4 Wawancara PsikiatriDalam Bab 2, rincian psikologis penilaian dibahas, namun pertimbangan khusus diperlukan untuk mengevaluasi anak dengan kondisi medis yang disorot di sini. Pertama, psikiater harus langsung mengamati pasien dan melakukan pengamatan awal status pasien, terlepas dari apakah anggota keluarganya tinggal semalaman atau berada di sana atau berada di mana pasien berada (seperti rumah sakit, rawat inap, unit ICU step down, dan unit luka bakar). Ini memberikan penilaian yang cepat untuk kebutuhan medis pasien pada saat konsultasi. Apakah pasien berada di tempat tidur, terjaga, waspada, berinteraksi dengan staf, menonton televisi, bermain game, atau terlibat dalam kegiatan anak-anak? Apakah anak menunjukkan bahwa dia sakit? Secara umum, untuk anak usia sekolah sampai usia 11 tahun, pertama-tama konsultan harus bertemu dengan orang tua. Orang tua harus ditanyai, apakah dokter atau tim pengobatan mereka meminta konsultasi ini dan apakah mereka menyadari hal itu, atau apakah mereka meminta konsultasi sendiri. Hal ini penting untuk memastikan tujuan evaluasi dalam awal proses. Riwayat penuh episode medis serta ringkasan sistem kejiwaan, riwayat keluarga, riwayat perkembangan sosial, kondisi kehidupan saat ini, dan kinerja sekolah diperoleh dari orang tua.

Berdasarkan informasi yang dikumpulkan dari tim terapi dan orang tua, langkah berikutnya dalam konsultasi adalah mewawancarai anak. Wawancara umumnya lebih singkat karena anak dapat terlalu lemah, mudah tersinggung karena menjadi sakit dan mentolerir pemeriksaan panjang [29]. Selain melakukan evaluasi psikiatri anak umum dan pemeriksaan status mental, dokter harus mengarahkan perhatian khusus pada perasaan dan reaksi terhadap anak oleh keluarga (seperti overprotektif, jauh, atau takut) dan pemahaman tentang sakit dari anak sendiri, yang teridentifikasi dari setiap fantasi tentang penyebab penyakit sangat penting. Hal ini penting untuk mengetahui pengalaman anak dan persepsi mereka tentang kondisi kesehatan mereka. Anak-anak mungkin memiliki fantasi tentang apa yang menyebabkan mereka sakit seperti hukuman, dan lain-lain yang menjadi penting dalam menilai pasien. Menilai seberapa baik anggota keluarga mengatasi penyakit anak juga signifikan. Suatu penelitian telah mengukur kemampua anak untuk mengatasi dan menilai seperti apa jenis strategi koping yang anak gunakan untuk menangani penyakit mereka [30,31]. Kemampuan mengatasi ini sangat penting bagi anak-anak dengan penyakit kronis dan keluarga mereka. Pemahaman menyeluruh tentang strategi penanganan keluarga dan pasien, dan mekanisme pertahanan hasil informasi penting tentang cara mereka mengatasi perawatan dan perbaikan berkelanjutan atau memburuknya kondisi medis.

5 Pembahasan Temuan dengan Tim Pengacu

Setelah penilaian selesai, akan sangat membantu konsultan untuk membahas temuan langsung dengan tim atau dokter yang memanggil konsultasi. Hal ini memungkinkan konsultan untuk mengisi kekosongan antara wawancara orangtua dan anak. Ini juga akan memungkinkan konsultan untuk mengintervensi penyesuaian psikiatrik yang mungkin diperlukan dan praktis untuk pasien khusus ini, keluarga, dan tim pengobatan dan pengaturan medis di mana pasien ditemukan.

Laporan dan Rekomendasi Kolega pediatrik dan medik umum kami telah melaporkan lebih dari waktu itu, meskipun mereka menghargai laporan psikologis dan psikiatris rinci, mereka menemukan saran praktis dan konkret dan rekomendasi untuk pasien mereka menjadi yang paling bermanfaat. Itu tidak membantu, kemudian, untuk menyampaikan laporan panjang dengan pendek, mungkin tidak jelas, rekomendasi. Dengan berbagai pertimbangan dalam pikiran, sebuah laporan konsultasi bisa dirancang sebagai berikut: (1) Alasan untuk konsultasi (2) Data identifikasi pasien (umur, jenis kelamin, ras, tingkat pendidikan, pengaturan tempat tinggal, rumah tangga dan struktur keluarga)(3) Sumber informasi (misalnya, pasien, keluarga anggota, teman-teman, catatan medis).(4) Riwayat penyakit sekarang: ringkasan singkat dari kondisi medis saat ini dan pengobatan Tinjauan psikiatri terhadap sistem yang berhubungan positif dan negatif, onset, durasi dan gejala kejiwaan relatif terhadap kondisi medis stressor psikososial terbaru (5) riwayat psikiatri dahulu(6) Riwayat keluarga (7) Riwayat sosial / perkembangan (8) Riwayat bedah / medis (9) Obat yang diminum saat ini, data laboratorium, tanda-tanda vital (10) Pemeriksaan status mental termasuk penilaian fungsi kognitif (11) Penilaian dan diagnosis (12) Rencana dan rekomendasi: membahas spesifik dari permintaan konsultasi dan termasuk rekomenasi konkret dan spesifik, jargon nonpsikiatrik dan tindak lanjut, disajikan dalam bentuk daftar dan urutan penurunan penting; keselamatan pasien harus ditangani terlebih dahulu.

Tabel 5.3 Karakteristik konsultan dan konsultasi yang efektif 1. Tersedia (berada di tempat) 2. Pemahaman yang luas mengenai masalah medis 3. Komunikatif 4. Memberikan rekomendasi praktis dalam non jargon psikiatri 5. Menyediakan atau mengatur rawat jalan atau tindak lanjut

Konsultan psikiatri harus tetap terlibat dengan perawatan pasien di seluruh rumah sakit dan kedua tindak lanjut ke pengaturan rawat jalan, jika diindikasikan. Untuk itu, konsultan psikiatri harus menjaga pasien dokter perawatan primer mengenai jenis pengobatan, mode dan tujuan spesifiknya. Menurut pengalaman kami, dokter anak jarang menerima jenis panggilan. Orang tua dari anak-anak menghargai bahwa perawatan psikiatri anak mereka sedang dibahas oleh dokter perawatan primer mereka. Tabel 5.3 merangkum karakteristik dari konsultan dan konsultasi yang efektif. Aspek Psikiatri Penyakit Medis KronisAspek kejiwaan penyakit medis yang kronis didokumentasikan dengan baik [20,32-34]. Beberapa tambahan hal yang perlu dilakukan, terutama untuk psikiatri anak / latihan psikologi harus dinilai. (1) Apakah penyakit atau pengobatannya, seperti tumor otak,ketoasidosis diabetik, atau steroid, mempengaruhi otak? (2)Apa pengetahuan dan informasi pasien tentang penyakitnya?

KASUS SEMBILANAnna adalah seorang wanita 18 tahun yang telah menderita diabetes mellitus sejak usia delapan tahun. Dia telah berulang kali dirawat di rumah sakit karena ketidakpatuhannya. Selama evaluasi, residen psikiatri menemukan bahwa pasien memiliki sedikit pengetahuan dan pemahaman tentang penyakitnya. Selama konsultasi dan sesi terapi, residen menjelaskan dengan rinci tentang diabetes, insulin, pankreas, hormon, dan aspek lain dari penyakit. Pasien mulai menunjukkan minat lebih dalam merawat untuk dirinya sendiri setelah sesi ini. Dia aktif mencari edukator diabetes serta pasien lain yang menderita diabetes dan mulai berminat aktif dalam pengendalian diabetes.

Psikiater konsultasi-penghubung dapat membantu tim pengobatan menjelaskan dan mengedukasi pasien yang penyakitnya baru terdiagnosis. Konsultasi psikiatri mungkin dipanggil untuk mengevaluasi tingkat pendidikan atau perkembangan tingkat keluarga, pasien, atau anak dan untuk membantu tim pengobatan dalam menjelaskan penyakit anak dalam cara yang dapat lebih mudah dipahami.

(3) Pengembangan sekuel dari penyakit medis kronisAnak-anak perlu menjadi anak-anak. Tujuan dari mengobati penyakit anak-anak adalah untuk menjaga atau mengembalikan anak dan keluarga tertentu kepada perkembangan normal mereka. Memiliki penyakit yang mengakibatkan beberapa rawat inap, kunjungan klinik, suntikan, bernapas pengobatan, perubahan fisik seperti rambut rontok, dan efek lain dari masalah medis atau perawatan mereka dapat mengubah cara anak memandang tubuhnya dan harga dirinya. Hal ini juga dapat mengubah potensi akademik karena absen dari sekolah atau perubahan kognitif. Kadang-kadang anak-anak ini mengalami kesulitan dengan teman sebaya yang kurang memahami tentang mereka dan masalah kesehatan mereka.

KASUS SEPULUHBilly adalah seorang anak berusia delapan tahun dengan diagnosis rhabdomyosarcoma pada jarinya, yang diperlukan amputasi. Dia tidak ingin meninggalkan rumah sakit, dan konsultan psikiatri dipanggil. Selama evaluasi, menjadi jelas bahwa pasien takut meninggalkan rumah sakit karena ia tidak tahu cara memegang tongkat baseball setelah operasi. Dia takut bahwa anak-anak lain akan mengolok-olok dia. Konsultan bekerj sama dengan anak dan ayahnya, seperti yang dilakukan terapis fisik dan pekerjaan, untuk menunjukkan Billy cara memegang tongkat bisbol.

(4) dinamika keluarga. Seperti halnya dengan semua penilaian psikiatri anak, perhatian harus diarahkan kepada keluarga, baik langsung dan diperpanjang, kepada seorang anak dengan penyakit medis yang kronis. Penyakit dapat mengubah lingkungan keluarga, karena orang tua tinggal dengan anak, mungkin mengambil cuti kerja, dan kehilangan penghasilan. Sesi keluarga mungkin diperlukan untuk membantu keluarga menyesuaikan diri. Masalah perkawinan mungkin timbul karena tekanan ekstra untuk merawat anak yang sakit. Kadang-kadang tergantung kepada konsultan psikiatri untuk mengingatkan orang tua untuk menghabiskan waktu bersama-sama untuk menjaga pernikahan dan fungsi keluarga. Saudara juga perlu perhatian dari tim pengobatan dan konsultan psikiatri untuk membahas isu-isu tentang sakit saudara atau saudara perempuan dan perasaan mereka tentang perubahan keluarga.

(5) Pendidikan persatuan profesional . Pada hari ini pelayanan kesehatan dan rumah sakit tetap pendek, sangat penting bahwa tim pengobatan telah melayani tentang sistem tinjauan kejiwaan. Seperti yang disebutkan sebelumnya, anak-anak sakit medis melaporkan lebih banyak gejala kejiwaan daripada anak-anak yang sehat [10-12]. Hal ini penting untuk memiliki kursus penyegaran dalam tanda-tanda kejiwaan dan gejala untuk memungkinkan staf untuk mengidentifikasi anak-anak yang mungkin telah mengembangkan gejala kejiwaan baru. Penyakit medis dapat hadir sebagai penyakit kejiwaan. Anak-anak dengan gangguan otak melaporkan gejala kejiwaan empat sampai lima kali lebih daripada anak-anak dengan sehat [10]. Kadang-kadang, perubahan status mental mungkin merupakan tanda pertama dari efek samping obat, kambuhnya kanker, penyakit jaringan ikat, atau HIV. Ini adalah kewajiban psikiater penghubung konsultasi untuk bekerja sama dengan warga dan staf perawat untuk mengamati dan mengidentifikasi perubahan status mental halus. Kondisi kejiwaan dapat hadir sebagai penyakit medis. Dalam satu studi, gangguan psikosomatik menyumbang 28% dari semua konsultasi kejiwaan anak [24]. Ontario Anak Health Study memperkirakan prevalensi sindrom somatisasi 4,5% untuk anak laki-laki dan 10,7% untuk anak perempuan berusia 12-16 tahun [8]. Anak-anak ini memiliki catatan medis yang negatif, dan masalah yang termasuk gagal tumbuh, sakit perut, sakit kepala, dan gangguan makan. Di rumah sakit kami, keluhan gastrointestinal merupakan mayoritas permintaan konsultasi dalam daerah. Seperti disebutkan sebelumnya, salah satu kesulitan staf rumah cenderung memiliki dengan pasien ini adalah mengatakan orang tua yang konsultasi kejiwaan diperlukan, mereka takut reaksi orangtua. Kami menyarankan pendekatan berikut untuk staf rumah ke menangani masalah ini: (1) Tekankan perlunya beberapa anggota tim di tim pengobatan, termasuk profesional kesehatan mental. (2) Jangan menyiratkan bahwa Anda menyerah pada pasien atau masalahnya. (3) Jangan ragu untuk mengekspresikan frustrasi karena tidak mampu sampai pada suatu diagnosis medis. (4) Pada saat, meminta konsultasi untuk tujuan menawarkan dukungan kepada pasien dan keluarga dalam berurusan dengan keluhan medis.

Saran ini dapat membantu pasien untuk mengakomodasi kemungkinan bahwa komponen kejiwaan mungkin telah dimulai atau dipertahankan medis yang sedang berlangsung mereka masalah.

Infeksi HIV pada AnakEpidemiologi

Di seluruh dunia 38 juta orang hidup dengan HIV / AIDS pada tahun 2003 dan hampir lima juta orang memperoleh virus, tingkat yang lebih tinggi daripada tahun sebelum [35]. Infeksi baru muncul terutama padaperempuan dan anak. Pada akhir tahun 1999, 1,2 juta anak di bawah usia 15 tahun yang hidup dengan HIV / AIDS, sementara 470 000 anak meninggal karena AIDS [36]. Di Amerika Serikat satu juta orang hidup dengan HIV / AIDS pada tahun 2003. Pada tahun 2002, ada 877 275 dewasa dan kasus AIDS remaja dan 9300 Kasus AIDS pada anak-anak di bawah usia 13 tahun [37]. Dalam 15-24-tahun kelompok usia tua AIDS adalah keenam penyebab utama kematian [38]. Di seluruh dunia, lebih dari lima juta bayi telah terinfeksi HIV sejak awal pandemi, 90% di antaranya atau berada di Afrika [39]. Lain bidang peningkatan angka kejadian termasuk Tengah dan Asia Tenggara, Eropa Timur, dan India [39]. Anak-anak pada risiko infeksi HIV termasuk bayi dari intravena (IV) penyalahguna narkoba, anak-anak mengalami pelecehan seksual, anak-anak yang telah menerima produk darah antara tahun 1982 dan 1985, remaja pecandu obat IV, remaja gay, dan mereka yang seksual promiscuous dengan beberapa mitra [40]. Di Amerika Serikat, pediatrik AIDS lebih terwakili di antara etnis minoritas (62% Afrika-Amerika, 25% Hispanik) [36,38], sosioekonomi [36], di metropolitan besar daerah (New York City, Miami, Newark) [36], dan di antara keturunan pengguna narkoba IV [36].Psikiater anak dan remaja cenderung menghadapi anak HIV-positif dan remaja di program kerja klinis mereka, kecuali praktek mereka termasuk kontak dengan minoritas, anak-anak sakit kronis, remaja yang aktif secara seksual, remaja gay, dan disalahgunakan atau dilecehkan anak '[41]. Kemajuan dalam HIV pengobatan telah menyebabkan kelangsungan hidup selama lima tahun di lebih dari 65% anak dengan HIV dan banyak anak-anak akan ditemui oleh kesehatan mental profesional [38]. Layanan penghubung psikiatri anak digunakan oleh beberapa layanan medis untuk membantu aspek psikososial memperlakukan keluarga dengan anak yang terinfeksi. Seluruh rentang keahlian kejiwaan anak, seperti terapi keluarga, psikoterapi, intervensi krisis, dan pengetahuan neuropsikologi dan psikoafarmakologi, diperlukan untuk membantu keluarga-keluarga menerima layanan [42]. Bahkan jika vaksin atau obat yang ditemukan, psikiater akan dipanggil untuk menanggapi kejiwaan gejala sisa dari epidemi AIDS untuk selanjutnya generasi.

Sumber Infeksi pada Anak Penularan vertikal Rekening penularan perinatal lebih dari 90% dari infeksi HIV pada anak dan bisa terjadi selama kehamilan, tenaga kerja, persalinan atau menyusui [39]. Tingkat dari ibu-ke-anak jangkauan transmisi 15-25% di negara-negara industri 25-35% di negara berkembang [39]. Transmisi ibu dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti usia anak, tingkat keparahan ibu HIV, amniosentesis, golongan darah tertentu atau vitamin defisiensi (misalnya, vitamin A) [38]. Penularan vertikal infeksi HIV yang telah jauh berkurang oleh pra-dan penggunaan perinatal AZT (AZT) [36,38]. Itu biasanya tidak mungkin untuk menentukan apakah seorang anak terinfeksi pada saat persalinan karena ibu Antibodi HIV yang melintasi plasenta. Untuk mayoritas anak-anak, tidak diketahui dengan pasti jika anak bebas dari infeksi sampai maternal antibodi menghilang dan tes antibodi HIV menjadi negatif, proses yang terjadi paling sering antara 9 dan15 bulan usia. Periode diketahui kemungkinan akan waktu yang sangat sulit bagi orangtua dan pengasuh lainnya [43]. Selain itu, bayi yang terinfeksi tidak teridentifikasi di persemaian dapat didiagnosis kemudian dengan memantau status HIV mereka atau dengan mengamati saat mereka mengembangkan gagal tumbuh dan sering infeksi.

Mayoritas Penyakit Infeksi oleh DarahKasus infeksi melalui produk darah adalah pada pasien dengan hemofilia yang menerima nonheattreated kualitas konsentrat sebelum 1983. Sejak tahun 1985, bank darah telah efektif dimonitor untuk heattreatedFaktor VIII konsentrat. Sebelum penggunaan ini pencegahan, risiko infeksi tergantung pada keparahan hemofilia: sekitar 75% dari pasien dalam Kelompok parah terinfeksi, 45% pada kelompok moderat, dan 25% pada kelompok ringan [44].

Penyakit Menular Seksual Pelecehan seksual anak adalah penyebab lain dari infeksi HIV masa kanak-kanak [38,39], karena tes HIV secara klinis ditunjukkan dalam menilai anak-anak yang telah disalahgunakan atau dianiaya. Selain itu, random sampling pemuda di klinik kesehatan masyarakat menunjukkan bahwa memiliki sejarah kekerasan fisik, pelecehan seksual, atau pemerkosaan terkait dengan perilaku berisiko HIV tingkat tinggi [45]. Dari catatan, remaja perempuan berada pada risiko tertinggi untuk pemerkosaan selesai dan bentuk lain dari kekerasan seksual [46].

Faktor Risiko Remaja Remaja merupakan salah satu risiko yang paling cepat berkembang kelompok [36] dan rekening hubungan seksual untuk Mayoritas kasus AIDS baru [38]. Data Nasional remaja dengan AIDS menunjukkan bahwa 73% terinfeksi dengan menggunakan intravena obat atau aktivitas seksual, dan 22% melalui paparan produk darah yang terinfeksi [47]. Selain itu, anak-anak yang melarikan beresiko untuk memiliki beberapa mitra seksual dan terlibat dalam prostitusi, maka beresiko besar untuk infeksi. Dengan faktor-faktor risiko dalam pikiran selama menyeluruh penilaian kejiwaan, psikiater harus menilai isu-isu ini dalam semua pasien mereka. Faktor risiko untuk HIV harus dicatat dan tes dilakukan ketika ditunjukkan.

Aspek perkembangan saraf infeksi HIV pada AnakBanyak anak-anak dengan HIV dianggap asimtomatik. Satu studi menunjukkan hanya 10% dari anak-anak yang gejala sebelum timbulnya terdefinisi AIDS penyakit [48]. Namun, banyak dokumen studi di setidaknya beberapa keterlambatan kognitif dan bahasa yang bisa cukup halus [38,48]. Selain itu, tingkat keparahan neurologis dan kompromi neuropsikologis berkorelasi positif dengan tingkat keparahan relatedillness HIV [36]. Dua pola perkembangan saraf relatif berbeda telah dijelaskan: ensefalopati statis dan progresif ensefalopati [36]. Ensefalopati statis dicirikan oleh non-progresif neurologis dan perkembangan saraf defisit dan kemungkinan penyebabnya terkait dengan faktor risiko non-HIV seperti prematuritas, berat badan lahir rendah, racun prenatal atau agen infeksius eksposur, dan atau faktor genetik [36,49]. Ensefalopati progresif, yang sesuai dengan kompleks demensia AIDS pada orang dewasa, dapat menjadi masalah yang diajukan awal acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) pada sampai dengan 18% dan akhirnya hingga 30-60% anak-anak yang terkena dampak pada masa remaja [50-52]. Dalam serangkaian yang mencakup baik asimtomatik anak dan anak-anak dengan penyakit maju, 19,6% Tingkat prevalensi ensefalopati progresif dilaporkan [49]. Ensefalopati progresif merasakan hasil dari kedua efek langsung dan tidak langsung dari HIV-1 infeksi pada sistem saraf pusat dan akhirnya hasil dalam berbahaya dan kerusakan neurologis yang parah [52,53]. Ensefalopati Progresif diamati ketika imunosupresi hadir, namun tidak ada korelasi antara imunologi Status (mis., jumlah CD4) dan tingkat penurunan neurokognitif [38]. Terkait HIV progresif ensefalopati pada anak ditandai dengan tiga serangkai gejala:

(1) pertumbuhan otak terganggu, baik dengan penurunan atau dataran tinggi kecepatan pertumbuhan kepala atau progresif kehilangan volume otak parenkim, seperti yang terlihat pada studi neuroimaging; (2) disfungsi motorik progresif; (3) kehilangan atau akuisisi tonggak perkembangan saraf yang sesuai [51-54].

Selain itu, anak-anak encephalopathic memanifestasikan apatis, penurunan interaksi sosial dan gejala depresi dan mudah tersinggung sebagai membandingkan dengan nonencephalopathic anak [36]. Masalah perkembangan sering multifaktorial, dan lingkungan, faktor psikososial dan gizi mungkin memiliki pengaruh penting pada hasil perkembangan saraf dan pengujian [52]. Pengujian perkembangan Formal HIV- Bayi 1-terinfeksi telah menghasilkan hasil yang bertentangan, dengan kelainan pada pengujian sesuai dengan usia motor keterampilan atau kemampuan pralinguistik mendominasi [49,52]. Anak usia sekolah yang berisiko untuk gangguan kognitif berfungsi termasuk penurunan nilai IQ, meningkatkan kesulitan dengan bahasa, dan perhatian dan memori. Tes perkembangan saraf harus integral bagian dari penilaian dari HIV-1-terinfeksi pediatrik pasien, terutama mereka dengan dikenal neurologis kelainan atau menerima terapi antiretroviral. Selain itu, satu studi menemukan bahwa secara keseluruhan scan otak CT keparahan rating untuk dapat meramal tingkat fungsi kognitif [38]. Dalam sampel terinfeksi HIV Anak di bawah usia 10 tahun, CT scan kelainan secara signifikan berkorelasi dengan miskin reseptif dan ekspresif fungsi bahasa, yang terakhir yang lebih sangat terganggu antara encephalopathic anak [38]. Sebuah tinjauan studi neuroimaging menemukan bahwa 79% dari pasien yang diteliti memiliki setidaknya satu kelainan pada CT scan otak [55]. Paling sering, atrofi kortikal ditemukan dengan dilatasi ventrikel dan / atau pembesaran sulcal, yang keduanya berhubungan dengan kelainan materi putih. Lesi ini sama-sama umum di ditularkan secara vertikal dan pasien yang terinfeksi lainnya. Kalsifikasi intraserebral hanya terlihat pada anak yang terinfeksi secara vertikal. Itu lesi cenderung bilateral dan simetris, terjadi di ganglia basal dan menyebar ke periventrikular yang materi putih frontal [55]. Saat antiretroviral perawatan memiliki potensi untuk meningkatkan kognitif defisit pada anak dengan AIDS dan perbaikan adalah independen dari status kekebalan atau kehadiran ensefalopati pada awal [38]. Namun efeknya tidak berkelanjutan di banyak anak di atas enam bulan pengobatan [38].

Manifestasi emosi dan perilaku pada Anak-anak Terinfeksi HIV Pasien HIV anak beresiko untuk gangguan psikologis karena kedua efek langsung dari infeksi HIV pada struktur otak dan efek tidak langsung berhubungan dengan mengatasi berbagai medis, psikologis dan stresor sosial yang terkait dengan penyakit HIV [56]. Demikian stressor meliputi rawat inap berulang, kekhawatiran kematian, pengungkapan infeksi HIV, pengucilan sosial, dan konflik keluarga [38]. Selain itu, HIV dikaitkan dengan faktor-faktor risiko tinggi lainnya seperti kemiskinan, prenatal paparan obat, komplikasi kelahiran, dan diwariskan psikopatologi orangtua yang mungkin lebih kuat mediator masalah kesehatan mental di terinfeksi HIV anak-anak daripada HIV itu sendiri [36]. Cacat perkembangan, gangguan belajar, sindrom perilaku, kecemasan, reaksi berkabung dan depresi telah dilaporkan di terinfeksi HIV anak [36,38,52]. Selain itu, perhatian defisit gejala gangguan seperti hiperaktif dilaporkan menjadi sangat umum di kalangan anak usia sekolah [36,38,52]. Ketidakmampuan belajar yang lazim pada anak terinfeksi HIV, dan anak-anak ini sering membutuhkan layanan pendidikan khusus [52].

Penilaian Psikiatri dan Intervensi Sebuah tim multidisiplin termasuk para profesional di umum pediatri, penyakit menular, neurologi anak, anak dan remaja psikiatri, keperawatan, kerja sosial, dan pendidikan khusus yang diperlukan untuk mengobati anak-anak dan keluarga mereka. Tabel 5.4 [54] memberikan garis diarahkan untuk mengevaluasi anak-anak dan keluarga dengan HIV.

Tabel 5.4 Penilaian Psikososial Pada Pasien dan Keluarga yang Terinfeksi HIVKeluargaRiwayat Penyakit Anak

KonstelasiSebelum Sakit

Reaksi terhadap diagnosisPerforma di Sekolah

Sistem DukunganHubungan dengan Teman

Status KesehatanPerkembangan

Kehilangan sebelumya dan Keterampilan KopingReaksi terkini terhadap diagnosisPerubahan perilakuPerkembangan kognitifKeterampilan koping

Diadaptasi dari Weiner L, Septimus A: Dukungan psikososial untuk anak dan keluarga. Dalam: Pizzo PA, Wilfert CM, eds. Pediatric AIDS: Tantangan Infeksi HIV pada Bayi, Anak, dan Remaja, 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1994: 809-828

Selain melakukan kejiwaan menyeluruh penilaian anak dan keluarganya, sangat penting bahwa psikiater anak dan remaja bekerja pada nama keluarga dengan praktisi lain dan dengan sekolah. Anak-anak beresiko untuk ketidakmampuan belajar, gangguan kognitif, dan masalah perilaku. Psikiater dapat memudahkan transisi ke sekolah dengan bekerja sama dengan pejabat sekolah untuk mendidik mereka tentang HIV dan mendiskusikan kekhawatiran mereka tentang berurusan dengan Anak yang terinfeksi HIV. Sedikit data yang tersedia pada farmakologis pengobatan gangguan kejiwaan pada anak yang terinfeksi HIV, Namun pengobatan mendekati sama dengan yang digunakan untuk pasien yang tidak terinfeksi yang mungkin digunakan [38]. Pertimbangan yang spesifik yaitu: (1) sindrom Perilaku pertama memerlukan neurologis menyeluruh penilaian untuk menyingkirkan penyebab organik. (2) Sebuah tinjauan dari antiretroviral, antimikroba dan agen antijamur karena potensi mereka neuropsikiatri efek samping [36,38]. (3) Para pasien memerlukan dosis yang lebih rendah mulai, titrasi lambat dan pemantauan ketat dari obat. (4) Para pasien lebih sensitif terhadap efek samping obat. (5) Banyak antiretroviral (terutama protease inhibitor) dan obat-obatan psikotropika dimetabolisme oleh sistem sitokrom P450 dan mereka juga induser atau inhibitor dari isoenzim P450 yang berbeda. Oleh karena itu, penting untuk meninjau interaksi obat-obat yang potensial antara antiretroviral dan obat psikotropika sebelum memulai obat psikoaktif.

Kesimpulan Peran anak dan konsultasi remaja di penghubung psikiatri saat ini dalam keadaan fluks, karena keduanya modus pemberian perawatan kesehatan dan pola penggantian untuk konsultasi berubah. Ketika mengevaluasi banyak pasien membingungkan dan sulit, psikiater penghubung menemukan diri mereka perlu beradaptasi untuk berbagai pengaturan dan panjang waktu yang diberikan untuk penilaian. Kesempatan untuk berinteraksi dengan rekan-rekan kami juga berkurang karena, untuk memenuhi permintaan, dokter perawatan primer dan spesialis pediatrik melihat 4-8 pasien per jam. Namun demikian, kebutuhan anak dan remaja psikiater untuk konsultasi terus menjadi tinggi. Dalam konteks ini, konsultasi-penghubung psikiater anak yang tugas adalah untuk membantu mendidik rekan pediatrik tentang komorbiditas medis dan gangguan kejiwaan, pentingnya kejiwaan konsultasi dan bekerja sebagai bagian dari multidisiplin Tim dalam rangka untuk memberikan perawatan yang komprehensif untuk anak-anak ini. Selain itu, karena kemajuan Pengobatan HIV dengan infeksi HIV menjadi subakut, penyakit kronis, psikiater anak sedang dipanggil untuk membantu mengatasi tantangan baru yang diajukan untuk neurokognitif dan perkembangan psikososial anak dan keluarga [38]. Penghubung psikiater anak memiliki tambahan tugas penting mendidik pasien dan keluarga mereka, dengan cara sesuai dengan tahapan perkembangan, sekitar prosedur medis, penyakit medis dan potensinya konsekuensi psikologis. Selain itu, dalam bekerja dengan pasien remaja, peran edukatif dengan fokus pada risiko untuk infeksi HIV sangat penting, mengingat mereka terutama peningkatan risiko. Menggunakan keterampilan klinis dan penelitian dalam bidang kita, anak dan remaja psikiater yang juga siap untuk berurusan dengan konsekuensi psikologis dan sosial yang kompleks penyakit medis yang kronis. Sementara ada tubuh tumbuh sastra pada penyesuaian psikososial pada anak dengan kronis penyakit medis dan khususnya pada anak dengan HIV infeksi, lebih banyak pekerjaan akan diperlukan terutama dalam daerah intervensi pengobatan baik nonfarmakologi dan psychopharmacological. Selain itu, kolaborasi antara psikiater anak, primer dokter perawatan dan spesialis anak akan membutuhkan Perhatian yang berkelanjutan dan penelitian dalam rangka mengoptimalkan pendekatan multidisiplin untuk sakit kronis pasien anak.

Bagaimana Merencanakan dan Penyesuaian Pengobatan: Sekilas tentang Diagnosis dan Perencanaan Pengobatan

Tujuan bab ini adalah untuk mengatasi meningkatnya imperatif dalam psikiatri anak dan remaja untuk membentuk rencana diagnostik dan penanganan awal yang sesuai untuk anak, remaja, atau keluarga, dan untuk melakukannya perlu beberapa rencana yang akan menjadi logis dan disepakati oleh konsumen kesehatan jiwa termasuk pasien sendiri, keluarga mereka, pengusaha dan asuransi. Hal ini juga penting untuk menjadi fleksibel, sehingga dapat menyesuaikan pendekatan pengobatan dengan perkembangan realita klinis. Kedokteran kontemporer, termasuk psikiatri, mengikuti pedoman (guidelines) pengobatan yang spesifik, seperti standar Milliman dan Robertson yang terkenal. Pendapat yang menyatakan bahwa ini tidak layak karena Sifat tidak tepat diagnosis psikiatri tidak valid, sejak presisi tindakan penilaian kejiwaan sebanding dengan diagnosis fisik, dan keseluruhan hasil pengobatan pada anak dan remaja psikiatri, terutama untuk diagnosis Axis I, adalah sebanding dengan yang di dewasa psikiatri [2]. Seperti organisasi spesialis lainnya, American Academy of Child and Adolescent Psychiatry telah mengembangkan parameter praktik. Pada farmakoterapi pediatrik, hasil terapi gangguan hiperaktif kurang-perhatian (attention-deficit hyperactivity disorder / ADHD), gangguan obsesif-kompulsif (OCD), gangguan bipolar, gangguan depresi, dan kondisi lain telah divalidasi secara empiris dan sangat menjanjikan. Sebuah persepsi ketidakpastian masih ada untuk hasil psikoterapi anak dan remaja dan intervensi psikososial lainnya. Saat ini, perusahaan asuransi memberikan sejumlah sesi per tahun yang terbatas dan membutuhkan penunjukan tujuan, baik saat awal maupun selama periode terapi. Tujuan tersebut biasanya tidak tepat, sebagian karena kurangnya data hasil dalam penelitian psikoterapi. Model sebelumnya dari bentuk yang lebih reflektif dari psikoterapi, dengan tujuan dan rentang waktu yang terbatas, masih diperlukan untuk memperoleh pengetahuan tentang aspek-aspek tertentu dari proses psikoterapi, khususnya selama pelatihan psikiater anak. Pola-pola ini tetap hadir terutama dalam psikoterapi psikoanalitik. Namun ada pula kebutuhan untuk pelatihan formal pada jenis terapi yang lebih bersifat langsung, terutama yang diarahkan terhadap diagnosis tertentu (seperti gangguan afektif atau OCD), atau keluarga tertentu dan situasi sosial dan mode intervensi komunitas. Psikofarmaka dan pendekatan psikoterapi sering digunakan bersama-sama, dan harus demikian, karena farmakoterapi pada dasarnya bertujuan untuk mengurangi atau menekan gejala yang bermasalah, dan tidak langsung mengarah untuk pembentukan perilaku baru. Kegunaan pendekatan kombinasi tersebut baru-baru ini ditunjukkan dalam studi MTA mengenai kombinasi terapi perilaku dan psikostimulan. Dalam studi TADS untuk terapi perilaku kognitif (CBT) dan antidepresan untuk depresi pada anak dan remaja, kombinasi menunjukkan perbaikan yang lebih jelas dibandingkan dengan penggunaan obat atau CBT sendiri. Namun, kurangnya pemisahan yang jelas antara mereka yang diobati dengan obat antidepresan dan mereka yang diberikan plasebo, serta penangkapan yang tidak memadai dari awal bunuh diri dan / atau yang muncul selama penelitian ini, telah menyebabkan sebagian keprihatinan terbaru tentang penggunaan antidepresan dan bunuh diri pada anak-anak dan remaja. Ada konsensus tentang perlunya menggabungkan farmakoterapi dan psikoterapi, dengan kebutuhan untuk kolaborasi antara farmakoterapis dan psikoterapis, yang perlu bekerja sama. Kami percaya bahwa idealnya peran ini harus dipenuhi oleh orang yang sama, sebab apabila tidak, akan menjadi masalah bagi terapis sendiri untuk mengetahui apa yang harus dilakukan. Namun, keyakinan ini masih menunggu pembuktian.

Kerangka Umum untuk Diagnosis dan Perencanaan Pengobatan Dalam dua bagian berikutnya, prinsip-prinsip umum diagnosis dan mode terapi akan diringkas, tentang bagaimana memilih dan mengubah mode terapi yang diperlukan. Setelah ini, deskripsi singkat tentang terapi yang berbeda akan diberikan. Pada akhirnya, kombinasi terapi akan dibahas, dan sketsa klinis akan diberikan.

Model Klasifikasi Diagnostik Ada tiga model umum untuk klasifikasi gangguan: kategorik, dimensional, dan ideografik. Perbedaan ini penting karena akan mudah untuk percaya bahwa metode klasifikasi biasa yang digunakan, pendekatan klinis kategoris, adalah satu-satunya yang layak. Pendekatan kategorik, yang mirip dengan model klasifikasi medik umum, adalah dikotomis karena hal ini melihat gangguannya ada atau tidak ada . Pendekatan ini menyiratkan bahwa kasus-kasus gangguan tertentu menunjukkan gejala karakteristik tertentu, yang pada gilirannya menunjukkan patofisiologi yang mendasari, atau penyebab gangguan dan pengobatannya. Tetapi bahkan dengan sistem seperti Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, Edisi Keempat, Revisi Teks (DSM-IV-TR) atau International Classification of Diseases (ICD-10) yang masih berkembang (di AS), pendekatan ini tidak selalu diikuti. Beberapa gangguan, seperti gangguan depresi, memerlukan fitur kardinal seperti anhedonia, dysphoria, atau iritabilitas sebagai gejala kardinal, serta sejumlah gejala lain untuk diagnosis penuh. Pada gangguan lain, seperti ADHD, enam dari sembilan gejala kurangnya perhatian atau hiperaktif / impulsif atau kombinasi keduanya memungkinkan untuk diagnosis. Oleh karena itu, gangguan-gangguan tersebut mendukung diagnosis gaya Cina, daripada sistem konvergen yang ketat dimana sejumlah gejala tertentu selalu menunjukkan diagnosis tertentu. Yang paling umum digunakan pola kategorik diagnosis psikiatri anak di Amerika Utara adalah DSM-IV-TR. Hal ini terdiri dari sejumlah sumbu: Axis I: diagnosis klinis utamaAxis II: Gangguan Perkembangan dan kepribadian Axis III: Gangguan Fisik Axis IV: stresor psikososial Axis V: penilaian global dari fungsi

Sebaliknya, sistem statistik dimensi atau multivariat, seperti yang digunakan dalam Daftar Tilik (checklist) Perilaku Anak Achenbach dan rekan, menggunakan konvensi yang mengelompokkan gejala-gejala yang mengindikasikan alam semesta perilaku pada suatu populasi. Kelompok gejala ini dipilih dari suatu kelompok gejala perilaku yang tetap, yang berasal dari analisis faktor dan bervariasi dalam usia dan jenis kelamin. Kasus-kasus yang terjadi di atas titik cutoff (biasanya persentil 98) adalah abnormal. Gejala-gejala individu dan sindrom khusus yang sempit (didefinisikan oleh nilai dalam kisaran sempit) dapat terjadi atau hilang pada usia dan jenis kelamin yang berbeda. Komorbiditas sering terjadi, dan gangguan yang jarang didapatkan seperti autisme tidak muncul dalam analisis normatif biasa atau populasi klinis. Selain itu, dengan menggunakan daftar gejala yang ditemukan pada titik cutoff untuk abnormalitas dapat mempengaruhi frekuensi dari gangguan tersebut. Sistem ini telah banyak digunakan dalam epidemiologi penelitian, termasuk studi internasional di mana sifat umum dari pertanyaan cenderung untuk meminimalkan budaya perbedaan ekspresivitas sindrom. Sistem ketiga, diagnosis ideografik, menggunakan pendekatan yang berfokus pada totalitas kehidupan dan situasi anak pribadi dan menghindari label deskriptif sederhana. Meskipun validitas tampak melekat dalam pendekatan ini, kurangnya label membuat dokter kesulitan untuk berkomunikasi satu sama lain tentang studi tentang individu yang unik. Selain itu, pendukung pendekatan ini biasanya beroperasi dalam beberapa kerangka teoritis ketat yang memiringkan pendekatan klinisnya, seperti dalam psikoanalitik, perilaku, keluarga, sosiologis, atau dari sudut pandang psikofarmakologi. Sistem diagnostik lainnya dapat digunakan, termasuk diagnosis psikodinamik, telah diusulkan di masa lalu untuk dimasukkan dalam sistem klasifikasi DSM, dan diagnosis keluarga. Pendekatan diagnosis psikodinamik telah tersirat dalam sejumlah sistem, seperti yang dianut oleh Freud dan kemudian oleh NAGERA.Baru-baru ini, sistem diagnostik telah berusaha untuk menghindari pertimbangan teoretis atau etiologi [26] dan sebagai gantinya telah banyak digunakan spendekatan fenomenologis yang beroperasi dari definisi asli Kriteria Diagnostik Penelitian [27]. Bahkan di bawah konvensi ini, bagaimanapun, gangguan-gangguan seperti gangguan stres pasca-trauma atau gangguan lampiran reaktif masa kanak-kanak jelas menyiratkan etiologi. Hal ini tidak harus mengikuti bahwa konsep penyakit adalah yang paling berguna untuk digunakan. Sebuah pendekatan yang mendukung perpanjangan dari aksis V DSM-IV TR, dan menekankan gangguan fungsional mungkin lebih berguna secara umum [28], seperti pada pasien dengan keterbelakangan mental atau autisme. Sejumlah sistem rating baru menggunakan konsep konsep, seperti dalam Skala Obsesif-Kompulsif Anak Yale-Brown (C-YBOCS) [7], yang mengukur jumlah dan sifat dari gejala, tapi kemudian menggunakan derajat gangguan fungsional sebagai komponen paling penting.

Pertimbangan Lain dalam Diagnosis Psikiatri Anak Aspek selanjutnya adalah untuk mempertimbangkan pertanyaan tentang apa yang sedang diklasifikasikan. Cantwell mencatat bahwa gangguan yang didiagnosiis itu diklasifikasikan, tetapi tidak untuk masing-masing anak [29]. Diagnosis mengacu pada proses untuk menempatkan label ke masalah tertentu atau sekelompok masalah untuk memungkinkan presisi yang lebih besar tentang pengobatan, prognosis, dan kemungkinan etiologi. Tapi diagnosis yang diberikan kepada seorang anak mungkin bervariasi dari waktu ke waktu, atau relatif tetap, tergantung pada apakah gangguan tersebut merupakan penyesuaian terhadap beberapa stressor eksternal atau gangguan yang lebih diinternalisasi menyusul perpanjangan stressor tertentu, atau munculnya internal lainnya dan mungkin faktor neuropatologis, seperti dalam skizofrenia. Berbeda dengan psikiatri orang dewasa, di mana pendapat berbagai informasi tentang derajat seseorang mengenai gangguan yang dialaminya sering diabaikan, diagnosis anak dan remaja berarti mengumpulkan informasi tidak hanya dari anak tetapi juga dari orang tua, guru, dan lain. Salah satu studi paling awal tenang hal ini ini, Epidemiologi Studi Epidemiologi Rutter Isle of Wight [30], berfokus pada sejumlah masalah perilaku yang ditunjukkan anak-anak dalam desa tertentu, sebagaimana ditentukan oleh informasi yang berbeda. Ketika sekelompok warga desa diminta untuk menyebutkan nama anak-anak yang paling bermasalah, kelompok anak-anak yang dipilih menunjukkan tingkat kehandalan yang tinggi di antara para informannya. Demikian pula, ketika guru anak-anak diminta untuk memberikan nama anak-anak mereka yang bermasalah, mereka menjawab dengan tingkat tinggi keandalan anar penilai tentang kelompok yang mereka pilih. Semua anak-anak berasal dari kelompok anak-anak desa; Namun, ada sedikit tumpang tindih antara dua kelompok yang masing-masing dipilih oleh warga desa dan guru. Tidak hanya terdapat perbedaan dalam persepsi perilaku antar informan, tetapi juga perbedaan dalam situasi tertentu (seperti di sekolah dan rumah). Ini berarti bahwa pola yang berbeda pada patologi mungkin muncul di antara anak-anak yang sama dalam pengaturan yang berbeda. Ada juga saat-saat terdapat masalah yang lebih berkaitan dengan 'kesesuaian kebaikan (goodness of fit) antara orang tua dan bayi daripada gangguan yang seragam diakui oleh anak [31]. Karakteristik temperamental anak dan orang tua dapat berinteraksi negatif. Pada tahun 1960, Kanner berkomentar bahwa perilaku yang dianggap mengganggu satu kesatuan dengan orang tua, tidak selalu memikirkan hal yang sama dengan orangtua lain, ini membuat perbedaan antara anak yang 'mengganggu' dan yang 'terganggu' [32]. Karya Werner dan Smith menunjukkan bahwa prognosis anak dengan gangguan perilaku tergantung pada teknik pengasuhan dan dukungan sosial [33]. LaRoche menunjukkan bahwa anak-anak dengan orang tua yang mengalami depresi sangat beresiko menyebut anak-anak mereka memiliki masalah perilaku dan orang tua yang melakukan tindak kekerasan dan orang tua yang kasar pada gilirannya akan menjadi cenderung kasar [34]. Karya David Reiss dan rekan-rekannya telah menunjukkan efek diferensial pengasuhan orangtua dan interaksi faktor lingkungan dan genetik pada hasil perkembangan remaja [35,36]. Diagnosis pada anak-anak, oleh karena itu, sebagian besar berkaitan dengan isu konteks sosial dan juga faktor toleransi, keterampilan pengasuhan, temperamen, dan kerugian ekonomi [37]. Ada juga alasan untuk percaya bahwa faktor budaya dapat menentukan apa yang dilihat sebagai masalah pada anak-anak.

Intervensi Terapi: Model untuk Seleksi dan Pemanfaatan Bentuk yang Berbeda pada Psikoterapi Anak dan RemajaModel Umum Strategi Sekuensial pada Psikoterapi Anak dan RemajaUntuk menyederhanakan langkah kompleks dalam psikoterapi yang mungkin terjadi, model umum pertama akan disajikan, dengan fokus utama pada strategi yang digunakan atau diperlukan untuk membentuk tujuan tertentu. Pada gilirannya, jenis terapi yang digunakan akan dipilih untuk kegunaan tujuan tertentu yang ditetapkan selama sesi terapi. Sejauh ini, gagasan yang hanya mengikuti satu bentuk psikoterapi - terutama salah satu murid yang berdedikasi - untuk semua kasus tidak masuk akal. Hal ini mencoba untuk menyesuaikan pasien menjadi pemikiran Procrustean sesuai dengan antusiasme tertentu terapis atau keterbatasan pelatihan, bukan responsif terhadap kebutuhan pasien. Terapis yang baik dapat mengubah pendekatan mereka menjadi fleksibel, idealnya dengan pengetahuan dan persetujuan dari pasien dan / atau orang tua, sementara sebagian besar masih tersisa dalam pilihan atau awal mula psikoterapi mereka.