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風險管理篇
風險管理篇（１）危險辨識與風險分級
國際專案管理師 楊莉理 (Lily) PMP
(Lily) PMP國際專案管理師 楊莉理
風險管理篇
為什麼要做風險管理對於會影響專案進度、成本、範圍、品質等問題進行預防及發展應變對策。1.規劃風險管理2.辨識風險3.執行定性風險分析4.執行定量風險分析5.規劃風險回應6.監視及控制風險
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危險辨識• 審視潛在失效模式
– 為不能達到該目的所呈現的失敗或失效型態• 手寫藥單醫囑不能清楚辨識• 藥品劑量不正確
• 失效的原因– 造成此失效的可能原因– 原因分類方式： 4M1E ，前瞻式分析避免偏
誤
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危險辨識• 失效的影響
– 失效發生後，對後續工作或人員的影響• 影響的種類
– Local effect (L) 當下的影響– Downstream effect (D) 往下或後續步驟的影響– End effect (E) 對於病患的影響
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因果樹分析• 針對事件進行分析
– 人、機、料、法、環– 系統性因素、人為因素– 參考 TPR 分類分析– 特殊要求
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MAN 人
MACHINE 機
MATERIAL料
METHOD 法
ENVIRONMENT 環境
輸入醫護作業流程 輸出
流程內管制
最後步驟品質檢驗把關
好的服務
不好的服務
外部不可控因素等管制分析
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因果樹的輔助應用• 因果樹狀圖 浴室跌倒
健康因素 環境因素 藥物
地面濕滑 燈光昏暗 止痛劑 安眠藥身體虛弱
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風險分級• 發生率
– 分為 1-10 個水準，越大越高• 嚴重度
– 分為 1-10 個水準，越大越嚴重• 偵測率
– 分為 1-10 個水準，越大偵測度越高
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失效機率 可能失效率 等級極高：失效幾乎不可能避免 1/2
1/3109
高：一再重複失效 1/81/20
87
中：偶爾發生失效1/801/4001/2000
654
低：較少發生失效 1/150001/150000
32
極低：不太可能發生失效 1/1500000 1
發生度衡量標準表
資料來源： Chrysler, Ford, General Motors and Plexus QS-9000 Training System, 200
0
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難檢度 檢測的可能 等級絕對不確定 設計管制無法檢測出潛在原因及失效機制或根本無法管制 10
極稀少 設計管制極少有機會檢測出潛在原因及失效機制 9
很少 設計管制很少有機會檢測出潛在原因及失效機制 8
非常低 設計管制只有非常低的機會檢測出潛在原因及失效機制 7
低 設計管制檢測出潛在原因及失效機制的機會低 6
中等 設計管制檢測出潛在原因及失效機制的機會中等 5
尚可 設計管制檢測出潛在原因及失效機制的機會尚可 4
高 設計管制檢測出潛在原因及失效機制的機會高 3
極高 設計管制檢測出潛在原因及失效機制的機會極高 2
幾乎肯定 設計管制一定可檢測出潛在原因及失效機制 1
難檢度衡量標準表
資料來源： Chrysler, Ford, General Motors and Plexus QS-9000 Training System, 2000
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失效效應 效應的嚴重度 等級危險無警訊 失效模式影響到安全操作或違反政府規定，且無警示 10
危險有警訊 失效模式影響到安全操作或違反政府規定，但有警示 9
極高 零組件無法運作，影響主要功能 8
高 零組件還能運作，但表現降低，導致顧客不滿 7
中 零組件還能運作，但舒適及便利項無法操作，導致顧客不滿
6
低 零組件及舒適 /便利項可操作，但表現較低 5
極低 大多數顧客會注意到的外觀或異音等缺點 4
輕微 一般顧客會感到不滿意的外觀或異音等缺點 3
極輕微 只有挑剔顧客才會感到不滿意的外觀或異音等缺點 2
無 無影響 1
嚴重度衡量標準表
資料來源： Chrysler, Ford, General Motors and Plexus QS-9000 Training System, 2000
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風險係數(Risk Priority Number ， RPN)
• 以發生率嚴重度與偵測度三為空間相乘• 數字越高表示風險度愈高• 數據涵義表示各風險間大小比較• 相同 RPN 間比較才有意義
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FMEA 表格主體作業FMEA表格
流程名稱： 日期：
編輯序號： 負責人： 版別
目前狀況 作業步驟
作業名稱
作業功能
/
目的
潛在的失效模式
-1
失效的原因
-2
潛在失效的影響
-3
現有的管制辦法
發生率
-1
嚴重性
-2
偵測度
-3
風險評估係數
-4
建議改善措施
責任者與完成日期
衡量方式
摘自：許國敏等 2006 病人安全管理與風險管理實務導引
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1
RCA流程圖單位日期
□□姓名：張 (保留姓氏)
生日：1948/03/06(西元年/00月/00日)
病歷號：5XXXX(保留第一個號碼或字母)
步驟日期/時間 地點 主訴/病徵 醫囑 潛在問題 關鍵步驟
1. 01/19 23:30 他院入急診 噁心、腹脹
2. 01/20 1:30 急診 食慾差數日
3.01/20 13:30 急診 Na:110 ; K:3.0
4.01/20 17:00 11F病房 高濃度藥物注射部位滲漏
可能造成組織壞死
5.01/21 8:00 11F病房
靜脈注射部位腫脹
無滲漏警訊
6.01/21 8:00 11F病房
診斷：腸阻塞 Hx:D.M.(OHD)
靜脈注射 N/S ivd與抽血
辦理住院床號 111XX
依醫囑 3%Nacl run 20ml/hr.
(iv pump use)
護士發現右手靜脈注射部位腫脹
停止注射，立即移除留置針
以酒精棉球覆蓋傷口
開立醫囑時應注意此為糖尿病患者不同於一般患者
可能造成注射部位
傷口感染
未注意此為糖尿病患者不同於一般患者
1.夜間護士無確認注射通路是否通暢
2.病患無主訴疼痛或腫脹等不適
3. iv pump無警訊出現
FMEA 表格主體作業• 三大部分依序完成• 紅色字體部分
– 流程編號– 日期時間– 地點– 主訴 病徵– 醫囑
• 審視潛在失效模式• 確認關鍵步驟
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簡化應用表格• 從作業步驟到醫囑
– 步驟– 日期時間– 地點– 主訴 / 病徵– 醫囑
• 潛在問題• 關鍵步驟
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簡化應用表格• 因果樹圖輔助分析
– 廣度– 深度
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簡化應用表格• 管制表
步驟 原因 改善 順序 負責人
3放置引流管前無記錄長度 記錄長度 1 部科主管
3 引流管末端無標識 末端作標識 2 部科主管
3 引流管品質差 醫師參與採購把關 6 院方
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