorfa o excéntrica
Ca pulmonar se duplica en 20-400 días (díficil detecta
-
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CPCP
Tratamiento en CPCP
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Tratamiento en CPCP · Los tratamientos bajo evaluación clínica incluyen estudios
determinar el mejor momento para agregar radiación torácicregímenes de QT (en pacientes con enfermedad en estadio
evaluar el papel de la cirugía en pacientes en estadio I yconjuntamente variar las dosis de fármacos en regímenes auso de diferentes horarios de fármacos quimioterapéuticos nuevos regímenes de fármacos.
· Combinaciones de dosis intensivas de cisplatino, vincristindoxorubicina y etopósido junto con dosis estándar de ciclofodoxorubicina, vincristina/etopósido y cisplatino (CAV/EP), mque los regímenes de dosis más intensas, producen tasa derespuestas más altas, pero a la vez un aumento en la mortarelacionada con el tratamiento sin mejoría en cuanto al avanenfermedad o a la supervivencia en general.
LOCALIZADO
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LOCALIZADO QT de combinación con uno de los siguientes regímenes e ir
torácica (con RCP administrada a pacientes con respuesta csin esta): Los siguientes regímenes producen resultados simsupervivencia:
EC: etopósido + cisplatino + 4,000-4,500 cGy de radioterapia QT de combinación (con RCP o sin este, administrada a paci
respuesta completa), especialmente en pacientes con insuficfunción pulmonar o estado precario de rendimiento.
Resección quirúrgica seguida por QT o QT más RT torácica (
sin esta, administrada a pacientes con respuesta completa), pacientes con enfermedad en estadio I. Resección quirúrgica con QT adyuvante o sin esta en pacien
funciones pulmonares adecuadas y con tumor limitado al pulorigen o al pulmón y ganglios linfáticos hiliares ipsolaterales.
AVANZADO
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AVANZADO 1) QT combinada con uno de los siguientes regímenes con R
este, administrada a pacientes con respuesta completa: Los regímenes producen resultados similares de supervivencia:
CAV: ciclofosfamida + doxorubicina + vincristina. CAE: ciclofosfamida + doxorubicina + etopósido. EP o EC: etopósido + cisplatino o carboplatino. ICE: ifosfamida + carboplatino + etopósido. Cisplatino + irinotecan.
OTROS Ciclofosfamida + doxorubicina + etopósido + vincristina. CEV: ciclofosfamida + etopósido + vincristina. Fármaco único etopósido. PET: cisplatino + etopósido + paclitaxel.
AVANZADO
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AVANZADO2. RT a sitios de enfermedad metastásica que
una baja probabilidad de recibir paliación inmeQT, especialmente metástasis cerebrales, epidóseas.3. Pacientes tratados anteriormente con QT es
tienen una tasa de respuesta más baja a nuevofármacos que pacientes no tratados anteriorme
ha sugerido se trate a los pacientes con enfermextensa en estado médico estable con nuevosfármacos bajo evaluación, cambiando temprana terapia estándar de combinación si no respontratamiento. Entre los fármacos activos que est
siendo evaluados están el paclitaxel y el topote
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Enf. Muy
Limitada
Limitada
Extendida
Nódulo Solitario
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Nódulo Solitario Toda nódulo solitario en pumón debe considerarse un cán
Diagnóstico diferencial:
Metástasis Granuloma
Tumor pulmonar Benigno
Tx: Comprobar diseminación y extirparlo
Dx: Controles Radiológicos, TAC, Broncoscopía (biopsia y cepilla Aspirado con aguja transtoráccica
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David E. Midthun, David P. Naidich and David E. Ost, Michael K. Gould, James Fletcher, Mark D. Iannettoni, Willi
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Nodules: When Is It Lung Cancer? * : ACCP (2nd Edition)
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David E. Midthun, David P. Naidich and David E. Ost, Michael K. Gould, James Fletcher, Mark D. Iannettoni, Willi
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Nodules: When Is It Lung Cancer? * : ACCP (2nd Edition)
Chest 2007 132 108S-130S DOI 10.1378/chest.07-1353
Evaluación Preoperatoria - Ca Pulmón
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Evaluación Preoperatoria - Ca Pulmón
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Procedimientos Quirúrgicos
Resección en cuñaSegmentectomía
Lobectomía
BilobectomíaNeumonectomía
CPCNP
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Criterios de Inoperabilidad
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en Ca de Pulmón
Metástasis a distancia
Compromiso de tráquea o bronquio principal conMetástasis de ganglios mediastínicos
Obstrucción de Vena Cava superior
Células malignas en Derrame pleural
Parálisis de N.Laríngeo recurrenteDiagnóstico de Carcinoma de Células pequeñas
R t bilid d d t Ci í
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Resectabilidad durante Cirugía
Contraindicaciones para resección:Metástasis a Pleura parietal
Compromiso de ganglios mediastínicos extenN3
Extensión directa del tumor T4
Cuando la reserva pulmonar resulte inadecua
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Neoplasias Malignas Secundar
Metástasis pulmonar se da en 30% de Con CA Pulmonar
Colon, Riñón, Utero y ovario, TestículoMelanoma maligno, faringe, Oseo.
5% de lesiones en “moneda” son
secundarias
Neoplasias Malignas Secundar
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Neoplasias Malignas Secundar
Criterios de resección:Tumor primario esta cntrolado, sin otras meSi es Cél. Escamosas deberá re-evaluarse
un primarioSI es Adenocarcinoma, debe buscarse otroEspera de 3-6 m después de toracotomía p
primariaTAC ha descartado otras lesiones
N l i B i
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Neoplasias Benignas1-2 % de neoplasias totales
Adenomas Bronquiales ( más 50%)Hamartomas
Mesoteliomas
XantomasPseudotumores inflamatorios
Lipomas, Mioblastómas
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