Nama : Nn. P W No CM : C512459Jenis kelamin : PerempuanRuang : Rajawali 3AUmur : 24 th Status : BPJS non PBIpekerjaan : PerawatMasuk RS tgl : 21/12/2014

Keluhan Utama : demamRiwayat Penyakit Sekarang• 10 hari pasien mengeluh demam, demam

dirasakan semakin hari semakin tinggi, demam membaik dengan minum paracetamol, demam disertai nyeri didada kanan terutama bila berbaring ke kanan atau menarik nafas dalam, sesak nafas -, batuk -, BAB cair (+) 3-4 kali/ hari, ampas +, lendir -, darah -, mual +,

muntah -, berat badan menurun -,

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat pengobatan rutin 6 bulan (-)Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit KeluargaAyah pasien menderita kanker paruAyah pasien perokok ( 3 bungkus per hari)Anggota keluarga batuk lama (-)

Riwayat Sosial Ekonomi• Pasien bekerja sebagai perawat di RSJ surakarta, berobat dengan

BPJS

Keadaan Umum : cukup, kesadaran : CMTanda Vital:TD: 120/80 mmHg RR: 24 x/menit, N : 110 x/menit, regular T : 38,7oC (axiler) Isi dan tegangan cukup

Kulit : turgor kulit cukupMata : konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-)Mulut : pursed lips breating (-)Telinga : sekret (-), nyeri tekan tragus -/-Tenggorok : tonsil T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)Leher : trakhe ditengah, JVP R + 1

hipertrofi muskulus sternokleidomastoideus -/-

Paru-paru depan: I: asimetris statis dinamis, kanan lebih cembung Pa: fremitus kanan < kiri di SIC IV ke bawah Pe: paru kanan : redup dari SIC IV kebawah Paru kiri : sonor seluruh lapang paru

A: Paru kanan : SD menurun di SIC IV kebawah, Suara tambahan (-) Paru kiri : SD vesikuler, suara tambahan (-)

Belakang : I: simetris statis dinamis

Pa: fremitus kanan < kiri V TH IV ke bawah Pe : Paru kanan : redup dari V TH IV kebawah

Paru kiri : sonor seluruh lapang paru A : Paru kanan : SD menurun V TH IV kebawah, suara tambahan (-) Paru kiri : SD vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung : I: Ictus cordis tampak SIC V LMCS Pa : Iktus kordis teraba di SIC V LMCS, kuat angkat (-),

melebar (-), pulsasi epigastrial (-), parasternal (-), sternal lift (-),

Pe : Batas atas jantung : SIC II parasternal kiri Batas kiri jantung : SIC V LMCS Batas kanan jantung : sulit dinilai A : S1> S2 murni, bising -, gallop –

Abdomen : Datar, BU (+) N, tympani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-), area truobe tympani, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Ekstremitas edema -/- Sianosis -/- Pucat -/-

Hemoglobin : 12,7 gr%

Hematokrit : 37.8 %

Eritrosit : 5.0 juta/mmk

MCH : 25.7 Pg

MCV : 76.1 Fl

MCHC : 33.7 g/dl

Leukosit : 9.3 ribu/mmk

Trombosit : 214. 1 ribu/mmk

GDS : 103 mg/dl

Ureum : 15 mg/dl

Creatinin : 0.42 mg/dl

Elektrolit

Natrium : 139 mmol/l

Kalium : 4.7 mmol/l

Chlorida : 101 mmol/l

RO Thoraks :Batas kanan jantung tertutup perselubungan homogen, batas kiri jantung baik

Efusi pleura kanan, kemungkinan adanya massa belum dapat disingkirkan

NO Masalah Aktif Tgl No Masalah Non Aktif Tgl

1 Keredupan paru kanan 21- 12 - 2014

2 GEA 21- 12 - 2014

Daftar Masalah

9

Problem 1. Keredupan paru kananAss : Efusi pleura kanan

Massa paru kananIpDx : Pungsi diagnostik guided USG, USG thoraks,

IpRx : Diet biasa 1700 KKALIpMx : RRIpEX : -

Problem 2. GEAAssessment : Etiologi kumanIpDx: feses rutin + konsentran IpRx: Diet Biasa 1700 kkal

Infus RL 30 tpm Inj. Ceftriaxon 2 gram/24 jam iv Paracetamol 500 mg/8 jam

New diatab 2 tab bila BAB cair

IpMx : frekuensi BABIpEx : tampung BAB untuk pemeriksaan