Zánik poplatkové povinnosti – odhlášení psa

1. Oznamuji, že psa nemám od …………………………………………………………

a) pes byl utracen, jinak uhynul, potvrzení zvěrolékaře, kontumační stanicepřikládám – nemám,

b) pes se zaběhnul,c) pes byl předán novému držiteli – na adresu :

jméno a příjmení : ………………………………………………………………adresa : ………………………………………………………………………….

2. Oznamuji, že jsem se dne …………. přestěhoval(a) mimo území Prahy – Březiněves na tuto adresu :…………………………………………………………………………..

Žádám o vrácení přeplatku na poplatku za období : …………………………………...

Jméno a příjmení držitele psa : …………………………………………………………Adresa : …………………………………………………………………………………

3. a) Beru na vědomí, že poplatek za psa přestávám platit uplynutím měsíce, ve kterém jsem zánik poplatkové povinnosti oznámil správci poplatku. Poplatek do tohoto data vyrovnán.

b) Beru na vědomí, že poplatek za psa přestávám platit uplynutím měsíce, ve kterém k oznámené skutečnosti došlo, neboť jsem ji prokázal(a) řádným dokladem. Poplatek do tohoto data vyrovnám.

Dlužná částka : ………………………………………….. (poštovní poukázka vydána).

Přeplatek na poplatku činí : …………………......……… (bude vrácen poštou).

Známka evidenční číslo : …………………………………. vrácena - nevrácena.

V Praze dne ………………………… …………………………………………... podpis držitele psa