PERİFERİK SİNİR BLOKLARI

TEMEL PRENSİPLER & KOMPLİKASYONLAR

Dr. Deniz OğuzAnkara Onkoloji E.A Hastanesi

Anestezi ve Reanimasyon Klinigi

Tarihçe 1884 Halsted ve Hall: Kokaini brakial pleksus köklerine

enjekte etti

1911 Hirshel: İlk perkütan aksiller brakial pleksus bloğu

1911 Kulenkampff: İlk perkütan supraklaviküler brakial pleksus bloğu

1917 Brazy: İlk infraklaviküler bloğu

1925 Etienne: İlk interskalen blok uygulaması

1962 Greenblatt: Sinir stimulatörü

1973 Raj: Kateter stabilitesi sağlanmış ilk infraklavikuler brakial pleksus bloğu

1979 Winnie: Pleksus anestezisi için tek enjeksiyonun yeterli olduğunu tanımladı

1981 Rosenblatt ve Cress: Sürekli interskalen blok için Seldinger tekniği

1999 Boezqaart: Sürekli interskalen blok için stimule edilebilir kateter kullanımı

Hedef & Amaç

• Uygun periferik sinire ya da gangliyona uygun dozda lokal anestezik verilerek

- cerrahi uyarana ve diğer girişimlere karşı duyarsızlık oluşturmak (alt-üst ekstremite,batın cerrahisi vs…)

- Post operatif dönemde analjezi sağlamaktır

(bu süre uzatılabilir).

Bunlara ek olarak; bölgesel kan akımını arttırır, stres yanıtı azaltır.

• Tekniğin seçimi;• Cerrahi girişimin tipi• Cerrahın tercihi• Anestezistin deneyimi• Hastanın fizyolojik ve mental

durumuna bağlıdır.

• Periferik bloklar;• Bilişsel fonksiyonları daha az etkiler,• Daha az immunsupresiftir(stres yanıtı

azaltarak),

• Bulantı kusma gibi yan etkileri azdır,• Hemodinamiyi daha az etkiler.

Kontraendikasyonları ;

• Koopere olmayan hastalar• Kanama diatezi (sinir kılıfı içi

hematom !)

• Enfeksiyonlar (lokal & sistemik)

• Lokal anestezik toksisitesi• Periferik nöropati (kalıcı hasar !)

Genel Prensipler

• Toksisitesi, etki başlama süresi, motor ve duyusal blok derecesi bilinen anestezik ajan seçilir.

• Genellikle %1,5-2 lidokain, %2 mepivakain %0,5 bupivakain ,%0,5 levobupivakain veya %0,5 ropivakain tercih edilir.

• Tercihen ameliyat odası dışında ki bir blok odasında operasyondan önce hasta monitörize edilerek hazırlanır.

• Hasta oksijenize edilerek benzodiazepin ya da opioidlerle hafif sedasyon uygulanır.

• Parezi-parestezi

teknikleri • Transarteriyal

kullanılarak• Sinir stimülasyonu

sinir kılıfı• Sinir stimülasyonu+ US

bulunur• Sinir haritalaması + Sinir stimülasyonu• Percutaneous electrode guidance (PEG)

• İntranöral ve intravenöz enjeksiyon olup olmadığı kontrol edildikten sonra immobil iğne yöntemi ile her 5 ml enjeksiyon sonrası aspirasyon yapılarak lokal anestezik uygulanır.

Üst Ekstremite Somatik Blokları

*Anterior-orta skalen kaslar aasından trunkuslar ayrılır*1.kosta lateralinden ve klavikulanın altında trunkuslar anterior ve posterior bölümlere ayrılır*Axiller arterle ilişkilerine göre lat-med-post kordlar oluşur*Pektoralis minor kası lateralinde büyük dallar verir ve terminal dallar olarak sonlanır.

Üst Ekstremite Blokları (Brakiyal Pleksus Bloğu)

• İnterskalen blok• Supraklavikuler perivasküler

(subklavyen perivasküler )blok

• Vertikal infraklaviküler blok• Aksiller blok

Anterior İnterskalen Blok(Meier Modifikasyonu)

• Baş girişimin karşı tarafına ˜ 30 ̊

döndürülür.

• İğne giriş noktası krikoid seviyede (C6) posterior

skalen aralıktır.

• İğne medyal,

dorsal ve kaudal

yönde ilerletilir.

İnterskalen BlokPosterior Yaklaşım (Pippa)

• Pozisyon:Oturur veya Lateral dekubitis

• Anatomik kılavuz noktaları: C6-C7

• İğne giriş noktası: C6-C7 ortasına 3 cm lateral

• Hedef: C7 transvers çıkıntısı (4-7 cm derinlikte)

Komplikasyonlar

• Enfeksiyon• Hematom• Vasküler ponksiyon• LA Toksisitesi• Sinir hasarı• Total spinal anestezi (epidural-

subarachnoid-subdural enjeksiyon)• Horner sendrom (stellat ganglion)• Yüzde uyuşma (ipsilateral)• Diyafragma paralizisi (ipsilateral-frenik

sinir)

Supraklavikuler perivaskuler (subklavyen perivasküler) blok

• El & ön kol cerrahisi için iyi bir seçenektir.

• Sol el işaret parmağı ile Subklavyen arter palpe edilir.

• Sağ el işaret ve başparmak arasında tutulan iğne deriye paralel arteryel nabzın arkasından kaudal yönde ilerletilir.

Komplikasyonlar

-Pnömotoraks (% 0.5-6)-Subklavyen Arter ponksiyonu-Sinir hasarı-Lokal Anestezik Toksisitesi-Frenik sinir felçi-Horner sendromu

İnfraklavikuler Brakiyal Pleksus Bloğu

• El,bilek,ön kol,dirsek cerrahileri için kullanılır.

• Aksiller Brakial Pleksus Bloğu• Dirseğin distalindeki girişimler için

idealdir.• İşaret noktası aksiller arterdir.

Radial sinir bloğu

• ENDİKASYONLARI• Cerrahi: Kol ve elde radyal sinir

inervasyon alanında uygulanan cerrahi girişimler ve maniplasyonlar.

• Terapötik: Radyal sinir nevraljisi

Median Sinir Bloğu

• ENDİKASYONLARI• Cerrahi: Kol ve elde medyan sinirin

inervasyon alanında uygulanan cerrahi girişimler ve maniplasyonlar.

• Terapötik: Medyan sinir nevraljisi

Ulnar Sinir Bloğu

• ENDİKASYONLARI• Cerrahi: Kol ve elde, küçük parmak ve

beşinci metakarpal kemikle sınırlı cerrahi girişimler ve maniplasyonlar.

• Terapötik: Ulnar sinir nevraljisi

Kolun İntravenöz Rejyonel Anestezisi

• Dolaşımı turnike ile engellenen ekstremitede bir ven içine lokal anestetik solüsyon enjeksiyonu ile oluşturulan rejyonal blok tipidir. 

• Dolaşımın durdurulması sonucu gelişen iskemi ve anoksiye bağlı olarak damar permeabilitesi artar ve lokal anestezik solüsyon damar dışına sızarak sinir

liflerini bloke eder.  

• Ameliyatın sonunda turnike yavaş yavaş ve kademeli olarak indirilmelidir. Böylece yüksek dozdaki lokal anesteziğin aniden dolaşıma geçmesi nedeniyle oluşabilecek bir sistemik toksik reaksiyon önlenmiş olur. Bunun için turnike önce indirilir 15 saniye sonra yine şişirilerek 2 dakika beklenir. Bu işlem 3 - 4 kez tekrarlanır (deflation - reinflation technique).

Alt Ekstremite Somatik Blokları

• Alt ekstremiteyi 4 ana sinir innerve eder;

• Femoral (L2-L4) lomber

Obturator (L2-L4) pleksus

Lateral femoral kutanöz sinirleri

(L1-L3) Siyatik sinirler (L4-S3)

Lumbar Pleksus (psoas) Bloğu

• İliak kristalar belirlenerek bir çizgi ile birleştirilir.

• Spina iliaka posterior superior belirlenerek vertebral kolona paralel sefale doğru bir çizgi çekilir.

• Girişim yeri genellikle bu iki hattı birleştiren çizginin 2/3 lateralidir. Orta hattan yaklaşık 4 cm uzaklıktadır.

• Kuadriceps motor yanıt oluşur.

L4

• Lateral femoral kutanöz,femoral ve obturator sinirler bloke olur.

• Diz,ön uyluk,kalça işlemleri için uygundur.

• Kalça ve diz artroplastisi sonrası analjezi için kateter yerleştirilebilir.

Femoral Sinir & ‘Üçü Bir Arada’ Bloğu• ENDİKASYONLARI• Cerrahi: -Femur kırıkları

– Diz cerrahisi, (siyatik sinir bloğu ile birlikte)– Patella tendon tamiri, – Patella kırıkları, – Uylukta biyopsi ve cilt grefti uygulamaları, – Safhen venin çıkarılması– Turnike ağrının giderilmesi.

• Terapötik: Lomber somatik pleksus tarafından inerve edilen dermatomlardaki ağrının tedavisi.– Alt ekstremite ve diz cerrahisinden sonra postoperatif

ağrı tedavisi– Lomber pleksusu tutan Herpes Zoster

enfeksiyonunun akut devresi ve post herpetik nevralji  

İliak fasiya bloğu

Lateral Femoral Kutanöz Blok

• Kalça,uyluk,diz cerrahisinde kullanılabilir.

• İzole halde bloğu cilt&kas biyopsisi ve uyluk lateralinin kas greftlemesi için kullanılabilir.

Obturator Sinir Bloğu

• ENDİKASYONLARI• Cerrahi: femoral ve lateral femoral kutaneal

bloklarla birlikte:– Uyluktaki yüzeyel ameliyatlar.– Diz cerrahisi– Uylukta turnike ağrısının giderilmesi

• Terapötik: – Kalça adduktorlerinin spazmının tedavisi– Osteoartrite bağlı inatçı kalça eklem

ağrısının tedavisi

Posterior Siyatik Sinir Bloğu• ENDİKASYONLARI• Cerrahi: Alt ekstremitedeki cerrahi

girişimler:– Kapalı diz cerrahisi (artroskopi,

artroplasti)– Diz üstü ve patella altındaki

amputasyonlar, – Tibia ve fibuladaki cerrahi

girişimler, – Ayak bileği ve aşil tendonu cerrahisi

Posterior Siyatik Sinir Bloğu

• Enjeksiyon noktası olarak femoral katlantıya dik ve femoral arter nabzından geçen 4 - 5 cm distaldeki nokta işaretlenir.

• Cilde dik olarak girilir.• Siyatik sinirin stimülasyonu ayakta

ritmik hareketlere (plantar veya dorsal fleksiyon şeklinde) neden olur.

Popliteal Blok

•  Siyatik sinir popliteal fossada popliteal

• sinir olarak adlandırılır. Popliteal sinir popliteal fossa katlantısının üst

kısmında (genellikle uyluğun alt üçte birinde) tibial ve common peroneal sinir olarak

ikiye ayrılır.

• ENDİKASYONLARI• Cerrahi: Alt ekstremitedeki cerrahi

girişimler:– Kapalı diz cerrahisi (artroskopi,

artroplasti)– Diz altındaki amputasyonlar, – Tibia ve fibuladaki cerrahi girişimler, – Ayak bileği ve aşil tendonu cerrahisi

Safen Sinir Bloğu

• Dizaltı işlemlerin anestezisini tamamlamak için ek yöntemdir.

• Tibial çıkıntıdan başlayıp mediale yönlendirilen subkutan 7-10 ml lokal anestezik infiltrasyonu bacağın posterior yüzü yakınında tamalanır.

Ayak bileği bloğu

Bu blokta esas olarak;• 2 derin sinir: Posterior Tibial ve

Derin Peroneal• 3 Yüzeyel sinir: Yüzeyel peroneal,

sural ve saphen sinirler bloke edilir. 

• Ayak ve parmaklardaki cerrahi girişimler için kullanılır.

Superfisial servikal pleksus bloku

• ENDİKASYONLARI -Boyun (karotid

endarterektomi, tiroidektomi) ve oksipital bölgedeki ameliyatlar. – Superfisial boyun girişimleri– Thyroglossal ve brankial kist

eksizyonları– Boyundaki lenf nodu

eksizyonları– Perkütan karotid balon

anjioplasti– Karotid endarterektomi

(Derin servikal pleksus bloku ile birlikte)

İnterkostal Blok

• ENDİKASYONLARI• Cerrahi: Sırt, göğüs ve karnın

yüzeyel ameliyatları– Abdominal cerrahide genel

anesteziye destek olmak• Terapötik:

– İnterkostal ağrı (kosta kırıkları, plörezi

– Herpes zoster: – Postoperatif ağrı tedavisi:

Abdominal girişimlerden sonra uygulanan interkostal sinir bloğu, kas spazmı ve insizyon ağrısını hafifletir, hastanın öksürme ve derin nefes almasını kolaylaştırarak rahat balgam çıkarmasını sağlar.

Paravertebral Sinir Blokları

• ENDİKASYONLARI• Cerrahi:  

– Toraks ve karın duvarındaki ameliyatlar. • Terapötik:

– Herpes zoster: Başlangıç (akut) devresindeki ağrı ve aktif lezyon torasik somatik blok ile geçirilebilir, ancak postherpetik nöritte cevap kötüdür.

– Kosta kırıkları,– İnterkostal nevralji,– Kozaljilerin tedavisi,– Postoperatif ağrı tedavisi: Torakotomi,

abdominal ensizyon ağrılarının tedavisinde.

İnguinal Sinir Bloğu

• İnguinal fıtık onarımı,orşiopeksi vb genital operasyonlar ve post operatif ağrı için kullanılabilir

• Spina iliaka anterior superiorun 2 cm medialine, pubik çıkıntının hemen lateraline fasiya altına ve inguinal ligamentin hemen altına subkutan yapılan yelpaze tarzı infiltrasyon ile ilioinguinal-iliohipogastrik ve femoral dallar bloke edilir.

Komplikasyonlar

İntranöral enjeksiyon• İğne-sinir ilişkisi daha net• Ağrı engellenebilir• Premedikasyon verilebilir• < 0.5 mA blok başarısı daha iyi• <0.2 mA sinir uyarısı elde edilmesi

intranöral enjeksiyon• <0.4 mA oluşan motor yanıt LA

enjeksiyonundan kaçın

Ultrasonografi• Blok başlangıcı hızlı• İstenmeyen vasküler hasar önlenebilir• Lokal anestezik ihtiyacı az• Hasta konforu daha iyi• Başarı oranı iyiTurnike hasarı: 1/8000 operasyon

400 mmHg ↑ basınç, sinir hasarı riski ↑

Maksimum sistolik basınç + 150 mmHg

90-120 dk.da bir turnikenin indirilmesi gerekir

Nöro

nal İs

kem

i İntranöral enjeksiyon

Uzun süreli turnike uygulamaları

Adjuvan vazokonstriktörler

Basınçlı ve yüksek volümde lokal anestezik enjeksiyonu

Hematom veya vasküler hasar

Lokal Anestezik Sistemik Toksisitesi

Sistemik toksik etkiler MSS KVS

Lokal toksik etkiler Miyotoksisite Nörotoksisite

Allerjik reaksiyonlar PABA Metilparaben BisülfitUzun etkili LA’ler daha toksik: Bupivakain > Levobupivakain > Ropivakain

7.5 - 20 / 10.000Mulroy MF, Reg

Anesth Pain Med 2002;27(6):556-61

9.8 /10.000, %63 USG ile benzer

insidansBarrington MJ, Reg

Anesth and Pain Med 2009;34:534-541

derin sedasyon nedeni ile mss

bulguları görülmeden kvs

bulguları görülebilir !

• Hafif sistemik semptomlarKulak çınlamasıAğız çevresinde

uyuşmaDilde metalik tatAjitasyon

• MSS bulguları

Nöbet Koma Solunum arresti• Kardiyovasküler

olaylarHipertansiyonTaşikardiHipotansiyonBradikardiVentriküler aritmilerKardiyak arrest

Methemoglobinemi

• Methemoglobin O2 taşıyamaz ve hemoglobin-oksijen dissosiasyon eğrisini sola kaydırarak dokulara daha zor O2 verilmesine yol açar.

• Prilokain klinik pratikte sık kullanılan bir lokal anesteziktir ve infantlarda tedavi dozunda bile edinsel methemoglobinemiye neden olabilmektedir.

• Siyanoz ortaya çıkar.• Tedavi : metilen mavisi (1-2 mg/kg)

• Large retroperitoneal haematoma: an unexpected complication of ilioinguinal nerve block for inguinal hernia repair

Article first published online: 12 DEC 2011DOI: 10.1111/j.1365-2044.2011.06971.xAnaesthesia © 2011 The Association of

Anaesthetists of Great Britain and Ireland

• Anaesth Intensive Care. 2011 Sep;39(5):969-71.

Vocal cord palsy: an unusual complication of paravertebral block

• Masui. 2011 Jan;60(1):111-9.[Complications of peripheral

nerve block]The half of these complications can be prevented by

use of ultrasound guided PNB

En fazla komplikasyon ;• İnterskalen blok• Aksiller blok• Lomber pleksus blokajı• Paravertebral blok

21,278 hasta içeren prospektif çalışmada (auroy1997);

• Kardiak arrest %1,4• Sinir yaralanması %1,9• Konvulzyon %7,5• Ağır nörolojik komplikasyon 1/5000

AUROY 2002 de ;Üst ekstremite bloklarında-interskalen blok(3459) : 1 periferik nöropati-supraklavikular blok(1899): 1 konvulzyon-aksiller blok(11024): 1 konvulzyon, 2 periferik

nöropati

Alt ekstremite bloklarında-lumbar pleksus bloğu(394): 1 kardiak arrest, 2

solunum yetmezliği, 1 EX-femoral blok(10309): 3 periferik nöropati-siyatik sinir blokları(8507): 2 konvulzyon, 2 periferik

nöropati-popliteal blok(952): 3 periferik nöropati

Komplikasyon Riskini Azaltmak İçin Aseptik teknik

Kısa uçlu yalıtılmış iğneler

Her blok yöntemi için uygun uzunlukta iğne

İğnenin yavaş hareket ettirilmesi

Enjeksiyonların aralıklı yapılması

Sinir stimülatörünün doğruluğunun kontrolü

Kuvvetli ve hızlı enjeksiyondan kaçınma

Yüksek basınçlı enjeksiyondan kaçınma

Enjeksiyon sırasında paresteziyi önleme

Uygun lokal anesteziğin seçilmesi

Anestezi altındaki hastada bloktan kaçınmak

Başarısız blok sonrası bloğun

tekrarından kaçınmak

teşekkürler