YBÜ’de Ateş Sorunu
description
Transcript of YBÜ’de Ateş Sorunu
YBÜ’de Ateş Sorunu
Ateş
Vücut sıcaklığının patolojik nedenlerle normal değerlerin üzerinde olması•Nedenleri
•İnfeksiyonlar
•infeksiyon dışı sebepler
•Ateş artışı sonucu:•Nabız ve solunum sayısında artış
•Proteinüri
•Herpes labialis
•Febril konvülzyon görülebilir
Diskordans nabız ve nedenleri
Ateşin artması ile birlikte nabızın orantılı olarak yükselmemesi
Nedenleri• Tifo
• Brusella
• Tularemi
• Atipik pnömoni
• İlaç ateşi
• Temaruz ateşi
• KİBAS
• Kalp ileti bozukluğu
Hipotermi nedenleri
Isının 350C ve altına düşmesi•Gram negatif sepsis
•Adrenal yetmezlik
•Hipotiroidi
•Hipoglisemi
•Siroz
•Pankreatit
Ateş
Ateş tanımlayan hastalar • İyi bir öykü,
•Tam fizik muayene
•Laboratuvar incelemeler yapılmalıdır
İnfeksiyon düşünülüyorsa primer odak araştırılmalı
Ateş
Ateşin zamanı ve süresi sorgulanmalı Titreme, terleme Organomegali:
•Hepatomegali, Splenomegali, lenfadenopati İkter Döküntü Seyahat öyküsü Kilo kaybı
Ateş ölçümü
Koltuk altıOral yolRektal yolCilt, alın yoluDış kulak yolu•Civalı cam termometreler
•Elektronik dijital termometreler
•Dispozbl, plastik termometreler
• İnfrared, Timpanik membran termometreleri
Eksojen pirojenler: Mikroorganizma, Ag-Ab komplexi, Yabancı protein, toksinler, ilaçlar, pirojenik steroidler...
Monosit, makrofaj, nötrofil, lenfosit, Gliaal hücre
Endojen pirojenler: IL1-, IL6, TNF/Kaşektin, IFN,
Lösemi inhibitör faktör, Silier nörotropik faktör
PGE2 sentezi ve CAMP seviyesinde artış
TRM etkilenmesi
Isı üretiminde artış, ısı kaybında azalma
Ateş
Ateş
Tbc
Fokal infeksiyon
Kronik infeksiyon
Kanser
Subfebril Ateş
Tifo
Brusella
İE
Psittakoz
İlaç ateşi
Kontinue Ateş
Tüberküloz
Sıtma
İntermittan Ateş
Miliyer tbc
Kalaazar
JRA
Remittan Ateş
Brusella
Hodgkin lenfoma
Ondülan Ateş
Borrelia infeksiyonu
Sarı humma
Fare ısırığı hast
Bifazik ateş: Ateş 2-3 gün var, 1 gün yok. Tekrar ateş: LCM, kolarado kene ateşi, dengue..
Rekürren Ateş
Kritik hastalıklı hastalarda:
Sıklıkla tedavi edilmeksizin normale dönen tek çıkışlı ateş yükselmesi görülür
Klinik olarak çok kez önemsizdir• endotrakeal aspirasyon,
• üriner kateter yerleştirilmesi ve kan ürünleri gibi farklı uygulamalarla ilişkilidir
Geçici bakteriyemi ile birlikte olsun yada olmasın• araçların maniplasyonu veya yerleştirilmesiyle ilişkili
olan ateş spontan olarak iyileşir
Kritik hastalıklı hastalarda:
Kronik hastalık, Mevcut tıbbi hastalıkKomplikasyonu veya
İlaç tedavisini takip eden reaksiyonlarda
•ateş devam edebilir
Kritik hastalarda YBÜ deki ateşlerin yarısı noninfeksiyöz orijinlidir
(genel olarak ateş 38.3 geçmez)• ilave tanısal işlemler gerekir
• Yeni müdahaleler dahil hikaye ve fizik muayene ayırıcı tanıda hekime yardımcı olur
YBÜ • tipi (Dahili, cerrahi, travma, beyin cerrahi, yanık hastaları)
Hastaların özellikleri • yaşlı, immünospressif
Yeni epidemiler ve yerel epidemiyoloji dikkate alınmalı
Kardiyoloji YBÜ
Noninfeksiyöz ateşin ana nedenleri• Miyokard infarktüsü
• Perikardit ile Dressler sendromu
• Tromboemboli
• Hemorajik komplikasyonla trombolitik tedavi
• Antiaritmik tedavi (prokainamid, kinidin)
• Derin ven trombozu
• Balon pompa sendromu
• Post-perikardiyaktomi sendromu
Beyin Cerrahi YBÜ
Posteriör fossa sendromu • BOS’a kanın girmesi sonucu ateşle birlikte
• Ense sertliği,
• Düşük glikoz, artan protein seviyesi,
• BOS’ta PMN hakimiyeti ile menenjiti taklit eder
• Bakteriyel menenjitten ayırıcı tanısı• Negatif kültür,
• Menengial semptomların dereceli olarak azalması,
• BOS’ta zamanla eritrositlerin sayısının azalmasının görülmesiyle yapılır
Beyin Cerrahi YBÜ
İntra kraniyal lezyonlar Antipiretiklere dirençli olan beyin veya hipotalamusu
etkileyen travma sonucu ateş• 390C aşar ve terlemenin olmaması ile karakterizdir
Antiepileptik ilaçların kullanımı Travmalı hastalarda yağ embolilerini de içeren derin
ven trombozu Kafa travmasının akut safhası
• İntrakraniyal basınç artması ve serebral perfüzyonun bozulması nedeniyle
GİS Akalkulöz kolesistit,
• Sıklıkla tanımlanamamaktadır, • safra kesesi iskemisi sonucu ve %1.5 tahmini oranla safra
stazı( özellikle septik hastalarda veya abdominal sepsis tanımlanan hastalarda) sonucudur.
• Nonspesifik klinik belirtiler ve laboratuvar çalışması (sağ üst kadran ağrısı, bulantı, kusma ve ateş)
• US ile radyolojik inceleme (>3 mm duvar kalınlığı, intraluminal berraklık, safra kesesi distansiyonu, perikolesistik sıvı, intra lüminal çamur)
• BT
• Hepatobiliyer sintigrafi
İlaç ile ilgili ateş-1
İnsidansı bilinmemekte• Febril atakların %3-7 si ilaca atfedilmektedir fakat
çoğu olguda tanımlanmaz kalır
Ateş 38.8-400C arasında değişir Tanısı güçtür ( spesifik olmayan belirti ve
laboratuvar testleriyle) Üşüme titreme ve pik yapan ateşler Makulopapüler döküntü (%5-10 olguda)
İlaç ile ilgili ateş
Nadiren beyaz küre yükselir (sola kayma ile), Serum transaminazlarında orta derecede yükselme, Eosinofili, Belirgin olarak yükselmiş sedimentasyon
(>100mm/saat) İlaç ateşiyle birlikte olan belirtiler
• intirinsik iletim defekti veya kalp blokajı yokluğunda uygun nabız cevabının olmaması ve bradikardi
İlaç ile ilgili ateş
Uygulama alanında inflamasyonla • flebit, steril apse, yumuşak doku reaksiyonu
• uygulama sisteminden dolayı • intravasküler sıvı yada uygulanan sistem
• herhangi bir ilaç tek başına hipersensiviteye neden olarak ateş yapabilir
İlaç ile ilgili ateş İlaç ateşi için yüksek riskli ajanlar
• Bütün antibiyotikler • Özellikle beta laktamlar,
• Antiepileptik ilaçlar(özellikle phenytoin),
• Antiaritmikler( ana olarak kinidin, prokainamid),
• Antihipertansifler (a-methyldopa),
• Diuretikler,
• Anti-konvulsifler ve
• Dışkı yumuşatıcıları
• İlaç ateşi için düşük riskli antibiyotikler • klindamisin,vankomisin, kloramfenikol, aztreonam, doksisiklin,
eritromisin, imipenem, kinolon ve aminoglikozid
İlaç ile ilgili ateş
İlaç başlanması ve ateş görünmesi arasındaki zaman • 21 gün ( ortalama 8 gün)
Suçlanan ilaç kesildikten sonra • genel olarak ateş 72 saatte düzelir
Raş görüldüğü zaman • günler ve haftalarca devam edebilir
.
YBÜ de ilaç ateşinin genel manzarası
Başlangıçta tanımlanan infeksiyon iyileşir ve ateş düşer
Bu hastada:• Ateşin tekrarladığının belirlenmesi
• Başka tespit edilen enfeksiyon alanı tespit edilmemişse
• antibiyotikler kesilmeli
Hasta stabil fakat ateş düzelmemişse, • o zaman muhtemelen suçlanan ajan kesilmelidir
İlaç ile ilgili ateş Posoperatif ateş:
• Genel olarak kana endojen pirojenlerin salınmasıyla neden olunan cerrahiden sonra ilk 72 saat içinde sıktır
• Ateş devam ediyor ve zamanla artıyorsa (bir hasta >96 saat febrilse), muhtemel olan spesifik prodispoze faktörler (cerrahi alanı ve tipi) ve altta bulunan komorbit durumlar dikkate alınarak (üst abdominal cerrahide veya torasik cerrahide pnömoni,üst abdominal cerrahide yara infeksiyonu, alt abdominal cerrahide üriner sistem infeksiyonu), infeksiyonu bertraf etmek için dikkatli değerlendirme yapmayı hak eder,
• Bu hastalarda ilk 72 saat süresince, ateş tek bulgu ise, göğüs grafisi ve idrar kültürü gerekmez, cerrahi yara günlük muayene edilmeli ve obstrüktif vasküler olaylar için yüksek düzeyde şüphe sürdürülmelidir (pulmoner emboli, derin ven trombuzu, yüzeyel tromboflebit)
Malign hipertermi ve malign nöroleptik sendrom Malign hipertermi YBÜ’den daha çok operasyon odasında daha sıktır ve
sarkoplazmik retikulumun kalsiyum kanalında mutasyonu içeren depolarize
eden ajanlar ile genel anesteziden sonra gelişir
Suksunil kolin ve inhale anestetiklerin (özellikle haloten) uygulanmasından
sonra neden olunabilir
Malign nöroleptik sendrom antipsikotik ajanların (fenotiyazin,tiyoksantin,
butirofneon) dopamin reseptörlerinin blokajı sonucudur
Her iki durumda da hipotalamik ısı koruyucu mekanizmalar inhibe olur
Her iki durumda da ilgili ilaç kesilir ve doku hasarının önlenmesi için dantrolene
ve ya dopamine agonistleri (bromokriptin) önerilir
Kritik hastalıklı hastalarda noninfeksiyöz ateşin diğer nedenleri
Sıcak çarpması (ilacın kesilmesi ve vücudun dışına soğuk
uygulama gerektiren psikotropik veya antikolinerjik tedavisi alan
hastalarda )
Çok kez taşıkardi, diaforez ve hiperrefleksi ile ilgili olan belli
ilaçların kesilmesinde (alcohol, opiates,barbiturates,
benzodiazepines),
Atelektazi veya akut respiratory distress sendromu(ARDS)
• pnömoni ve kan transfüzyonu olmaksızın bir inflamatuvar
proçes vardır
YBÜ de ateşin infeksiyöz nedenleri
YBÜ kazanılan infeksiyonlar • %10-%20.6 arasında görülmektedir
• En sık ventilasyonla ilgili pnömoni
• Sinüzit
• Kan yolu ve kateter ile ilgili infeksiyonlar
• Nozokomiyal diyare
• Yara infeksiyonları
Solunum yolu infeksiyonları
Mekanik olarak ventile hastaların %25’inde gelişir• Lökositoz, pürülan trakeal sekresyon, akciğer
grafisinde yeni veya kötüleşen infiltrasyon İmmün yetmezlikli hastalarda, özelliklede solid
organ transplantasyonu alanlarda• VAP yukarıdaki klinik bulgular olmaksızın gelişebilir
Ayırıcı tanıda, • ARDS, sol ventriküler yetersizlik ve görünen akciğer
infiltrasyonunun aynı patreni nedeniyel trakeobronşit
Başlangıç değerlendirme
• Akciğer grafisi, BT
• Antibiyotik uygulamadan önce alt solunum yollarından elde edilen sekresyonlardan kültür (ekspektore edilen balgam, trakeal sekresyon, BAL)
• Plevral efüzyonlu olgularda, plevral sıvıdan sitoloji, gram boyaması ve kültür
• Kantitatif kültürler yeterli olarak standardize edilmemesine rağmen, kullanışlı bilgi sağlar
• Kan kültürü ve diğer testler (PCR, CMV antijeni, Galaktomannan, Beta glukan) tanıya yardımcı olabilir
Kateter ilişkili infeksiyonlar Vasküler araçta kolonize olan mikroorganizmalar
tarafından neden olunur YBÜ yatırılan hastaların büyük çoğunluğu en az bir
katetere sahiptir Kateter ilişkili infeksiyonlar 10 enfeksiyon/1000 kateter
günü insidansında görünür Görünme için rolatif risk: kateterin kalış süresi, port sayısı,
manuplasyon sayısı, aracın tipi, hasta popülasyonu, yerleştirmede kullanılan teknik
Tanı klinik bulgulara bağlıdır:• Kateter boyunca çekme ve infüzyon zorluğu• Yerleştirme alanında inflamasyon• Kan kültüründe mikroorganizmanın tespit edilmesi
Bu bulguları değerlendirmek için• İki periferal kan kültürü veya bir tane perkütan olarak ve bir
tane kateter içinden alınmalıdır Kateter kolonizasyonunu azaltmak için farklı metodlar
önerilmiştir• antimikrobiyal ve antibiyotik solusyonlarının topikal
uygulanması
• Kateterlerin subkütan tunel olarak uygulanması
• Gümüş emdirilmiş subkütan kaflar Tanı ve tedavi için altın standart kateterin kaldırılması ve
kültürü (kateter ucundan semi kantitatif veya kantitatif)
Sinüzit Nozokomiyal infeksiyonlarda önemli bir orana sahiptir
• Lökositoz ve ateş ile karakterizedir
• Pürülan nazal akıntı çok kez bulunmamaktadır (kanıtlanmış olguların sadece %25’inde vardır)
Sinüzit gelişmesi için hazırlayıcı faktörler• Nazotrakeal veya nazogastrik tüp yerleştirilmesi, nazal
tampo, fasiyal fraktür, ve steroid uygulanması Tanı düz radyografi, BT, MR ile Düz radyografi ile birlikte nazal endoskopi tanının
güvenirliliğini artırır
Nozokomiyal diyare Kritik hastalarda ishal sıklıkla görülür (enteral beslenme veya infeksiyöz nedenlerden) En sık etken C.difficile’dir (antibiyotikle ilgili ishallerin %10-25’i) İshalin başlangıcından önceki 60 gün içinde kemoterapi veya antibiyotik alan ishal, ateş ve lökositozu olan herhangi bir hastada düşünülmelidir Herhangi bir antibakteriyel ajan neden olabilir fakat en sık klindamisin, sefalosporin ve florokinolonlar sorumludur Tanı için altın standart doku kültür testidir fakat pahalı ve zaman alıcıdır En sık kullanılan ise Enzim İmmüno Assaydir toksinA veya B aranır, dakikalar ve saatler içinde sonuç alınır Şiddetli hastalığı olan ve negatif sonuçlu hastalarda fleksible sigmoidoskop işlemi güvenli bir yöntemdir
İntraabdominal alan ve yara yeri infeksiyonları İntraabdominal infeksiyonlar YBÜ’ne kabulün ana nedeni veya abdominal
cerrahiden sonra ikincil bir neden olabilir
• Apse oluşumu, biliyer sepsis
Tanı Abdomen BT, US, nükleer tıp teknikleri ile (gallium-67, indium-111 lökosit
sintigrafisi).
BT ve US fokal bulguların araştırılması için kullanılmaktadır (BT esas olarak alt
abdomen, peritoniyal kavite de kullanılır, USG ise pelvis ve sağ üst kadran
abdomen infeksiyonları için kullanılır
Cerrahi alan infeksiyonu esas olarak hastanın tıbbi komorbit durumuna bağlı
cerrahi insizyon kontaminasyonu, cerrahinin süresi ve insizyondan önce
antimikrobiyal profilaksi uygulanıp uygulanmamasına bağlıdır
Fungal infeksiyonlar Mantarlar (ana olarak Candida türleri) infeksiyonun ana
nedenidir Kritik hastalıklı hastalarda gelişir Spesifik risk faktörleriyle ilgilidir İnfeksiyonu kolonizasyondan ayırt edebilecek tanı
araçlarının olmamasından dolayı tanı güçtür Ayrıca, epidemiyolojik non-albicans suşlarına kayışı tespit
etmek güç Kesin tanı histolojik veya elde edilen steril örneklerden
mantarların identifikasyonu ile yapılır
ÜSİ
Kritik hastalarda ÜSİ • Esas olarak kateter ile ilgili bakteriüri veya
kandidüri şeklinde kolonizasyon
• Nadirende semptomatiktir
• Mortalite yada morbidite için önemli bir neden olarak düşünülmemektedir
Hastalarda geleneksel klinik belirti ve semptomlar nadiren rapor edilmiştir
CMV antijenemisi
Açıklanamayan uzun süren ateşli şiddetli hastalıklı hastalarda tespit edilmektedir fakat önemi bilinmemektedir
Ancak, araştırılabilir CMV’li hastalar bunların araştırılmadığı hastalara göre daha yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir
YBÜ de ateşli hastaya yaklaşım
Ateş (38.30C)İki set kan kültürü,idrar kültürürüü,
balgam kült
İnfeksiyn AlanıTanısal testler
Ampirik antibiyotik
İnfeksiyon alanı Aşıkar değil
Non infeksiyöz nedenleri düşününüz
48 saat gözle
Ateş devam ediyorsa
Sanral line (>48 Saat):çıkar ve kültür al
Nazal tüp: kaldır ve BTİshal: kültür antibiyotik tedavisi
48 saat gözle Ateş devam ediyor
Anti fungalVenografi
İntraabdominal ineksiyon görüntüleme
Febril hastaya başlangıç yaklaşım
• Tıbbi kayıtların gözden geçirilmesi
• Fizik muayene
• Ateşin özelliklerinin değerlendirilmesi (ateşin yüksekliği, süresi, nabızla ilişkisi, tanı ve tedavi ile geçici ilişkisi)
• Herhangi bir tedavi başlamadan önce en az iki kan kültürü ayrı iğne ve farklı bölgelerden alınmalı
• Diğer uygun kültürler alınmalı
• Klinisyen daima mikroorganizmanın kanda göründükten 1-2 saat sonra üşüme ve titremenin olduğunu düşünmeli
• Lökositoz, asidoz, hipotansiyon, persistan taşikardi ve takipne ile ilgili olan açıklanamayan veya nedeni bilinmeyen ateş olgularında, başlangıç değerlendirmede ÜSİ, VAP/nozokomiyal pnömoni, flebitis, yara infeksiyonundan orijinini alan sepsis veya bakteriyemiye odaklanmalı
Ateşli nötropenik hastalarda ve şiddetli sepsisin progresif belirtisi olan
hastalarda, kültürler alındıktan hemen sonra geniş spektrumlu antimkrobiyal
tedavi başlanılmalıdır
>48 saati geçmiş santral kateterler ve nazal tüpler çekilmeli, semikantitatif veya
kantitatif kültür alınmalı
İshalli hastalarda C.difficile için dışkı kültürü, lökosit ve toksin bakılmalı
İntraabdominal enfeksiyon veya sepsis düşünülen hastalarda BT yapılmalı
Antimikrobiyal tedavi başladıktan 48-96 saat sonra ateş devam ediyor ve
belirlenmiş bir enfeksiyon yoksa, hasta fungal enfeksiyon için yeniden
değerlendirilmelidir (ampirik antifungal başlama endikasyonu bulunmaktadır)
Ek tanı testleri, venografi, eosinofili, tam kan sayımı, abdominal BT endikedir
Son yıllarda, belirli biyomarkerlar ateşin değerlendirilmesinde yardımcı olarak önerilmektedir (infeksiyöz non infeksiyöz ayrımında)
Serum prokalsitonin C-reaktif protein, Tumor nekroz faktor-alfa Serum prokalsitonin YBÜ de ilk gün süresince
bakteriyel enfeksiyon ve sepsisin erken araştırılmasında onaylanmıştır
YBÜ de ateşin süpresyonu için antipiretik ajanların (asetamninofen, metamizol ve propacetamol) ve soğutma teknikleri önerilmektedir