Znieczulenie w położnictwie
description
Transcript of Znieczulenie w położnictwie
Znieczulenie w położnictwieZnieczulenie w położnictwie
Dr n. med.. Tomasz NikodemskiDr n. med.. Tomasz Nikodemski
Znieczulenie ogólne Znieczulenie ogólne czy czy
przewodowe ? przewodowe ?
Confidential Confidential EnquiresEnquires into Maternal into Maternal DeathsDeaths
Zgony w okresie okołoporodowymZgony w okresie okołoporodowym• 1952/541952/54 4.8 / 10 000 porodów 4.8 / 10 000 porodów• 1982/841982/84 0.95 / 10 000 porodów 0.95 / 10 000 porodów
Zgony z powodów anestezjologicznychZgony z powodów anestezjologicznych• 1952/541952/54 24 zgony / 1 milion porodów 24 zgony / 1 milion porodów• 1982/841982/84 7.2 zgony / 1 milion porodów 7.2 zgony / 1 milion porodów• 1988/901988/90 1.7 zgony / 1 milion porodów 1.7 zgony / 1 milion porodów
• 1952/541952/54 3.5% wszystkich zgonów 3.5% wszystkich zgonów• 1982/841982/84 13% wszystkich zgonów 13% wszystkich zgonów• 1988/901988/90 2.7% wszystkich zgonów 2.7% wszystkich zgonów
PrzyczynyPrzyczyny zgonów matekzgonów matek
1982 - 84 1988 - 90
Nadciśnienie 18 % 18,6 % Zator t. płucnej 18 % 16,6 % Anestezja 13 % 2,8 % Zator wodami płodowymi 11 % 7,6 % Ciąża pozamaciczna 7 % 10,3 % Krwawienia 6 % 15,2 % Inne 25 % 28,9 %
W latach 1982 / 84 znieczulenia W latach 1982 / 84 znieczulenia przewodowe wykonywano do około przewodowe wykonywano do około
50% cięć cesarskich50% cięć cesarskich
““the absence of any deaths in the absence of any deaths in which epidural anaesthesia which epidural anaesthesia has been implicated sugest has been implicated sugest that, where possible, that, where possible, it is it is prefereble to general prefereble to general anaesthesia”anaesthesia”
Confidential Enquires into Confidential Enquires into Maternal DeathsMaternal Deaths
1982/841982/84
W grupie, w której W grupie, w której zastosowano zastosowano znieczulenie znieczulenie zewnątrzoponowe nie zewnątrzoponowe nie zanotowano zanotowano przypadków zgonów. przypadków zgonów. Jest to więc Jest to więc znieczulenie znieczulenie z wyboru.z wyboru.
Liczba zgonów a rodzaj znieczuleniaLiczba zgonów a rodzaj znieczulenia
Raporty z lat
67-69 70-72 73-75 76-78 79-81 82-84
Znieczulenie ogólne
50 35 25 26 22 17
Znieczulenie przewodowe1)
- 2 2 42) - 1
1) znieczulenia do cięcia cesarskiego i porodu2) brak anestezjologa
Przyczyny błędów anestezjologicznychPrzyczyny błędów anestezjologicznych
• Nagłe katastrofy, których nie można przewidzieć.Nagłe katastrofy, których nie można przewidzieć.• Techniki używane sporadycznie Techniki używane sporadycznie
- małe doświadczenie.- małe doświadczenie.• Techniki powszechnie używaneTechniki powszechnie używane
- rutyna,- rutyna,- brak krytycyzmu,- brak krytycyzmu,- ignorowanie nowych informacji i standardów.- ignorowanie nowych informacji i standardów.
Anaesthesia nad Matrenal Mortality; ThomasAnaesthesia nad Matrenal Mortality; ThomasCurrent Anaesthesia nad Critical Care Current Anaesthesia nad Critical Care 1991,2, 85-911991,2, 85-91
Bądź zawsze przygotowany na najgorsze:plan działania w przypadku
nieudanej intubacji,KKCZ dostępna w przeciągu
bardzo krótkiego czasu,zapasowy sprzęt.
Co robić ?Co robić ?
Nieudana intubacjaNieudana intubacja
Przyczyna zgonu lata 1982 - 84
Liczba zgonów
W tym trudności z intubacją
Niedotlenienie OUN 10 8 Zachłystowe zapalenie płuc 7 2 Całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe
1 1
Razem 18 11
Na 11 zgonów z powodu trudności z intubacją tylko w jednym Na 11 zgonów z powodu trudności z intubacją tylko w jednym przypadku znieczulenie wykonywane było przez osobę szkolącą się.przypadku znieczulenie wykonywane było przez osobę szkolącą się.
Schemat postępowania patrz: Schemat postępowania patrz: Anestezjologia Intensywna TerapiaAnestezjologia Intensywna Terapia 1995, 27, 303-306 1995, 27, 303-306
• W raporcie za lata 1982-84 – 9 zgonów bezpośrednich,– 16 zgonów, w których odegrał istotną rolę.
Wniosek:Wniosek:w nagłych przypadkach 2 jednostki KKCZw nagłych przypadkach 2 jednostki KKCZ0 ujemnej muszą być dostępne w ciągu 5 min.0 ujemnej muszą być dostępne w ciągu 5 min.
Recommended Minimum Standards for Obstetric Anaesthesia Service. OAA 1995
KrwotokiKrwotoki
Wstrząs krwotocznyWstrząs krwotoczny
• przedwczesne oddzielenie łożyskaprzedwczesne oddzielenie łożyska• łożysko przodującełożysko przodujące• pęknięcie macicypęknięcie macicy• atonia macicyatonia macicy• zatrzymanie łożyskazatrzymanie łożyska• koagulopatiekoagulopatie• rozerwanie szyjki macicy i pochwyrozerwanie szyjki macicy i pochwy
PLANPLAN
1. Badanie kliniczne pacjentki 1. Badanie kliniczne pacjentki i ocena stanu płodui ocena stanu płodu
2. Określenie przyczyny i ciężkości 2. Określenie przyczyny i ciężkości krwawieniakrwawienia
3. Ustalenie postępowania położniczego3. Ustalenie postępowania położniczego
4. Ustalenie postępowanie 4. Ustalenie postępowanie anestezjologicznegoanestezjologicznego
Diagnostyka różnicowaDiagnostyka różnicowa
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Łożysko przodujące
Pęknięcie macicy
Ból brzucha tak nie może być
Krew „stara” świeża świeża
DIC częsty rzadki rzadki
Przedwczesne oddzielenie łożyskaPrzedwczesne oddzielenie łożyska
• częstość występowania 0,2 % - 2,4 %częstość występowania 0,2 % - 2,4 %• utrata krwi bardzo trudna do określenia utrata krwi bardzo trudna do określenia
(krwawienie utajone)(krwawienie utajone)• 4000 - 5000 ml4000 - 5000 ml• USG - może być myląceUSG - może być mylące• DIC - w 30 % ciężkich przypadków (zgon DIC - w 30 % ciężkich przypadków (zgon
dziecka)dziecka)• wstrząs krwotoczny + koagulopatia wstrząs krwotoczny + koagulopatia
ostra niewydolność nerekostra niewydolność nerek
Plan położniczyPlan położniczy
• 85 % - 90 % - leczenie zachowawcze85 % - 90 % - leczenie zachowawcze
• masywne krwawienie i DIC masywne krwawienie i DIC cięcie cesarskie cięcie cesarskie
• zespół aortalnokawalnyzespół aortalnokawalny
• tokoliza - tokoliza - blokery blokery hipotensja i bradykardiahipotensja i bradykardia
Łożysko przodująceŁożysko przodujące
• częstość występowania 0,2 % - 2,4 %częstość występowania 0,2 % - 2,4 %
• do 5 % u wieloródekdo 5 % u wieloródek
• krwawienie; duża, wiotka macica w krwawienie; duża, wiotka macica w badaniu zewnętrznymbadaniu zewnętrznym
• DIC tylko przy masywnych krwawieniachDIC tylko przy masywnych krwawieniach
Plan położniczyPlan położniczy
• badanie wewnętrzne tylko na bloku badanie wewnętrzne tylko na bloku operacyjnymoperacyjnym
• jeżeli to możliwe do 37 tyg. ciąży - leczenie jeżeli to możliwe do 37 tyg. ciąży - leczenie zachowawczezachowawcze
• zakończenie ciąży najczęściej cięciem zakończenie ciąży najczęściej cięciem cesarskimcesarskim
Pęknięcie macicyPęknięcie macicy
• częstość występowania 0,02 % - 0,08 %częstość występowania 0,02 % - 0,08 %
• śmiertelność noworodka - 35 %śmiertelność noworodka - 35 %
• zwolnienie tętna płodu, ból - bardzo silny zwolnienie tętna płodu, ból - bardzo silny pomimo sprawnie działającego znieczulenia pomimo sprawnie działającego znieczulenia zewnątrzoponowegozewnątrzoponowego
• postępowanie położnicze - cięcie cesarskiepostępowanie położnicze - cięcie cesarskie
Postępowanie anestezjologicznePostępowanie anestezjologiczne
• Wstrząs krwotoczny = ciecie cesarskie Wstrząs krwotoczny = ciecie cesarskie
• ocena kliniczna - utrata 40 % krwi krążącejocena kliniczna - utrata 40 % krwi krążącej– hipotensja ( ciśnienie skurczowe < 80 mm Hg), hipotensja ( ciśnienie skurczowe < 80 mm Hg), – tachykardia (120 - 160 / min)tachykardia (120 - 160 / min)– brak tętna na obwodziebrak tętna na obwodzie– oliguria / anuriaoliguria / anuria
Wyrównanie hipowolemiiWyrównanie hipowolemii
Postępowanie:
• 100 % Tlen,
• kaniulacja 2 x żył,
• płyny
18 G - 1litr / 20 min, 14 G - 1 litr / 3 min18 G - 1litr / 20 min, 14 G - 1 litr / 3 min
MonitorowanieMonitorowanie
• pulsoksymetrpulsoksymetr
• ośrodkowe ciśnienie żylneośrodkowe ciśnienie żylne
• krwawy pomiar ciśnieniakrwawy pomiar ciśnienia
• monitorowanie diurezy - cewnik Foley’amonitorowanie diurezy - cewnik Foley’a– nie podawać leków moczopednych ani płynów nie podawać leków moczopednych ani płynów
zawierających glukozęzawierających glukozę
• cewnikowanie tętnicy płucnej jeżeli jest cewnikowanie tętnicy płucnej jeżeli jest niewydolność lewo-komorowa sercaniewydolność lewo-komorowa serca
DICDIC
• FFP - przynajmniej 2 jednostkiFFP - przynajmniej 2 jednostki
• Krioprecypitat - jeżli fibrynogen < 50 mg/dlKrioprecypitat - jeżli fibrynogen < 50 mg/dl
• KKP - jeżeli płytki KKP - jeżeli płytki – < 80 000 i są objawy zaburzeń krzepnięcia< 80 000 i są objawy zaburzeń krzepnięcia– < 30 000< 30 000
Aspiracja treści żołądkowejAspiracja treści żołądkowej
• Na 7 zgonów z powodu aspiracji(1982-84):Na 7 zgonów z powodu aspiracji(1982-84):– 1- indukcja znieczulenia bez ucisku 1- indukcja znieczulenia bez ucisku
na chrząstkę pierścieniowatą,na chrząstkę pierścieniowatą,– 1- znieczulenie ogólne bez intubacji,1- znieczulenie ogólne bez intubacji,– 6 - rodzących otrzymywało zawiesiny 6 - rodzących otrzymywało zawiesiny
alkalizujące.alkalizujące.
Profilaktyka aspiracji treści żołądkowej:Profilaktyka aspiracji treści żołądkowej:
– ucisk na chrząstkę pierścieniowatą ucisk na chrząstkę pierścieniowatą podczas indukcji znieczulenia ogólnego,podczas indukcji znieczulenia ogólnego,
– od 20 tyg. ciąży do 48 godzin po od 20 tyg. ciąży do 48 godzin po porodzie znieczulenie ogólne zawsze porodzie znieczulenie ogólne zawsze z intubacją,z intubacją,
– 0,3 M cytrynian sodowy + H0,3 M cytrynian sodowy + H22 blokery + blokery +
metoklopramid przed rozpoczęciem metoklopramid przed rozpoczęciem każdego znieczuleniakażdego znieczulenia
NadciśnienieNadciśnienie
• Na 25 kobiet zmarłych w latach 1982-84 Na 25 kobiet zmarłych w latach 1982-84 z powodu nadciśnienia u 21 doszło do zmian z powodu nadciśnienia u 21 doszło do zmian w OUN (głównie krwawienia).w OUN (głównie krwawienia).
• 10 z nich było znieczulanych10 z nich było znieczulanych– intubacja i ekstubacja daje gwałtowny intubacja i ekstubacja daje gwałtowny
wzrost ciśnienia tętniczego krwi zwłaszcza wzrost ciśnienia tętniczego krwi zwłaszcza u pacjenteku pacjentekz nadciśnieniem indukowanym ciążą. z nadciśnieniem indukowanym ciążą.
WywiadWywiad
• W latach 1988 - 90 były 4 zgony W latach 1988 - 90 były 4 zgony z powodów anestezjologicznych:z powodów anestezjologicznych:
– problemy przy poprzednim znieczuleniu,problemy przy poprzednim znieczuleniu,
– otyłość i lęk,otyłość i lęk,
– otyłość, palenie tytoniu, nadciśnienie otyłość, palenie tytoniu, nadciśnienie ( leczone atenololem ),( leczone atenololem ),
– otyłość, palenie tytoniu, niedokrwistość, otyłość, palenie tytoniu, niedokrwistość, trudności z intubacją w wywiadzie.trudności z intubacją w wywiadzie.
Znieczulenie ogólneZnieczulenie ogólne
Wady:Wady:– ryzyko ryzyko aspiracjiaspiracji,,– ryzyko nieudanej intubacji i ryzyko nieudanej intubacji i
niedotlenienianiedotlenienia,,– możliwość zachowania możliwość zachowania świadomościświadomości
przez pacjentkę podczas płytkiego przez pacjentkę podczas płytkiego znieczulenia,znieczulenia,
– depresjadepresja płodu w wyniku przenikania płodu w wyniku przenikania leków anestetycznych przez łożysko.leków anestetycznych przez łożysko.
Znieczulenie ogólneZnieczulenie ogólne
WskazaniaWskazania::– silne krwawienie, wstrząs,silne krwawienie, wstrząs,– koagulopatia matki,koagulopatia matki,– ostre ostre objawy zagrożenia życia płoduobjawy zagrożenia życia płodu
• wypadnięcie pępowiny,wypadnięcie pępowiny,• przetrwała bradykardia w zapisie KTG,przetrwała bradykardia w zapisie KTG,
– posocznica,posocznica,– brak zgody pacjentki na znieczulenie brak zgody pacjentki na znieczulenie
przewodowe,przewodowe,– nieudane znieczulenie przewodowe.nieudane znieczulenie przewodowe.
Działania zmierzające Działania zmierzające do zapobieżenia NZKdo zapobieżenia NZK
• ułożenie ciężarnej na lewym boku; alternatywna metoda polega na manualnym przesunięciu ciężarnej macicy na lewą stronę,
• podanie 100% tlenu ,
• przetaczanie płynów .
Resuscytacja wewnątrzmaciczna płodu:Resuscytacja wewnątrzmaciczna płodu:
– Tlenoterapia– Odwrócenie rodzącej na bok– Jeżeli spadki ciśnienia
–efedryna 5 - 10 mg dożylnie–szybkie przetoczenie płynów
– Salbutamol 0,5 mg dożylnie
Znieczulenie ogólne Znieczulenie ogólne czy czy
przewodowe ? przewodowe ?
Brytyjczycy przestrzegają Brytyjczycy przestrzegają praw Murphy’egopraw Murphy’ego
• Jeżeli coś może się nie udać Jeżeli coś może się nie udać - nie uda się na pewno.- nie uda się na pewno.
• Niemożliwe jest zbudowanie Niemożliwe jest zbudowanie niezawodnego urządzenia niezawodnego urządzenia - głupcy są zbyt pomysłowi. - głupcy są zbyt pomysłowi.