Rubola y Embarazo

Rubola y Embarazo

La rubola (tambin llamada sarampin alemn) es una leve enfermedad de la niez que, si es contrada por una mujer durante el embarazo, supone una grave amenaza para el feto. Durante los aos 1964 y 1965, cuando se produjo un brote epidmico de rubola, nacieron ms de 20.000 bebs con defectos de nacimiento. Durante este mismo brote epidmico se produjeron por lo menos 10.000 abortos espontneos y nacimientos de bebs sin vida.

Por suerte, ya no se dan grandes brotes epidmicos de rubola en EE.UU. Desde el ao 1969, cuando fue aprobada una vacuna contra la rubola, se vacuna a los nios de forma rutinaria para impedir la propagacin de la enfermedad y proteger a las madres embarazadas susceptibles de contraerla. La mayora de las mujeres en edad de concebir son inmunes a la rubola, bien por haber recibido la vacuna o bien por haber padecido la enfermedad durante la niez. Gracias al uso generalizado de la vacuna contra la rubola, es raro que sta cause defectos de nacimiento.

Sin embargo, como todava aparecen pequeos brotes epidmicos de rubola, an existe la posibilidad de que las mujeres embarazadas susceptibles a la enfermedad contraigan la infeccin. Dos de cada diez mujeres en edad de tener hijos son vulnerables a la rubola. Una mujer puede proteger a su futuro hijo de los efectos de la rubola sometindose a una prueba de inmunidad antes de quedar embarazada y, si no es inmune, recibiendo la vacuna.

Qu es la rubola?

La rubola es una enfermedad leve pero altamente contagiosa causada por un virus. Se caracteriza por la erupcin de la piel, la inflamacin de las glndulas y, especialmente en los adultos, dolores en las articulaciones. Por lo general la erupcin de la piel dura unos tres das y puede presentarse acompaada de una ligera fiebre. Otros sntomas, tales como el dolor de cabeza o de garganta y la prdida del apetito, son ms comunes en los adolescentes y adultos que contraen la infeccin que en el caso de los nios. A veces no se produce sntoma alguno.

El virus que causa la rubola es diferente del que causa el sarampin comn. La inmunidad de una persona contra la rubola no la protege contra el sarampin, como tampoco la inmunidad contra el sarampin la protege contra la rubola.

Cules son los riesgos que la rubola supone para el feto?

Alrededor del 25 por ciento de los bebs cuyas madres contraen rubola durante el primer trimestre del embarazo, nacen con uno o ms defectos de nacimiento que, de manera conjunta, se denominan sndrome congnito de rubola. Entre estos defectos se encuentran ciertos defectos de los ojos (que causan prdida de la visin o ceguera), la prdida de la audicin, algunos defectos cardacos, el retraso mental y, con menor frecuencia, la parlisis cerebral.

Muchos nios con sndrome congnito de rubola demoran ms tiempo en aprender a caminar y a realizar ciertas tareas, pero algunos de ellos llegan a desarrollarse plenamente y no tienen problemas.

A menudo, esta infeccin provoca abortos espontneos y nacimientos de bebs sin vida. El riesgo de sndrome congnito de rubola es de alrededor del uno por ciento cuando la madre contrae la infeccin durante las primeras semanas del segundo trimestre de gestacin. Es raro que exista riesgo de que se produzcan defectos de nacimiento cuando la rubola de la madre aparece despus de transcurridas 20 semanas de embarazo.

Algunos bebs infectados presentan problemas de salud que no perduran. Su peso de nacimiento puede ser bajo (menos de 5 libras y media) y pueden tener problemas de alimentacin, diarrea, neumona, meningitis (una inflamacin alrededor del cerebro) o anemia. Pueden aparecer manchas de color prpura-rojizo en sus caras y cuerpos debido a anomalas pasajeras en la sangre que pueden provocar una tendencia a sangrar con facilidad. El hgado y el bazo pueden agrandarse.

Algunos bebs infectados parecen normales en el momento del nacimiento y durante su infancia. Sin embargo, es necesario realizar un seguimiento cuidadoso de todos los bebs cuyas madres padecieron rubola durante su embarazo, porque es posible que los problemas de visin, audicin, aprendizaje y comportamiento no sean evidentes hasta la niez. Los nios con sndrome congnito de rubola tambin tienen mayor riesgo de padecer diabetes, que puede desarrollarse durante la niez o bien a edad adulta.

Cmo se trata a los bebs con sndrome congnito de rubola?

No hay un tratamiento especfico para el sndrome congnito de rubola. Algunos de los problemas propios del perodo neonatal, como las anomalas de la sangre y del hgado, generalmente desaparecen sin practicarse tratamiento alguno. Otros defectos de nacimiento, como los de los ojos o del corazn, pueden, a veces, corregirse de forma total o parcial mediante prcticas quirrgicas realizadas a edad temprana. Los bebs con deficiencias visuales o auditivas, se benefician al asistir a programas de educacin especiales que los estimulan desde pequeos y les ayudan a desarrollar destrezas de comunicacin y de aprendizaje. Los nios con retraso mental tambin se benefician al asistir a programas de educacin especial desde pequeos. Aquellos nios con mltiples discapacidades pueden necesitar de la intervencin de un equipo de expertos desde muy temprana edad.

Cmo puede una mujer averiguar si es susceptible de contraer rubola?

Existe un anlisis de sangre sencillo que puede determinar si una persona es o no inmune a la rubola. El anlisis comprueba si la sangre de dicha persona contiene las sustancias que luchan contra el virus (es decir, los anticuerpos). Los anticuerpos contra la rubola son producidos por personas que han padecido la enfermedad o que han sido vacunadas contra la misma.

Se puede prevenir el sndrome congnito de rubola?

March of Dimes recomienda que todas las mujeres se sometan a una prueba de inmunidad contra la rubola antes de quedar embarazadas y consideren ser vacunadas si no son inmunes.

La vacunacin servir para prevenir la rubola en mujeres susceptibles a contraer la enfermedad, de modo que sus futuros hijos estarn protegidos contra el sndrome congnito de rubola.

En el caso de mujeres que quedan embarazadas antes de someterse a esta prueba, se procede a realizar la prueba de inmunidad durante una de las primeras visitas prenatales. Cuando una mujer embarazada no es inmune a la rubola, debe evitar el contacto con cualquier persona que tenga la enfermedad. No existe un tratamiento contra la rubola que sea eficaz a durante el embarazo, como tampoco una manera eficaz de prevenir la rubola en una mujer vulnerable que ha sido expuesta a la enfermedad. Las mujeres embarazadas que no son inmunes tambin deben considerar recibir la vacuna despus de dar a luz, para de esa manera estar inmunizadas si quedan embarazadas en el futuro.

Se puede administrar la vacuna contra la rubola, sin riesgo alguno, a una mujer que amamanta a su hijo.

No se recomienda administrar la vacuna durante el embarazo; y se recomienda que toda mujer que recibe la vacuna aplace sus intentos de concebir un beb hasta, por lo menos, tres meses despus de recibirla.

Puede la vacuna contra la rubola causar daos en el feto, si se administra en una fecha prxima a la concepcin?

Es muy improbable que la vacuna contra la rubola dae a un beb cuya madre fue vacunada poco antes de la concepcin. Entre los aos 1971 y 1989, los Centers for Disease Control and Prevention del gobierno (CDC) estudiaron a cientos de mujeres que fueron vacunadas entre los tres meses previos y los tres meses posteriores a la concepcin. En el momento de recibir la vacuna, estas mujeres no saban que estaban embarazadas o que concibiran un beb poco tiempo ms tarde. Ninguno de los bebs nacidos de estas mujeres tuvo defectos de nacimiento similares a los que produce la rubola. Sin embargo, los CDC siguen recomendando que una mujer posponga la concepcin de un beb durante tres meses despus de recibir la vacuna porque tericamente existe un pequeo riesgo de que el feto sufra daos.

Quin ms debe recibir la vacuna?

Todos los nios deben recibir la vacuna contra la rubola a menos que exista una razn mdica por la cual no deban hacerlo. La vacunacin generalizada de los nios contribuye a prevenir la propagacin de esta enfermedad a otras personas, especialmente a mujeres embarazadas.

Por lo general, la primera dosis de la vacuna se administra entre los 12 y los 15 meses de edad, casi siempre junto con las vacunas contra el sarampin y las paperas. Esta combinacin de vacunas se denomina MMR. Un nio no debe recibir la primera dosis de MMR antes de cumplir los 12 meses de edad. Esto se debe a que el beb conserva algunos de los anticuerpos de la madre hasta alcanzar esta edad, y estos anticuerpos pueden interferir con la vacuna e impedir que sta funcione debidamente. Suele administrarse una segunda dosis de MMR entre los 4 y los 6 aos de edad, o bien a los 11 o 12 aos. En la actualidad hay por lo menos 12 estados donde se exige la administracin de una segunda dosis de MMR antes de que los nios entren al jardn de infancia.

La vacunacin de grupos de adolescentes o adultos en centros educativos, lugares de trabajo, hospitales o bases militares contribuye a prevenir los brotes epidmicos en dichas reas. Las personas que trabajan en guarderas de recin nacidos deben vacunarse porque los bebs nacidos con rubola son capaces de contagiar a otros durante un breve perodo despus de nacer. Las mujeres susceptibles a la enfermedad que estn en edad de tener hijos, tambin deben considerar someterse a la vacuna antes de salir de EE.UU., ya que la rubola es una enfermedad comn en muchos pases.

Referencias

CDC. Recommended Childhood Immunization ScheduleUnited States, 1995. Morbidity and Mortality Weekly Report, volumen 44, nmero RR-5, 16 de junio, 1995.

Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. 1994 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases Twenty-third edition, Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 1994, pg. 406 - 412.

Cooper, Louis Z. Fetal rubella syndrome, in Buyse, Mary Louise (ed.): Birth Defects Encyclopedia, Dover, MA, Center for Birth Defects Information Services, 1990, pg. 723 - 725.

Cooper, Louis Z. Rubella, in Rudolph, M.M., Hoffman, J.I.E., Rudolph, C.D. (eds.): Rudolph's Pediatrics 20th edition, Stamford, CT, Appleton & Lange, 1996, pg. 679 - 683.

Immunization Practices Advisory Committee. Rubella prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report, volumen 39, nmero RR-15, 23 de noviembre, 1990.

Fuente

March of Dimes http://www.nacersano.orgActualizacin sobre las Recomendaciones de Vacunacin contra la Rubola durante el Embarazo

La evidencia disponible al momento actual, indica que no existe riesgo real de Sndrome de rubola congnita (SRC) si la vacuna contra la rubola se aplica en una mujer embarazada o durante los meses previos a la concepcin.

Datos disponibles en el Registro de Vacunadas contra Rubola en Estados Unidos (Oct. 2001), Programa Nacional de Vigilancia del SRC del Reino Unido (Abril 2001), Laboratorio Enders y Colaboradores de Suiza y el Instituto Virologa, Infectologa y Epidemiologa de Alemania (Sept. 2001), demuestran que de 680 nacidos vivos de madres susceptibles que inadvertidamente se vacunaron tres meses antes de la concepcin o durante el embarazo, no ocurri ningn caso de SRC, por lo que el riesgo real es "cero".

Las campaas de vacunacin contra la rubola realizadas en los pases de la regin de las Amricas aportan conocimiento a la seguridad de la aplicacin de la vacuna RA27/3 durante el mes antes de la concepcin o en mujeres embarazadas. Datos de seguimiento actualizados al 2006, muestran que de 24.925 mujeres que se vacunaron contra la rubola durante las campaas de vacunacin en adultos en la regin de las Amricas, no se identific ningn caso de SRC. Estudios controlados prospectivos publicados en la literatura cientfica , han documentado consistentemente la NO ocurrencia de casos de SRC como resultado de la vacunacin inadvertida contra la rubola.

Por lo anterior, durante los ltimos aos se han dado cambios en las recomendaciones de vacunacin contra la rubola durante el embarazo. Es as como la recomendacin de esperar 3 meses para quedar embarazada luego de la vacunacin anti rubola, planteada por el Comit Asesor de Prcticas de Inmunizacin (ACIP) en 1998 , se redujo a 28 das en el ao 2001 . El fundamento de esta recomendacin es terico, basado en una analoga de la viremia que ocurre con el virus salvaje con respecto a la respuesta inmune de la vacuna con virus atenuado.

En diversas reuniones realizadas con grupos de expertos , , para evaluar las estrategias de vacunacin para la eliminacin del SRC, se refuerza la seguridad de la vacuna si se aplica durante el embarazo. Durante la reunin del Grupo Tcnico Asesor de Enfermedades Prevenibles por Vacunacin (GAT) del 2000, se indica: "Se dispone de datos contundentes que documentan la ausencia de cualquier riesgo de la vacuna contra rubola durante el embarazo. Para las mujeres que hayan sido vacunadas y posteriormente se diagnostique que estaban embarazadas durante la vacunacin, no se recomienda el aborto "No es necesario aconsejar a las mujeres que eviten el embarazo despus de recibir la vacuna contra la rubola ya que no hay riesgo conocido de resultados adversos en el feto".

Aunque no se ha documentado un riesgo real de SRC asociado a la vacuna contra la rubola, la recomendacin de no vacunar mujeres embarazadas contra la rubola es para no asociar a la vacuna con complicaciones que eventualmente pueden ocurrir durante la gestacin, incluyendo la probabilidad de que tener un aborto espontneo o que el recin nacido presente alteraciones como resultado de otras causas, no asociadas a la vacuna.

Referencias

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Centers for Disease Control and Prevention. Revised ACIP Recommendation for Avoiding Pregnancy After Reviewing a Rubella-Containing Vaccine. Morb Mort Wkly Rep 2001:50(49):1117.

Organizacin Panamericana de la Salud, XIV Reunin del Grupo Tcnico Asesor en Enfermedades Prevenibles por Vacunacin. Foz do Iguau, Paran, Brasil, Oct. 2-4, 2000, p.8.

Boletn Informativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones. Reunin del Grupo Especial de Expertos en Rubola y Sarampin. Ao XXVI, Nmero 2, Abril 2004, p.p. 1-4.

Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS), XVI Reunin del Grupo Tcnico Asesor en Enfermedades Prevenibles por Vacunacin. Ciudad de Mxico, Mxico, Nov. 3-5 del 2004, p.11.

Dra. Mara L. vila-Aguero

Pediatra Infectloga

Ministra de Salud

Costa Rica

GeoSalud, Octubre 2006

Sndrome de varicela fetal

Rodrigo Salas N.1, Cecilia Silva F.1ResumenEl sndrome de varicela fetal (SVF) es una fetopata provocada por el virus varicela-zoster (VVZ) antes de las 25 semanas de gestacin. Se caracteriza por lesiones en piel con distribucin metamrica, hipoplasia de extremidades, alteracin ocular y dao neurolgico. El diagnstico es altamente sospechoso en embarazada con varicela y recin nacido (RN) con cuadro clnico caracterstico; puede confirmarse detectando la presencia del VVZ en lquido amnitico, serologa especfica positiva en el RN y/o herpes zoster postnatal. El dao fetal se puede atenuar o prevenir con el uso de antivirales, inmunoglobulina y vacuna antivaricela. Caso clnico: Nacido a trmino cuya madre padeci varicela durante el tercer mes de embarazo, presenta una lesin cicatricial facial con hipoplasia de la zona subyacente y cataratas bilaterales entre otras lesiones. La inmunoglobulina G antivaricela fue positiva en la madre y el nio. La tomografa cerebral y estudio TORCH fueron normales, la tomografa de odos muestra hipoplasia del peasco derecho. Evolucion con dao pulmonar por bronconeumonias a repeticin, reflujo gastro-esofgico severo, trastorno de succin-deglucin y compromiso neurolgico. Falleci a los 7 meses de edad por enterocolitis necrotizante y falla multisistmica. Comentario: El SVF es un cuadro poco conocido y mal manejado por equipos perinatolgicos, con secuelas graves y que en gran medida puede ser evitado o atenuado. Este ilustrativo caso se suma a otras complicaciones graves por VVZ en edad peditrica que hacen necesario un debate en polticas de salud para evaluar la incorporacin de la vacuna antivaricela al Programa Ampliado de Inmunizacin. (Palabras clave: varicela, embarazo, virus varicela-zoster). Rev Chil Pediatr 74 (3); 299-303, 2003

Foetal Varicella SyndromeFoetal varicella syndrome (FVS) is a foetopathy caused by the Varicella-Zoster virus (HVZ) and is characterised by dermatomal skin lesions, limb hypoplasia, and damage to the eye and central nervous system. FVS is suspected in a pregnant woman, with less than 25 weeks of gestation, infected with HVZ and a neonate with clinical symptoms. FVS can be confirmed by detection of HVZ in the amniotic fluid, serological testing of the newborn and or the presence of HVZ in early childhood. Fetal damage can be attenuated or prevented using antiviral drugs, immunoglobulin or varicella vaccine. Case report: A term neonate was born to a mother affected by chicken-pox during the third month of pregnancy. He had a facial scar with hipoplastic skin surrounding it and bilateral cataracts. IgG anti-varicella was positive for both mother and child, TORCH studies were negative. Cerebral CT was normal, but the right petrous bone was hypoplastic. The child suffered repeated bronchopneumonias with posterior control lung damage, had severe gastro-esophageal reflux, with suction-deglution dysfunction and neurological damage. The child died from necrotizing enterocolitis and multisystem failure at 7 months. Comments: FVS is a less well known complication of HVZ with poor management by perinatal teams. HVZ produces other severe paediatric complications and for these reasons we recommend the inclusion of the varicella vaccine in the Chilean immunization programme. (Key words: varicella, pregnancy, HVZ). Rev Chil Pediatr 74 (3); 299-303, 2003

INTRODUCCINEn 1947 Laforet y Lynch publicaron por primera vez las anomalas congnitas asociadas con varicela durante la primera mitad del embarazo1. Desde la dcada de los 80 con el advenimiento de nuevas tcnicas de diagnstico inmunolgico, replicacin viral, ultrasonido y pruebas histolgicas ha sido posible estudiar esta patologa en su etapa pre y post natal, de esta manera se pudo describir mejor las manifestaciones clnicas y microscpicas de los casos reportados que hasta hoy suman ms de un centenar.

El sndrome de varicela fetal o congnita es el dao fetal provocado por el VVZ en la primoinfeccin materna durante los dos primeros trimestres de embarazo, principalmente entre las 8 y 20 semanas. Se transmite al feto por va placentaria y por va ascendente ante lesiones genitales.

El 10% de las mujeres frtiles no poseen anticuerpos antivaricela, por lo que son suceptibles de contraer varicela durante el embarazo con una incidencia de 0,1 a 0,7 por 1 000 nacidos vivos2. El virus se transmite al feto en un 25% y de estos la mitad presenta serologa positiva post natal. El 1-3% de los embarazos con varicela antes de las 25 semanas presentarn SVF lo cual equivale a 1-2 casos por 100 000 nacidos vivos, de stos nios el 25% fallece antes de cumplir un ao3,4,5. El sndrome se caracteriza por lesiones en piel, alteraciones neurolgicas, oculares y otras. La presentacin clnica de este cuadro es variable, desde lesiones leves a incompatibles con la vida. Las lesiones en piel son de tipo cicatricial con distribucin dermatomrica e hipoplasia subyacente de alguna zona corporal que generalmente son extremidades. Las alteraciones oculares incluyen cataratas, coriorretinitis, microoftalmia, opacidad corneal, mcula plida o atrofia del nervio ptico. El dao neurolgico se puede manifestar como microcefalia, atrofia cerebral, calcificaciones o encefalitis necrotizante, acompaado de retraso del desarrollo psicomotor. Tambin pueden presentarse retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y anomalas digestivas o genitourinarias3,6.

Para la confirmacin diagnstica prenatal se puede realizar primero una ecografa fetal siendo posible observar RCIU o hipoplasia de miembros. El agente causal se puede detectar con cultivo viral y/o reaccin de polimerasa en cadena (RPC) en lquido amnitico (LA) o sangre fetal, tambin es posible detectar anticuerpos IgM especfica antivaricela en sangre por cordocentesis. El diagnstico postnatal se confirma con IgM antivaricela o por curva de IgG antivaricela cuantitativa en madre e hijo, cuyo recuento disminuye significativamente en la madre a los 7 meses y persiste alto en el nio. El cultivo viral o RPC no se hacen en sangre del recin nacido puesto que en este perodo ya no hay viremia. A travs de la autopsia tambin es posible hacer diagnstico por histologa de placenta y tejidos fetales donde predominan infiltrados de linfocitos e histiocitos en reas de necrosis e inclusiones virales con necrosis miliar y depsito central de calcio que es radiopaco7,8. El diagnstico diferencial debe hacerse con otros agentes como toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus y virus herpes simples. Existen tres alternativas teraputicas con lo cual se puede prevenir o atenuar las lesiones producidas por este sndrome que son: antivirales, inmunoglobulina especfica y la vacuna antivaricela.

Nuestro objetivo es dar a conocer este sndrome y las alternativas de diagnstico disponibles en nuestro medio y abrir el debate sobre la inmunizacin masiva para prevenir las infecciones y secuelas provocadas por el VVZ.

CASO CLNICOSe presenta el caso de un recin nacido de trmino con antecedentes de embarazo controlado cuya madre padeci varicela durante el tercer mes de gestacin. Nace en Buin por parto eutcico, test de Apgar 9-9, peso de nacimiento 3 500 grs. Es trasladado al Hospital Barros Luco Trudeau por distrs respiratorio diagnosticndose al ingreso bronconeumonia connatal de etiologa bacteriana. Al examen fsico destacaban lesiones con aspecto de herpes-zoster en etapa de costra sobre una lesin facial de tipo cicatricial con eritema y fibrosis que se extenda desde la comisura labial hasta el cuero cabelludo derecho (dermatoma C-2) con retraccin de la comisura labial adems de atresia del conducto auditivo externo, microoftalmia y leucocoria derecha, micrognatia, estridor laringeo, soplo cardaco sistlico y pulsos saltones (figura 1).

A los 15 das de vida es evaluado por otorrinolaringlogos quienes concluyen laringomalacia leve y Sndrome de Pierre-Robin incompleto (micrognatia y glosoptosis sin fisura). La tomografa axial computarizada (TAC) cerebral fue normal y la TAC de odos mostr hipoplasia del peasco derecho con atresia del conducto auditivo externo. La serologa cualitativa fue positiva para Inmunoglobulina G (IgG) a virus varicela-zoster en madre e hijo y negativa para el resto del estudio de TORCH. El estudio del lquido cefalorraqudeo fue normal. El estudio oftalmolgico al mes de vida revel en el ojo derecho una microoftalmia, microcrnea, catarata e hiperplasia congnita del vtreo, y en el ojo izquierdo subluxacin del cristalino, catarata, pliegue retinal por brida vtrea hacia el cristalino; de mal pronstico visual, se plantea aspiracin del cristalino izquierdo y su exploracin bajo anestesia general, lo cual no alcanz a realizarse.

Evolucion con insuficiencia cardiaca izquierda, confirmndose por eco cardiografa la presencia de un ductus arterioso persistente amplio con gran repercusin hemodinmica, el cual se cierra quirrgicamente a los 34 das de vida. A los 2 meses fue evaluado por neurlogo quien confirm compromiso neurolgico evidenciado por reclinacin ceflica permanente, reflejos primitivos muy disminuidos y severo trastorno de la succin-deglucin; a raz de un episodio convulsivo nico se indic tratamiento con fenobarbital hasta que el electroencefalograma fue normal. Present episodios recurrentes de bronconeumona intra hospitalaria quedando con dao pulmonar crnico y oxgeno dependencia desde los tres meses.

Al cuarto mes se solicit evaluacin quirrgica por trastorno de la succin-deglucin, reflujo gastro-esofgico severo y desnutricin (Peso = 3 700 g), realizndose una yeyunostoma en Y de Roux para manejo nutricional. A los 5 meses se produjo evisceracin de la yeyunostoma por lo que debe ser reoperado. Evoluciona con intolerancia alimentaria plantendose una suboclusin intestinal alta y se traslad al Hospital Exequiel Gonzlez Corts para su manejo quirrgico; finalmente se concluy que es un leo sptico que evolucion favorablemente. Mejor el estado general, se aliment por sonda nasoyeyunal y se previno aspiraciones lcteas con sonda orogstrica conjunta, consiguiendo buen incremento ponderal (sube 700 grs en un mes) y fue dado de alta a los 6 meses. Reingres a los 4 das por febrculas y viraje de la protena C reactiva, se inici esquema antibitico con cloxacilina y cefotaxima. A los 12 das de tratamiento present shock sptico secundario a un cuadro de abdomen agudo evidencindose a la laparotoma una enterocolitis necrotizante extensa que requiri de reseccin amplia de leon y colon. Falleci a los 7 meses de edad por falla multisistmica. Los padres no autorizaron la autopsia.

DISCUSINEl SVF es un cuadro potencialmente grave y poco conocido entre los equipos perinatolgicos lo que dificulta su oportuna prevencin y tratamiento.

Los defectos congnitos del SVF pueden ser similares a los producidos por otros agentes infecciosos, sin embargo, los signos clnicos ya descritos y en especial las lesiones congnitas de piel con distribucin dermatomrica asociado al antecedente de varicela materna antes de las 25 semanas constituyen el eje del diagnstico. Si bien el estudio serolgico especfico a VVZ es un pilar importante en la confirmacin del sndrome, no es el nico, y en la literatura internacional slo el 27% de los casos se han confirmado por esta va. Otro pilar diagnstico es la presencia de herpes zoster al nacer o en el perodo de lactantes5,6. La mayora de los casos en nuestro medio se diagnostican clnicamente ya que slo se dispone de serologa IgG cualitativa para infeccin por VVZ. En el paciente presentado hubo historia de varicela materna al tercer mes de embarazo y se constataron al nacimiento alteraciones muy similares a las descritas en la literatura con compromiso cutneo e hipoplasia subyacente (en este caso de ubicacin facial), dao ocular y neurolgico. Adems de las alteraciones tpicas del SVF se observaron lesiones tipo herpes-zoster en la regin facial, lo cual no pertenece a este sndrome pero confirma la infeccin temprana por VVZ en el embarazo5. En cuanto a la serologa la IgG especfica fue positiva para VVZ en la madre y el nio; no fue posible realizar IgM o curvas de IgG cuantitativa dado que no se dispone de estos mtodos diagnsticos en nuestro pas.

Se ha demostrado que el efecto teratognico del VVZ resulta de la replicacin viral durante el embarazo temprano y no de la actividad viral posterior lo que es apoyado por la baja pesquisa de partculas virales en la segunda mitad del embarazo y post natal. El mecanismo patognico se debera a la naturaleza neurotrpica del VVZ.

El mtodo de eleccin para la deteccin del agente causal en el SVF es la reaccin de polimerasa en cadena en LA con una sensibilidad mejor que el cultivo viral7,9. Este ltimo, cuando es positivo se asocia a una RPC con alta tasa de replicacin. La presencia del VVZ en LA no necesariamente refleja patogenicidad o secuelas en el feto y queda abierto el pronstico. Los falsos negativos de RPC en LA se asocian con pronstico favorable y buen desarrollo psicomotor. Actualmente el hallazgo ecogrfico de lesiones compatibles con SVF asociado a una RPC positiva en LA y/o sangre fetal es el mejor predictor de dao severo por VVZ3,

HYPERLINK "http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062003000300008&script=sci_arttext" \l "7#7" 7.

Dentro de las alternativas teraputicas se encuentran los antivirales, de los cuales el ms utilizado es el Aciclovir cuyo efecto es limitado y con mala biodisponibilidad. Debe considerarse que a mayor extensin de las lesiones maternas mayor es la probabilidad de transmisin al feto y, por lo tanto, de presentacin del SVF por lo que queda abierto el criterio de indicarlo en estos casos. Su efecto es mejor si se utiliza dentro de las 24 horas de iniciado el exantema. El Herpes Zoster materno no se asocia a viremia lo que se evidenci en un estudio de 366 embarazadas que no presentaron complicaciones por lo que no estara indicado el uso de Aciclovir en estos casos. No hay estudios de terapia con aciclovir en embarazadas para prevenir el SVF4. Su uso est bien justificado en neumona por varicela cuya mortalidad es del 40%, sin embargo, se ha utilizado en prevencin secundaria y estudios preliminares no muestran efectos adversos en el feto. Otros estudios confirman que su paso a travs de la placenta al feto es exitoso en prevenir el dao por virus herpes simple sin efectos adversos demostrados, incluso su uso en prematuros ha sido bien tolerado10.

La gamaglobulina humana hiperinmune antivaricela-zoster, elaborada en base a plasma con altos niveles de anticuerpos especficos, se utiliza cuando se conoce o sospecha el contacto con un enfermo dentro de las primeras 72 horas de la exposicin, su efecto dura 3 meses, no evita la viremia pero reduce significativamente la severidad de la varicela materna y por lo tanto la transmisin al feto. En Chile, slo est disponible en la Posta Central por lo que su administracin es restringida. La primera medida ante una embarazada no inmunizada que se expone al VVZ es administrar Inmunoglobulina antivaricela antes de las 72 horas.

Finalmente, la vacuna antivaricela aplicada dentro de los 3 primeros das post exposicin da una proteccin del 90% a madres susceptibles, alcanzando buenos niveles de IgM desde los siete das post administracin. Tiene una alta tasa de seroconversin o inmunogenicidad, alcanzando un 95% en nios con una dosis y 99% en adultos con 2 dosis. La proteccin que se obtiene es de 85% (eficacia clnica) y de 95-100% para varicelas severas. La duracin de la inmunidad es a lo menos 20 aos en lugares donde circula el virus. Los efectos adversos son escasos y leves. El riesgo de encefalitis por virus vaccinal es de 1/600 000 contra 1,7/100 000 en enfermedad natural. El virus atenuado puede transmitirse a otros miembros de la familia en forma ocasional cuando se presenta exantema vesiculoso por vacuna, por eso se recomienda a las potenciales madres que se vacunen ellas o sus hijos antes del embarazo7,11. En todo caso el riesgo de SVF con virus vaccinal es menor que con la enfermedad natural; en 300 embarazadas vacunadas en forma inadvertida no se demostr en ningn caso dao fetal, aunque tericamente podra presentarse.

En Estados Unidos se calcul que por cada dlar invertido en evitar las complicaciones graves por VVZ (SVF, varicela neonatal y en inmunodeprimidos, encefalitis, neumona, sobreinfeccin bacteriana, etc) se ahorran 5 dlares por lo que actualmente la vacuna est indicada en forma obligatoria desde los 12 meses de edad. Se estima que si se vacuna en forma parcial a la poblacin, stos se contagiarn ms tardamente y podra aumentar la susceptibilidad en edad frtil, esto se invierte si antes de los 15 aos el 80% de la poblacin est inmunizada.

COMENTARIOEl SVF es un cuadro poco conocido y por lo tanto mal manejado por equipos perinatolgicos, a esto se agrega la falta de mtodos de confirmacin diagnstica por lo que es de suma importancia el reconocimiento clnico de esta patologa. Sus secuelas son graves, sin embargo, con medidas preventivas adecuadas que incluyen la vacuna antivaricela como prevencin primaria y la inmunoglobulina en caso de contacto pueden ser evitadas o al menos atenuadas. Este ilustrativo caso se suma a otras complicaciones graves de la infeccin por VVZ, lo que justifica un debate en polticas de salud pblica para evaluar la incorporacin de la vacuna antivaricela al Programa Ampliado de Inmunizacin.

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1. Mdico Pediatra. Servicio de Neonatologa. Hospital Barros Luco Trudeau.

Trabajo recibido el 5 de diciembre de 2002, devuelto para corregir el 10 de febrero de 2003, segunda versin el 3 de abril de 2003, aprobado para publicacin el 2 de mayo de 2003.