Wie bringt man Zahlen zum Sprechen? – Innovative Ansätze...
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AQUA-Tagung 2013
Wie bringt man Zahlen zum Sprechen? –
Innovative Ansätze zur Qualitätsentwicklung
in der Geburtshilfe
AQUA-Tagung 2013Parallel 3: Zahlen zum Sprechen bringen
12. Juni 2013
Silvia Berlage, ZQProf. Dr. med. Constantin von Kaisenberg, Interdisziplinäres Perinatalzentrum MHHHannover
ZQ = Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen
Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen
Dienstleister, der allen Berufsgruppen im Gesundheitswesen alsAnsprechpartner für die Entwicklung und Durchführung von Projekten zur Qualitätsverbesserung zur Verfügung steht
Fachkompetenzen in:
Sozial- und Gesundheitspolitik
Was ist das ZQ?
Sozial- und Gesundheitspolitik
Medizin
Epidemiologie
Statistik
Informatik
Public Health
Konzepte und Methoden des Qualitätsmanagements
Datenstand : 01.06.2003
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 110%
IgG normal ab 18 J.
IgG normal < 18 J.
ohne Pseud. ab 18 J.
ohne Pseud. < 18 J.
FEV1 normal ab 18 J.
FEV1 normal < 18 J.
BMI normal ab 18 J.
LSG normal < 18 J.
Ambulanz XYZTyp 3alle
CF-Ambulanz XYZBeobachtungszeitraum 01.01. - 31.12.2002
Abb. A3 : Verteilung der Vitalkapazität (%); 6-17 Jahre
Alter in Jahren
201816141210864
Vita
lkapa
zitä
t in
% d
es N
orm
wer
tes
nach
Grö
ße
140
120
100
80
60
40
20
Vergleich
Alle anderen
Ambulanz XYZ
Daten, Daten, ...
Schulungskonzepte: Transfers von Qualitätssicherungsdaten
Alter (Jahre) 2002
16 - 1714 - 15
12 - 1310 - 11
8 - 96 - 7
4 - 52 - 3
< 2
LSG
(Mitt
elw
ert u
nd 9
5% C
I)
120
110
100
90
80
Einrichtungstyp 2002
<= 20 Patienten
21-100 Patienten
> 100 Patienten
Daten, Daten, ...
„Fakten, Fakten, Fakten .... ????“
„Register-/Qualitätssicherungsdaten: Transfer in die Einrichtungen zur Optimierung der Versorgungsqualität mittels gezielter
Schulungskonzepte“
ZQ-Inhouse-Schulungen
Verfahren mit externen QualitätsvergleichenPrimär nur Identifizierung der „Schlechten“ (Sicherung eines „Mindestniveaus“)
Verfahren mit externen QualitätsvergleichenVerfahren mit externen Qualitätsvergleichen
Strukturierter Dialog!
Richtlinie des GRichtlinie des G--BA über Maßnahmen der QS in BA über Maßnahmen der QS in Krankenhäusern Krankenhäusern –– QSKHQSKH--RL RL (16.08.2012)
§ 3 Krankenhausinterne Kommunikation
(1) … Zu den gewünschten positiven Auswirkungen der QS gehört auch die
intensive krankenhausinterne Kommunikation zwischen allen Beteiligten
anhand der Ergebnisse der QS-Maßnahme.
(2) Zum Erreichen der intensiven Kommunikation ist der leitende Arzt der
Fachabteilung verpflichtet, die Ergebnisse, Vergleiche und Bewertungen, Fachabteilung verpflichtet, die Ergebnisse, Vergleiche und Bewertungen,
die ihm aus der QS zugeleitet werden, mit allen Mitgliedern der
Krankenhausleitung und den unmittelbar am Behandlungsprozess
beteiligten Mitarbeitern ... durchzusprechen, kritisch zu analysieren und
ggf. notwendige Konsequenzen festzulegen.
ZQ InhouseZQ Inhouse--SchulungenSchulungen
messenmessen bewertenbewerten handeln!handeln!
Das KonzeptWAS wird angeboten?
Aktuelle Informationen zu Verfahren mit externen Qualitätsvergleichen und den rechtlichen Rahmenbedingungen
Basiswissen zum Qualitätsmanagement (QM)
Inhouse Schulungen Qualitätsmanagement
Unterstützung bei der Bewertung und Interpretation der Abteilungs- / Ambulanzstatistiken
Unterstützung bei der Erarbeitung von Maßnahmen zur Verbesserung der Behandlungsabläufe Optimierung der Behandlungsergebnisse
messenmessen bewertenbewerten handeln!handeln!
Das KonzeptWER wird adressiert?
Ein multiprofessionelles (Abteilungs-)Team !Leitung, Ärztinnen und Ärzte, Hebammen, pflegendes Personal, Therapeuten verschiedenster Fachrichtungen sowie Interessierte aus den Bereichen Qualitätsmanagement und
Inhouse Schulungen Qualitätsmanagement
Interessierte aus den Bereichen Qualitätsmanagement und Controlling, ...
WO?
Die Schulungen werden „vor Ort“ durchgeführt
Das KonzeptWIE ?
Das Schulungskonzept besteht aus zwei Bausteinen
Basiswissen Qualitätsmanagement (Qualitätslehre, Prozessorientierung, Methodik und Organisation von Verfahren mit externen Vergleichen)
Inhouse Schulungen Qualitätsmanagement
Abteilungs- / Ambulanzstatistiken(Vergleich, Diskussion und Bewertung der eigenen Ergebnisse, Ableiten von zielgerichteten Verbesserungsmaßnahmen)
der zeitliche Rahmen (2 bis 4 Stunden) Schwerpunkte Sonderanalysen sind frei wählbar und auf die individuellen Bedürfnisse der Einrichtung abgestimmt
Schulungsinhalt: Analysieren Interpretieren !!
Übersichtsstatistiken (aus Sonderanalysen)
(vergleichende) Klinikstatistiken (kommentiert)
Inhouse Schulungen Qualitätsmanagement
(vergleichende) Klinikstatistiken (kommentiert)
ergänzende Analysen
40
50
60
70
Durchschnittliche Gesamt-Sectiorate in Niedersachsen
Sect
iora
te in
%
„.... das gesamte Versorgungsspektrum...... !!“
Sectioraten aller Einrichtungen im VergleichSectioraten aller Einrichtungen im Vergleich
0
10
20
30
Gesamtkollektiv 2012 (alle Kinder)Gesamtkollektiv 2012 (alle Kinder)
33,4%
Durchschnittliche Sectiorate im Normalkollektiv26,8%
Durchschnittliche Gesamt-Sectiorate in Niedersachsen
Geburtskliniken in Niedersachsen
790
915
1036992 1004
971932
989
885830
995
Frauenklinik Krankenhaus Musterstadt
Entwicklung der GeburtenzahlenEntwicklung der Geburtenzahlen
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Beispiel 2a: Aufnahmetemperatur (in Neonatologie)
Maßnahmen:Anschaffung eines kleinen Wärmeschrankes im Kreißsaal Einwickeln in vorgewärmten Tüchern
Check im Folgejahr
Do
Kliniken mit Inhouse-SchulungenAlle Geburtskliniken
60,00
80,00
100,00
Lung
enre
ifebe
hand
lung
< 3
4 SS
W
60,00
80,00
100,00
Lung
enre
ifebe
hand
lung
< 3
4 SS
W
Wirksamkeit
Inhouse Schulungen Qualitätsmanagement
2003 2004 2005 2006 2007
Geburtsjahr
0,00
20,00
40,00
60,00
Lung
enre
ifebe
hand
lung
< 3
4 SS
W
2003 2004 2005 2006 2007
Geburtsjahr
0,00
20,00
40,00
Lung
enre
ifebe
hand
lung
< 3
4 SS
W
Hintergrund der Analyse mütterlicher SterbefälleMütterliche Sterbefälle (MStF) sind in der Geburtshilfe seltene, allerdings fatale
Ereignisse. In Deutschland werden alle in den Frauenkliniken auftretenden MStF
flächendeckend im Strukturierten Dialog (SD) der Qualitätssicherung nach § 137 SGB V
regional zugeordnet und klassifiziert.
Einzelfallanalyse der Mütterlichen Sterbefälle
Aus der Analyse der Mütterlichen Sterbefälle ergeben sich folgende Fragestellungen: Wie gut lassen sich die Todesfälle insgesamt beschreiben ? Wie gut lassen sich die Todesfälle klassifizieren ? Sind Risikoprofile zu erkennen ? Lassen sich Empfehlungen ableiten (Früherkennung,
Risiko-/ Notfallmanagement)? Wie könnte ein „Standard“-Prozedere aussehen ?
Methoden:Qualitätssicherung Geburtshilfe §137a: Dokumentation im geburtshilflichen Datensatz
…. Schwangerschaft,…. Geburt,…. mütterliche Komplikationen
Fragebogen (Empfehlung zur Datenerhebung von mütterlichen Sterbefällen (Welsch):
+
Einzelfallanalyse der Mütterlichen Sterbefälle
mütterlichen Sterbefällen (Welsch):…. Klassifikation (direkte/indirekte Todesfälle),…. Todesursachen, Angaben zu Umständen
des Todes, Obduktion Strukturierter Dialog (Sentinel Event Indikator)
ExpertengesprächVertreter: der betroffenen Abteilung,der Ständigen Kommission der NPE, des ZQ
Absicherung der Informationen aus denDokumentationsbögen und zum zeitlichen Verlauf
+
Einzelfallanalyse der Mütterlichen Sterbefälle
Klassifizierung der MStF:
Tod während der Schwangerschaft oder innerhalb von 42 Tagen nach Ende der Schwangerschaft
Direkte gestationsbedingte Müttersterbefälle: Folge von Komplikationen der Gestation (Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett) Folge von Eingriffen, Unterlassungen, unsachgemäßer Behandlung Folge einer Kausalkette ausgehend eines dieser
ZuständeZustände
Indirekte gestationsbedingte Müttersterbefälle: ergeben sich aus einer vorher
bestehenden Krankheit Krankheit, die sich während der
Gestationsperiode entwickelt hat (nicht direkt gestationsbedingt)
Nicht gestationsbedingt : Todesursache nicht in direkter Beziehung zur
Schwangerschaft (z.B. Unfälle, Malignome, Suizid)
(Quelle: Dr. med. Hermann Welsch, Univ. Prof. i.R.)
59%35%
7%
Gestationsbedingt
direkt indirekt nicht gestationsbedingt
Einzelfallanalyse der Mütterlichen Sterbefälle
Sind Risikoprofile zu erkennen?
< 35 Jahre 48,3%
≥ 35 Jahre 51,7%
Alter der verstorbenen Mütter NPE 2002 -2011
< 35 Jahre77,5%
≥35 Jahre 22,5%
Alter aller Schwangeren der NPE 2002 -2011 (ohne MStF)
BMI < 3084%
BMI ≥ 3016%
BMI aller Schwangeren der NPE 2002 - 2011 (ohne MStF)
BMI < 3063 %
BMI ≥ 3037%
BMI der verstorbenen Mütter NPE 2002 - 2011
Einzelfallanalyse der Mütterlichen Sterbefälle
Schlussfolgerungen: Durch detaillierte Einzelfallanalyse wird eine sichere Kategorisierung der Fälle
möglich und Handlungsalternativen können ggf. abgeleitet werden. Für die Beurteilung ist häufig neben Laborparametern und CTG auch der zeitliche
Ablauf wichtig. Diese Details liegen erst im Expertengespräch in Form der mitgebrachten Patientenakte vor.
Da es sich um seltene Ereignisse handelt, wird der Aufwand eines Da es sich um seltene Ereignisse handelt, wird der Aufwand eines Einzelfallgesprächs als akzeptabel eingestuft, vor allem vor dem Hintergrund des vorhandenen Erkenntnisgewinns. (Entwicklung von Risikoprofilen, Entwicklung von Strategien zur kontinuierlichen Betreuung/Beobachtung von „Risikoschwangeren“).
Auf dieser Grundlage lässt sich eine Systematik zur Informationsgewinnung für schwere mütterliche Erkrankungen aufbauen.
Ablauf im GerOSS-Projekt
Ziel:Ziel:Erkenntnisgewinn aus seltenen, aber schwer zu versorgenden Fällen Verbesserung des (Not)Fallmanagements und besseres Outcome für diese Schwangeren Verbesserung der Betreuung auch „normaler“ Entbindungen („Lernen aus schwierigen Fällen“) Präventionsstrategien gesicherte Informationen zu diesen seltenen Ereignissen (Inzidenzen, Outcome, etc.)
Wissenschaftlicher BeiratArbeitsgruppen
Teilnehmende Bundesländer
79/80 Frauenkliniken (99%)~57.000/~57.500 Entbindungen
(98% der Geburten)17/20 Frauenkliniken (85%)
~30.000/~35.000 Entbindungen(85% der Geburten)
38/119 Frauenkliniken (32%)~25.000/~ 100.000 Entbindungen
(25% der Geburten)
Die GerOSS Homepage
www.geross.de
Web-Anwendung
BenutzerkennungPasswort
Einstiegsmaske
zur Meldung
Web-Anwendung – www.geross.de
Komplett zu dokumentierte Ereignisse: NDS Bayern BerlinUterusruptur 148 32 50
Peripartale Hysterektomie 94 30 13Eklampsie 49 10 8
Plazenta accreta/ increta/ percreta 222 100 84Feto-mat. Alloimmunthrombozyt. (FMAIT) 1 0 1
Nur Meldung von Ergebnissen:Nur Meldung von Ergebnissen:Lungenembolie 7 5 2
Fruchtwasserembolie 2 3 0Transfusion ≥ 5 Blutkonserven 47 14 31
Ösophagusatresie 10 4 12
Summe 580 198 201
Insgesamt wurden 979 Fälle gemeldet und davon 842 Fälle dokumentiert.
Aufnahmedatum und Zeit
Ereignisdatum und Zeit
ExportsDatum des
Exports
Datum und Zeit des Eingriffs
vom Datensatz zum Export
Jahr, Quartal, WochentagStunden
+2.5 +4.9
+6.2
Datenanonymisierung
-3.2
10042010
PD Dr. Franz (Chefarzt im Klinikum Braunschweig, Vertreter der Fachgruppe in Niedersachsen (NDS) und der AG leitender Ärzte in NDS),
Prof. Hillemanns (Direktor der Frauenklinik der MHH, Vertreter für NDS), Prof. Kainer (Chefarzt Klinik Hallerwiese/Nürnberg,
Vertreter der Fachgruppe in Bayern), Prof. Rauskolb (Vertreter der AG Medizinrecht der DGGG, Vertreter der AG
„Mütterliche Sterbefälle“ beim AQUA-Institut),Prof. Seelbach-Göbel (Chefärztin im Krankenhaus Barmherzige Brüder
Wissenschaftlicher Beirat des GerOSS-Projekts
Prof. Seelbach-Göbel (Chefärztin im Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg, Vertreter der Fachgruppe in Bayern)
Prof. Vetter (Vertreter der DGGG und der Fachgruppe in Berlin) Prof. Fischer (Gast aus Östereich)
Aufgaben: fachlich - wissenschaftliche Unterstützung des Projektteams (Definitionen) Umsetzung der Projektziele, Projektsteuerung Strategie der Erkenntnisverbreitung Publikation der Projektergebnisse, Öffentlichkeitsarbeit Beteiligung von weiteren Bundesländern, Internationale Zusammenarbeit
Uterusruptur Priv. Doz. Dr. med. FranzProf. Dr. med. Rauskolb
Peripartale Hysterektomie Prof. Dr. med. KainerProf. Dr. med. Rauskolb
Eklampsie / HELLP (neu: ab 2013) Priv. Doz. Dr. Dr. med. Garnier Prof. Dr. med. GrüßnerDr. med. Schutz
Plazenta increta, percreta Prof. Dr. med. Henrich
Arbeitsgruppen im GerOSS-Projekt
Plazenta increta, percreta Prof. Dr. med. HenrichProf. Dr. med. von Kaisenberg
Mütterliche Sterbefälle (neu: ab 2013) Prof. Dr. med. RauskolbProf. Dr. med. Schild
Aufgaben: Festlegung der Definitionen und der Dokumentationsinhalte Einzelfallanalyse der Ereignisse mit strukturierter Arbeitsweise
(Prozessanalysen, root-cause-analysis) aufbereitete Ergebnisse reviewen, ggf. validieren Publikation der Projektergebnisse, Öffentlichkeitsarbeit
Australien
The International Network of Surveillance Systems
Australien Belgien Dänemark Deutschland Finnland Frankreich Großbritannien Island Neuseeland Niederlande Norwegen Österreich Portugal Schweden Spanien (Katalonien)
GerOSS.de
6,90
7,00
7,10
6,90
7,00
7,10
Inhouse Schulungen in der MHHpH
<7,
1
pH <
7,1
MHHAlle nds. Geburtskliniken
Azidoserate (pH <7,1) bei lebendgeborenen Einlingen (37+0-<42+0 SSW)
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Geburtsjahr
6,50
6,60
6,70
6,80
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Geburtsjahr
6,50
6,60
6,70
6,80
Azi
dose
rate
pH <
7,1
Azi
dose
rate
pH <
7,1
erste Inhouse-Schulung
Einführung der M&M Konferenzen
Hysterektomie - Definitionen
Deutschland (GerOSS)Suprazervikale oder vollständige Entfernung der Gebärmutterim Zusammenhang mit Geburt oder Wochenbett.
INOSSAll women who were managed with a hysterectomy immediately All women who were managed with a hysterectomy immediately following pregnancy. No restriction on the basis of gestational age at the end of pregnancy or
pregnancy outcome (note that data from France and AMOSS limited to hysterectomy occurring only after 20 weeks gestation).
No limitation on time period from the end of pregnancy to the date of hysterectomy (some studies included hysterectomy occurring up to six weeks post delivery).
Quelle: M Knight, G Kayem, S Berlage et al. on behalf of INOSS, Incidence and Outcomes of Peripartum Hysterectomy: an International Comparison Using the International Network of Obstetric Survey Systems (INOSS)
Fallzahlen
NDS BAYERN BERLIN Gesamt
2009 1 0 0 1
2010 19 3 1 23
Peripartale Hysterektomien 2009-2012
2010 19 3 1 23
2011 33 7 1 41
2012 13 1 2 16
Gesamt 66 11 4 81
Indikation zur Sectio n %
Plazentaprobleme 16 24,2%
Sonstiges 14 21,2%
Uterusnarbe 13 19,7%
Lage, Haltung, Einstellung 11 16,7%
Entbindungsmodus und Indikation zur Sectio
12%
46%26%
15%1%
Sectio in 68 / 81 Fällen (84 %)
Protrah. Geburt 6 9,1%
Vorz. Blasensprung 2 3,0%
Präeklampsie 2 3,0%
Blutungen 2 3,0%
missing 2
Notsectio Prim. Sectio Sek. Sectio
Spontan Vakuum
Erythrozyten-Konzentrat (n=81)
keine 21 (3,2%)
1 - 4 20 (32,2%)
Erythrozyten-Konzentratgabe(2010-2012)
5 - 9 17 (27,3%)
10 - 14 14 (22,5%)
15 - 21 6 (9,6%)
> 21 3 (4,8%)
Technik Hysterektomie total subtotal
Technik Hysterektomie
Technik Hysterektomie total subtotal
GerOSS 2009-2012 (n=80)* 61 (76%) 19 (24%)
Australien & Neuseeland 1)2010-2011 (n=357) 225 (63%) 132 (37%)
Niederlande1) 2004-2006 (n=92) 40 (43%) 52 (57%)
UK1) 2005-2006 (n=311) 149 (48%) 162 (52%)
* 1 missing
1) Quelle: M Knight, G Kayem, S Berlage, L Colmorn, C Deneux-Tharaux, M Gissler, C McLintock, E Sullivan, J Zwart on behalf of INOSS, Incidence and Outcomes of Peripartum Hysterectomy: an International Comparison Using the International Network of Obstetric Survey Systems (INOSS)
National rates of peripartum Hysterectomy
Country No. of hysterectomies
Denominator no. of women delivering
Incidence / 10.000 (95% CI)
Australia and New Zealand
376 620078 6.1 (5.5-6.7)
Denmark 57 168080 3.4 (2.6-4.4)
Finland 44 103632 4.2 (3.1-5.7)Finland 44 103632 4.2 (3.1-5.7)
France(Three regions)
72 146781 4.9 (3.8-6.2)
Germany (Lower Saxony) (2011)
30 58000 5.2 (3.5-7.4)
Netherlands 108 358874 3.0 (2.5-3.6)
UK 318 775186 4.1 (3.7-4.6)
Quelle: M Knight, G Kayem, S Berlage, L Colmorn, C Deneux-Tharaux, M Gissler, C McLintock, E Sullivan, J Zwart on behalf of INOSS, Incidence and Outcomes of Peripartum Hysterectomy: an International Comparison Using the International Network of Obstetric Survey Systems (INOSS)
Case fatality and incidence rates of peripartum Hysterectomy
Denmark
France
Netherlands
23
4C
ase
fata
lity
(%)
hohe Inzidenz, niedrige case fatality rate:Bedarf für sicheres Unteruserhaltendes Vorgehen
Australia and New Zealand
Finland Germany (lower Saxony)
UK
TOTAL
01C
ase
fata
lity
(%)
3 4 5 6Incidence (per 10,000)
Quelle: M Knight, G Kayem, S Berlage, L Colmorn, C Deneux-Tharaux, M Gissler, C McLintock, E Sullivan, J Zwart on behalf of INOSS, Incidence and Outcomes of Peripartum Hysterectomy: an International Comparison Using the International Network of Obstetric Survey Systems (INOSS)
Transferkriterien bei postpartaler Blutung
Deutschland:W. Gogarten (München)B.J. Hackelöer (Hamburg)W. Henrich (Berlin)F. Kainer (München)E. Schleussner (Jena)H. Stepan (Leipzig)W. Rath (Aachen)
Österreich:
Handlungsalgorithmus bei peripartaler Blutung nach M.G. Mörtl, Klagenfurt - D. Schlembach, München
Österreich:W. Arzt (Linz)C. Brezinka (Innsbruck)K. Chalubinski (Wien)H. Helmer (Wien)U. Lang (Graz)H. Steiner (Salzburg)
Schweiz:T. Girard (Basel)I. Hösli (Basel)D. Surbek (Bern)
Bakri Ballon nach Spontanpartus / Sektio
Bakri YN, Amri A, Abdul Jabbar F. Tamponade-balloon for obstetrical bleeding.Int J Gynaecol Obstet. 2001 Aug;74(2):139-42.
B-Lynch Uterusnähte
B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol. 1997 Mar;104(3):372-5.
Hayman Uterusnähte
Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgicalmanagement of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2002 Mar;99(3):502-6.
Uterusnähte nach CHO
Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Cho JH, Jun HS, Lee CN. Obstet Gynecolg 2000; 96 (1):129–131.
U-Nähte nach Hackethal
Hackethal A et al. Hum. Reprod. 2008;23:74-79
FazitZQ-Inhouse-Schulungen
sind ein Instrument der Qualitätsentwicklung für alle am Versorgungsprozess Beteiligten ,
(Standard)Statistiken analysieren Maßnahmen ableiten und umsetzen
fördern das prozess- und teamorientierte Arbeiten,
haben einen Benefit für die Einrichtungen im Gesundheitswesen
(= unmittelbare Qualitätsverbesserungsmaßnahmen),(= unmittelbare Qualitätsverbesserungsmaßnahmen),
können für die Weiterentwicklung des gesamten Verfahrens oder für die
Entwicklung neuer Qualitätsansätze wie GerOSS genutzt werden.
GerOSS als neuer Ansatz der Qualitätsentwicklung kann Erkenntnisse liefern zur:
Entwicklung von frühen Detektions – und Betreuungsstrategien
Anpassung und Optimierung therapeutischer Maßnahmen entsprechend Leitlinien
Optimierung der maternalen und neonatologischen Nachbetreuung