ZARZĄDZANIE ZARZĄDZANIE RYZYKIEM ZDARZEŃ RYZYKIEM ZDARZEŃ

NIEPOŻĄDANYCHNIEPOŻĄDANYCH

Metoda czarnych punktówMetoda czarnych punktów

Michał Marczak, Aleksandra SierockaMichał Marczak, Aleksandra Sierocka

W literaturze pojęcie czarnych punktów nie jest jednoznacznie W literaturze pojęcie czarnych punktów nie jest jednoznacznie zdefiniowane. zdefiniowane.

Po raz pierwszy użyte zostało dla wyjaśnieniaPo raz pierwszy użyte zostało dla wyjaśnienia zawiłości i surowości zawiłości i surowości nieszczęśliwego wypadku drogowego. nieszczęśliwego wypadku drogowego. Szczegółowy opis czynników ryzyka wypadków obejmuje m.in.:Szczegółowy opis czynników ryzyka wypadków obejmuje m.in.:

- - przyczynę wypadku: manewry pojazdem, postępowanie kierowcyprzyczynę wypadku: manewry pojazdem, postępowanie kierowcy

- warunki ruchu na drodze: zagęszczeniem samochodów, dynamikę - warunki ruchu na drodze: zagęszczeniem samochodów, dynamikę jazdy, prawne uregulowania prędkości,jazdy, prawne uregulowania prędkości,

- warunki środowiska: światła, geometrię dróg,- warunki środowiska: światła, geometrię dróg,

- - warunki ludzkiewarunki ludzkie: : wiek i płeć kierowcy, stan taki jak choroba, wiek i płeć kierowcy, stan taki jak choroba, zmęczenie, spożywany alkohol, zapinanie pasów,zmęczenie, spożywany alkohol, zapinanie pasów,

- stan pojazdów: masa, wielkość - stan pojazdów: masa, wielkość

W niektórych krajach na świecie niektóre spośród takich miejsc W niektórych krajach na świecie niektóre spośród takich miejsc oznaczane są specjalnymi oznaczane są specjalnymi znakami drogowymiznakami drogowymi lub (w tym w Polsce) niekonwencjonalnymi tablicami lub (w tym w Polsce) niekonwencjonalnymi tablicami informacyjnymi.informacyjnymi.

Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i AutostradGeneralna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad jako kryterium zakwalifikowania odcinka drogi jako "czarny jako kryterium zakwalifikowania odcinka drogi jako "czarny punkt" przyjęła kryterium statystyczne. punkt" przyjęła kryterium statystyczne.

Jeśli na odcinku drogi wydarzyło się:Jeśli na odcinku drogi wydarzyło się: 12 lub więcej wypadków na 1 km drogi w ciągu trzech ostatnich lat, 12 lub więcej wypadków na 1 km drogi w ciągu trzech ostatnich lat, 5 lub więcej wypadków na 1 km drogi w jednym z ostatnich trzech lat, 5 lub więcej wypadków na 1 km drogi w jednym z ostatnich trzech lat,

to odcinek ten uznawany jest za szczególnie niebezpieczny. to odcinek ten uznawany jest za szczególnie niebezpieczny.

- - przyczynę zdarzenia: charakter i złożoność zabiegu przyczynę zdarzenia: charakter i złożoność zabiegu

operacyjnego, diagnostyka inwazyjna, opieka pielęgniarska, operacyjnego, diagnostyka inwazyjna, opieka pielęgniarska,

czynności lekarskieczynności lekarskie

- warunki hospitalizacji: obłożenie łóżek, liczba zatrudnionego warunki hospitalizacji: obłożenie łóżek, liczba zatrudnionego

personelu medycznego, istnienie procedur i standardów personelu medycznego, istnienie procedur i standardów

postępowaniapostępowania

- warunki środowiska: jałowość sprzętu i materiałów - warunki środowiska: jałowość sprzętu i materiałów

medycznych, stan sanitarno-epidemiologiczny pomieszczeń, medycznych, stan sanitarno-epidemiologiczny pomieszczeń,

- - warunki ludzkie warunki ludzkie: : wiek i płeć pacjenta, stan zdrowia i choroby wiek i płeć pacjenta, stan zdrowia i choroby

współistniejące, zmęczenie personelu medycznego, współistniejące, zmęczenie personelu medycznego,

kwalifikacje personelu, przestrzeganie istniejących procedur kwalifikacje personelu, przestrzeganie istniejących procedur

i standardów postępowaniai standardów postępowania

Ryzyko Analiza: przyczyna i skutek ryzyka

Analiza: funkcjonujące mechanizmy kontrolne

Ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych

Przyczyna:Brak odpowiednich szkoleń personelu medycznego z zakresu bezpieczeństwa pacjentaBrak przestrzegania zasad sanitarno-epidemiologicznychBrak przestrzegania obowiązujących standardów i procedur postępowaniaBrak staranności przy udzielaniu świadczeń medycznychNiebezpieczny sprzęt medyczny

Skutek:Roszczenie związane z zaniedbaniemZakłócenia w świadczeniu usługUszczerbek na reputacjiKonsekwencje finansowe i kontrole

Kompleksowy program szkoleniowyOcena każdej kluczowej czynności pod względem bezpieczeństwa pacjentaWprowadzanie nowych i modyfikowanie już istniejących procedur i standardów postępowaniaZapewnienie środków finansowych na świadczenia medyczneProgram kontroli i serwisowania sprzętuProgram wymiany sprzętuProces raportowania i identyfikowania zdarzeń niepożądanych związanych z hospitalizacją pacjentaStworzenie zespołu kontrolującego i nadzorującego ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych

Miejsce szczególnie niebezpieczne, które jest zdarzeniem Miejsce szczególnie niebezpieczne, które jest zdarzeniem

punktowym (oddział, blok operacyjny, punktowym (oddział, blok operacyjny, sterylizatorniasterylizatornia szpitalna, szpitalna,

apteka itd.) lub określoną procedurą medyczną, apteka itd.) lub określoną procedurą medyczną,

podczas udzielania której odnotowano znaczną liczbę powikłań podczas udzielania której odnotowano znaczną liczbę powikłań

oraz w najbliższych latach nie ma możliwości radykalnej oraz w najbliższych latach nie ma możliwości radykalnej

poprawy jego bezpieczeństwa.poprawy jego bezpieczeństwa.

Miejsce szczególnej koncentracji zdarzeń niepożądanych, w Miejsce szczególnej koncentracji zdarzeń niepożądanych, w

którym ich ilość jest o wiele większa niż przeciętna, zgodnie z którym ich ilość jest o wiele większa niż przeciętna, zgodnie z

przyjętą skalą pomiarową.przyjętą skalą pomiarową.

To zespół różnych metod i analiz cząstkowych często o To zespół różnych metod i analiz cząstkowych często o

różnym warsztacie metodycznymróżnym warsztacie metodycznym

Polega na identyfikacji ryzyka, hierarchizacji zagrożeń i Polega na identyfikacji ryzyka, hierarchizacji zagrożeń i

propozycji działań naprawczych.propozycji działań naprawczych.

Jest cyklicznaJest cykliczna

Ma strukturę algorytmiczno-blokowąMa strukturę algorytmiczno-blokową

Konieczność wykorzystania opinii eksperckichKonieczność wykorzystania opinii eksperckich

Tworzenie skal ocenowych Tworzenie skal ocenowych

Ocena wpływu poszczególnych elementów związanych z Ocena wpływu poszczególnych elementów związanych z

pobytem chorego w szpitalu wymaga szczegółowych badań. pobytem chorego w szpitalu wymaga szczegółowych badań.

Na przykładzie analizy wybranych Na przykładzie analizy wybranych

hospitalizacji podjęto próbę modelowania miar bezpieczeństwa hospitalizacji podjęto próbę modelowania miar bezpieczeństwa

chorych.chorych.

Przy budowie modeli pod uwagę wzięte zostały czynniki Przy budowie modeli pod uwagę wzięte zostały czynniki

związane ze środowiskiem szpitalnym oraz specyfiką związane ze środowiskiem szpitalnym oraz specyfiką

wykonywanych zabiegów, takie jak: czas hospitalizacji, liczba wykonywanych zabiegów, takie jak: czas hospitalizacji, liczba

zakażeń, liczba odleżyn, reoperacje, powikłania, liczba wkłuć zakażeń, liczba odleżyn, reoperacje, powikłania, liczba wkłuć

dożylnych, czas operacji itd. dożylnych, czas operacji itd.

Zdarzenie niepożądane

Czy X3≥4,3

TAK

CZARNY PUNKT

Czy X3≤4,0Czy częstość zdarzenia jest

większa niż wartość progowa

W1=a1X1^α1+a2X2^α2+X3

NIE

TAK

TAK

NIENIE

Czy W1≥WkrytyczneWkrytyc

zne=4,3 odp.(4,4)

NIE

Dalsze badania

TAK

POZIOM I

POZIOM II

POZIOM III

X1 - koszt zwyczajnyX1 - koszt zwyczajny X2 - koszt powikłań*częstośćX2 - koszt powikłań*częstość X3 - ocena eksperckaX3 - ocena ekspercka

gdzie dla wszystkich oddziałów:gdzie dla wszystkich oddziałów: a1 = 0,009a1 = 0,009 a2 = 0,0006a2 = 0,0006 α1 = 0,42675α1 = 0,42675 α2 = 1,4423α2 = 1,4423

- zasysanie z tętnicy w trakcie HD

- skrzep podczas HD

- znaczny spadek RR

- ból klatki piersiowej lub kręgosłupa podczas HD

- podciekanie z wkłucia

- pęknięcie naczynia podczas HD

- świąd skóry

- skurcze mięśniowe

4

4

14

2

1

1

1

1

Odnotowane zdarzenie Liczba zdarzeń

- zwężenie przetoki tętniczo-żylnej, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zbyt szybka ultrafiltracja

-zbyt wolny przepływ krwi, duża szybkość ultrafiltracji, kontrakt z powietrzem (w wyniku niewystarczającego płukania lub złej techniki płukania dializatora), niewłaściwe podawanie heparyny

-nadmierne obniżenie objętości krwi krążącej (np. w wyniku źle ustalonej tzw. suchej masy ciała lub zbyt niskiego poziomu sodu w płynie dializacyjnym), niedostateczny skurcz naczyń krwionośnych (np. płyn dializacyjny o zbyt wysokiej temp., neuropatie ukł. autonomicznego), czynniki sercowe

- zator powietrzny

- nieprawidłowo założone wkłucie, zaburzenia krzepnięcia

-kruchość naczyń, długotrwałe prowadzenie dializ, zakrzep w naczyniu odprowadzającym

-nadwrażliwość na dializator lub elementy linii krwi (np. heparyna), zaburzenia gospodarki Ca-P

-odwodnienie pacjenta poniżej „suchej masy ciała”, stosowanie roztworów dializacyjnych o zbyt niskim poziomie sodu, występujące równocześnie niedociśnienie

kontrola miejsc wkłucia,

dokładne przygotowanie pacjenta do zabiegu (ustalenie suchej masy

ciała, ciśnienia krwi, )

prawidłowe ustawienie aparatury medycznej (szybkości ultrafiltracji,

poziomu sodu w roztworze, dezynfekcji dializatora)

wzmożone działania p/odleżynowe (nie tylko u pacjentów leżących),

zwrócenie szczególnej uwagi na precyzję podczas wykonania operacji

usunięcia guza,

prawidłowe założenie szwów i w miarę potrzeby dodatkowe

uszczelnienie rany

OddziałOddział

Liczba Liczba przeanalizowaprzeanalizowanych nych hospitalizacjihospitalizacji

Liczba Liczba hospitalizacji hospitalizacji ze zdarzeniem ze zdarzeniem niepożądanyniepożądanym m

Średni czas Średni czas pobytu z pobytu z powikłaniem powikłaniem (dni)(dni)

Średni czas Średni czas pobytu bez pobytu bez powikłań powikłań (dni)(dni)

Anestezjologii i Anestezjologii i Intensywnej Intensywnej

TerapiiTerapii3030 1111 5,95,9 9,39,3

Chirurgii Urazowo-Chirurgii Urazowo-

ortopedycznejortopedycznej164164 3838 12,312,3 6,66,6

Fizjologii i Patologii Fizjologii i Patologii

NoworodkaNoworodka109109 2020 1818 1818

Chirurgii OgólnejChirurgii Ogólnej 219219 3131 11,611,6 7,37,3

Ginekologiczno- Ginekologiczno-

położniczypołożniczy300300 1010 16,816,8 77

KardiologicznyKardiologiczny 325325 4848 1111 7,27,2

NeurologicznyNeurologiczny 138138 1919 26,626,6 13,313,3

Liczba powikłań mających miejsce podczas wybranych hospitalizacji i średnie czasy pobytu

OddziałOddziałRodzaj Rodzaj

powikłania/zdarzeniapowikłania/zdarzenia

Częstość Częstość

występowaniwystępowani

a wg a wg

ekspertów ekspertów

(skala 1-5)(skala 1-5)

Ryzyko dla Ryzyko dla

pacjenta pacjenta

wg wg

ekspertów ekspertów

(skala 1-5)(skala 1-5)Częstość Częstość

zjawiska (%)zjawiska (%)

Średni czas Średni czas

hospitalizacji hospitalizacji

z z

powikłaniempowikłaniem

PrzedłużonPrzedłużon

a a

hospitalizachospitalizac

ja ja

Koszt Koszt

osobodnia osobodnia

(zł)(zł)

Przybliżony Przybliżony

koszt koszt

nadzwyczajny nadzwyczajny

(przedłużonego (przedłużonego

pobytu) (zł) wg pobytu) (zł) wg

osobodniosobodni

11 22 33 44 55 66 77 88 99

OIOMOIOM

częstoskurcz nadkomorowyczęstoskurcz nadkomorowy

33 1,331,33 2,562,56 13,313,3 44

2333,272333,27

9333,089333,08

-19366,1-19366,1krwawienie z przewodu krwawienie z przewodu

pokarmowegopokarmowego

1,671,67 55 0,850,85 11 -8,3-8,3

41298,8841298,88krwawienie z rany po tracheotomii krwawienie z rany po tracheotomii

wymagające rewizji operacyjnejwymagające rewizji operacyjnej

1,331,33 33 0,850,85 2727 17,717,7-3033,25-3033,25

-15166,3-15166,3

migotanie przedsionkówmigotanie przedsionków

55 2,672,67 1,711,71 88 -1,3-1,3

nagłe zatrzymanie krążenianagłe zatrzymanie krążenia2,332,33 55 7,697,69 2,82,8 -6,5-6,5

13299,6413299,64nieplanowa ekstubacjanieplanowa ekstubacja

1,331,33 33 1,711,71 1515 5,75,7 6299,8296299,829obturacja rurki intubacyjnejobturacja rurki intubacyjnej

22 3,673,67 0,850,85 1212 2,72,7

-21699,4-21699,4odma opłucnowaodma opłucnowa

1,331,33 3,333,33 0,850,85 00 -9,3-9,3

ostra niewydolność oddechowaostra niewydolność oddechowa

1,671,67 4,334,33 5,985,98 2,42,4 -6,9-6,9 -16099,6-16099,6

zakażenie górnych dróg zakażenie górnych dróg

oddechowychoddechowych2,672,67 1,671,67 1,711,71 66 -3,3-3,3 -7699,79-7699,79

zakażenie rany pooperacyjnej zakażenie rany pooperacyjnej

wywołane przez Acinetobacer wywołane przez Acinetobacer

baumaniibaumanii

11 22 0,850,85 66 -3,3-3,3

-7699,79-7699,79zapalenie ucha środkowegozapalenie ucha środkowego

11 1,671,67 0,850,85 1212 2,72,7 6299,8296299,829

Zestawienie „czarnych punktów” na różnych poziomach Zestawienie „czarnych punktów” na różnych poziomach hierarchii- na przykładzie OIOM hierarchii- na przykładzie OIOM

OddziałOddział

Zdarzenie niepożądane/ Zdarzenie niepożądane/

powikłaniepowikłanieCzarny punktCzarny punkt

Poziom IPoziom I Poziom IIPoziom II Poziom III (W1)Poziom III (W1)

Anestezjologii i Anestezjologii i

Intensywnej Intensywnej

TerapiiTerapii

krwawienie z przewodu krwawienie z przewodu pokarmowegopokarmowego taktak -- --

krwawienie z rany po krwawienie z rany po tracheotomii wymagające tracheotomii wymagające rewizji operacyjnejrewizji operacyjnej -- -- taktak

nagłe zatrzymanie krążenianagłe zatrzymanie krążenia

taktak -- --

nieplanowa ekstubacjanieplanowa ekstubacja-- -- taktak

obturacja rurki intubacyjnejobturacja rurki intubacyjnej

-- -- taktak

ostra niewydolność ostra niewydolność oddechowaoddechowa -- taktak --

Zdarzenie niepożądane uznane za Zdarzenie niepożądane uznane za „Czarny punkt”„Czarny punkt” RangaRanga

krwawienie z przewodu pokarmowegokrwawienie z przewodu pokarmowego 11

krwawienie z rany po tracheotomii wymagające rewizji krwawienie z rany po tracheotomii wymagające rewizji operacyjnejoperacyjnej 33

nagłe zatrzymanie krążenianagłe zatrzymanie krążenia 11

nieplanowa ekstubacjanieplanowa ekstubacja 33

obturacja rurki intubacyjnejobturacja rurki intubacyjnej 33

ostra niewydolność oddechowaostra niewydolność oddechowa 22

Poprawić współpracę pomiędzy personelem oddziałów niezabiegowych a Poprawić współpracę pomiędzy personelem oddziałów niezabiegowych a personelem oddziału anestezjologii i intensywnej terapii.personelem oddziału anestezjologii i intensywnej terapii.

Uzasadnienie:Uzasadnienie: Dla zmniejszenia wskaźnika śmiertelności na oddziałach niezabiegowych Dla zmniejszenia wskaźnika śmiertelności na oddziałach niezabiegowych

podstawowe znaczenie ma wczesna identyfikacja chorych o wysokim podstawowe znaczenie ma wczesna identyfikacja chorych o wysokim ryzyku wystąpienia powikłań lub zgonu. Odpowiednie, wczesne, właściwe ryzyku wystąpienia powikłań lub zgonu. Odpowiednie, wczesne, właściwe leczenie tych chorych pozwala uniknąć wielu groźnych dla życia powikłań leczenie tych chorych pozwala uniknąć wielu groźnych dla życia powikłań czy nawet zgonu. Dobra współpraca pomiędzy personelem oddziałów czy nawet zgonu. Dobra współpraca pomiędzy personelem oddziałów niezabiegowych, a personelem oddziału anestezjologii i niezabiegowych, a personelem oddziału anestezjologii i intensywnej terapii pozwala odpowiednio wcześnie przenieść krytycznie intensywnej terapii pozwala odpowiednio wcześnie przenieść krytycznie chorych, zwłaszcza w pogarszającym się stanie klinicznym z oddziału chorych, zwłaszcza w pogarszającym się stanie klinicznym z oddziału niezabiegowego do OAiIT, zanim dojdzie do najcięższych powikłań np. niezabiegowego do OAiIT, zanim dojdzie do najcięższych powikłań np. zatrzymania krążenia, ciężkiej niewydolności oddechowej czy krążenia. zatrzymania krążenia, ciężkiej niewydolności oddechowej czy krążenia.

Zaawansowane techniki podtrzymywania życia dostępne w Oddziałach Zaawansowane techniki podtrzymywania życia dostępne w Oddziałach Anestezjologii i Intensywnej Terapii (a niedostępne w innych oddziałach) Anestezjologii i Intensywnej Terapii (a niedostępne w innych oddziałach) mają za zadanie zapewnienie czasowego wspomagania mają za zadanie zapewnienie czasowego wspomagania podstawowych funkcji życiowych chorego, które zostały istotnie podstawowych funkcji życiowych chorego, które zostały istotnie zaburzone w przebiegu potencjalnie odwracalnego procesu chorobowego.zaburzone w przebiegu potencjalnie odwracalnego procesu chorobowego.

Poprawić współpracę pomiędzy personelem oddziałów zabiegowych Poprawić współpracę pomiędzy personelem oddziałów zabiegowych a personelem oddziału anestezjologii i intensywnej terapii.a personelem oddziału anestezjologii i intensywnej terapii.

Przeprowadzić audyt wewnętrzny dotyczący identyfikacji, Przeprowadzić audyt wewnętrzny dotyczący identyfikacji, monitorowania oraz leczenia pacjentów w stanie ciężkim.monitorowania oraz leczenia pacjentów w stanie ciężkim.

Włączyć do dokumentacji historii choroby kartę identyfikacji stanu Włączyć do dokumentacji historii choroby kartę identyfikacji stanu ciężkiego („skalę wczesnego ostrzegania”). ciężkiego („skalę wczesnego ostrzegania”).

Stworzyć w szpitalu „zespół szybkiego reagowania”. Stworzyć w szpitalu „zespół szybkiego reagowania”.

W szpitalu powinno wykonywać się procedury medyczne, W szpitalu powinno wykonywać się procedury medyczne, w wykonywaniu których personel ma duże w wykonywaniu których personel ma duże doświadczenie, a ilość wykonywanych doświadczenie, a ilość wykonywanych procedur danego typu jest duża.procedur danego typu jest duża.

Przeszkolić personel lekarski i pielęgniarski szpitala Przeszkolić personel lekarski i pielęgniarski szpitala w zakresie zakażeń szpitalnych i ich w zakresie zakażeń szpitalnych i ich zapobieganiu.zapobieganiu.

Przeszkolić personel lekarski w zakresie profilaktyki Przeszkolić personel lekarski w zakresie profilaktyki przeciwzakrzepowej.przeciwzakrzepowej.

Przeszkolić personel lekarski i pielęgniarski szpitala Przeszkolić personel lekarski i pielęgniarski szpitala w każdym przypadku wystąpienia w każdym przypadku wystąpienia zdarzenia krytycznego, któremu można było zapobiec. zdarzenia krytycznego, któremu można było zapobiec.

W wybranych przypadkach, należy opracować i W wybranych przypadkach, należy opracować i wdrożyć szczegółowe zalecenia mające na celu wdrożyć szczegółowe zalecenia mające na celu zapobiegnięcie wystąpienia zdarzenia niepożądanegozapobiegnięcie wystąpienia zdarzenia niepożądanego

OddziałOddział

Liczba Liczba przeanalizoprzeanalizo

wanych wanych hospitalizacjihospitalizacji

Liczba Liczba hospitalizacji hospitalizacji

ze ze zdarzeniem zdarzeniem

niepożądanyniepożądanym m

Średni czas Średni czas pobytu z pobytu z

powikłaniem powikłaniem (dni)(dni)

Średni czas Średni czas pobytu bez pobytu bez powikłań powikłań

(dni)(dni)

Chorób Chorób wewnętrzwewnętrz

nych i nych i kardiologiikardiologii

469469 3232 10,310,3 8,78,7

OkulistykiOkulistyki 207207 33 8,228,22 3,643,64

Liczba powikłań mających miejsce podczas wybranych hospitalizacji i średnie czasy pobytu

Oddziałzidentyfikowane zdarzenia

krytyczne

średni czas hospitalizacji

z powikłaniem

średni dla wszystkich powikłań

razem

średni bez

powikłań razem

średni dla

grupy bez

powikłań

przedłużona

hospitalizacja (2-5)

koszt osobodn

ia (zł)

koszt związany z

przedłużoną hospitalizacją

(6*7)

Chorób Chorób

wewnętrznycwewnętrznyc

h i h i

kardiologiikardiologii

11 22 33 44 55 66 77 88

Temperatura powyżej 38 C⁰Temperatura powyżej 38 C⁰ 1010

10,310,3 8,78,7

8,98,9 1,11,1

299,18299,18

329,10329,10

Udar niedokrwiennyUdar niedokrwienny 14,314,3 10,810,8 3,53,5 1047,131047,13

Uraz nadgarstkaUraz nadgarstka 1414 10,810,8 3,23,2 957,38957,38

Brak zgody na leczenieBrak zgody na leczenie -- -- -- --

Zakażenie dróg oddechowych Zakażenie dróg oddechowych

wywołane przez wywołane przez Klebsiella Klebsiella

oxytocaoxytoca ESBL (+) ESBL (+) 2727 15,915,9 11,111,13320,903320,90

Krwawienie z przewodu Krwawienie z przewodu

pokarmowego , podniedrożnośćpokarmowego , podniedrożność 21,521,5 9,39,3 12,212,2 3650,003650,00

Wysypka skórna po lekuWysypka skórna po leku 15,715,7 8,78,7 77 2094,262094,26

NZK podczas TKNZK podczas TK 44 7,97,9 -3,9*-3,9* -1166,80*-1166,80*

Ból brzucha po Ból brzucha po

antykoagulancieantykoagulancie 1111 5,75,7 5,35,3 1585,651585,65

Uraz głowy w wyniku upadkuUraz głowy w wyniku upadku 13,313,3 8,98,9 4,44,4 1316,391316,39

Wyjście chorego przez okno Wyjście chorego przez okno

na dachna dach 33 8,68,6 -5,6**-5,6** -1675,41**-1675,41**

Wysunięcie się rurki Wysunięcie się rurki

intubacyjnej (nieszczelność)intubacyjnej (nieszczelność) 12,312,3 9,69,6 1,11,1 329,098329,098

Usunięcie wkłuciaUsunięcie wkłucia 15,515,5 9,69,6 3,53,5 1047,131047,13

Podbiegnięcie krwawe w Podbiegnięcie krwawe w

miejscu wkłuciamiejscu wkłucia 77 22 3,23,2 957,376957,376

Zakażenie układu moczowego Zakażenie układu moczowego

wywołane przez wywołane przez Klebsiella Klebsiella

pneumoniaepneumoniae ESBL(+) ESBL(+) 1616 7,57,5 0,80,8 239,344239,344

Zestawienie „czarnych punktów” na różnych poziomach Zestawienie „czarnych punktów” na różnych poziomach hierarchii- Oddział Chorób wewnętrznych i kardiologiihierarchii- Oddział Chorób wewnętrznych i kardiologii

Oddział

Zdarzenie

niepożądane/

powikłanie

Czarny punkt

Poziom IPoziom I Poziom IIPoziom IIPoziom III Poziom III

(W1)(W1)RangaRanga

Chorób Chorób

wewnętrznych wewnętrznych

i i

kardiologiikardiologii

Udar niedokrwiennyUdar niedokrwienny -- -- taktak 22

Krwawienie Krwawienie z przewodu z przewodu

pokarmowego, pokarmowego, podniedrożnośćpodniedrożność

-- -- taktak 22

NZK podczas TKNZK podczas TK taktak -- -- 11

- udar niedokrwienny - właściwe i zgodne z aktualną wiedzą medyczną rozpoznanie czynników ryzyka wystąpienia udaru i wdrożenie odpowiedniej profilaktyki, szczególne zwrócenie uwagi na osoby w podeszłym wieku i z udarem lub przemijającym incydentem niedokrwiennym w wywiadzie.

- krwawienie z przewodu pokarmowego - kontrola ciśnienia tętniczego i parametrów koagulologicznych, farmakoterapia zapewniająca optymalne wartości ciśnienia krwi w układzie wrotnym szczególnie u osób z grupy ryzyka, np. uzależnionych od alkoholu.

- NZK - adekwatna do stanu ogólnego, wieku i aktualnych dolegliwości farmakoterapia, dozór lekarski i pielęgniarski, zwłaszcza nad pacjentami w podeszłym wieku i w średnim oraz ciężkim stanie ogólnym. Stałe monitorowanie czynności życiowych u w/w grup pacjentów.

System ochrony zdrowia w szpitalu przy System ochrony zdrowia w szpitalu przy wdrożeniu Metody Czarnych Punktów ma cechy:wdrożeniu Metody Czarnych Punktów ma cechy:

innowacyjnościinnowacyjności inteligentnego sterowaniainteligentnego sterowania autooptymalizacjiautooptymalizacji

Wykorzystuje nowoczesne techniki:Wykorzystuje nowoczesne techniki:

zarządzania projektami, zarządzania projektami, zarządzania zasobami ludzkimi zarządzania zasobami ludzkimi zarządzania strategicznego zarządzania strategicznego eliminuje potrzebę stosowania technik zarządzania eliminuje potrzebę stosowania technik zarządzania

kryzysowego.kryzysowego.

Jest systemem dynamicznie Jest systemem dynamicznie hierarchizującym zadania ihierarchizującym zadania i samouczącym sięsamouczącym się

(możliwość motywowania zespołów(możliwość motywowania zespołów ). ).

W szpitalu średniej wielkościW szpitalu średniej wielkości przynosi oszczędności przynosi oszczędności rzędu 2 mln zł w skali roku oraz znaczną poprawę rzędu 2 mln zł w skali roku oraz znaczną poprawę

jakości świadczeń medycznych jakości świadczeń medycznych (efektywność medyczna i logistyczna). (efektywność medyczna i logistyczna).