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D R . O S C A R S Á N C H E Z G U E R R E R O A C A D E M I A M E X I C A N A D E P E D I A T R Í A A S O C I A C I Ó N M E X I C A N A D E P S I Q U I A T R Í A I N F A N T I L
XII Congreso Internacional Sobre TDAH
ES IMPORTANTE PLANTEAR AL TRASTORNO DE ATENCIÓN COMO UNA ENFERMEDAD CRÓNICA, CON EVOLUCIÓN IRREGULAR, CON GRANDES COMPLICACIONES DEL ESTADO FUNCIONAL DEL SUJETO (CALIDAD DE VIDA) Y QUE REQUIERE UN TRATAMIENTO QUE TOME EN CUENTA TODAS ESTAS CARACTERÍSTICAS “EXTRA ENFERMEDAD”
CUALQUIER APROXIMACIÓN SERIA AL MANEJO DE NIÑOS CON TDAH TIENE QUE VER CON UN TRATAMIENTO INTEGRAL, DENOMINADO: TRATAMIENTO MULTIMODAL
EL CONCEPTO DE TRATAMIENTO MULTIMODAL VIENE DEL HECHO DE QUE EL PACIENTE CON TRASTORNO DE LA ATENCIÓN TIENE DIVERSAS NECESIDADES, NO SOLO ESCOLARES, SINO EMOCIONALES, SOCIALES, DE MEJORÍA DE SU AUTOESTIMA, ETC.
EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ES PARTE DE ESE MANEJO, Y PUEDE SER LA BASE FUNDAMENTAL PARA QUE EL RESTO DEL MANEJO SEA EXITOSO
TRATAMIENTO MULTIMODAL
EN LA ACTUALIDAD, LOS ÚLTIMOS CONSENSOS, RECOMENDACIONES, MANUALES, PARÁMETROS DE ATENCIÓN, ETC. CONSIDERAN COMO MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA AL METILFENIDATO, A LAS SALES DE ANFETAMINAS Y A LA ATOMOXETINA. (AACAP, NICE, CLTDAH, )
Tratamiento farmacológico Del TDAH
Anticonvulsivos Estimulantes del alerta
Alfa adrenérgicos
Antipsicóticos
Estimulantes
Inibidores de recaptura de
noradrenalina
Antidepresivos
Fármacos
FUENTE: ACADEMIA AMERICANA DE PSIQUIATRIA INF.-PRACTICE PARAMETERS 2007 GUIAS NICE GRAN BRETAÑA. 2006, REVISION 2007 PRIMER CONSENSO LATINOAMERICANO SOBRE TDAH 2007
Sales de anfetaminas
metilfenidato
En México el Metilfenidato está disponible como: Corta acción: Ritalin (10mg) Tradea (10mg) Accion larga: Concerta (18, 27, 36, 54 mg) Ritalin LA ( 20, 30, 40mg) Tradea LP ( 20, 36 , 54 mg )
Ritalín® Metilfenidato (MFD)
a
a
a
Cyr M. et al. Drugs 1998, Aug 56(2):215-2003�I y II Consenso Nacional de Expertos TDAH México �
Biederman J, Pediatrics 1999; 104:20-4�Faraone SV J Clin Psychiatry 2003; 64 (suppl 11) 9-13�
Medicamento de 1a. elección Eficacia comprobada por MÁS DE 45 �años
EL MFD NO TIENE EFECTO ADICTIVO
Mejoría de síntomas en 75%
2001
PERFIL DE UNIÓN DE METILFENIDATO
Alto a dopamina Se une a otros neurotransmisores (GABA, opioides, etc. ) Metabolismo: citocromo p-450 no interviene
METILFENIDATO POSOLOGIA
0.3 a1 mg/kg/dosis
Incrementos semanales de la dosis según sea la reacción.
Prescripción individualizada
Dos a Tres dosis por día en presentación de liberación inmediata ”RITALIN” “TRADEA”
Una dosis por día en liberación continua “CONCERTA” “RITALIN LA” “TRADEA LC”
METILFENIDATO
RITALIN, TRADEA = 10 mgs
§ Tienen una duración de 2 – 5 horas § Un régimen de dosis de 2 a 3 veces al día produce una fluctuación de las concentraciones durante el día
METILFENIDATO
CONCERTA 18, 27 , 36 y 54 mg RITALIN L.A. 20 , 30 y 40 mg TRADEA LP 20mg, 36 mg, 54 mg § Dosis única diaria para eliminar la necesidad de dosis
durante y después de la escuela § Eficacia comparable con el metilfenidato convencional
dos o tres veces al día. § Según el producto, 8 a 12 horas de duración del efecto,
con características particulares en cada caso..
COMPOSICIÓN DE CONCERTA®
MPH Overcoat
Tablet Shell
Push Compartment
MPH Compartment
#2
Laser-Drilled Hole
MPH Compartment
#1
FARMACOCINÉTICA
Absorción: máximo inicial en 1-2 hs., concentraciones plasmáticas pico en 6 a 8 hs
Vida media de 3.5 hs Metabolismo y excreción: por de-
esterificación pasa a ácido alfa-fenil-piperidinacético (PPA).(acido ritalínico) (hígado)
Se excreta por orina No hay estudios en menores de 6 años
CONCERTA
Presentaciones: 18 mg. 27 mg. 36 mg. 54 mg. (en E.U. 72mg)
Ritalín® LA Tecnología SODAS®
a
20
15
10
5
00 5 10 15
Ritalín® acción inmediata vs Ritalín® acción prolongada
PROMEDIO (MDF) plasma (ng/ml)
RÁPIDO
IDENTICO T max FLUCTUACIONES
BIODISPONIBILIDAD
HORAS
50% NOVARTIS DATA ON FILE 50%
a
RITALIN® 2 VECES AL DÍA RITALIN® LA 1 VEZ AL DÍA
Ritalin LA 20 mg
Ritalin LA 30mg
VYVANSE ( DIMESILATO DE LISDEXANFETAMINA)
Disponible en E.U. desdde 2007, en México desde 2016 Estimulante indicado para TDAH en niños de 6 años en adelante Liberación gradual del fármaco Considerado como profármaco Se absorbe en la luz intestinal, pasa a glóbulos rojos (citosol) y por hidrólisis se
convierte en D-Anfetamin Acciona en los transportadores de dopamina y noradrenalina inhibiendo la
recaptura de los neurotransmisores.
VYVANSE ( DIMESILATO DE LISDEXANFETAMINA) Cápsulas de administración oral Presentaciones de 30, 50 y 70 mg. Pueden ser tragadas enteras o abrirse y mezclarse con alimentos blandos,
o disolverse en agua. Se inicia con 30mg y puede subir a 50 o 70, según el caso.
Valoración de cada caso en particular cuando hay otras enfermedades sistémicas.
BENZENEPROPANAMINA, N-METIL-GAMMA(2-METILFENOXI)CLORHIDRATO. FÓRMULA MOLECULAR : C17H21NOHCL. Formula de atomoxetina
Mecanismo de acción
X Neurona presináptica Neurona postsináptica
Atomoxetina bloquea la recaptación de norepinefrina e incrementa la cantidad de norepinefrina en la sinápsis
NE
NE
NE
NE NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
Dirección de la neurotransmisión
Hendidura sináptica
PRESENTACIONES
10mg
18mg
25mg
40mg
60mg
80mg
100mg
* Pair-wise test vs placebo p<.05; ** Pair-wise test vs. placebo p<.001.
Mejoría Funcional Estudio Dosis-Respuesta
Placebo ATMX 0.5 ATMX 1.2 ATMX 1.8
Padres Impacto-Emocional
0
3
6
9
12
15*
Padres Impacto-Tiempo
0
3
6
9
12
15
*
-6
-3
0
3
6
9
12
15
18
***
Autoestima
-6-30369121518
***
**
Psicosocial
Mea
n C
hang
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om B
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ndpo
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CH
Q S
ubsc
ale
Se recomienda una dosis de 1.2mg/kg de peso
se inicia con la mitad de la dosis (.5mg/kg) y se aumenta en unas dos semanas, hasta alcanzar la dosis recomendada
No se debe pasar de 120 mg.
Efecto del peso sobre la exposición en plasma
Dosis única de atomoxetina de 40 mg
Tiempo a partir de la administración (hr)
Con
c de
ato
mox
etin
a en
pla
sma
(ng/
mL)
0 3 6 9 12 15 18 21 24
0
100
200
300
400 26.3 kg
29.6 kg 35.3 kg
43.6 kg
70.0 kg
Witcher y col. 2001. Population Pharmacokinetic Analysis of Atomoxetine in Pediatric Patients. Population Pharmacokinetics Report. Lilly Research Laboratories
Los ajustes según el peso normalizan la exposición
Dosis única de atomoxetina de 1 mg/kg
Tiempo a partir de la administración (hr)
Con
c de
ato
mox
etin
a en
pla
sma
(n
g/m
L)
0 3 6 9 12 15 18 21 24
0
100
200
300
400
26.3 kg 29.6 kg
35.3 kg 43.6 kg
70.0 kg
Witcher y col. 2001. Population Pharmacokinetic Analysis of Atomoxetine in Pediatric Patients. Population Pharmacokinetics Report. Lilly Research Laboratories
CONCLUSIONES Se debe dar un TRATAMIENTO MULTIMODAL La elección del medicamento es individual y basada en
el conocimiento global de cada paciente y su familia. ES IMPORTANTE HACER UN BUEN DIAGNÓSTICO PARA
INICIAR UN BUEN TRATAMIENTO, Y PREVER LA COMORBILIDAD Y LAS COMPLICACIONES
CONCLUSIONES
Las alternativas mejores actualmente en México son el metilfenidato en sus diferentes tipos, sales de las anfetaminas, y la atomoxetina
Cada uno de ellos tiene características farmacológicas diferentes, mecanismos de acción diferentes, y el médico debe determinar cual utilizar, según cada paciente.