Ostre stany w położnictwie

Ostre stany w położnictwieOstre stany w położnictwie

Klinika Anestezjologii w Ginekologii i Położnictwie Akademia Medyczna im. K.Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. med. Michał GacaLek med. Paweł Panieński

Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe

Nadciśnienie tętnicze przewlekłeNadciśnienie tętnicze przewlekłe

wcześniej istniejące nadciśnienie , które zostało rozpoznane przed ciążą, w ciąży lub po jej zakończeniu

Nadciśnienie tętnicze ciążoweNadciśnienie tętnicze ciążowe

rozpoznane na podstawie

2 pomiarów BP po 20 Hbd i ustąpiło w ciągu 12 tyg. po porodzie(wg.standard Task Force European Society of Cardiology tom IV 2003r.)

Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe- po 20 Hbdpo 20 Hbd

-wzrost ciśnieniawzrost ciśnienia < 140 mmHg / < 90 mmHg lub< 140 mmHg / < 90 mmHg lub

- wzrost ciśnienia:wzrost ciśnienia: skurczowego o 30 mmHg skurczowego o 30 mmHg rozkurczowego o 15 mmHgrozkurczowego o 15 mmHg

Ciężkie nadciśnienieCiężkie nadciśnienie160/100 mmHg160/100 mmHg


Czynniki ryzyka prognozujące st. Czynniki ryzyka prognozujące st. przedrzucawkowyprzedrzucawkowy

Średnie ciśnienie tętnicze MAPŚrednie ciśnienie tętnicze MAPHbd 18-24 – do 90 mmHgHbd 18-24 – do 90 mmHg

Test obrotowy Test obrotowy Po 24 Hbd po 5 min leżenia na lewym boku i położeniu Po 24 Hbd po 5 min leżenia na lewym boku i położeniu

na plecach wzrost o 20 mmHgna plecach wzrost o 20 mmHg

Nadciśnienie Indukowane Ciążą

Leki rozszerzające naczynia:(wg.standard Task Force European Society of Cardiology tom IV 2003r.)

- blokery kanałów wapniowych nifedypina – nagły spadek BP z MgSO4 może powodować depresję m.sercowego- klonidyna (Iporel) – można stosować w III trymestrze 2-3x0,075-0,15 mg (do 1,2 mg dziennie) nie wolno nagle odstawiać (zespół reebound)- diuretyki – w ostateczności tiazydowe, furosemid tylko z towarzyszącą niewydolnością krążenia- inhibitory ACE - przeciwskazane


Leczenia nadciśnienia w stanach nagłych:

(wg.standard Task Force European Society of Cardiology tom IV 2003r.)

LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE-nifedypina , labetalol, hydralazyna,

-POZOSTAŁE LEKI- MgSO4-ASPIRYNA (?)- dawki sercowe od 24 Hbd

Przełom w nadciśnieniu ciążowym1. Hydralazyna Początkowa dawka 5 mg IV, później (nepresol) 5-10 mg co 20-30 min., albo w stałej infuzji 0,5-2,0 mcg/kg/min.2. Diazoksyd Dawki "mini-bolus": 30 mg IV co (hyperstat) 5 min. do dawki całkowitej 300 mg.3. Labetalol Dawki "mini-bolus": 10 mg co 5 min. do dawki całkowitej 300 mg. W cią- głej infuzji 8-20 mcg/kg/min.4. Nifedipina Szybki efekt przy podaniu podjęzyko- wym 10mg. Potem 10-20 mg per os co 3-6 godz.5. Urapidil Dawki "mini-bolus": 12,5 mg co 5-10 (ebrantil) min. Później stała infuzja 15-30 mcg/kg/min.6. Nitroprusydek sodu W stałej inuzji 0,2-5,0 mcg/kg/min. Przez 30-60 min. Przy dłuższym użyciu toksyczny dla płodu.7. Nitrogliceryna W stałej infuzji 0.5-5,0 mcg/kg/min., krótkotrwale


Po porodzie utrzymujące się nadciśnienie tętnicze

Nie stosować- B blokery kumulują się w mleku matki- diuretyki zmniejszają objetość mleka


-Pytania ????Pytania ????

PREEKLAMPSJAstan przedrzucawkowy

Po 20 Hbd : NADCIŚNIENIE BIAŁKOMOCZ EKLAMPSJA

rzucawkaPo 20 Hbd : NADCIŚNIENIE BIAŁKOMOCZDRGAWKI

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJAStan przedrzucawkowy;

0,5-10% kobiet w ciążyUmieralność noworodków z ciąży powikłanej SP 20-

50%-Czynniki ryzyka;1.Pierwsza ciąża2.Wiek poniżej 18 lat i powyżej 353.Nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, 4.Wielowodzie i ciąża mnoga5.Cukrzyca6.Zaśniad groniasty

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA

OBRZĘKI- Patologiczne mają charakter uogólniony- Twarz, ręce, podudzia, stopy, ok.lędźwiowo-

krzyżowa- Przyrost masy ciała 500g/tydzien

Ich powstanie sygnalizuje powstawanie stan przedrzucawkowego,

same w sobie nie wpływają na rokowanie przeżycia matki i dziecka


BIAŁKOMOCZ:-dobowy białkomocz 300mg/l (norma do 150 mg/l)

Wałeczki szkliste i ziarniste w badaniu moczu __Erytocyty w badaniu moczu --

Zdolność zagęszczania moczu ++Zdolność przesączenia kłębuszkowego --


p.ŁAGODNA SP/ p.CIĘŻKA SP- BP 160/100 mmHg-Białkomocz dobowy 5g -Stężenie kreatyniny 1,2 mg%-Oliguria < 400 ml/24h-Zespół HELLP-Obrzęk płuc-Krwotoki do siatkówki

EKLAMPSJA

- Drgawki toniczno-kloniczne- Utrata przytomności- Śpiączka bez drgawek

Przyczyna – encefalopatia nadcisnieniowa z obrzękiem mózgu i niedotlenieniem

Konsekwencje drgawek: mikro i makrowylewy w mózgu, płucach, nadnerczach, wątrobie

EKLAMPSJA

Objawy;-Bóle głowy-Niepokój motoryczny-Zaburzenia świadomości-Zaburzenia widzenia; mroczki, widzenie przez mgłę, podwójne widzenie-Bóle nadbrzusza-Nudności i wymioty-Wzrost ciśnienia tętniczego z bradykardią

EKLAMPSJARóżnicowanie;Różnicowanie;

- krwotok podpajęczynówkowykrwotok podpajęczynówkowy- obrzęk mózguobrzęk mózgu

- guz mózgu guz mózgu

Leczenie drgawekLeczenie drgawek- diazepam 10-50 mg iv- fenytoina 1 dawka 10 mg/kg.mc 2 dawka 5 mg/kg.mc (po 5 min.)- siarczan magnezu


Badania:-Ciągły pomiar BP-Badanie dna oka-Posiew moczu i badanie ogólne moczu oraz zbiórka dobowa na oznaczenie białkomoczu z bilansem godzinowym-Morfologia + elektrolity + koagulologia-Kwas moczowy i kreatynina-Transaminazy -Stan płodu KTG, USG, przepływy w łożysku


Leczenie:Siarczan magnezu : monitorowanie stężenia, RR, diureza 4 g/ d.pocz. pózniej 1-2g/h antidotum: glukonian wapnia

Leki rozszerzające naczynia:- dihydralazyna 3x 50 mg (max 200mg dziennie)- metyldopa 4x 500mg (max 3-4 g dziennie)- B-blokery – metocard 2x 50 mg- labetalol 2-4x 200-400 mg (max 2,4 g dziennie) p.o.- urapidil do 9mg/h iv- diazoksyd 5mg/kg.mc


Leczenie:- nawodnienie ; krystaloidy – Nacl, PWE, Ringer

Zespół HELLP

-zaburzenia w układzie immunologicznym-ciężkie powikłanie NC i st.przedrzucawkowego

-umieralność noworodków 9,5-60%-śmiertelność położnic do 3,5%-występuje 10-12 % kobiet ze stanem przedrzucawkowym

Zespół HELLPH – hemolizaEL – zwiększona aktywność enzymów wątrobyLP- małopłytkowość

Objawy:-Niedokrwistość , hemoglobinemia, małopłytkowość-Hiperbilirubinemia posrednia-zwiększona aktywność ALAT AspAT, LDH-Rozmaz krwi obwodowej; fragmentacja erytrocytów, schistocyty i sferocyty -Silne bóle nadbrzusza i podżebrza prawego, powiększenie wątroby

Zespół HELLP

Powikłania-różnego rodzaju krwawienia

/krwotoki maciczne, żołądkowo-jelitowe i inne/,

- krwiak podtorebkowy wątroby,

- ostra niewydolność nerek i oddechowa,

- ciężkie powikłania neurologiczne /krwiaki śródczaszkowe/

Zespół HELLP

-W zespole HELLP celowe jest przetoczenie osocza świeżo mrożonego

-zwalczanie nadciśnienia tętniczego

-Do cięcia cesarskiego zalecane jest przetoczenie koncentratu płytek krwi, przy poziomie poniżej 50 000 ml, a do porodu siłami natury przy wartościach mniejszych od 20 000 ml

-W gestozie polecane jest znieczulenie zewnątrzoponowe, a minimalna liczba płytek krwi powinna wynosić 100 000 mm3

Zespół HELLP

-Zapobieganie aspiracji treści żołądkowej - leki p-drgawkowe zwiększają ryzyko zachłyśnięcia

-Postępowanie pooperacyjne lub poporodowe położnic z zespołem HELLP powinno być prowadzone w oddziale intensywnej terapii

-Powikłania do których należą m.in. ostra niewydolność nerek, ARDS, krwotoki domózgowe.

-Na osobną uwagę zasługuje występowanie krwotoków pooperacyjnych oraz konieczność wykonania reoperacji, często powiązanej z usunięciem

macicy

Zespół HELLP

-Leczenie przeciwzakrzepowe (przy kontroli ATIII)

-Uzupełnienie preparatami krwiopochodnymi

-Uzupełnienie czynników krzepnięcia

Zespół HELLP


Zator tętnicy płucnej 5 x częściej w ciąży

główna przyczyna zgonów kobiet w ciąży

70 % występuje po porodzie

80 % dotyczy kobiet po c.c.

Czynniki ryzyka;- ciąża - otyłość- przebyte z.z.ż.g- nowotwory- trombofilia- antykoncepcja- rzucawka, st. przedrzucawkowy- palenie - ch.ukł. sercowo-naczyniowego

Zator tętnicy płucnej Materiał zatorowy;

- skrzeplina z ukł. żylnego !!!- tk. nowotworowa- zaśniad groniasty- płyn owodniowy- tk. tłuszczowa- szpik- powietrze

Zator tętnicy płucnej Objawy;-Nagła duszność i tachypnoe- niepokój, lęk- objawy wstrząsu kardiogennego- NZK

Diagnostyka;-GAZOMETRIA – mało specyficzne-D-dimery-EKG- mało specyficzne-RTG KL Piersiowej – mało specyficzne gł. płytki niedodmy, płyn w opłucnej-Scyntygrafia płuc – duża swoistość-Angiografia tętnicy płucnej – duża swoistość

Zator tętnicy płucnej Leczenie;-PRZECIWZAKRZEPOWE – heparyna (nie przenika przez łozysko,nie ma działania teratogennego, nie powoduje krwawień u płodu) leczenie pod kontrolą czasu k-k (APTT) i stężenia AT III - heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) jw..Działania niepożądane; trombocytopenia, osteoporoza

- doustne antykoagulanty – acenokumarol INR 2,0-3,0, stosowany po zakończeniu ciąży

-L.TROMBOLITYCZNE leczenie bezpieczne po 2 tyg.po porodzie streptokinaza 250 000jm w bolusie, 100 000 iv bolus przez 24 hUrokinaza 4400 j/kg przez 10 min, pozniej taką samą dawkę 24 hrTPa – 100mg przez 2 h

Zator tętnicy płucnej

Leczenie cd.;-Chirurgicznie – embolektomia płucna-intensywna terapia medyczna

Profilaktyka;-l.przeciwzakrzepowe-pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku-Aspiryna 60-75 mg

Ostre stany w położnictwie

Documents

Transcript of Ostre stany w położnictwie