· Web viewTrong thời gian Hợp đồng bảo hiểm đang còn hiệu lực, nếu Người...

GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM NHÂN THỌDÀNH CHO KHÁCH HÀNG CÓ TỔNG SỐ TIỀN BẢO HIỂM ĐẾN 200 TRIỆU ĐỒNG

1. THÔNG TIN BÊN MUA BẢO HIỂM (BMBH) ………………………………………………………………….. Mã số thuế:………………………….

Số Giấy phép kinh doanh: ………………… Ngày cấp:………….. Nơi cấp:……………………………..

Địa chỉ liên lạc: …………………………………………………………………………………………………..

ĐT cố định: ……………………………….. Fax: ………………… E-Mail:………………………………

2. THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (NĐBH)Họ và tên: ……………………………….(Người đứng tên vay trong Hợp đồng tín dụng)

Ngày sinh: ….…. ……(Ngày / tháng / năm)

Giới tính: (nam/nữ)

Quốc tịch: …………...

Số CMND: ……………………………… Ngày cấp: ….….…… Nơi cấp: …………………………...

Địa chỉ thường trú: (vui lòng cung cấp địa chỉ tại Hoa Kỳ nếu có)………………………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ liên lạc (chỉ liên lạc theo địa chỉ tại Việt Nam):………………………………………………………………………………………………………………………

Có thực hiện khai báo thuế tại Hoa Kỳ không: Có Không

ĐTDĐ: ………………………………….. ĐT cố định: …………… E-Mail: …………………………….

3. THÔNG TIN HỢP ĐỒNG TÍN DỤNGSố hợp đồng tín dụng: ……………………………… Ngày giải ngân: …………………………………………Số tiền vay (VNĐ):…………………....………....…… Thời hạn:…………… tháng Định kỳ thanh toán: ………………………………….

4. THÔNG TIN HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM 1 Tên sản phẩm bảo hiểm Bảo hiểm nhân thọ tử kỳ đóng phí định kỳ với số tiền bảo hiểm giảm dần đều (2017)

2 Quyền lợi bảo hiểm

Trong thời gian Hợp đồng bảo hiểm đang còn hiệu lực, nếu Người được bảo hiểm bị tử vong hoặc Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn, Dai-ichi Life Việt Nam sẽ chi trả Số tiền bảo hiểm tương ứng tại thời điểm tử vong hoặc Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn cộng với khoản lãi phát sinh.

3 Số tiền bảo hiểm (VNĐ)

Số tiền bảo hiểm: … VNĐ Khoản giảm định kỳ: … VNĐSố tiền bảo hiểm sẽ giảm đều trong suốt thời hạn hợp đồng theo mức giảm của Khoản giảm định kỳ và bằng 0 (không) khi đáo hạn hợp đồng.

4 Thời hạn bảo hiểm …………… tháng(Không vượt quá thời hạn Hợp đồng tín dụng)

5 Người thụ hưởng …………………………………………………..(Tên tổ chức tài chính)

6 Phí bảo hiểm (VNĐ) Được tính toán dựa theo Số tiền vay mà Tổ chức tài chính thông báo cho Dai-ichi Life Việt Nam khi bắt đầu tham gia bảo hiểm.

7 Định kỳ đóng phí Hàng tháng8 Người được bảo hiểm hiện đang tham gia các Hợp đồng bảo hiểm và có yêu cầu bảo hiểm (bao gồm cả Số tiền

bảo hiểm tham gia lần này) được bảo hiểm bởi Dai-ichi Life Việt Nam như sau:STT Sản phẩm bảo hiểm Số tiền bảo hiểm = Số tiền vay /Số tiền phải góp còn lại theo

kế hoạch (VNĐ)

Mẫu B7H1 – Giấy YCBH đến 200 triệu – Trang 1/3

123

Ghi chú: Số tiền bảo hiểm của các Hợp đồng bảo hiểm liệt kê trên đây được xác định tại thời điểm thực hiện Yêu cầu bảo hiểm này.

5. THÔNG TIN SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂMNội dung Không Có

NĐBH đã từng được chẩn đoán mắc bệnh ung thư, suy thận, xơ gan, tai biến mạch máu não (đột quỵ), nhồi máu cơ tim/ suy tim, tổn thương van tim, bệnh động mạch vành, bệnh lý cơ tim, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, HIV/AIDS, liệt, mù, điếc, cụt chi (từ cổ tay/chân trở lên); hoặc đang được điều trị nội trú hoặc đã từng được điều trị nội trú cho bất kỳ bệnh nào hơn 03 (ba) ngày liên tục trong vòng 12 (mười hai) tháng gần đây hay không?

Lưu ý: Trong trường hợp câu trả lời “Có”, Người Được Bảo Hiểm không thỏa điều kiện tham gia bảo hiểm

6. CAM KẾT CỦA BÊN MUA BẢO HIỂM VÀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM6.1 Tôi cam kết rằng tất cả các thông tin trên đây cũng như bất cứ thông tin nào khác cung cấp cho Dai-ichi Life

Việt Nam đều là đầy đủ và đúng sự thật. Tôi không che giấu bất cứ thông tin nào có thể ảnh hưởng đến sự đánh giá và chấp thuận Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm. Tôi hiểu rằng tôi phải có trách nhiệm thông báo cho Dai-ichi Life Việt Nam bất kỳ sự thay đổi nào về tình trạng sức khỏe của những người tham gia bảo hiểm, trước khi Hợp đồng bảo hiểm được phát hành. Tôi khẳng định tất cả các câu trả lời là hoàn toàn chính xác.

Dai-ichi Life Việt Nam có trách nhiệm bảo mật thông tin do tôi cung cấp. Trừ trường hợp cung cấp cho cơ quan có thẩm quyền hoặc Công ty tái bảo hiểm hoặc các bên liên quan đến việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm, Dai-ichi Life Việt Nam chỉ được chuyển giao thông tin này cho bên thứ ba khác khi được tôi đồng ý.

6.2 Tôi hiểu và đồng ý rằng Hợp đồng bảo hiểm sẽ bắt đầu có hiệu lực khi Giấy yêu cầu bảo hiểm được chấp thuận; Phí bảo hiểm được trích lập vào ngày gửi tiền, được đóng đúng và đủ theo thỏa thuận và Giấy Chứng nhận bảo hiểm được phát hành.

6.3 Tôi (Người được bảo hiểm) đồng ý cho phép Cơ quan bảo hiểm, Công ty bảo hiểm, Bác sĩ hoặc cơ sở y tế đã điều trị hoặc tư vấn sức khỏe cho tôi được quyền cung cấp cho Dai-ichi Life Việt Nam, Công ty Tái bảo hiểm hoặc tòa án có liên quan bất cứ thông tin nào về yêu cầu bảo hiểm / bồi thường hoặc tình trạng sức khỏe của tôi khi được yêu cầu. Bản sao của hồ sơ này có giá trị như bản gốc.

6.4 Trong trường hợp Bên Mua Bảo Hiểm là cá nhân, Tôi (Bên Mua Bảo Hiểm) ủy quyền cho Tổ chức tài chính thay mặt tôi đóng Phí bảo hiểm, nhận và quản lý những hóa đơn thu Phí bảo hiểm có liên quan theo các quy định tương ứng của Hợp đồng bảo hiểm trong thời hạn có hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm.

6.5 Tôi (Người được bảo hiểm) đồng ý để Tổ chức tài chính được quyền thu nợ từ quyền lợi bảo hiểm khi có Sự kiện bảo hiểm xảy ra đúng theo các quy định tương ứng của Hợp đồng bảo hiểm trong thời hạn có hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm. Tôi đồng ý để Tổ chức tài chính cung cấp các thông tin về Hợp đồng tín dụng ở mục 3, thông tin Người được bảo hiểm ở mục 2, và các thông tin khác có liên quan cho Dai-ichi Life Việt Nam.

6.6 Liên quan đến quy định về thuế tại Hoa Kỳ, khi cơ quan có thẩm quyền yêu cầu cung cấp thông tin, chúng tôi đồng ý và cho phép Dai-ichi Life Việt Nam được tiết lộ thông tin mà chúng tôi đã cung cấp cho Dai-ichi Life Việt Nam. Chúng tôi đồng ý cung cấp thêm thông tin trong thời gian hợp lý khi Dai-ichi Life Việt Nam yêu cầu.

…………….., ngày .…. tháng …… năm ……… Nhân viên tư vấn Người được bảo hiểm Bên mua bảo hiểm (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên/đóng dấu)


GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM NHÂN THỌDÀNH CHO KHÁCH HÀNG CÓ TỔNG SỐ TIỀN BẢO HIỂM TỪ TRÊN 200 TRIỆU ĐỒNG ĐẾN 2

TỶ ĐỒNG

7. THÔNG TIN BÊN MUA BẢO HIỂM (BMBH) ……………………………………………………………. Mã số thuế:……………………………

Số Giấy phép kinh doanh: ………………. Ngày cấp:…………… Nơi cấp:……………………………….

Địa chỉ liên lạc: …………………………………………………………………………………………………….

ĐT cố định: ……………………………. Fax: …………………. E-Mail:………………………………..

8. THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (NĐBH)Họ và tên: ……………………………….(Người đứng tên vay trong Hợp đồng tín dụng)




Số CMND: ……………………………… Ngày cấp: …. …. …… Nơi cấp: …………………………...

Địa chỉ thường trú: (vui lòng cung cấp địa chỉ tại Hoa Kỳ nếu có)………………………………………………………………………………………………………………………



ĐTDĐ: ………………………………….. ĐT cố định: …………… E-Mail: …………………………….

9. THÔNG TIN HỢP ĐỒNG TÍN DỤNGSố hợp đồng tín dụng: ……………………………… Ngày giải ngân: …………………………………………Số tiền vay (VNĐ):…………………....………....…… Thời hạn:…………… tháng Định kỳ thanh toán: Tháng



Trong thời gian Hợp đồng bảo hiểm đang còn hiệu lực, nếu Người được bảo hiểm bị tử vong hoặc Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn, Dai-ichi Life Việt Nam sẽ chi trả Số tiền bảo hiểm tương ứng tại thời điểm tử vong hoặc Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn cộng với khoản lãi phát sinh.


Số tiền bảo hiểm: … VNĐ Khoản giảm định kỳ: … VNĐSố tiền bảo hiểm sẽ giảm đều trong suốt thời hạn hợp đồng theo mức giảm của Khoản giảm định kỳ và bằng 0 (không) khi đáo hạn hợp đồng.




7 Định kỳ đóng phí Hàng tháng8 Người được bảo hiểm hiện đang tham gia các Hợp đồng bảo hiểm và có yêu cầu bảo hiểm (bao gồm cả Số tiền

bảo hiểm tham gia lần này) được bảo hiểm bởi Dai-ichi Life Việt Nam như sau:STT Sản phẩm bảo hiểm Số tiền bảo hiểm (= Số dư nợ/Số tiền phải góp còn lại theo kế


hoạch (VNĐ)123


11. THÔNG TIN SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂMStt Nội dung Khôn

gCó

1Chiều cao: ________ m (a); Cân nặng: ________ kg (b); Chỉ số BMI {b/(a x a)}: ______(BMI từ 17 (mười bảy) - 30 (ba mươi) là giới hạn được bảo hiểm. Dai-ichi Life Việt Nam sẽ từ chối bảo hiểm nếu chỉ số BMI nằm ngoài giới hạn này)

2

NĐBH đã hoặc đang được khám và xét nghiệm hoặc được chẩn đoán về bệnh lý/rối loạn của tim, phổi, thận, gan, tụy, tuyến giáp, máu, não, hệ tuần hoàn, hệ thần kinh, liệt, ung thư, u nang, khối u, tăng huyết áp, đột quỵ, tăng đường huyết, viêm gan B hoặc C, bệnh tự miễn (lupus, xơ cứng bì…), nhiễm HIV, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), bệnh tâm thần, khuyết tật, bệnh hoặc khuyết tật bẩm sinh, dị dạng/phình/hẹp mạch máu, các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng khác mà chưa được liệt kê ở trên?

3

Trong 05 (năm) năm vừa qua, NĐBH có từng đi khám/điều trị (*) về vấn đề sức khỏe hoặc dự định hay được đề nghị phẫu thuật, làm xét nghiệm, điều trị; hoặc đã từng nhập viện từ 05 (năm) ngày trở lên?(*) đi khám/điều trị do các vấn đề sau có thể bỏ qua: cảm lạnh thông thường, bệnh thông thường như đau mắt đỏ, đau khớp…, thăm khám thai, phẫu thuật mổ bắt con (sinh mổ), ngừa thai, tiêm chủng, chấn thương đã khỏi hoàn toàn và không cần theo dõi hoặc điều trị tiếp.

4

Nghề nghiệp/công việc đang theo đuổi hoặc đang làm có nguy hiểm không? (ví dụ: làm việc ngoài trời ở độ cao trên 4 (bốn) mét, trên giàn khoan ngoài biển, trong hầm mỏ dưới mặt đất, với chất nổ; đua xe môtô, lặn, leo núi, bay mà không phải là với tư cách hành khách của các hãng hàng không dân dụng). NĐBH đã bao giờ sử dụng thuốc gây nghiện, ma túy hoặc được điều trị cai nghiện rượu hoặc thuốc?

5NĐBH có Yêu cầu bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm nào bị từ chối hoặc tạm hoãn với Dai-ichi Life Việt Nam hay với bất cứ Công ty bảo hiểm nào khác?

Lưu ý: Trong trường hợp có ít nhất 01 (một) câu trả lời “Có”, Người Được Bảo Hiểm không thỏa điều kiện tham gia bảo hiểm

12. CAM KẾT CỦA BÊN MUA BẢO HIỂM VÀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM8.1 Tôi cam kết rằng tất cả các thông tin trên đây cũng như bất cứ thông tin nào khác cung cấp cho Dai-ichi Life

Việt Nam đều là đầy đủ và đúng sự thật. Tôi không che giấu bất cứ thông tin nào có thể ảnh hưởng đến sự đánh giá và chấp thuận Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm. Tôi hiểu rằng tôi phải có trách nhiệm thông báo cho Dai-ichi Life Việt Nam bất kỳ sự thay đổi nào về tình trạng sức khỏe của những người tham gia bảo hiểm, trước khi Hợp đồng bảo hiểm được phát hành. Tôi khẳng định tất cả các câu trả lời là hoàn toàn chính xác.






8.5 Tôi (Người được bảo hiểm) đồng ý để Tổ chức tài chính được quyền thu nợ từ quyền lợi bảo hiểm khi có Sự kiện bảo hiểm xảy ra đúng theo các quy định tương ứng của Hợp đồng bảo hiểm trong thời hạn có hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm. Tôi đồng ý để Tổ chức tài chính cung cấp các thông tin về Hợp đồng tín dụng ở mục 3, thông tin Người được bảo hiểm ở mục 2, và các thông tin khác có liên quan cho Dai-ichi Life Việt Nam.




GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM NHÂN THỌDÀNH CHO KHÁCH HÀNG CÓ TỔNG SỐ TIỀN BẢO HIỂM TRÊN 2 TỶ ĐỒNG

13. THÔNG TIN BÊN MUA BẢO HIỂM (BMBH) …………………………………………………………………… Mã số thuế:…………………………….

Số Giấy phép kinh doanh: ………………. Ngày cấp:…………… Nơi cấp:………………………………..

Địa chỉ liên lạc: ……………………………………………………………………………………………………..

ĐT cố định: ……………………………… Fax: ………………… E-Mail:………………………………...

14. THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (NĐBH)Họ và tên: ………………………………..(Người đứng tên vay trong Hợp đồng tín dụng)

Ngày sinh: …. …. ……(Ngày / tháng / năm)


Quốc tịch: …………

Số CMND: ……………………………… Ngày cấp: …. …. …… Nơi cấp: ………………………….........

Địa chỉ thường trú (vui lòng cung cấp địa chỉ tại Hoa Kỳ nếu có):………………………………………………………………………………………………………………………



ĐTDĐ: ………………………………….. ĐT cố định: …………… E-Mail: ………………………………..

15. THÔNG TIN HỢP ĐỒNG TÍN DỤNGSố hợp đồng tín dụng: ……………………………… Ngày giải ngân: …………………………………………Số tiền vay (VNĐ):…………………....………....…… Thời hạn:…………… tháng Định kỳ thanh toán: Tháng



Trong thời gian Hợp đồng bảo hiểm đang còn hiệu lực, nếu Người được bảo hiểm bị Tử vong hoặc Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn, Dai-ichi Life Việt Nam sẽ chi trả Số tiền bảo hiểm tương ứng tại thời điểm tử vong hoặc Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn cộng với khoản lãi phát sinh.


Số tiền bảo hiểm: … VNĐ Khoản giảm định kỳ: … VNĐSố tiền bảo hiểm sẽ giảm đều trong suốt Thời hạn bảo hiểm theo mức giảm của Khoản giảm định kỳ và bằng 0 (không) khi đáo hạn hợp đồng.




7 Định kỳ đóng phí Hàng tháng8 Người được bảo hiểm hiện đang tham gia các Hợp đồng bảo hiểm và có yêu cầu bảo hiểm (bao gồm cả số tiền

bảo hiểm tham gia lần này) được bảo hiểm bởi Dai-ichi Life Việt Nam như sau:STT Sản phẩm bảo hiểm Số tiền bảo hiểm = Số tiền vay/Số tiền phải góp còn lại theo kế


hoạch (VNĐ)123


17. THÔNG TIN SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂMStt Nội dung Không Có

1(a) Chiều cao: ________ m; Cân nặng: ________ kg; (b) Trong 06 (sáu) tháng vừa qua, trọng lượng của NĐBH có thay đổi quá 05 (năm) kg không?

Nếu Có, xin cho biết thay đổi tăng hay giảm và nguyên do gì? ..............................................

2

(a) NĐBH có đang hoặc đã từng hút thuốc lá không? Nếu Có, nêu rõ loại thuốc, số lượng đã hút mỗi ngày, trong bao lâu, và lý do ngừng hút thuốc (nếu có): ..........................................................................................................................

(b) NĐBH có uống bia, rượu hoặc một loại thức uống có cồn nào khác không? Nếu Có, nêu rõ loại gì, mỗi lần bao nhiêu mililit (ml), và bao nhiêu lần một tuần: .....................................................................................................................................................

(c) NĐBH có đang được điều trị bằng bất kỳ loại thuốc nào không? Nếu Có, nêu rõ loại và lý do sử dụng:........................................................................................NĐBH đã bao giờ sử dụng thuốc gây nghiện, chất kích thích hoặc ma túy không?Nếu Có, nêu rõ loại và lý do sử dụng:........................................................................................

3

NĐBH có từng mắc phải, hay từng được điều trị, hay được yêu cầu hoặc có dự định khám bệnh hoặc điều trị những bệnh sau đây không? (với những câu hỏi được trả lời Có, xin vui lòng cung cấp đầy đủ vào Bảng chi tiết ở cuối phần này)

(a) Rối loạn mỡ máu, huyết áp cao, huyết áp thấp, đột quỵ, cơn đau tim, âm thổi ở tim, khó thở, rối loạn nhịp tim, thấp tim, đau ngực, bệnh van tim, bệnh hoặc bất kỳ rối loạn ở tim hoặc mạch máu?

(b) Bệnh suyễn, viêm phế quản, viêm phổi, lao phổi, ho kéo dài, ho ra máu hoặc những bệnh lý liên quan đến hệ hô hấp?

(c) Bệnh tiểu đường (đái tháo đường), tăng đường máu, bệnh tuyến giáp hoặc rối loạn, bệnh lý liên quan đến tuyến nội tiết?

(d) Suy sụp thần kinh, động kinh, mất nhận thức, liệt, yếu chi, đau đầu kéo dài, viêm não/màng não, bệnh tâm thần hoặc các rối loạn tâm thần, rối loạn thần thần kinh?

(e) Chảy dịch tai, chảy máu mũi, thị lực kém, rối loạn thính lực, rối loạn ngôn ngữ hoặc bệnh ở tai, mắt, mũi và họng?

(f) Bệnh sốt rét, bệnh sốt cơn hoặc sốt kéo dài?

3

(g) Viêm loét dạ dày hoặc tá tràng, tiêu chảy kéo dài, tiêu chảy mãn tính hoặc từng đợt, sỏi mật, viêm gan hoặc rối loạn chức năng gan, vàng da, thương hàn, viêm đại tràng, đi tiêu ra máu hoặc bệnh lý ở đường tiêu hóa?

(h) Máu, đạm hoặc đường trong nước tiểu, sỏi thận, viêm hoặc các bệnh khác ở thận, đường tiết niệu hoặc cơ quan sinh dục?

(i) NĐBH có bao giờ được chẩn đoán và điều trị bệnh lây qua đường tình dục, Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS)?

(j) NĐBH có bao giờ làm xét nghiệm HIV không? Nếu Có, ghi rõ lý do, thời gian thực hiện và kết quả?

(k) Bệnh thiếu máu, bệnh bạch huyết, suy tủy, xuất huyết, bất thường về máu hoặc đã từng được truyền máu?

(l) Bệnh viêm khớp, bệnh hoặc biến dạng hoặc rối loạn ở cơ, da, xương, khớp (chi, cột sống…)? (m)Bệnh ung thư, nang, u bướu hoặc phì đại ở tuyến: tuyến vú, hạch lympho…? (n) Bệnh tự miễn: lupus, xơ cứng rải rác, xơ cứng bì…? (o) Bất kỳ bệnh, rối loạn, phẫu thuật, mất khả năng hoạt động, tổn thương khác, hoặc nhiễm độc

hóa chất không?


4

Trong 03 (ba) năm vừa qua, NĐBH có bao giờ từng hoặc dự định sẽ thực hiện những cuộc kiểm tra y tế sau:

(a) Khám sức khỏe hoặc điều trị nội hay ngoại trú tại bệnh viện hay phòng khám nào không? (b) Được chụp X- quang, Điện tâm đồ, Điện tâm đồ gắng sức, Siêu âm, chụp cắt lớp điện toán

(CT scan), chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc sinh thiết, chụp nhũ ảnh, xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu không?

(c) Có biểu hiện nào sau đây kéo dài hơn một tuần: mệt mỏi, sụt cân, tiêu chảy, phì đại hạch hoặc sang thương bất thường ở da?

5 NĐBH có dị tật nào không? Bẩm sinh hay mắc phải?

6 NĐBH có bị tai nạn bao giờ không? Sau đó có để lại thương tật nào không?

7 NĐBH có tham gia hoặc dự định tham gia những môn thể thao nguy hiểm không? (lặn, leo núi, nhảy dù, đua xe)

8 NĐBH có Yêu cầu bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm nào bị từ chối, tạm hoãn hoặc tăng phí/loại trừ với Dai-ichi Life Việt Nam hay với bất cứ Công ty bảo hiểm nào khác?

9 Có vấn đề nào khác liên quan đến tình trạng sức khỏe của NĐBH cần khai báo cho chúng tôi không?

NĐBH vui lòng giải thích và cho biết cụ thể, chi tiết hơn (đối với câu trả lời “Có”); NĐBH vui lòng gửi kèm theo các giấy tờ y tế có liên quan như kết quả chẩn đoán, kết quả xét nghiệm, đơn thuốc... (nếu có)

STT câu hỏi

Lý do khám? Được chẩn đoán bệnh gì? Chi tiết việc

điều trị

Thời gian xảy

ra

Nơi khám và tên Bác sĩ khám/điều

trị

Kết quả khám/điều trị? Tình trạng bệnh hiện tại? (VD: đã chấm dứt điều trị

hoặc đang tiếp tục điều trị)

Lưu ý: Trong trường hợp có ít nhất 01(một) câu trả lời “Có”, nhân viên Tổ chức tài chính cần chuyển (email/fax) ngay trong ngày ký Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm này về Dai-ichi Life Việt Nam (DLVN). DLVN có thể liên lạc với Người yêu cầu bảo hiểm để yêu cầu cung cấp bổ sung thông tin về tình hình sức khỏe hoặc yêu cầu thực hiện những kiểm tra y tế theo quy định của DLVN. Những chi phí kiểm tra y tế phát sinh theo yêu cầu của DLVN sẽ do DLVN chi trả.

18. CAM KẾT CỦA BÊN MUA BẢO HIỂM VÀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM10.1 Tôi cam kết rằng tất cả các thông tin trên đây cũng như bất cứ thông tin nào khác cung cấp cho Dai-ichi

Life Việt Nam đều là đầy đủ và đúng sự thật. Tôi không che giấu bất cứ thông tin nào có thể ảnh hưởng đến sự đánh giá và chấp thuận Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm. Tôi hiểu rằng tôi phải có trách nhiệm thông báo cho Dai-ichi Life Việt Nam bất kỳ sự thay đổi nào về tình trạng sức khỏe của những người tham gia bảo hiểm, trước khi Hợp đồng bảo hiểm được phát hành. Tôi khẳng định tất cả các câu trả lời là hoàn toàn chính xác.





10.5 Tôi (Người được bảo hiểm) đồng ý để Tổ chức tài chính được quyền thu nợ từ quyền lợi bảo hiểm khi có Sự kiện bảo hiểm xảy ra đúng theo các quy định tương ứng của Hợp đồng bảo hiểm trong thời hạn có hiệu


lực của Hợp đồng bảo hiểm. Tôi đồng ý để Tổ chức tài chính cung cấp các thông tin về Hợp đồng tín dụng ở mục 3, thông tin Người được bảo hiểm ở mục 2, và các thông tin khác có liên quan cho Dai-ichi Life Việt Nam.



GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM NHÂN THỌMẫu B7H1 – Giấy YCBH đến 200 triệu – Trang 9/3

DÀNH CHO KHÁCH HÀNG CÓ TỔNG SỐ TIỀN BẢO HIỂM ĐẾN 1 TỶ ĐỒNG

19. THÔNG TIN BÊN MUA BẢO HIỂM (BMBH)……………………………………………………………………. Mã số thuế:…………………………….

Số Giấy phép kinh doanh: ………………… Ngày cấp……………… Nơi cấp: ……………………………….

Địa chỉ liên lạc: ……………………………….

ĐT cố định: ………………………………. Fax: …………………… E-Mail: ……………………………….

20. THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (NĐBH)Họ và tên: ……………………………….(Người đứng tên trên Hợp đồng tiết kiệm tích lũy)




Số CMND: ……………………………… Ngày cấp: …. …. …… Nơi cấp: …………………………............

Địa chỉ thường trú (vui lòng cung cấp địa chỉ tại Hoa Kỳ nếu có):…………………………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ liên lạc (chỉ liên lạc theo địa chỉ tại Việt Nam):…………………………………………………………………………………………………………………………


ĐTDĐ: ………………………………….. ĐT cố định: ……………. E-Mail: …………………………………

21. THÔNG TIN HỢP ĐỒNG TIẾT KIỆM TÍCH LŨYSố tài khoản: …………………………… Ngày mở: …………………………………………………………Ngày đáo hạn: …………………………… Số tiền nộp mỗi kỳ (VNĐ):…………………………………………Kỳ hạn gửi tiền:…………………....…… Số vốn đăng ký của Hợp đồng tiết kiệm tích lũy (VNĐ):…………Định kỳ gửi tiền: Tháng



Trong thời gian Hợp đồng bảo hiểm đang còn hiệu lực, nếu Người được bảo hiểm (NĐBH) bị tử vong hoặc Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn, Dai-ichi Life Việt Nam sẽ chi trả Số tiền bảo hiểm tương ứng tại thời điểm tử vong hoặc Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn.


Số tiền bảo hiểm: … VNĐ Khoản giảm định kỳ: … VNĐSố tiền bảo hiểm sẽ giảm đều trong suốt thời hạn hợp đồng theo mức giảm của Khoản giảm định kỳ và bằng 0 (không) khi đáo hạn hợp đồng

4 Thời hạn bảo hiểm 01 (một) tháng và tự động gia hạn mỗi tháng (không vượt quá kỳ hạn gửi của Hợp đồng tiết kiệm tích lũy).

5 Người thụ hưởng

Họ và tên:....................................................................................................... Ngày sinh..........................................Giới tính:............................................. CMND/CCCD/HC/ĐDCN/GKS:.....……………………………………… Mối quan hệ với NĐBH:..................………………………………………

6 Phí bảo hiểm (VNĐ) Được tính toán dựa trên Số tiền bảo hiểm mà Tổ chức tài chính thông báo cho Dai-ichi Life Việt Nam khi bắt đầu tham gia bảo hiểm.


bảo hiểm tham gia lần này) được bảo hiểm bởi Dai-ichi Life Việt Nam như sau:STT

Sản phẩm bảo hiểm Số tiền bảo hiểm (= Số dư nợ/Số tiền phải góp còn lại theo kế hoạch (VNĐ)


123



1Chiều cao: ________ m (a); Cân nặng: ________ kg (b); Chỉ số BMI {b/(a x a)}: ______(BMI từ 17 (mười bảy )- 30 (ba mươi) là giới hạn được bảo hiểm. Dai-ichi Life Việt Nam sẽ từ chối bảo hiểm nếu chỉ số BMI nằm ngoài giới hạn này)

2

NĐBH đã hoặc đang được khám và xét nghiệm hoặc được chẩn đoán về bệnh lý/rối loạn của tim, phổi, thận, gan, tụy, tuyến giáp, máu, não, hệ tuần hoàn, hệ thần kinh, liệt, ung thư, u nang, khối u, tăng huyết áp, đột quỵ, tăng đường huyết, viêm gan B hoặc C, bệnh tự miễn (lupus, xơ cứng bì…), nhiễm HIV, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), bệnh tâm thần, khuyết tật, bệnh hoặc khuyết tật bẩm sinh, dị dạng/phình/hẹp mạch máu, các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng khác mà chưa được liệt kê ở trên?

3

Trong 05 (năm) năm vừa qua, NĐBH có từng đi khám/điều trị (*) về vấn đề sức khỏe hoặc dự định hay được đề nghị phẫu thuật, làm xét nghiệm, điều trị; hoặc đã từng nhập viện từ 05 (năm) ngày trở lên?(*) đi khám/điều trị do các vấn đề sau có thể bỏ qua: cảm lạnh thông thường, bệnh thông thường như đau mắt đỏ, đau khớp…, thăm khám thai, phẫu thuật mổ bắt con (sinh mổ), ngừa thai, tiêm chủng, chấn thương đã khỏi hoàn toàn và không cần theo dõi hoặc điều trị tiếp.

4

Nghề nghiệp/công việc đang theo đuổi hoặc đang làm có nguy hiểm không? (ví dụ: làm việc ngoài trời ở độ cao trên 4 (bốn) mét, trên giàn khoan ngoài biển, trong hầm mỏ dưới mặt đất, với chất nổ; đua xe môtô, lặn, leo núi, bay mà không phải là với tư cách hành khách của các hãng hàng không dân dụng). NĐBH đã bao giờ sử dụng thuốc gây nghiện, ma túy hoặc được điều trị cai nghiện rượu hoặc thuốc?

5NĐBH có Yêu cầu bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm nào bị từ chối hoặc tạm hoãn với Dai-ichi Life Việt Nam hay với bất cứ Công ty bảo hiểm nào khác?

Lưu ý: Trong trường hợp có ít nhất 01 (một) câu trả lời “Có”, Người Được Bảo Hiểm không thỏa điều kiện tham gia bảo hiểm




12.2 Tôi/ Chúng tôi hiểu và đồng ý rằng Hợp đồng bảo hiểm sẽ bắt đầu có hiệu lực khi Giấy yêu cầu bảo hiểm được chấp thuận; Phí bảo hiểm được trích lập vào ngày gửi tiền, và được đóng đúng, đủ theo thỏa thuận và Giấy Chứng nhận bảo hiểm được phát hành.






GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM NHÂN THỌDÀNH CHO KHÁCH HÀNG CÓ TỔNG SỐ TIỀN BẢO HIỂM TRÊN 1 TỶ ĐỒNG

25. THÔNG TIN BÊN MUA BẢO HIỂM (BMBH)Mẫu B7H1 – Giấy YCBH đến 200 triệu – Trang 12/3

……………………………………………………………………….. Mã số thuế: …………………………...

Số Giấy phép kinh doanh: ……………… Ngày cấp: …………… Nơi cấp: ………………………………

Địa chỉ liên lạc: …………………………………………………………………………………………………….

ĐT cố định:……………………………… Fax: ……………….…. E-Mail: ……………………………….

26. THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (NĐBH)Họ và tên: ……………………………….(Người đứng tên trên Hợp đồng tiết kiệm tích lũy)

Ngày sinh: …. …. …… (Ngày / tháng / năm)


Quốc tịch: …………

Số CMND: ……………………………… Ngày cấp: …. …. …… Nơi cấp: …………………………..........

Địa chỉ thường trú (vui lòng cung cấp địa chỉ tại Hoa Kỳ nếu có):……………………………………………………………………………………………………………………….

Địa chỉ liên lạc (chỉ liên lạc theo địa chỉ tại Việt Nam):……………………………………………………………………………………………………………………….


ĐTDĐ: ………………………………….. ĐT cố định: …………… E-Mail: …………………………………

27. THÔNG TIN HỢP ĐỒNG TIẾT KIỆM TÍCH LŨYSố tài khoản: …………………………….. Ngày mở: …………………………………………………………...Ngày đáo hạn: …………………………… Số tiền nộp mỗi kỳ (VNĐ):…………………………………………Kỳ hạn gửi tiền:…………………....…….. Số vốn đăng ký của Hợp đồng tiết kiệm tích lũy (VNĐ):…………...Định kỳ gửi tiền: Tháng



Trong thời gian Hợp đồng bảo hiểm đang còn hiệu lực, nếu Người được bảo hiểm (NĐBH) bị tử vong hoặc Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn, Dai-ichi Life Việt Nam sẽ chi trả Số tiền bảo hiểm tương ứng tại thời điểm tử vong hoặc Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn.


Số tiền bảo hiểm: … VNĐ Khoản giảm định kỳ: … VNĐSố tiền bảo hiểm sẽ giảm đều trong suốt Thời hạn bảo hiểm theo mức giảm của Khoản giảm định kỳ và bằng 0 (không) khi đáo hạn hợp đồng

4 Thời hạn bảo hiểm 01 (một) tháng và tự động gia hạn mỗi tháng (không vượt quá kỳ hạn gửi của Hợp đồng tiết kiệm tích lũy).

5 Người thụ hưởng

Họ và tên:....................................................................................................... Ngày sinh..........................................Giới tính:............................................. CMND/CCCD/HC/ĐDCN/GKS:.....………………………………………. Mối quan hệ với NĐBH:……………………………………………………

6 Phí bảo hiểm (VNĐ) Được tính toán dựa trên Số tiền bảo hiểm mà Tổ chức tài chính thông báo cho Dai-ichi Life Việt Nam khi bắt đầu tham gia bảo hiểm.


bảo hiểm tham gia lần này) được bảo hiểm bởi Dai-ichi Life Việt Nam như sau:STT Sản phẩm bảo hiểm Số tiền bảo hiểm = Số dư nợ/Số tiền phải góp còn lại theo kế

hoạch (VNĐ)1


23



1a) Chiều cao: ________ m; Cân nặng: ________ kg; b) Trong 06 (sáu) tháng vừa qua, trọng lượng của NĐBH có thay đổi quá 05 (năm) kg không?

Nếu Có, xin cho biết thay đổi tăng hay giảm và nguyên do gì? ................................................

2

(a) NĐBH có đang hoặc đã từng hút thuốc lá không? Nếu Có, nêu rõ loại thuốc, số lượng đã hút mỗi ngày, trong bao lâu, và lý do ngừng hút thuốc (nếu có): ...........................................................................................................................(b) NĐBH có uống bia, rượu hoặc một loại thức uống có cồn nào khác không? Nếu Có, nêu rõ loại gì, mỗi lần bao nhiêu mililit (ml), và bao nhiêu lần một tuần: ....................................................................................................................................................(c) NĐBH có đang được điều trị bằng bất kỳ loại thuốc nào không? Nếu Có, nêu rõ loại và lý do sử dụng:........................................................................................(d) NĐBH đã bao giờ sử dụng thuốc gây nghiện, chất kích thích hoặc ma túy không? Nếu Có, nêu rõ loại và lý do sử dụng:........................................................................................

3

NĐBH có từng mắc phải, hay từng được điều trị, hay được yêu cầu hoặc có dự định khám bệnh hoặc điều trị những bệnh sau đây không? (với những câu hỏi được trả lời Có, xin vui lòng cung cấp đầy đủ vào Bảng chi tiết ở cuối phần này)

(d) Rối loạn mỡ máu, huyết áp cao, huyết áp thấp, đột quỵ, cơn đau tim, âm thổi ở tim, khó thở, rối loạn nhịp tim, thấp tim, đau ngực, bệnh van tim, bệnh hoặc bất kỳ rối loạn ở tim hoặc mạch máu?

(e) Bệnh suyễn, viêm phế quản, viêm phổi, lao phổi, ho kéo dài, ho ra máu hoặc những bệnh lý liên quan đến hệ hô hấp?

(f) Bệnh tiểu đường (đái tháo đường), tăng đường máu, bệnh tuyến giáp hoặc rối loạn, bệnh lý liên quan đến tuyến nội tiết?

3

(g) Suy sụp thần kinh, động kinh, mất nhận thức, liệt, yếu chi, đau đầu kéo dài, viêm não/màng não, bệnh tâm thần hoặc các rối loạn tâm thần, rối loạn thần thần kinh?

(h) Chảy dịch tai, chảy máu mũi, thị lực kém, rối loạn thính lực, rối loạn ngôn ngữ hoặc bệnh ở tai, mắt, mũi và họng?

(i) Bệnh sốt rét, bệnh sốt cơn hoặc sốt kéo dài? (j) Viêm loét dạ dày hoặc tá tràng, tiêu chảy kéo dài, tiêu chảy mãn tính hoặc từng đợt, sỏi mật,

viêm gan hoặc rối loạn chức năng gan, vàng da, thương hàn, viêm đại tràng, đi tiêu ra máu hoặc bệnh đường tiêu hóa khác?

(k) Máu, đạm hoặc đường trong nước tiểu, sỏi thận, viêm hoặc các bệnh khác ở thận, đường tiết niệu hoặc cơ quan sinh dục?

(l) NĐBH có bao giờ được chẩn đoán và điều trị bệnh lây qua đường tình dục, Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS)?

(m)NĐBH có bao giờ làm xét nghiệm HIV không? Nếu Có, ghi rõ lý do, thời gian thực hiện và kết quả?

(n) Bệnh thiếu máu, bệnh bạch huyết, suy tủy, xuất huyết, bất thường về máu hoặc đã từng được truyền máu?

(o) Bệnh viêm khớp, bệnh hoặc biến dạng hoặc rối loạn ở cơ, da, xương, khớp (chi, cột sống,…)?

(p) Bệnh ung thư, nang, u bướu hoặc phì đại ở tuyến: tuyến vú, hạch lympho,…? (q) Bệnh tự miễn: lupus, xơ cứng rải rác, xơ cứng bì…? (r) Bất kỳ bệnh, rối loạn, phẫu thuật, mất khả năng hoạt động, tổn thương khác, hoặc nhiễm độc

hóa chất không?

4 Trong 03 (ba) năm vừa qua, NĐBH có bao giờ từng hoặc dự định sẽ thực hiện những cuộc kiểm Mẫu B7H1 – Giấy YCBH đến 200 triệu – Trang 14/3

tra y tế sau: (d) Khám sức khỏe hoặc điều trị nội hay ngoại trú tại bệnh viện hay phòng khám nào không? (e) Được chụp X- quang, Điện tâm đồ, Điện tâm đồ gắng sức, Siêu âm, chụp cắt lớp điện toán (CT

scan), chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc sinh thiết, chụp nhũ ảnh, xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu không?

(f) Có biểu hiện nào sau đây kéo dài hơn một tuần: mệt mỏi, sụt cân, tiêu chảy, phì đại hạch hoặc sang thương bất thường ở da?

5 NĐBH có dị tật nào không? Bẩm sinh hay mắc phải?

6 NĐBH có bị tai nạn bao giờ không? Sau đó có để lại thương tật nào không?

7 NĐBH có tham gia hoặc dự định tham gia những môn thể thao nguy hiểm không? (lặn, leo núi, nhảy dù, đua xe)

8 NĐBH có Yêu cầu bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm nào bị từ chối, tạm hoãn hoặc tăng phí/loại trừ với Dai-ichi Life Việt Nam hay với bất cứ Công ty bảo hiểm nào khác?

9 Có vấn đề nào khác liên quan đến tình trạng sức khỏe của NĐBH cần khai báo cho chúng tôi không?

NĐBH vui lòng giải thích và cho biết cụ thể, chi tiết hơn (đối với câu trả lời “Có”); NĐBH vui lòng gửi kèm theo các giấy tờ y tế có liên quan như kết quả chẩn đoán, kết quả xét nghiệm, đơn thuốc ... (nếu có)

STT câu hỏi

Lý do khám? Được chẩn đoán bệnh gì? Chi tiết việc

điều trị

Thời gian xảy

ra

Nơi khám và tên Bác sĩ khám/điều

trị

Kết quả khám/điều trị? Tình trạng bệnh hiện tại? (VD: đã chấm dứt điều trị

hoặc đang tiếp tục điều trị)

Lưu ý: Trong trường hợp có ít nhất 01 (một) câu trả lời “Có”, nhân viên Tổ chức tài chính cần chuyển (email/fax) ngay trong ngày ký Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm này về Dai-ichi Life Việt Nam (DLVN). DLVN có thể liên lạc với Người yêu cầu bảo hiểm để yêu cầu cung cấp bổ sung thông tin về tình hình sức khỏe hoặc yêu cầu thực hiện những kiểm tra y tế theo quy định của DLVN. Những chi phí kiểm tra y tế phát sinh theo yêu cầu của DLVN sẽ do DLVN chi trả.




14.2 Tôi/ Chúng tôi hiểu và đồng ý rằng Hợp đồng bảo hiểm sẽ bắt đầu có hiệu lực khi Giấy yêu cầu bảo hiểm được chấp thuận; Phí bảo hiểm được trích lập vào ngày gửi tiền, và được đóng đúng, đủ theo thỏa thuận và Giấy Chứng nhận bảo hiểm được phát hành.




· Web viewTrong thời gian Hợp đồng bảo hiểm đang còn hiệu lực, nếu Người...

Documents

Transcript of · Web viewTrong thời gian Hợp đồng bảo hiểm đang còn hiệu lực, nếu Người...