Doç. Dr. Emrah Oğuz

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir

Yoğun Bakım Prensipleri

Yoğun Bakımda Bakımda Takip Edilen Parametreler

•EKG (ritm, ST değişiklikleri)•Arteriyel kan basıncı•Santral venöz basınç•Sol atrium veya pulmoner arter basıncı•Kardiyak output•Kan gazları, elektrolitler•Htc, kan şekeri•Oksijen satürasyonu•İdrar outputu•Vücut ısısı•Mediastinal drenaj

Yoğun Bakım Monitorizasyonu

•Mekanik ventilatörler

-Volüm cycled, en sık kullanılan

-Pressure cycled, çocuklarda

•PaO2 90 mmHg nin üzerinde olacak şekilde

•Pulse oksimetri– Kan oksijen saturasyonunun sürekli ve noninvaziv biçimde

izlenmesi

•Arteriyel basınç monitorizasyonu

-Radiyal arter

-Femoral arter

-Sol atrial

-Pulmoner arter•Swan-ganz monitorizasyonu

-Sağ ve sol ventrikül doluş basınçları

-Mixed venöz O2 saturasyonu

-Kardiyak output

-Atrial, ventriküler pacing

Yoğun Bakım Monitorizasyonu

Hemodinamik Değerlendirme

•Birincil amaç– Hemodinaminin optimizasyonu

•Unutulmaması gereken– İntraoperatif olayların etkisi

Minimum değerler

•Mix venöz oksijen satürasyonu %60•Ortalama arteriyel basınç 65 mmHg•Kardiyak indeks 2 lt/m2/dk

Hemodinamik değerlendirme

Büyük resime bak, ayrıntıda boğulmaSıcak, iyi perfüze olan ekstremitelerNormal mental durumYeterli diürez

Reaktif müdahale yerine erken önlem al

YAKIN VE BİLİNÇLİ TAKİP

Yeterli kardiyak debi için

•Volüm durumu (ön yük)•Periferik vasküler tonüs (ard yük)•Kardiyak kontraktilite

•Kalp hızı ve ritmi•Kanın oksijen taşıma kapasitesi

• Santral venöz basınç (CVP)

çok düşük olmadıkça LVEDV’ün çok güvenilir olmayan göstergesi

•Yükseldiği durumlar:– Volüm fazlası– Sağ kalp yetmezliği– Triküspid ve mitral yetmezliği– Pulmoner hipertansiyon– Tamponad– Tansiyon pnömotoraks– Pulmoner emboli

Hemodinamik parametreler

• Sol kalp dolum basıncı– PCWP (veya LAP) iyi bir gösterge

• Ampirik değer 10 -15 mmHg

Hemodinamik parametreler

Volüm durumu

• Postop erken dönemde genellikle volüm yükü vardır

– Ancak sıklıkla ekstravasküler alanda birikim

– İntravasküler sıvı kaybı• CPB SIRS vazopleji• Fazla idrar çıkışı• Kanama

Postoperatif hipotermi•Gecikmiş ekstübasyon•Titreme•Artmış oksijen tüketimi

•Hemodinamik instabilite•Ventriküler aritmi•Artmış SVR•Koagülopati

Volüm durumu

• Hipotermi vazokonstrüksiyon– Hasta ısındıkça periferik vasküler tonüs

azalır labil hemodinami en iyi tedavi volüm replasmanı

Volüm durumu

• Artmış ard yük– Medikasyonlar– Hipotermi– Sempatik deşarj

• Ağrı• Anksiyete

– Hipovolemi / pompa yetersizliğine sekonder

Volüm idamesi

Sıvı replasman tercihi• Kolloid vs. kristaloid

•Daha az kolloid ile aynı hemodinamik etki•Kanama diyatezi, böbrek yetmezliği kolloid verirken dikkat•Böbrek yetmezliği / volüm yükü ultrafiltrasyon, hemodiyaliz•Hızlı diürez elektrolit dengesizliği

Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi)

•Geçici sol ventrikül disfonksiyonu– sistemik inflamatuar yanıt

– serbest oksijen radikal salınımı

•Düşük kardiyak debi– azalmış sol ventrikül preload’u

• hipovolemi (kanama)• vazodilatasyon (ısınma, vazodilatörler)

• kardiyak tamponad

• sağ ventrikül yetmezliği

•Diyastolik disfonksiyon

Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi)

•İntraoperatif veya postoperatif iskemi/infarktüs– Yetersiz intraoperatif miyokard korunması

– Koroner arter spazmı

– Koroner embolizm

– Uzamış hipotansiyon

– İleri anemi (düşük svr)

•Aritmi (diyastolik doluş süresi kısalır)•Sepsis•Anafilaktik şok

Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi-Tedavi)

•Yeterli kardiyak performans için – Kardiyak indeks > 2.2 L/dak/m2

– Kardiyak ön yük volüm replasmanı ile optimize edilmeli

– Ritm bozukluğu giderilmeli

– İnotropik

– Vazopressör

– Vazodilatör

Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi-Tedavi)

•İntraaortik balon – Perioperatif iskemi

– Akut Mİ komplikasyonları

•Femoral arter yoluyla yerleştirilir•Diastolde şişer sistolde iner•Ardyük’ü azaltır, miyokardın oksijen ihtiyacı azalır•Koroner kan akımını arttırır

Kardiyovasküler sorunlar (Hipertansiyon)

•Erken dönemde tehlikeli•Artmış arterioler rezistans(Hipotermi)•Artmış katekolamin düzeyi•Plazma renin veya angiotensin 2 düzeyinde artış

Kardiyovasküler sorunlar (Hipertansiyon-Tedavi)

•Na Nitroprussid- Hızlı etki, arteryel ve venöz dilatatör•Nitrogliserin- venöz dilatatör•Nicardipin- Sistemik ve koroner vazodilatatör•Hidralazin- Arteriyel vazodilatatör•B bloker (Metoprolol, esmolol)•Ca kanal blokeri (Diltiazem, verapamil)

Kardiyovasküler sorunlar (Ritm bozuklukları)

•Bradikardi- pacing•Taşikardi-

– Isınma-Vazodilatasyon– Myokardiyal depresyon– Anksiyete-uyanma– Sempatomimetik ilaçlar– Anemi– Ateş– Hipovolemi

•%10-30 olguda görülür•Yaşlı hastalarda•Hipoksik ,organik beyin sendromluı hastalarda•Tedavi

– Kardiyoversiyon– Amiodoron– B bloker– Diltizem– Atrial pacing

Kardiyovasküler sorunlar (Ritm bozuklukları-supraventriküler)

Pulmoner Komplikasyonlar•Sternotomi ağrısı•Batın distansiyonu, diyafragma elevasyonu•Phrenik sinir hasarı, diyafragma paralizisi•Atelektazi ( %70)

– LİMA preparasyonu– Surfaktan azlığı– Sekresyon birikimi

Pulmoner Komplikasyonlar•Bronkokonstriksiyon

– C5a anaflatoksin

– pulmoner ödem

– sekresyon

– B bloker kullanımı

– protein reaksiyonu

•B agonist-Terbutalin•Inhaled kolinerjik ajanlar-Ipratropium bromid •IV aminofilin•IV steroid

EkstübasyonPreop pulmoner yetmezlikDekompanze kalp yetersizliği, pulmoner ödemAğır pulmoner hipertansiyonKardiyojenik şok, İABPPersistan hipotermi (< 35 0C)Persistan hipoksi Persistan asidoz (pH < 7.30)Persistan mediastinal kanamaSerebrovasküler olayBozuk mental durum

Gastrointestinal Komplikasyonlar

•Splanknik dolaşıma olumsuz etki•Opioid•GIS kanaması•Mezenter iskemi•Pankreatit

Hematolojik Komplikasyonlar

•Fibrinolizis•Koagulasyon faktör eksiklikleri•Trombositopeni•Anemi

Nörolojik Komplikasyonlar

•Yaşlı hastalar•Delirium %30•Stroke %1-3•Karotis darlığı•Metabolik sebepler•CPB süresi•Hipotansiyon

Nörolojik Komplikasyonlar(Spinal kord iskemisi)

•Torakoabdominal aort anevrizmaları•Nadiren abdominal aort anevrizmaları•Sıklıkla parapleji•T7-L1 segmental arter iskemisi

• Torakoabdominal aort cerrahisi sırasında klemp uygulaması sonucu

sol ventrikül yüklenmesi

BOS basıncının artması

• Distal hipotansiyon sonucu

visseral organların iskemisi

spinal kord iskemisi

Spinal kord perfüzyon basıncı Ortalama arteriyel basınç – BOS basıncı

Nörolojik Komplikasyonlar(Spinal kord iskemisi)

Distal Aort Perfüzyonu

• Proksimal aort klempajı sonucu

� proksimal hipertansiyon

� distal hipotansiyon

� sol ventrikül yüklenmesi

� BOS basıncının artması

Nörolojik Komplikasyonlar(Spinal kord iskemisi)

İnfeksiyon Komplikasyonları

•Atelektazi - Erken dönem ateşin önemli sebebi•Yara yeri enfeksiyonu

– Uzamış ventilasyon– Trakeostomi– Acil operasyon– Obesite– DM– Bilateral İMA kullanımı

TEŞEKKÜRLER