KIRJAAMINEN SOSIAALI- JA
TERVEYDENHUOLLON RAJAPINNALLA
3.12.2019
2
• Sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinta
• Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojen käsittely
• Sosiaalihuollon asiakastietojen käsittely sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla: esimerkkejä
SISÄLTÖ
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
3
SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON RAJAPINTA
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
4
• Toiminnallinen rajapinta (boundary)
‣ Käytetään kun puhutaan organisaatioiden tai hallinnonalojen välisestä yhteistyöstä
‣ Toiminnallisessa rajapinnassa on kyse siitä, miten erilaiset toimijat toimivat suhteessa toisiinsa ja muodostavat vuorovaikutussuhteita keskenään
• Sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla viitataan palveluihin, joissa sosiaali- ja terveydenhuollon toimijat määrittelevät yhdessä yhteisten asiakkaidensa asiakkuuteen liittyviä tehtäviä, tehtäväjakoa sekä vastuualueita
• Rajapintatyöskentely lisääntyy sosiaali- ja terveydenhuollon integraation myötä
• Tiedonkäsittelyn näkökulmasta rajapintatyöskentelyn haasteena on asiakas- ja potilastietojen erottelu
SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLONTOIMINNALLINEN RAJAPINTA
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
5
SOSIAALIHUOLLON ASIAKAS- JA POTILASTIEDOT JA TERVEYDENHUOLLON POTILASTIEDOT
• Terveydenhuollossa syntyy terveydenhuollon potilastietoja
‣ Tallennetaan Kanta-palvelujen potilastiedon arkistoon
• Sosiaalihuollossa tarjottavissa palveluissa syntyy sosiaalihuollon asiakastietoja
• Sosiaalihuollossa voi syntyä myös potilastietoja, mutta
‣ niitä ei toistaiseksi tallenneta (ei saa tallentaa) potilastiedon arkistoon
‣ ne eivät kuulu sairaanhoitopiirin kunnallisen terveydenhoidon yhteisrekisteriin
• Sosiaalihuollon potilastiedot tulee erottaa asiakastiedoista ja säilyttää omana osarekisterinään sosiaalihuollon asiakasrekisterissä
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
THL 2013; Tietosuojavaltuutettu 2009.
SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON ASIAKAS-JA POTILASTIETOJEN TUOTTAMINEN
Sosiaalihuollon asiakasrekisteri
Rekisterinpitäjä sosiaalihuollosta vastaava toimielin
Sosiaali-huollon
asiakastiedot
Sosiaalihuollonpotilastiedot→ei toistaiseksi
arkistoida potilas-tiedon arkistoon
Terveydenhuollon potilasrekisteri
Rekisterinpitäjä terveydenhuollosta vastaava
toimielin
Terveydenhuollon potilastiedot
POTILASTIEDON ARKISTO
(terveydenhuolto)
Terveyden-huollon
ammattihen-kilö
POTILAS-ASIAKIRJA-
ASETUS, POTILASLAKI
SOSIAALI-HUOLLON ASIAKAS-
ASIAKIRJALAKI
SOSIAALIHUOLTO TERVEYDENHUOLTO
Suostumus tietojen luovutukseen tarvitaan
Avustava henkilö (Sosiaalihuollon Asiakasasiakirjalaki §4)
Sosiaali-huollon
ammattihen-kilö
Terveydenhuollon ammattihenkilö
SOSIAALIHUOLLON ASIAKASTIEDON
ARKISTO
Muu henkilö (Potilasasiakirja asetus §6)
7
OHJAAVA LAINSÄÄDÄNTÖ
Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (2015/254:7§, 8§): sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen kirjaaminen sosiaalihuollon toimintayksikön sisäisessä yhteistyössä ja asiakastietojen kirjaamisesta organisaatioiden välisessä monialaisessa yhteistyössä
Sosiaalihuoltolaki (2014/1301: 41§): monialainen yhteistyö
Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (2000/892): asiakassuhteen luottamuksellisuus, asiakkaan oikeus hyvään palveluun ja kohteluun sosiaalihuollossa
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (2009/298): potilastietojen käsittely
Terveydenhuoltolaki (2010/1326: 32§, 33§):sosiaali- ja terveydenhuollon sekä perusterveydenhoidon ja erikoissairaanhoidon yhteistyö
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (1992/785): potilaan oikeudet ja potilasasiakirjat
Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (2012/980)
Päihdehuoltolaki (1986/41)
Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista (1987/380)
Laki kehitysvammaisten erityishuollosta (1977/519)
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (2007/159)
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
8
ASIAKAS- JA POTILASTIETOA MÄÄRITTÄVÄT TEKIJÄT
TOIMINTA-YKSIKKÖ
REKISTERIN-PITÄJÄ
KIRJAAVA HENKILÖ OHJAAVA LAINSÄÄDÄNTÖ SYNTYVÄ ASIAKAS-/ POTILASTIETO
KANTA POTILASTIEDON ARKISTO
SOSIAALI-HUOLLON TOIMINTA-YKSIKKÖ
Sosiaali-huollosta vastaava toimielin
Sosiaalihuollon ammattihenkilö
Sosiaalihuollon asiakasasiakirjalaki
Sosiaalihuollon asiakastietoa
Ei
Avustava henkilö
Terveydenhuollon ammattihenkilö
Sosiaalihuollon asiakasasiakirjalaki,Potilasasiakirja-asetus, lakipotilaan asemasta ja oikeuksista
Sosiaalihuollon potilastietoa (asiakkaan terveydentilaa, tutkimusta ja hoitoa koskeva tieto).Osarekisteri erotettuna sosiaalihuollon asiakastiedoista
Ei
Sosiaalihuollon asiakastietoa
Ei
TERVEYDEN-HUOLLON TOIMINTA-YKSIKKÖ
Terveyden-huollosta vastaava toimielin
Terveydenhuollon ammattihenkilö
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista sekä potilasasiakirja-asetus
Terveydenhuollon potilastietoa
Kyllä
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
9
ASIAKAS- JA POTILASTIETOJEN KÄSITTELY SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLOSSA
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
10
SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON TIETOJEN KÄSITTELYN HAASTEITA• Sosiaali- ja terveydenhuollossa kirjaamista määrittää eri lainsäädäntö
• Käytössä olevat käsitteet eroavat toisistaan: esimerkiksi asiakas - potilas
• Integroituja sosiaali- ja terveyspalveluja ei ole vielä määritelty ‣ Toimivien hoitoketjujen luominen ja palveluiden liittäminen aidosti
yhteen on mahdollista vasta silloin kun sähköisen tiedonhallinnan rakenne mahdollistaa asiakas- ja toimintatietojen yhdistämisen (Markkanen & Puro 2011.)
• Sosiaali- ja terveysalan tiedonhallinnassa ei ole määritelty sote-palveluita ja niihin liittyviä asiakirjoja: esimerkiksi palveluohjaus, hoito- ja palvelusuunnitelma
• Mitä laajempi ja monipuolisempi asiakkaan palveluntarve, sitä tärkeämpää on asiakkaan kokonaistilanteen hahmottaminen, palvelujen yhteensovittaminen ja asiakastietojen käsittely‣ Palveluohjauksen/asiakasohjauksen rooli ja merkitys korostuu
‣ Sosiaalihuollon asiakastiedon ja sosiaalihuollon potilastiedon raja on usein häilyvä
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
11
SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON EROT TIETOJEN KÄSITTELYSSÄ: ASIAKKUUS
• Sosiaalihuollossa henkilö voi olla asiakkaana yksin tai yhdessä muiden kanssa ‣ Tulevaisuudessa tietojärjestelmiltä edellytetään mahdollisuutta
perhekohtaiseen asiakkuuteen esim. lapsiperheiden palveluissa. ‣ Asiakkuuden yhteyteen voidaan kirjata tietoja myös muista
henkilöistä, esim. lastensuojelussa lapsi on asiakas, mutta myös muiden tietojen kirjaaminen on tarpeen
• Terveydenhuollossa henkilö on potilaana aina yksin‣ Potilasasiakirjoihin ei kirjata muiden henkilöiden tietoja
• Sosiaalihuollon asiakkuus alkaa ammattihenkilön tietoisella päätöksellä‣ Asiakkaat tekevät hakemuksia halutessaan sosiaalipalveluita
• Terveydenhuollossa ei pääsääntöisesti ole vastaavaa asiakkuus-käsitettä‣ Potilaat eivät tee hakemuksia
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
Mukaillen THL 2019.
12
SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON EROT TIETOJEN KÄSITTELYSSÄ: ASIAKIRJAT
• Asianhallinta ja hallintopäätökset
‣ Sosiaalihuollossa palveluista tehdään hallintopäätöksiä, joihin liittyy pääsääntöisesti aina muutoksenhakumahdollisuus
‣ Terveydenhuollossa ei tehdä hallintopäätöksiä, vaan se on tosiasiallista hallintotoimintaa
• Asiakirjat
‣ Sosiaalihuollossa on paljon erilaisia asiakirjoja. Asiakaskertomukseen kirjataan ne asiat, jotka eivät tallennu muihin asiakirjoihin
‣ Terveydenhuollossa on myös paljon eri potilasasiakirjoja, joista suurin osa sisältyy (jatkuvaan) potilaskertomukseen
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
Mukaillen THL 2019.
13
SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON EROT TIETOJEN KÄSITTELYSSÄ: SUOSTUMUS JA KIELTO
• Sosiaalihuollossa on laajat oikeudet saada tietoja lainsäädännön pohjalta ja lainsäädännössä on säädetty myös oma-aloitteisesta tietojenantovelvollisuudesta
‣ Laissa sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) säädetään asiakkaan tietojenantovelvollisuudesta ja salassa pidettävien tietojen antamisesta asiakkaan hoidon ja huollon turvaamiseksi
‣ Lastensuojelulaissa (417/2007) ja sosiaalihuoltolaissa (1301/2014) säädetään ilmoitusvelvollisuudesta
‣ Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (980/2012) velvoittaa Ilmoittamaan iäkkään henkilön palveluntarpeesta
• Terveydenhuollossa potilas voi kieltää tietojen luovutuksen rekisterien välillä
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
Mukaillen THL 2019.
14
SOSIAALIHUOLLON TOIMINTAYKSIKKÖ
sosiaalihuollon asiakastiedot, asiakasrekisteri
Lääkäri
TIETOJEN LUOVUTUS ESIMERKKI 1:SOSIAALIHUOLLON TOIMINTAYKSIKÖN TILOISSA KÄY TAI TOIMII LÄÄKÄRI TERVEYDENHUOLLON PALVELUNANTAJAN LUKUUN
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollonrajapinnalla
Potilastietojen osarekisteri
Kaikki toimintayksikön työntekijät saavat käyttää koko rekisterin tietoja työtehtävien edellyttämässä laajuudessa ilman suostumusta
TERVEYDENHUOLLON YHTEISREKISTERIALUE
Erikoisairaanhoidon yksiköt ja osastot
Perusterveydenhuollon yksiköt ja osastot
Suostumus tarvitaan
Suostumusta ei tarvita
Mukaillen THL 2019.
Terveydenhuollon sosiaalityöntekijä B
Terveydenhuollon sosiaalityöntekijä A
15
SOSIAALIHUOLLON TOIMINTAYKSIKKÖ
sosiaalihuollon asiakastiedot, asiakasrekisteri
TIETOJEN LUOVUTUS ESIMERKKI 2:SOSIAALIHUOLLON TOIMINTAYKSIKÖSSÄ TOIMII TERVEYDENHUOLLON AMMATTIHENKILÖ, JOKA OSALLISTUU ASUMISPALVELUJEN ANTAMISEEN
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollonrajapinnalla
Potilastietojen osarekisteri
Kaikki asumispalveluyksikön työntekijät saavat käyttää koko rekisterin tietoja työtehtävien edellyttämässä laajuudessa ilman suostumusta
TERVEYDENHUOLLON YHTEISREKISTERIALUE
Erikoissairaanhoidon yksiköt ja osastot
Perusterveydenhuollon yksiköt ja osastot
Suostumus tarvitaan
Suostumusta ei tarvita
Mukaillen THL 2019.
Sairaanhoitaja, lääkäri ym.(lääketieteellistä hoitoa ja tutkimusta koskevat tiedot)
Terveydenhuollon sosiaalityöntekijä A
Terveydenhuollon sosiaalityöntekijä B
16
ASIAKASTIETOJEN KÄSITTELY ERI PALVELUTEHTÄVISSÄ JA SOSIAALIPALVELUISSA
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
17
ESIMERKKEJÄ SOSIAALIPALVELUISTA, JOISSA VOI SYNTYÄ POTILASTIETOJA
• Päihdehuolto: palveluasuminen, laitospalvelu
• Vammaispalvelut: kotipalvelu (osana kotihoitoa), palveluasuminen, laitospalvelu
• Iäkkäiden palvelut: kotipalvelu (osana kotihoitoa), palveluasuminen, tehostettu palveluasuminen, laitospalvelu
• Lapsiperheiden palvelut: kasvatus- ja perheneuvonta
• Työikäisten palvelut: kotipalvelu (osana kotihoitoa)
• Lastensuojelu: laitospalvelu
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
18
PÄIHDEHUOLTO
• Päihdehuoltolain (41/1986) mukaan päihdehuollon palvelujen ja toimenpiteiden järjestäminen ja kehittäminen kuuluu sosiaalihuollon osalta sosiaalilautakunnalle ja terveydenhuollon osalta terveyslautakunnalle
• Päihdehuolto voi käytännössä olla organisoitu osaksi sosiaali- ja/tai terveydenhuollon palveluita.
• Päihdehuollolle on tyypillistä se, että yksiköissä työskentelee sekä sosiaali- että terveydenhuollon koulutuksen saaneita työntekijöitä
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
THL 2013.
19
KIRJAAMISESIMERKKI: PÄIHDEHUOLTO
Kalle 24 v. on päihdehuollon asiakas. Hänelle on laadittu päihdehuollon asiakassuunnitelma, jossa suunniteltu yhtenä palveluna päihdeklinikan palvelut. Päihdehuollon sosiaalityöntekijä on sosiaalihuoltolain mukainen omatyöntekijä ja työskentelee sosiaalitoimistossa.
Kalle tapaa päihdeklinikalla lääkäriä. Lääkäri on työsuhteessa päihdeklinikalle ja päihdeklinikka on sosiaalihuollon toimintayksikkö. Lääkäri diagnosoi Kallelle keskivaikean masennuksen ja päihderiippuvuuden sekä määrää Kallelle lääkityksen ja sopii säännöllisistä seuloista, joihin kutsuu päihdeklinikan sairaanhoitaja.
Kallella on runsaasti vaikeuksia hoitaa asioitaan ja hän toivoo saavansa tukea siihen. Kalle tarvitsee sosiaaliohjausta ja hän tapaa säännöllisesti päihdeklinikan ohjaajaa, joka on Kallen tukena eri palveluiden käytössä ja yhteensovittamisessa.
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
20
KIRJAAMISESIMERKKI: ASIAKAS- JA POTILASTIETOJEN EROTTELU
• Päihdehuollon asiakassuunnitelma →sosiaalihuollon asiakastietoa
• Päihdeklinikan lääkärin kirjaukset ovat hoitoa ja tutkimusta koskevia tietoja →sosiaalihuollon potilastietoa
• Päihdeklinikan sairaanhoitajan kirjaukset seuloihin liittyen →sosiaalihuollon potilastietoa
• Päihdeklinikan sosiaaliohjaajan kirjaukset (päihdehuollon asiakaskertomus) → sosiaalihuollon asiakastietoa
‣ Sosiaaliohjauksen sosiaalipalvelu
• Huom. ShAkl 7§: yhteinen toteuttamiskertomus
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
21
VAMMAISPALVELUT
• Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista (1987/380)
‣ Vammaispalvelulailla pyritään edistämään vammaisen henkilön edellytyksiä elää ja toimia muiden kanssa yhdenvertaisena yhteiskunnan jäsenenä
• Laki kehitysvammaisten erityishuollosta (1977/519)
‣ Vammaispalvelulaki on erityishuoltolakiin nähden ensisijainen, mikäli palvelu tai tukitoimi voidaan myöntää molempien lakien perusteella
‣ Kehitysvammaisilla henkilöillä on oikeus saada erityishuoltolain mukaisia palveluita silloin, jos vammaispalvelulain mukaiset palvelut eivät ole riittäviä tai sopivia
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
22
KEHITYSVAMMAISTEN ERITYISHUOLTO
• Kehitysvammaisten erityishuolto sisältyy vammaispalvelujen palvelutehtävään
• Kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain (519/1977) mukaisissa palveluissa voidaan katsoa, että sosiaalihuollon asiakastiedot ja potilastiedot muodostavat yhteisen käyttötarkoituksen
‣ Kyseisessä erityislaissa on säädetty sekä erityishuoltoon kuuluvan terveydenhuollosta että sosiaalihuollon palveluista
‣ Tiedot ovat kehitysvammahuollon rekisterissä ja osa niistä on sosiaalihuollon asiakastietoja, osa potilastietoja.
‣ Tietoja voidaan saman rekisterinpitäjän sisällä katsoa työtehtävien edellyttämässä laajuudessa
• Kehitysvammahuollon rekisterin potilastietoihin sovelletaan potilastietoja koskevia säännöksiä ja asiakastietoihin sosiaalihuollon asiakastietojen säännöksiä
THL 2013; Tietosuojavaltuutettu 2009.Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
23
KIRJAAMISESIMERKKI: ERITYISHUOLTO
12-vuotias lievästi kehitysvammainen diabetesta sairastava Emma on vammaispalvelujen asiakas
Emmalle laaditaan erityishuolto-ohjelma. Erityishuolto-ohjelmaan kirjataan palveluiksi neuropsykiatriset tutkimukset sekä kotona asumisen tueksi asumisyksikön palvelut yhden viikonlopun kuukaudessa.
Emmalle laaditaan vammaispalvelujen palvelusuunnitelma, johon kirjataan tukitoimiksi erityishuolto-ohjelmassa mainittujen palvelujen lisäksi vanhempien tuki- ja ohjauskäynnit sosiaalityöntekijän luona.
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
24
KIRJAAMISESIMERKKI: ASIAKAS- JA POTILASTIETOJEN EROTTELU• Päätös erityishuolto-ohjelmasta →sosiaalihuollon asiakastietoa
• Päätös kehitysvammaisten erityishuollon palvelusta →sosiaalihuollon asiakastietoa, tehdään mikäli esim. erityishuoltopiiri tekee tutkimukset
• Neuropsykiatristen tutkimusten kirjaukset ja yhteenveto →potilastietoa‣ Mikäli tutkimukset toteutettu terveydenhuollossa →terveydenhuollon
potilastietoa‣ Mikäli tutkimukset toteutettu erityishuoltopiirissä →sosiaalihuollon
potilastietoa‣ Huom. yhteenveto voidaan tallentaa sosiaalihuollon asiakastietoihin ShAkl
8§:n perusteella
• Asumispalveluyksikön (sosiaalihuollon toimintayksikkö) kirjaukset →sosiaalihuollon asiakastietoa‣ Mahdolliset tutkimukseen ja hoitoon (diabetes) liittyvät kirjaukset →sosiaalihuollon potilastietoa
• Vammaispalvelujen palvelusuunnitelma →sosiaalihuollon asiakastietoa
• Vanhempien tuki- ja ohjauskäyntien kirjaukset →sosiaalihuollon asiakastietoa (asiakaskertomus)
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollonrajapinnalla
25
IÄKKÄIDEN PALVELUT
• Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (980/2012) mukaan
‣ Iäkkäiden ihmisten sosiaaliturva koostuu palveluista ja toimeentuloturvasta
‣ Palvelut järjestetään osana sosiaali- ja terveydenhuoltoa
• Ikälaki määrittää:
‣ Kunnan velvollisuuden huolehtia ikääntyneen väestönsä hyvinvoinnin, terveyden ja toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemisesta
‣ Iäkkäiden henkilöiden tarvitsemien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisesta kunnassa. Ikäihmisten tarvitsemia sosiaalipalveluja ovat muun muassa kotipalvelu, omaishoidon tuki, liikkumista tukevat palvelut, asumispalvelut ja laitoshoito
‣ Iäkkään henkilön palveluntarpeiden selvittämisestä ja niihin vastaamisesta
‣ Iäkkäille henkilöille järjestettävien palvelujen laadun varmistamisesta
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
26
KOTIPALVELUN JA KOTISAIRAAN-HOIDON YHDISTÄMINEN: KOTIHOITOToiminnallinen kotipalvelun ja kotisairaanhoidon yhdistäminen ei oikeuta saamaan tietoja toisesta rekisteristä ilman asianomaisen suostumusta tai lainsäädännöllistä perustetta
Yhdistetty rekisteri on mahdollista muodostaa
1. Asiakkaan suostumuksella, kun se on toiminnallisesti perusteltua ja tarpeellista
2. Sosiaali- ja terveysministeriö on hyväksynyt kunnan toteuttamaan kotihoidon kokeilulakia. Kotipalvelut ja kotisairaanhoito on voitu yhdistää uudeksi tehtäväalueeksi eli kotihoidoksi sosiaali- ja terveysministeriön hyväksymissä kokeilukunnissa
‣ Kotihoidon kokeilun toteuttamiseksi sosiaalihuoltolakiin (1982) ja kansanterveyslakiin (1972) lisättiin kumpaankin väliaikaisesti uusi 2 a luku laeilla sosiaalihuoltolain väliaikaisesta muuttamisesta (2004) sekä kansanterveyslain väliaikaisesta muuttamisesta
‣ Uusin lakimuutos mahdollistaa kokeilun jatkamisen vuoden 2020 loppuun (laki kansanterveyslain väliaikaisesta muuttamisesta annetun lain voimaantulosäännöksen muuttamisesta 1300/2018)
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
THL 2013.
27
KOTIHOIDON REKISTERI
1. Yhdistetyn rekisterin muodostaminen asiakkaan suostumuksella
‣ Mikäli tiedoista muodostetaan kokonaan uusi yhdistetyn kotihoidon rekisteri, tulee talletetuista tiedoista ilmetä, mitkä ovat sosiaalihuollon asiakastietoja ja mitkä potilastietoja
‣ Potilastietoihin sovelletaan potilastietojen säännöksiä muun muassa salassapidosta, luovuttamisesta ja säilytysajasta
‣ Sosiaalihuollon asiakastietoihin sovelletaan niitä koskevia säilytysaikoja sekä salassapito- ja luovutussäännöksiä
2. Kunta on hyväksytty toteuttamaan kotihoidon kokeilulakia
‣ Kotihoidon kokeilulakia toteuttavissa kunnissa voidaan muodostaa yhteinen kotihoidon rekisteri ilman asiakkaan tai potilaan suostumusta
‣ Rekisterissä on määriteltävä, mitkä tiedot ovat potilastietoja ja mitkä sosiaalihuollon asiakastietoja
‣ Asiakkaiden ja potilaiden tiedot ovat kaikkien kotihoidon työntekijöiden käytössä
‣ Säännösten tarkoituksena on helpottaa yhteistyötä sosiaali - ja terveydenhuollon toimijoiden välillä
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
Tietosuojavaltuutettu 2013.
28
KIRJAAMISESIMERKKI KOTIHOIDOSTA
Terveyskeskuksen vuodeosastolta kotiutuu 84-vuotias yksinasuva 2. tyypin diabetestä ja keskivaikeaa muistisairautta sairastava Manda, jolla todettu lisäksi säännöllistä hoitoa vaativa säärihaava. Mandalla ollut aikaisemmin kotipalvelun tukipalveluna ateriapalvelu ja lääkkeet jaettu dosettiin kotisairaanhoidon toimesta kahden viikon välein. Mandantytär on ilmoittanut huolehtivansa äidistään kaksi viikkoa kotiutumisen jälkeen.
Ilmoitus kotiutumisen suunnittelusta ja kotiutumisesta kotihoitoon, asiakirjana yhteydenotto sosiaalihuollosta vastaavaan viranomaiseen . Yhteydenoton perusteella laaditaan sosiaalihuollon tarpeesta tehdyn ilmoituksen tai yhteydenoton arvio. Arvioon kirjataan kiireellisesti aloitettavat palvelut sekä palvelutarpeen arvioinnin aloitus. Palvelutarpeen arviointi aloitetaan viikon kuluessa kotiutumisesta. Palvelutarpeen arviointiin osallistuu Manda, muistihoitaja, kotihoidon palveluvastaava (sh) sekä Mandan tytär.
Muistihoitaja tekee muistitestin ja konsultoi hoitavaa geriatria. Laaditaan palvelu- ja hoitosuunnitelma, jossa sovitaan kotihoidon käynnit ja myönnettävät tukipalvelut.
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
29
KIRJAAMISESIMERKKI: ASIAKAS- JA POTILASTIEDON EROTTELU
• Yhteydenotto ja sen arvio →sosiaalihuollon asiakastietoa, tarvittaessa maininta myös potilastietoihin
• Muistihoitajan muistitestit, geriatrin konsultaatio →terveydenhuollon potilastietoa
• Huom. muistihoitaja ja geriatri eivät ole kotihoidon työntekijöitä
• Kotihoidon palvelu- ja hoitosuunnitelma (palvelujakso ja asiakkaalle suunnitellut palvelut) → sosiaalihuollon asiakastietoa ja potilastietoa
• Suunnitelluista säännöllisistä palveluista ja tukipalveluista tehdään palvelupäätös (hallintopäätös) valitusosoituksineen →sosiaalihuollon asiakastietoa
• Tarvittaessa asiakasmaksun määrittelemiseksi: tulo- ja menoselvitys, asiakasmaksulaskelma, asiakasmaksupäätös valitusosoituksineen →sosiaalihuollon asiakastietoa
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
30
KIRJAAMISESIMERKKI: ASIAKAS- JA POTILASTIEDON EROTTELU PÄIVITTÄISKIRJAUKSISSA
• Hoitoa ja tutkimusta koskeva tieto, kuten säärihaavan hoito, diabeteksen hoitotasapainon seuranta ja lääkitys → sosiaalihuollonpotilastietoa
• Päivittäisten käyntien kirjaaminen muun kuin hoidon ja tutkimuksen osalta → sosiaalihuollon asiakastietoa
• Huom. ShAkl 7§: yhteinen toteuttamiskertomus
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
31
ASUMISPALVELUT
• Sosiaalihuoltolain 21§:n mukaan:
‣ Palveluasumista järjestetään henkilöille, jotka tarvitsevat soveltuvan asunnon sekä hoitoa ja huolenpitoa
‣ Tehostettua palveluasumista järjestetään henkilöille, joilla hoidon ja huolenpidon tarve on ympärivuorokautista
‣ Palveluasumisella tarkoitetaan palveluasunnossa järjestettävää asumista ja palveluja
‣ Tehostetussa palveluasumisessa palveluja järjestetään asiakkaan tarpeen mukaisesti ympärivuorokautisesti
‣ Asumispalveluja toteutettaessa on huolehdittava siitä, että henkilön yksityisyyttä ja oikeutta osallistumiseen kunnioitetaan ja hän saa tarpeenmukaiset kuntoutus- ja terveydenhuollon palvelut
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
32
LAITOSPALVELUT
• Sosiaalihuollon laitospalveluilla tarkoitetaan hoidon ja kuntouttavan toiminnan järjestämistä jatkuvaa hoitoa antavassa sosiaalihuollon toimintayksikössä
• Laitospalveluja voidaan järjestää lyhytaikaisesti tai jatkuvasti, päivisin, öisin tai ympärivuorokautisesti
• Pitkäaikainen hoito ja huolenpito voidaan toteuttaa laitoksessa vain, jos se on henkilön terveyden tai turvallisuuden kannalta perusteltua, taikka siihen on muu laissa erikseen säädetty peruste
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
33
KIRJAAMISESIMERKKI ASUMISPALVELUISTAVaikeaa muistisairautta sairastava 87- vuotias Hannes asuu omaishoitajana toimivan vaimonsa Maijan kanssa. Hannes on käyttänyt säännöllisiä intervallihoitojaksoja Maijan vapaapäivien järjestämiseksi, lisäksi hänellä on ollut kotihoidon tukipalveluja. Aviopari hakee Hannekselle tehostettua palveluasumispaikkaa
‣ Hannes on tehnyt sairauden alkuvaiheessa edunvalvontavaltuutuksen ja Maija toimii asioiden hoitajana
Palveluohjaaja tekee kotikäynnin ja palvelutarpeen arvioinnin
‣ Palveluohjaaja pyytää suostumuksen tarvittavien sosiaali‐ ja terveystietojen hankintaan sekä hakemuksen käsittelyyn moniammatillisessa työryhmässä (SAS-ryhmä). Suostumuksen antaa asiakas tai hänen edustajansa, tässä tapauksessa edunvalvontavaltuutettu Maija
Hakemus käsitellään SAS-ryhmässä. SAS-ryhmän suosituksesta Hannekselle myönnetään paikka tehostetussa palveluasumisyksikössä
Hannes muuttaa asumispalveluyksikköön
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
34
KIRJAAMISESIMERKKI: ASIAKAS- JA POTILASTIETOJEN EROTTELU• Iäkkäiden palvelujen hakemus → sosiaalihuollon asiakastietoa
• Kotikäynnin kirjaus asiakaskertomuksessa ja palvelutarpeen arvio →sosiaalihuollon asiakastietoa
• SAS-ryhmän käsittelyn kirjaus asiakaskertomuksessa →sosiaalihuollon asiakastietoa
• Asumispalvelusta tehtävä iäkkäiden palvelupäätös →sosiaalihuollon asiakastietoa
• Asiakasmaksun määrittelemiseksi: tulo- ja menoselvitys, asiakasmaksulaskelma, asiakasmaksupäätös valitusosoituksineen →sosiaalihuollon asiakastietoa
• Asumisen aikana kirjattavat tiedot‣ Palvelu- ja hoitosuunnitelma →sosiaalihuollon asiakastietoa ja
sosiaalihuollon potilastietoa‣ Terveydenhuollon ammattihenkilön antama tutkimusta tai hoitoa koskevat
tiedot →sosiaalihuollon potilastietoa‣ Muut päivittäiset kirjaukset →sosiaalihuollon asiakastietoa ‣ Huom. ShAkl 7: yhteinen toteuttamiskertomus
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
35
• Sosiaalihuollon asiakastiedot
• Sosiaalihuollossa syntyvät potilastiedot
• Terveydenhuollon potilastiedot
Kirjaaminen sosiaali- ja
terveydenhuollon rajapinnalla
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
36
ASIAKAS- JA POTILASTIETOJEN KÄSITTELYN TOIMIJAVERKOSTO: ROOLIT JA VASTUU
STMLainsäädännön tulkinta ja
soveltaminen
Tietosuojavaltuutetun toimisto
Henkilötietolain soveltaminen
THL OperKanta-palveluihin liittyvät kysymykset, toiminta- ja
tietomääritysten soveltaminen
KelaKanta-palveluiden tekninen toteutus
Kansa-koulu-hankeMäärämuotoisen
kirjaamisen käyttöönotto,toiminta- ja tietomääritysten
toimeenpano
KansallisarkistoAsiakirjojen
pysyväissäilytys
KuntaliittoMääräajan säilytettävät
asiakirjat (koskee useimmiten
paperiarkistoja)
Sote-organisaation rekisterinpitäjä
Asiakas- ja potilastietojen säilyttäminen ja käsittely
???
37
LÄHTEETMarkkanen, Outi & Puro, Markku. 2011. Integraatio ratkaisuna sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamistarpeisiin. Keski-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus. Raportteja 31. Jyväskylä: Sovatek. https://www.jyvaskyla.fi/sites/default/files/atoms/files/sote2020_4_integraatioratkaisuna.pdf
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2019. Sosiaalihuollon valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen ratkaisuarkkitehtuuri. Kanta-palvelujen käyttöönoton I ja II vaiheen määrittelyt. Versio 3.2. https://thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/kanta-palvelut/sosiaalihuollon-kanta-palvelut
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2013. Ohje sosiaalihuollossa syntyvien potilastietojen erottamisesta terveydenhuollon potilasrekistereihin kuuluvista ja valtakunnalliseen potilastiedon arkistoon tallennettavista potilastiedoista. https://www.kanta.fi/documents/20143/91489/KANTA+Ohje+sosiaalipalveluissa+syntyvien+potilastietojen+k%C3%A4sittelyst%C3%A4.pdf/2aacda20-1e28-a32d-391d-8122bf414b65
Tietosuojavaltuutettu. 2009. Sosiaalihuollon asiakastietojen ja potilastietojen käsittelystä sosiaalihuollossa. Tietosuojavaltuutetun kannanotto. 1773/49/2009. https://www.finlex.fi/fi/viranomaiset/tsv/2009/20090166
Tietosuojavaltuutettu. 2013. Kotihoidon tietojen käsittelystä. Tietosuojavaltuutetun kannanotto. 565/41/2012. https://www.finlex.fi/fi/viranomaiset/tsv/2013/20130260
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
38
KESKEINEN LAINSÄÄDÄNTÖ
Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista 20.3.2015/254. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2015/20150254
Sosiaalihuoltolaki 30.12.2014/1301. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2014/20141301
Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 28.12.2012/980. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2012/20120980
Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326 http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 9.2.2007/159. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2007/20070159
Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 22.9.2000/812. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2000/20000812
Laki viranomaisten toiminnan julkisuudesta 21.5.1999/621. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/19990621
Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 28.6.1994/559. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940559
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 17.8.1992/785. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785
Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 3.4.1987/380. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1987/19870380
Päihdehuoltolaki 17.1.1986/41. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1986/19860041
Laki kehitysvammaisten erityishuollosta 23.6.1977/519. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1977/19770519
Tietosuoja ja tietoturva
39
OHEISLUKEMISTO
Hänninen, Kaija. 2007. Palveluohjaus : Asiakaslähtöistä täsmäpalvelua vauvasta vaariin. Stakesin raportteja 20/2007. Helsinki: Valopaino Oy. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201210319566
Isoherranen, Kaarina. 2012. Uhka vai mahdollisuus – moniammatillista yhteistyötä kehittämässä. Helsingin yliopisto. Sosiaalitieteiden laitoksen julkaisuja 2012:18. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-10-7664-0
Komulainen, Joni. 2015. Suostumuskäytännöt. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. https://koulutus.fcg.fi/Portals/2/Dokumentit/2.5.%2012.11.%20Suostumusk%C3%A4yt%C3%A4nn%C3%B6t,%20Komulainen%20Joni.pdf
Nylander, Olli. 2014. Avoin rajapinta sote-uudistuksen IT:n ja tietojohtamisen eräs avainkäsite. Ollin tuumailut -blogi. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/07/avoin-rajapinta-sote-uudistuksen-itn-ja.html
Sosiaali- ja terveysministeriö. 2012. Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely. Opas terveydenhuollolle. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3337-8
Sosiaali- ja terveysministeriö. 2017. Sosiaalihuoltolaki. Soveltamisopas. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3959-2
Tietosuojavaltuutetun toimisto. Milloin henkilötietoja saa käsitellä? Rekisteröidyn suostumus. https://tietosuoja.fi/rekisteroidyn-suostumus
Valvira – Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto. Lääkehoidon toteuttaminen.https://www.valvira.fi/terveydenhuolto/hyva-ammatinharjoittaminen/laakehoito/laakehoidon_toteuttaminen
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
40
OHO
oho
Kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalla
Top Related