24-4-1

ZLOMI PRI OTROCIH (Matej Kastelec)

Otrok ni pomanjšani odrasel. Glavna razlika njegovega skeleta v primerjavi z odraslim je, da

raste in se po zlomu lahko remodelira. Rastoči skelet se zelo hitro odzove na poškodbo.

Epifizni sistem z rastno ploščo uravnava vzdolžno (longitudinalno) rast, periost pa debelino

zakostenitve (cirkumferentna rast). Čezmerna rast ali pa prenehanje rasti kosti sta sicer redki,

vendar lahko nastaneta po kateri koli vrsti zloma. Vsekakor je o nevarnosti motnje rasti, zlasti

pri poškodbah v predelu rastnih plošč, treba seznaniti (in ne prestrašiti) starše.

Tretjina vseh otroških zlomov prizadene rastne stike, daleč najpogostejši pa je distalni del

koželjnice. Tudi sicer k rasti zgornjega uda največ prispevata rastni coni proksimalne

nadlahtnice in distalne koželjnice. Tu je zato tudi največja možnost remodelacije in spontane

poprave po zlomih. Zlomi predela komolca so mnogo bolj problematični iz enakega razloga.

V tem predelu je remodeliranje majhno in trajne posledice pogostejše, zato je operacijsko

zdravljenje velikokrat nujno.

Obratno velja za spodnji ud, pri katerem je rast najbolj odvisna od rastnih con okrog

kolenskega sklepa. V tem predelu se zlasti stegnenica, pa tudi golenica, dobro remodelirata.

Obseg remodelacije kosti po zlomu je odvisen od:

• starosti otroka,

• mesta poškodbe (napoved izida je pri rami ugodnejša kot pri komolcu),

• oddaljenosti od sklepa (obsklepno modeliranje je večje kot diafizno),

• ravnine zloma na sklepno os (premiki pravokotno na sklepno os se slabo remodelirajo) in

• dejstva, da se rotacijske deformacije ne popravljajo.

Telesni pregled

Anamnezo večinoma podajo starši. Mehanizem poškodbe je izjemno pomemben, zlasti zaradi

izključitve morebitnih pridruženih drugih poškodb skeleta in mehkih tkiv. Vedno moramo

pomisliti tudi na možnost zlorabe otroka. Pred manipulativnimi in diagnostičnimi posegi je

treba zagotoviti ustrezno analgezijo.

24-4-2

Klinični pregled mora biti usmerjen in čim manj boleč. Otrok večinoma sam pokaže, kje ga

boli. Pri manjših, prestrašenih in nesodelujočih otrocih smo velikokrat »obsojeni« le na

inspekcijo – otekline, deformacije in odsotnost gibanja. Ne glede na to pa je ocena perifernega

živčno-obtočilnega (nevro-cirkulatornega) statusa nujna.

Rentgensko slikanje domnevnega zloma mora zajemati dve projekciji, posneti v kotu 90 ° ene

nasproti drugi. Obe morata obsegati sklep nad domnevnim zlomom in pod njim. Če je

diagnoza nejasna, primerjalno slikamo zdravo stran, kar pa naj bo bolj izjema kot pravilo. CT

nam je v pomoč pri sklepnih zlomih ter poškodbah medenice in hrbtenice, večinoma pa ga ne

uporabljamo zaradi visokega odmerka sevanja. MR nudi odlično slikovno diagnostiko, vendar

pri majhnih otrocih zahteva splošno anestezijo.

Razvrstitev poškodb rastne stike

Najpogosteje uporabljana je razvrstitev po Salter-Harrisu, ki opisuje pet različnih tipov. Ne

zajema iztrganih vezi, ki pri otroku niso redke (npr. iztrganje interkondilične eminence

kolena, tibialnega tuberkla ali pa ulnarnega epikondila komolca). Prav tako ne obravnava

odprte odrgninske poškodbe rastne stike. Dopolnjeno klasifikacijo danes uporablja

Mednarodna šola za osteosinteze in je prikazana v tabeli 24.1.

Tabela 24.1. AO razvrstitev poškodb rastne stike.

Oznaka Opis Shema

I zdrs vzdolž rastne stike (epifizeoliza)

24-4-3

II zdrs z zlomom metafize (70 % vseh)

III zdrs z zlomom epifize (sklepni zlom)

IV zlom preko vseh plasti rastne stike

V stisnjenje (impakcija) sklepne površine in rastne

stike

VI iztrganje vezi

24-4-4

VII odprta abrazivna poškodba

Posebne vrste metafiznih in diafiznih zlomov

Pri otrocih srečujemo nekatere posebne vrste metafiznih in epifiznih zlomov, ki jih pri

odraslih ni. Zlom buckle oz. torus (tip zaponke) je vrsta metafiznega zloma, pri katerem na

rentgenski sliki vidimo le naguban oz. izbočen kortikalis (slika 24.15). Zlom greenstick (zlom

zelene vejice) je diafizni zlom s pretrganim periostom na konveksni strani angulacije, na drugi

strani (konkavni) pa je periost nepoškodovan (slika 24.16). Zlom bowing (plastična

deformacija) je posebna vrsta poškodbe diafiz dolgih kosti in jo najpogosteje vidimo na

podlahti. Kost se ne prelomi, ampak se zaradi prikritih mikrozlomov le ukrivi in v takšnem

položaju tudi ostane (slika 24.17). Plastična deformacija se z rastjo ne popravi v celoti, zato jo

je treba zaprto naravnati.

24-4-5

Slika 24.15. Zlom tipa zaponke – torus (označeno s puščico).

24-4-6

Slika 24.16. Zlom tipa zelene vejice – greenstick (označeno s puščico). Palmarni kortikalis

je nepoškodovan, dorzalni pa prelomljen.

24-4-7

a

24-4-8

b

Slika 24.17. Plastična deformacija piščali (bowing) in kompleten prelom golenice (a, b).

Cilji zdravljenja otroških zlomov so:

• hitro in učinkovito odpravljanje bolečine,

• vzpostavitev normalne anatomije in funkcije,

• hitra povrnitev otrokove dejavnosti (čim krajša hospitalizacija),

• izogibanje nepotrebnim in ponovnim repozicijam (zlasti epifizioliz),

• izogibanje poznim posledicam (motenj rasti),

• ustrezno zdravljenje otrokovi starosti in vrsti poškodbe ter

• optimalen rezultat, ki ga skušamo doseči z minimalno invazivnostjo (operacijski posegi)

24-4-9

Zdravljenje

Konzervativno zdravljenje

Večino dislociranih zlomov zdravimo konzervativno z zaprto uravnavo in mavcem. Uravnavo

napravimo v splošni anesteziji pod nadzorom rentgenskega ojačevalca. Dislocirane zlome

uravnamo najprej s povečanjem deformacije. Ob uravnavi nam pomaga nepoškodovan periost

in služi kot tečaj, preko katerega zlom uravnamo. Mavec zadrži položaj po uravnavi s

tritočkovno oporo, pri tem pa nepoškodovan periost na konkavni strani tudi preprečuje premik

v nasprotni smeri (slika 24.18).

a

b

24-4-10

c

Slika 24.18. Zaprta uravnava (a, b) in tritočkovna opora zloma v mavcu (c).

Pri zlomih tipa zelene vejice nepoškodovan periost lahko onemogoči popolno uravnavo.

Kasneje se nepoškodovan periost skrči, na nasprotni strani pa se tvori kalus. Zato se prvotna

angulacija ponovi ali celo poveča. Zlome tipa zelene vejice zato uravnamo tako, da pretrgamo

tudi nepoškodovan periost (slišimo pok).

Mavec imobilizira oba sosednja sklepa, uravnavo pa vzdržuje s pritiskom v treh točkah okrog

zloma. Pri otroku se težko zanesemo, da bo navedel stopnjevanje bolečine, spremembe

občutljivosti, prekrvitve ali druge znake grozečih zapletov. Naša naloga je, da spremljamo

živčno-žilni status distalno od mesta zloma. V primeru večje otekline mavec prerežemo.

Pri dislociranih zlomih rentgensko preverimo položaj teden dni po uravnavi; takrat tudi

prerezane mavce dopolnimo v cirkularne. Mavčeva imobilizacija traja 3–4 tedne. Za razliko

od odraslega pa mavčeva imobilizacija sosednjih sklepov pri otroku ni škodljiva ali

problematična. Tudi fizioterapije po odstranitvi imobilizacije otroci praviloma ne potrebujejo.

Operacijsko zdravljenje

Zlome, ki jih zaprto ne uspemo uravnati, ali pa tiste, pri katerih zadovoljive uravnave v mavcu

ne moremo zadržati, zdravimo operacijsko. Ostale indikacije za operacijsko zdravljenje so:

• sklepni zlomi z razmikom odlomkov nad 2 mm (poškodbe fize),

• nestabilni zlomi podlahti,

• zlomi vratu stegnenice,

• odprti zlomi ali pridružene poškodbe mehkih tkiv,

• politravma in

• pridružene poškodbe glave in hrbtenice.

24-4-11

Osteosintetski material, ki ga uporabljamo pri otroških zlomih, so elastične titanijeve žice pri

diafiznih zlomih, Kirschnerjeve žice za metafizne zlome in vijaki za sklepne zlome. Zunanji

fiksator se uporablja pri odprtih zlomih z obsežnejšo poškodbo mehkih tkiv, plošče z vijaki pa

le izjemoma za kasnejše korektivne operacije. Po operaciji smemo zlome imobilizirati, ne da

bi s tem povzročili otrdelost sklepov.

Specifični zlomi

Pogostost specifičnih zlomov pri otroku prikazuje tabela 24.2.

Tabela 24.2. Pogostnost specifičnih zlomov pri otroku.

Zlom Pogostnost (%)

končni del koželjnice 23,3

roka (karpale, metakarpale, falange) 20,1

komolec (distalna nadlahtnica, proksimalna koželjnica

in podlahtnica)

12,0

ključnica 6,4

podlaket 6,4

diafiza golenice 6,2

stopalo (metatarzale, falange) 5,9

gleženj (distalna golenica) 4,4

stegnenica 2,3

nadlahtnica (proksimalna, diafiza) 1,4

ostalo 11,6

Nadlahtnica (humerus)

Pri konzervativnem zdravljenju proksimalne nadlahtnice so dovoljeni precejšnji premiki odlomkov. Rastna cona proksimalne nadlahtnice

prispeva 80 % k rasti celotne nadlahtnice, zato je potencial za spontano popravo po zlomu velik. Do starosti 12 let je sprejemljiv kot do 60 °

angulacije glavice glede na diafizo. Če sta do konca rasti otroka preostali več kot dve leti, se bo ponovno oblikovala tudi popolnoma

premaknjena diafiza proti glavici nadlahtnice. Starejše otroke s premikom glavice za več kot polovico širine diafize zdravimo operacijsko s

titanijevima intramedularnima žicama, ki ju uvedemo retrogradno. Zaprto uravnavo lahko ovira vrinjena tetiva bicepsa, kar zahteva odprto

uravnavo.

Zlomi diafize so pogostejši pri starejši otrocih in jih zdravimo konzervativno. Sprejemljiva je angulacija do 30 º. Zlom imobiliziramo za 3–4

tedne v ortozi okrog vratu in manšeti za nadlaket (angl. collar-and-cuff sling). Če po zaprti uravnavi pride do ohromitve radialnega živca, je

potrebna revizija.

24-4-12

Distalna nadlahtnica

Zlomi distalne nadlahtnice so pogosti in večinoma zahtevajo operacijsko zdravljenje. Po spregledanih ali pa nepravilno zdravljenih zlomih

pogosto pride do poznih posledic, kot so omejena gibljivost, deformacija zaradi nepravilnega zaraščanja (cubitus varus) ali motenj rasti

(sklepna deformacija). Razlikujemo obsklepne (suprakondilarni, avulzija ulnarnega epikondila) in sklepne zlome (kondilarni).

Sklepni zlomi so redki in skoraj vedno prizadenejo radialni kondil. Rentgensko diagnozo je včasih težko napraviti, a vseeno primerjalna slika

zdravega komolca ne sme biti nadomestilo za slabo poznavanje anatomije otroškega komolca. Zanesljiv posredni rentgenski znak sklepne

poškodbe je znak maščobne blazinice (angl. fat-pad sign), ki nastane zaradi lipohemartrosa. V diagnostiki sklepnih zlomov majhnih otrok

vse večkrat uporabljamo tudi ultrazvočno preiskavo.

Zlomi nad komolcem (suprakondilarni)

Glede na stopnjo dislokacije jih razdelimo v štiri tipe:

• tip I: nedislocirani z manj kot 2 mm premika in manj kot 5 º angulacije;

• tip II: dislocirani z nepoškodovanim posteriornim kortikalisom (izolirani posteriorni premik);

• tip III: dislocirani s kostnim stikom (posteriorni premik z več kot 5 º rotacijske deformacije);

• tip IV: brez stika odlomkov (popolna dislokacija).

Preden se odločimo za način zdravljenja, je nujen pregled živčno-žilnega statusa roke distalno od zloma. Kolateralna prekrvitev je v predelu

komolca odlična in celo pri popolni zapori brahialne arterije lahko ostane prekrvitev distalne podlahti zadovoljiva. Če je roka bleda s slabšo

kapilarno polnitvijo, moramo napraviti doplersko preiskavo pretokov ali pa angiografijo (slika 24.19).

24-4-13

a

24-4-14

b

Slika 24.19. Suprakondilarni zlom pri petletnem dečku s popolnim premikom odlomkov

(tip IV). Računalniška tomografska angiografija pokaže zaporo brahialne arterije.

Za odločitev med konzervativnim in operacijskim zdravljenjem je odločilnega pomena morebitna rotacijska deformacija. Zlome brez

rotacijske deformacije lahko zaprto naravnamo in imobiliziramo v doramenskem mavcu. Mavec naj imobilizira komolec v kotu 9 °; upogib

več kot 90 ° lahko povzroči utesnitveni (t. i. kompartment) sindrom. Zlome z rotacijsko deformacijo pa uravnamo zaprto ali odprto ter

učvrstimo z dvema Kirschnerjevima žicama skozi kožo.

Iztrganje (avulzija) medialnega epikondila

Je večinoma posledica izpaha komolca, ki se po poškodbi uravna spontano. Gre za iztrganje narastišča fleksorjev podlahti in roke, ki se lahko

uravna nazaj na prvotno mesto. Če pa ostane premik epikondila večji kot 1 cm, je potrebna notranja učvrstitev, najpogosteje z dvema

Kirschnerjevima žicama. Nezdravljene avulzije vodijo v nestabilnost komolca.

24-4-15

Zlomi glavice koželjnice

Predstavljajo 15 % zlomov v področju komolca in so lahko čiste epifiziolize ali pa jim je pridružen tudi zlom metafizne kosti (tip I in II po

Salter-Harrisu). Prekrvitev glavice koželjnice poteka retrogradno preko vratu in je podobna prekrvitvi glavice stegnenice. Zato morata biti

zaprta, zlasti pa odprta uravnava nežni, da ne poškodujemo že tako ogrožene prekrvitve glavice koželjnice. Motnje rasti in avaskularna

nekroza glavice so lahko posledica poškodbe in/ali agresivnega operacijskega zdravljenja.

Razdelitev zlomov:

• tip I: minimalna angulacija;

• tip II: angulacija brez translacije;

• tip III: translacija več kot polovice premera ali popolna dislokacija.

Vrat koželjnice dobro kompenzira angulacijo glavice, slabo pa premik glavice vstran (translacija). Že dvamilimetrski premik poveča polmer

kroženja glavice znotraj anularne vezi in s tem prepreči obračanje podlahti.

Pri starosti nad deset let je dopustna angulacija do 30 °, pri mlajših pa do 50 °. Večji premiki zahtevajo bodisi zaprto uravnavo, če pa ta ni

možna, naredimo perkutano uravnavo in učvrstitev z intramedularno titanijevo žico (slika 24.20).

a

24-4-16

b

c

24-4-17

d

Slika 24.20. Zlom vratu koželjnice s premikom celotne glavice (a, b). Zaprta naravnava in

učvrstitev z intramedularno titanijevo žico (c, d).

Zlomi podlahti

Podlaket je sklep. Je pa tudi opornik, ki pomaga iztegniti roko v prostoru. Koželjnica je upognjena in se ob gibih pronacije in supinacije

giblje okrog podlahtnice. Vzpostavitev normalne ukrivljenosti koželjnice je ključnega pomena za normalno obračanje podlahti. Podlahtnica

je stabilna in skrbi za prenos teže preko podlahti.

Ker smo podlaket kot sklep začeli obravnavati šele v zadnjem desetletju, je tudi zdravljenje zlomov podlahti postalo vse bolj odločno oz. v

prid operacijskemu. Pri otrocih, mlajših od 9 let, dopuščamo do 15 ° angulacije, pri starejših pa do 10 °. Večino nestabilnih zlomov

učvrstimo z intramedularnima titanijevima žicama, ki smo ju uvedli skozi majhna kožna reza, kar predstavlja minimalno invaziven poseg. Ta

metoda je zamenjala odprto uravnavo in učvrstitev s ploščicama in vijaki.

Zlomi distalne koželjnice

So najpogostejši otroški zlomi in v veliki večini zdravljeni konzervativno (slika 24.21). Epifizeolize distalne koželjnice predstavljajo 50 %

vseh otroških epifizeoliz. Zdravimo jih konzervativno. Če po zaprti uravnavi pride do naknadnega zdrsa epifize v mavcu, je ne naravnamo

ponovno. Ponovne manipulacije močno povečajo možnost nastanka motenj rasti.

24-4-18

a

24-4-19

b

Slika 24.21. Popoln zlom distalne koželjnice (a) in subperiostalni zlom distalne

podlahtnice (b).

Tudi večino dislociranih metafiznih zlomov zdravimo konzervativno. Pri manjših otrocih se z rastjo modelira do 30 ° dorzalne angulacije in

15 º sagitalnega premika. Pozorni pa moramo biti na premike odlomkov proti medkostni membrani (membrani interossei), zlasti pri

adolescentih. Tako zaceljeni zlomi lahko zmanjšajo obračanje podlahti.

Zlomi stegnenice

Zlomi vratu stegnenice so absolutna indikacija za takojšnjo odprto uravnavo in stabilno notranjo učvrstitev z vijakoma. Takoj po zlomu vratu

ostane večina retinakularnih žil, ki prehranjujejo glavico stegnenice, nepoškodovanih. Premik na mestu zloma lahko povzroči poškodbo teh

žil in s tem njihovo zaporo ter trombozo. Izliv krvi v sklep dodatno zviša znotrajsklepni tlak (tamponada sklepa), ki dodatno ogrozi epifizno

prekrvitev. Zato je ob operacijskem posegu potrebna tudi odstranitev hematoma.

Zdravljenje zlomov diafize stegnenice se je v zadnjem desetletju dramatično spremenilo z uvedbo elastičnih titanijevih intramedularnih

žebljev. Z njimi zdravimo otroke od starosti dveh let pa vse do pubertete. Metoda je minimalno invazivna in ugodna glede bioloških in

biomehanskih vidikov spodbujanja celjenja s kalusom (slika 24.22). Skeletnega vleka (trakcije) zaradi dolgotrajne hospitalizacije pri šolarjih

skorajda ne uporabljamo več, vsekakor pa se glede vrste zdravljenja vedno pogovorimo s starši.

24-4-20

a

b

24-4-21

Slika 24.22. Zlom diafiz obeh stegnenic pri triletnem otroku (a). Operacijsko oskrbljen

zlom z intramedularnimi titanijevimi žicami.

Otroke, mlajše od dveh let, še vedno zdravimo z obližnim vlekom (trakcijo) v postelji tri tedne. Otroci se nanj hitro navadijo pa tudi

hospitalizacija zanje ne predstavlja večjega problema. Sposobnost remodelacije je v tem starostnem obdobju ogromna (slika 24.23).

a

24-4-22

b

24-4-23

c

Slika 24.23. Zlom diafize stegnenice s popolno dislokacijo pri 2,5-letnem fantu (a). Zlom,

zdravljen konzervativno z obližno trakcijo – viden kalus po štirih tednih (b). Remodelacija

kosti po šestih mesecih (c).

Zlomi golenice

V proksimalnem delu golenice sta pri adolescentih možni dve vrsti poškodbe, ki sta značilni za otroški skelet. Prva je iztrganje narastišča

prednje križne vezi (interkondilične eminence). Večje premike artroskopsko uravnamo in učvrstimo z vijakom. Druga pa je iztrganje

narastišča pogačične vezi (tuberositas), ki zahteva stabilno notranjo učvrstitev. Posledica neustreznega zdravljenja je t. i. genu recurvatum.

Zlome diafize golenice praviloma zdravimo konzervativno v nadkolenskem mavcu. Če deformacija ne presega 5 ° upognjenosti navzven ali

10 ° upognjenosti navznoter, uravnava ni potrebna. Indikacije, ki zahtevajo operacijski poseg s titanijevimi žicami, so:

• zdrobljeni, nestabilni zlomi,

• naraščajoča varusna deformacija zaradi nepoškodovane fibule ali pa naraščajoča valgusna deformacija,

24-4-24

• odprti zlomi z obsežnimi poškodbami mehkih tkiv,

• utesnitveni (kompartment) sindrom, čigar vzrok je močna, neelastična fascija (zlasti pri adolescentu ob sočasnem nižjem diastolnem

krvnem tlaku), in

• politravma.

Zlomi distalne golenice so različne vrste epifizeoliz. Na podlagi klasične rentgenske slike težko ocenimo sklepne premike, zato pri teh

zlomih priporočamo CT. Velikost sklepnega premika nad 2 mm namreč zahteva operacijsko zdravljenje.