ผลเสยของภาวะอวนตอคาความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจ

ในอาสาสมครเพศชายวยกลางคน

The Detrimental Effects of Obesity on Heart Rate

Variability in Middle Age Male Participants

จนทกานต แซช1 คณตา วรรณสมย 1 ภทราภรณ ใจมะณ1 เกรกเกยรต

จนดา 2 เดชา ป นแกว 3 ธารวมล อนทชย 1*

Jantakan Saechee1, Kanita Wannasamai1, Pattharaporn

Jaimanee2, Kroekkiat Chinda2, Decha Pinkeaw3,

Tharnwimol Inthachai1,*

1 ภาควชากายภาพบำาบด คณะสหเวชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร

1Department of Physical Therapy, Faculty of Allied

Health Sciences, Naresuan University

2 ภาควชาสรรวทยา คณะวทยาศาสตรการแพทย มหาวทยาลยนเรศวร

2Department of Physiology, Faculty of Medical Health

Science, Naresuan University

1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

3 ภาควชากายภาพบำาบด คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยเชยงใหม

3Department of Physical therapy, Faculty of Associated

Medical Science, Chiang Mai University

*Corresponding author: Department of Physical

Therapy, Faculty of Allied Health Sciences, Naresuan

University, Pitsanulok, Thailand 65000

Email: tharnwimoli@nu.ac.th

2

16

17

18

19

20

21

22

บทคดยอ

เหตผลของการทำาวจย: ภาวะอวนเปนปจจยเสยงสำาคญของการเกดโรค

หวใจและไหลเวยนโลหต คาความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจ

และอตราการใชออกซเจนสงสด เปนคาทใชประเมนความสามารถของระบบ

หายใจและหวใจ บงบอกความสามารถในการสรางพลงงานแบบใช

ออกซเจน แตการศกษาผลของภาวะอวนตอคาความแปรปรวนของอตรา

การเตนของหวใจ สมรรถภาพปอดและอตราการใชออกซเจนสงสดในอาสา

สมครชายในประเทศไทยอายระหวาง 40-50 ยงมจำานวนจำากด

วตถประสงค: เพอเปรยบเทยบคาความแปรปรวนของอตราการเตนของ

หวใจ สมรรถภาพปอด และอตราการใชออกซเจนสงสด ในอาสาสมครชายท

มดชนมวลกายปกต (18.5 -22.9 กโลกรม/ตารางเมตร) จำานวน 10 คน

อาสาสมครชายทมดชนมวลกายอยในภาวะอวนระดบ 1 (25-29.9

กโลกรม/ตารางเมตร) จำานวน 10 คน

3

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

วธทำาการวจย: อาสาสมครทมสขภาพด อาย 40 - 50 ป จำานวน 20 คน

จะถกวดองคประกอบของรางกาย คาความแปรปรวนของอตราการเตน

ของหวใจ สมรรถภาพปอด และอตราการใชออกซเจนสงสด ดวยการป น

จกรยานวดงาน ขอมลทงหมดจะถกเปรยบเทยบความแตกตางระหวาง

อาสาสมครทงสองกลม ดวยสถต Independent sample t test โดย

กำาหนดนยสำาคญทางสถตท 0.05

ผลการศกษา: อาสาสมครทมดชนมวลกายภาวะอวน มคาความแปรปรวน

ของการเตนของหวใจดวยเวลาลดลง คาความถตำาและสดสวนระหวาง

ความถตำาและความถสงเพมขนเมอเปรยบเทยบกบอาสาสมครทมดชนมวล

กายปกต แตไมพบความแตกตางระหวางสมรรถภาพปอดและอตราการใช

ออกซเจนสงสดในอาสาสมครระหวางทงสองกลม (p>0.05)

สรปผลการศกษา

4

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

ความสมดลของระบบประสาทอตโนมตลดลงในผทมภาวะอวน ดงนนการ

ประเมนความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจ อาจใชเปนการคด

กรองความเสยงเบองตนของโรคหวใจและไหวเวยนโลหต

คำาสำาคญ: ภาวะอวน, ความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจ, อตรา

การใชออกซเจนสงสด, สมรรถภาพปอด

Background: Obesity is an important risk factor of

cardiorespiratory diseases. Heart rate variability (HRV),

and maximum oxygen consumption (VO2max) are

parameters of cardiorespiratory function for

determining aerobic capacity. However, studies

investigating the effects of obesity on HRV, pulmonary

function and maximum oxygen consumption in male

participants aged 40 and 50 years, have been limited.

Objectives: This study aimed to compare HRV,

pulmonary function and VO2max in male participants

5

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

with a normal BMI (18.5 – 22.9 kg/m2, n = 10),

overweight (25-29.9 kg/m2, n=10).

Methods: All healthy participants aged 40-50 years

were twenty subject aged 30-50 years. All participants

were measured for body composition, heart rate

variability, pulmonary function and VO2max by cycle

ergometer. The data was compared the significantly

difference between groups by using the independent t-

test, with setting the statistical significant p-value less

than 0.05.

Results: Time domain parameters of HRV in obese

group were lower, low frequency and ration of low and

high frequency (LF/HF ratio) also were higher when

compared with participants with normal BMI. Pulmonary

function and maximum oxygen consumption were not

significantly different between the groups (p>0.05).

Conclusion: Autonomic balance was dismissed in

obese participants. Therefore, assessment of HRV may 6

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

be applied as a basic screening test before

development of cardiovascular diseases.

Keywords: Obesity, Heart rate variability, Maximum

oxygen consumption, Pulmonary function

7

81

82

83

84

ทมาและความสำาคญ

ปจจบนประเทศไทยเปลยนจากสงคมเกษตรกรรมไปสภาค

อตสาหกรรม ผคนจงมพฤตกรรมการใชชวตดวยความเรงรบ จนขาด

ความสนใจในการดแลสขภาพรางกาย เกดเปนปญหาสขภาพตามมา (1)

ภาวะอวน มสาเหตจากหลายปจจย เชนการบรโภคอาหารทมไขมนและคอ

เลสเทอรอลสง การดมสราหรอสบบหรเรอรง ตลอดจนการออกกำาลงกาย

หรอมระดบกจกรรมทางกายตำา(2) ภาวะอวนจงเปนปจจยเสยงททำาใหเกด

โรคและความเจบปวย เชน โรคทางระบบหวใจและไหลเวยนโลหต เบาหวาน

หรอโรคตดตอไมเรอรง ซงสงผลกระทบตอคณภาพชวต สงคมและ

เศรษฐกจทงในประเทศไทยและตางประเทศ (3)

ระบบประสาทอตโนมต ซงประกอบดวยระบบซมพาเธตกและพาราซม

พาเธตก มบทบาทสำาคญในการควบคมการทำางานของระบบหวใจและไหล

เวยน (4) ความสมดลของระบบประสาทอตโนมต และการทำางานรวมกน

ของระบบหวใจและหายใจ จะชวยใหการทำากจวตรประจำาวนตางๆไดอยางม

8

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

ประสทธภาพ(5) คาความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจ เปนคาท

ประเมนความสมดลของระบบประสาทอตโนมต ใชพยากรณความเสยงตอ

การเกดโรคหรออตราการเสยชวตจากโรคหวใจและไหลเวยนโลหต(6) การ

ศกษาทผานมาพบวาอาสาสมครชายอายระหวาง ทมภาวะอวนมาก

(Morbid obesity) หรอดชนมวลกายมากกวา 30 กโลกรมตอตาราง

เมตร มคาความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจลดลง (7)

อตราการใชออกซเจนสงสด เปนคาทประเมนความสามารถของระบบ

หวใจและหายใจขณะออกกำาลงกายหรอทำากจวตรประจำาวนตางๆ(8) มวล

ไขมนและมวลกลามเนอ มความสมพนธกบอตราการใชออกซเจนสงสด

โดยเฉพาะมวลไขมนมความสมพนธเชงลบตออตราการใชออกซเจน

สงสด(9) Shazia และคณะ ศกษาผลของภาวะอวนตออตราการใช

ออกซเจนสงสดในอาสาสมครหญง 18-20 ป ดวยการทดสอบการกาว

ขน-ลง (Queen college step test) พบอตราการใชออกซเจนสงสด

ลดลงเมอเปรยบเทยบกบอาสาสมครทมดชนมวลกายปกต(10)

9

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

สอดคลองกบการศกษาของ Crump และคณะ พบวาความทนทานของ

ระบบหวใจและหายใจลดลงในอาสาสมครทมภาวะอวน และผทมภาวะอวน ม

ความเสยงตอการเกดโรคหวใจลมเหลว (11)

แมจะมการศกษาผลของภาวะอวนตอตอการทำางานของระบบหวใจ

และหายใจ แตผลของภาวะอวนในประชากรชายวยกลางคนในประเทศไทย

ยงมจำากด ประกอบกบเพศชายเมออายเพมมากขน กระบวนการเผาผลาญ

พลงงานในรางกายลดลง เนองจากการเปลยนของสารหรอฮอรโมนตางๆ

จงมความเสยงตอภาวะนำาหนกเกนหรออวนมากขน(12) ปจจบนพบอบต

การณของการเกดโรคอวนหรอนำาหนกเกนเพมขนอยางตอเนอง(13) ม

รายงานวาการเพมขนของดชนมวลกายหรอนำาหนกตวในอาสาสมครชาย

วยกลางคนสวนใหญ เกดจากพฤตกรรมสขภาพทไมเหมาะสม เชนการรบ

ประทานทไมถกตองตามหลกโภชนาการ การขาดการออกกำาลงกายหรอ

กจกรรมทางกาย มากกวากระบวนการเปลยนแปลงของตามธรรมชาตของ

รางกาย (14) สอดคลองกบรายงานอบตการณของภาวะอวนหรอนำาหนก

10

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

เกนในทวปเอเชยและในประเทศไทย พบวาพฤตกรรมการบรโภคอาหาร การ

ขาดการออกกำาลงกาย เปนปจจยสำาคญททำาใหประชากรไทย มความเสยง

ตอภาวะนำาหนกเกนหรอโรคอวน (13, 15)

การไดมาซงขอมลในประชากรวยกลางคนทมการเปลยนแปลงของ

รางกาย โดยเฉพาะระบบเผาผลาญพลงงาน และมความเสยงตอการเกด

ภาวะนำาหนกเกนหรออวน ซงจะกลายเปนประชากรผสงอายในอนาคต จะ

ชวยใหทราบผลของภาวะอวนตอปญหาสขภาพและสาธารณสขใน

ประเทศไทย ดงนนคณะผวจย จงสนใจศกษาเปรยบเทยบผลของภาวะอวน

ตอคาความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจ สมรรถภาพปอด และ

อตราการใชออกซเจนสงสดในอาสาสมครชายทมภาวะอวนและนำาหนกปกต

ในชวงอายระหวาง 40-50 ป เพอเปนแนวทางในการปองกนและสง

เสรมสขภาพประชากรวยกลางคนทจะกาวเขาสวยผสงอายในอนาคต

11

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

ขนตอนการวจย

กลมตวอยาง

อาสาสมครทสนใจเขารวมงานวจย จะไดรบการอธบายวตถประสงค

ขนตอนในงานวจย และใหอสระในการตดสนใจเขารวมโครงการ ซงผานการ

รบรองดานจรยธรรม จากคณะกรรมการจรยธรรมวจยในมนษย

มหาวทยาลยนเรศวร รปแบบงานวจยเปนการวจยเชงสงเกตจดใดจดหนง

(Observational study) กลมตวอยางเปนอาสาเพศชายอาย 40-50

ป จำานวน 20 ราย(REF) โดยการคำานวณหากลมตวอยาง จากการอางอง

ขอมลงานวจยของ Chintala และคณะ(16) เปนการศกษาเปรยบเทยบ

ผลของภาวะนำาหนกเกนตอความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจ ซง

มคาความแตกตางระหวางคาความแปรปรวนของหวใจดวยความถตำา

เทากบ 20.98 มลลวนาทและคาความแปรปรวนมาตรฐานเทากบ 32.7

มลลวนาทคา Zcrit = 1.960 และคา Zpwr = 0.842

12

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

เกณฑการคดเขาคออาสาสมครเพศชายอายระหวาง 40-50 ปทออก

กำาลงกายระดบปานกลางนอยกวา 30 นาท 5 วนตอสปดาห หรอออก

กำาลงกายระดบหนกนอยกวา 20 นาท 3 วนตอสปดาห (17, 18) ทมดชน

มวลกายปกต (18.5-22.9 กโลกรมตอตารางเมตร)(19) และอาสา

สมครเพศชายทมดชนมวลกายอยในภาวะอวน (22.99 -29.99 กโลกรม

ตอตารางเมตร)(19) ทไมมพฤตกรรมสบบหร อาสาสมครยนยอมเขารวม

เปนอาสาสมครในการวจย สามารถอานและเขยนภาษาไทยได

สำาหรบเกณฑการคดออก คอผทมโรคประจำาตวทางระบบหวใจและ

หายใจ โรคทางระบบประสาท ดมสราหรอเครองดมทมสวนผสมของ

แอลกอฮอลทออกฤทธกระตนหรอยบยงการทำางานระบบประสาทสวน

กลางภายใน 48 ชวโมง ผทมปญหาทางระบบกระดกและกลามเนอทจำากด

ตอการทดสอบ(20) อาสาสมครทผานเกณฑการคดเขา-ออกถกแบงออก

เปน 2 กลม คอ กลมอาสาสมครชายทมดชนมวลกายปกตปกตทไมสบบหร

ทมความหนาไขมนใตผวหนงอยในระดบสมสวน (20.5-27.4%)(21)

13

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

จำานวน 10 คน อาสาสมครชายทมดชนมวลกายอยในภาวะอวน ทมความ

หนาไขมนใตผวหนงในระดบคอนขางอวนถงอวน (26.5-34.3%)(21)

จำานวน 10 คน

ขนตอนการเกบขอมลวจย

การวดองคประกอบของรางกาย

การทดสอบไดดำาเนนการในหองทดลองทควบคมอณหภม 23-25

องศาเซลเซยส(22) ภาควชาสรรวทยา คณะวทยาศาสตรการแพทย

มหาวทยาลยนเรศวร โดยอาสาสมครตองงดดมเครองดมทมสวนผสมของ

แอลกอฮอล คาเฟอนหรอกระตนระบบประสาทสวนกลางอยางนอย 48

ชวโมง งดการออกกำาลงกายอยางนอย 24 ชวโมง งดดมนำาหรอรบ

ประทานอาหารอยางนอย 4 ชวโมง งดการใชยาขบปสสาวะอยางนอย 7

วนกอนการทดสอบ และผเขารวมทดสอบตองปสสาวะกอนทดสอบอยาง

นอย 30 นาทกอนการวดไขมนในรางกาย (23) จากนนผวจยทำาการวดคา

สญญาณชพ ดชนมวลกาย คาความหนาของไขมนใตผวหนง ดวยเครอง

14

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

วดความหนาของไขมนใตผวหนง บรเวณตนแขนดานหลง (Triceps

skinfold) บรเวณทอง (Abdominal skinfold) และบรเวณเหนอ

เชงกราน (Suprailiac skinfold) คาเฉลยของความหนาไขมนใต

ผวหนงทวดไดทง 3 ตำาแหนง ดงสมการ % BF = 0.39287(sum of

3SKF) – 0.0105(sum of 3SKF)2 + 0.15772(age) -

5.18845(21)

สำาหรบขนตอนการวดองคประกอบของรางกาย ดวยเครอง

Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) (Omron HBF

375, Omron Corporation, Japan) เพอวดมวลไขมน มวลไขมนใน

ชองทองและมวลกลามเนอในรางกาย ผวจยบนทกขอมลของอาสาสมคร

ลงบนเครองกอน จากนนทำาความสะอาดบรเวณมอและเทากอนการวด

เพอลดความตานทานไฟฟา โดยใหอาสาสมครยนบนเครองวด และเหยยด

แขนทงสองขางทจบดามจบไปขางหนา ตงฉากกบลำาตว จนเครองแสดงคา

ออกมา(24)

15

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

ขนตอนการทดสอบสมรรถภาพปอด

การเตรยมกอนการทดสอบ โดยอาสาสมครตองปฏบตตามคำาแนะนำา

ดงน อาสาสมครไมควรออกกำาลงกายอยางนอย 30 นาทกอนการทดสอบ

สมรรถภาพปอด ไมควรสวมเสอผาทจำากดการเคลอนไหวของทรวงอกและ

ทอง หลกเลยงการรบประทานอาหารมอใหญ อยางนอย 2 ชวโมง และไม

ดมเครองดมทมแอลกอฮอล คาเฟอน อยางนอย 4 ชวโมง (25) สำาหรบ

การวดสมรรถภาพปอด อาสาสมครแตละคนจะไดรบการอธบายขนตอน

พรอมทงสาธตขนตอนการวดสมรรถภาพปอดโดยผวจยอยางละเอยด

คาทไดแปลผลโดยการเปรยบเทยบกบคาเปอรเซนตคาดคะเนของคนปกต

ทมความสง อาย เพศ และเชอชาตเดยวกน แลวแปลผลตามเกณฑของ

สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย โดยผลสมรรถภาพปอดทไมอยในเกณฑ

ปกต คอ FVC < 80% ของคาคาดคะเน และ FEV1/FVC < 70% ของ

คาคาดคะเน (26) โดยใหอาสาสมครนง เทาตดพน ใชรมฝปากครอบทเปา

และจบหลอดเปาอยระดบปาก ขณะทำาการทดสอบใหอาสาสมครหายใจเขา

16

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

เตมทสด และเปาลมออกผานอปกรณใหไดมากทสดเทาทจะทำาได ทำาการ

ทดสอบ 3 ครง และนำาคาทมากทสดมาแปลผล(26)

ขนตอนการวดอตราการใชออกซเจนสงสด

ผวจยวดอตราการใชออกซเจนสงสดแบบทางออม โดยการคาดคะเน

จาก Astrand-Ryhming nomogram ดวยการป นจกรยานวดงานท

กำาหนดจงหวะ 50 รอบตอนาท สำาหรบการเลอกนำาหนกถวงในอาสาสมคร

เพศชายทไมไดออกกำาลงกายเปนประจำา เรมตนปรบแรงตาน 1 กโลปอนด

(300-450 kpm.min-1) เพอใหอตราการเตนของหวใจอยในชวง 120-

170 ครงตอนาท (27) อาสาสมครจะถกสวมอปกรณอยบรเวณใตอกดาน

ซายและใสนาฬกาแสดงอตราการเตนของหวใจ ผทดสอบจะตองปน

จกรยานตามจงหวะทกำาหนด เพอรกษาความเรวของการปนจกรยานให

คงท โดยผทดสอบป นจกรยาน 2-3 นาท เพออบอนรางกายและสราง

ความคนเคย จากนนผวจยจะทำาการบนทกอตราการเตนของหวใจเปนเวลา

17

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

6 นาท จากนนนำาคาอตราการเตนของหวใจในนาทท 5 และนาทท 6 มาหา

คาเฉลย มาคำานวณกบอายของผถกทดสอบ ดงสตร absolute

VO2max (ลตรตอนาท) เทากบ VO2max (Nomogram) คณกบคา

Age Factor (27) จากนนนำาคา absolute VO2max ในหนวยลตรตอ

นาททไดจากการคำานวณ มาหารกบคานำาหนกตวของผถกทดสอบ เพอหา

คา Relative VO2max ในหนวยมลลลตรตอกโลกรมตอนาท (28) จาก

นนนำาคาอตราการใชออกซเจนสงสดระหวางอาสาสมครทงสองกลมมา

เปรยบเทยบกน

คาความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจ

ความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจ เปนการวดความสมดล

ของระบบประสาทอตโนมต โดยบนทกการเปลยนแปลงชวงเวลาระหวาง

คลน R ถง R ใน QRS complex ของคลนไฟฟาหวใจ(29) ผวจย

ทำาการบนทกคลนไฟฟาหวใจดวยการตดอเลดโทรดบรเวณขาซายและแขน

18

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

ขวา (lead III) โดยใชโปรแกรม Power Lab and Chart (AD

Instrument, Sydney, Australia)(30) ทำาการบนทกคาความ

แปรปรวนของอตราการเตนของหวใจโดยใหอาสาสมครนอนหงาย หายใจ

เขาออกปกตอยางนอย 20 นาท โดยกำาหนดความแปรปรวนของการเตน

ของหวใจดวยเวลา (Time domain) และคลนความถ (Frequency

domain) ตามคำาแนะนำาของ The Task Force of the European

Society of Cardiology and the North American Society

of Pacing and Electrophysiology ประกอบดวยคลนความถตำา

(low frequency, LF) คลนความถสง (High Frequency, HF) อย

ในชวงความถ 0.04 to 0.15 และ 0.15-0.40 เฮรท และอตราสวน

ระหวางคลนความถตำาและความถสง (LF/HF ration) จากนนนำาคาความ

แปรปรวนของอตราการเตนของหวใจทงสองกลมมาเปรยบเทยบกน

การวเคราะหขอมลทางสถต

19

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

ขอมลจะแสดงอยในคาเฉลย (Mean)บวกลบสวนเบยงเบนมาตรฐาน จาก

นนทดสอบการกระจายตวดวยสถต Shapiro-Wilk test การเปรยบ

เทยบขอมลระหวางกลม ใชสถต independent t test โดยกำาหนดระดบ

นยสำาคญทางสถตท p<0.05

ผลการวจย

ขอมลพนฐานของอาสามคร

จากผลการศกษาพบวาอาย สวนสงของอาสาสมครทเขารวมการ

ศกษาทงสองกลม ไมพบความแตกตางอยางมนยสำาคญทางสถต

(p>0.05 ) แตพบความแตกตางของนำาหนกตว ดชนมวลกาย คาความ

หนาของไขมนใตผวหนงระหวางอาสาสมครทงสองกลม อายของอาสา

สมครทเขารวมงานวจยในกลมทมดชนมวลกายปกต มอายระหวาง 44.7

± 4.85 ป นำาหนกเฉลย 62.16 ± 4.76 กโลกรม และคาสวนสงเฉลย

167.30 ± 4.03 เซนตเมตร กลมภาวะอวน มอายระหวาง 46.4 ± 20

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

5.10 ป นำาหนกเฉลย 76.18 ± 4.62 กโลกรม และคาสวนสงเฉลย

166.4 ± 4.79 ป อาสาสมครทมดชนมวลกายปกต มคาเฉลยของดชน

มวลกาย 21.83 ± 1.12 กโลกรม/ตารางเมตร และคาความหนาของไข

มนใตผวหนง 23.85 ± 3.68 เปอรเซนต และอาสาสมครทมดชนมวล

กายภาวะอวน มคาเฉลยดชนมวลกายเฉลย 27.53 ± 1.61 และคาความ

หนาของไขมนใตผวหนง 30.79 ± 2.11 เปอรเซนต (ตารางท 1)

คามวลไขมนในรางกายในอาสาสมครทงสองกลม มความแตกตางกน

โดยอาสาสมครทมดชนมวลกายปกต มคาเฉลยของไขมนในรางกาย

เทากบ 17.68 ± 4.37 และอาสาสมครทมภาวะอวน มคาเฉลย 27.07

± 3.26 ไมพบความแตกตางระหวางมวลกลามเนอและไขมนในชองทอง

ระหวางอาสาสมครทงสองกลม (p>0.05) (ตารางท 1) อตราการเตน

ของหวใจ ความดนโลหตขณะหวใจหดและคลายตวของอาสาสมครทงสอง

กลม ไมมความแตกตางกน (p>0.05) (ตารางท 1)

การเปรยบเทยบสมรรถภาพปอดและอตราการใชออกซเจนสงสด

21

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

ผลการวเคราะหความแตกตางของสมรรถภาพปอด พบวาคา

สมรรถภาพปอดระหวางอาสาสมครทงสองกลมไมมความแตกตางกน

(p>0.05) เมอเปรยบเทยบคาอตราการใชออกซเจนสงสดระหวางอาสา

สมครทงสองกลม ไมพบความแตกตางระหวางกลมดชนมวลกายปกตและ

ภาวะอวน (p >0.05) โดยพบวาอาสาสมครทมดชนมวลกายปกตและ

ภาวะอวน มคาเฉลย 29.33±3.29 และ 26.41 ± 4.06 มลลลตรตอ

กโลกรมตอนาท ตามลำาดบ ดงแสดงในตารางท 3

22

279

280

281

282

283

284

285

การเปรยบเทยบคาความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจ

การวเคราะหทางคาความแปรปรวนของความแปรปรวนของอตรา

การเตนของหวใจดวยเวลา พบวาอาสาสมครทมภาวะอวน มคาสวนเบยง

เบนมาตรฐานของความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจ (SDNN)

และคาเฉลยกำาลงสองของสวนเบยงเบนมาตรฐานของความแปรปรวน

ของอตราการเตนของ (RMSSD) แตกตางกบอาสาสมครทมดชนมวล

กายปกต อาสาสมครทมดชนมวลกายปกต มคาเฉลย SDNN และ

RMSSD เทากบ 72.42 ± 12.18 และ 64.38 ± 9.85 มลลวนาท

ตามลำาดบ สำาหรบอาสาสมครทมภาวะอวน มคาเฉลย SDNN และ

RMSSD เทากบ 33.48 ± 10.18 และ 26.18 ± 11.52 มลลวนาท

ตามลำาดบ

การวเคราะหทางสถตพบวาความแปรปรวนของอตราการเตนของ

หวใจดวยความถ พบวาคาความแปรปรวนของความถตำา (Low

Frequency normalized unite: LF (n.u.) และสดสวนระหวาง

23

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

ความถตำาและความถสง (LF/HF ratio) ของอาสาสมครทงสองกลม ม

ความแตกตางกน โดยอาสาสมครทมดชนมวลกายปกต มคา LF และ

LF/HF เทากบ 49.69 ± 13.38 n.u.และ 0.95 ± 0.17 ตามลำาดบ

อาสาสมครทมภาวะอวน มคา LF และ LF/HF เทากบ 76.02 ± 8.56

n.u. และ 2.05 ± 0.75 ตามลำาดบ สำาหรบความแปรปรวนของอตรา

การเตนของหวใจชวงความถสง (High Frequency: HF) ในอาสา

สมครทมดชนมวลกายปกตและภาวะอวน มคาเฉลยเทากบ 60.38 ±

10.41 และ 40.56 ± 11.85 ตามลำาดบ ไมพบความแตกตางกน

ระหวางอาสาสมครทงสองกลม ดงตารางท 4

บทวจารณ

การวจยครงน พบวาอาสาสมครชายทมดชนมวลกายอยในภาวะอวน

มคาความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจดวยเวลาลดลง โดยพบวา

คา SDNN และ RMSSD ลดลง ซงสมพนธกบการลดลงของระบบพารา

ซมพาเธตค (29) และคาความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจดวย

24

300

301

302

303

304

305

306

307

308

309

310

311

312

313

ความถตำา (LF) และสดสวนของคาความถตำาและความถสงเพมขน

(LF/HF ratio) แสดงภาวะทม sympathetic activity เพมสงขนหรอ

ความไมสมดลของระบบประสาทอตโนมต (31) การศกษาครงนไมพบ

ความแตกตางระหวางสมรรถภาพปอดและอตราการใชออกซเจนสงสด

ระหวางอาสาสมครทงสองกลม พบเพยงแนวโนมการลดลงของอตราการ

ใชออกซเจนสงสดในกลมอาสาสมครทมภาวะอวน

ความสมดลของระบบประสาทอตโนมต ประกอบดวยระบบซมพาเท

ตกและพาราซมพาเทตกนน มผลตอการควบคมของอตราการเตนของ

หวใจ ในสภาวะปกตระบบทงสองจะทำางานสมดลกน แตเมอเกดการ

เปลยนแปลงทงจากปจจยภายในและนอก เชน ภาวะจตใจ การออกกำาลง

กายหรอกจกรรมทางกายตางๆ ยอมสงผลตอความสมดลของระบบ

ประสาทอตโนมต (32) สอดคลองกบการศกษาครงน พบวาอาสาสมครท

มดชนมวลกายอยในภาวะอวน ทมมวลไขมนมาก พบคา SDNN และ

RMSDD ลดลง คา LF และ LF/HF ratio เพมขน แสดงถงความไม

25

314

315

316

317

318

319

320

321

322

323

324

325

326

327

สมดลของระบบประสาทอตโนมต(7) แสดงใหเหนวาแมอาสาสมครชายวย

กลางคนทมดชนมวลกายอยในภาวะอวนระดบเลกนอย แตมไขมนใน

รางกายสง เกดความไมสมดลของระบบประสาทอตโนมต ดงนนเพศชาย

วยกลางคนทมพฤตกรรมไมออกกำาลงกาย รวมกบมดชนมวลกายและมวล

ไขมนในรางกายมาก ยอมมความเสยงตอการเกดโรคทางระบบหวใจและ

ไหลเวยนโลหตเพมขน (31)

การทมดชนมวลกายเพมขน มความสมพนธตอความผดปกตของ

ความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจ (7) การศกษาทผานมาพบวา

ภาวะอวนหรอการทมไขมนสะสมในรางกายปรมาณมาก ทำาใหเกดการเพม

ขนของอนมลอสระ (Oxidative stress) สารชวเคมทเกยวของกบ

กระบวนการอกเสบของรางกาย (Pro-inflammatory cytokine) ซง

เปนปจจยททำาใหเกดความไมสมดลของระบบประสาทอตโนมต การทอาสา

สมครทมดชนมวลกายอยในภาวะอวน ทมไขมนสะสมในรางกายมาก การ

26

328

329

330

331

332

333

334

335

336

337

338

339

340

เพมขนของอนมลอสระและสารเพมการอกเสบของรางกาย อาจเปนปจจย

ททำาใหคาความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจลดลง(7)

อตราการใชออกซเจนสงสด คอ ปรมาณสงสดของออกซเจนท

รางกายสามารถใชไดตอนาท เปนคาทประเมนการนำาออกซเจนไปใชในการ

สรางพลงงานขณะออกกำาลงกายหรอทำากจวตรประจำาวนตางๆ(8) แมวา

คาสมรรถภาพปอดและอตราการใชออกซเจนสงสดของอาสาสมครทงสอง

กลม จะไมพบความแตกตางกน เนองจากการศกษาครงนศกษาในอาสา

สมครชายทมพฤตกรรมไมคอยออกกำาลงกาย (Sedentary lifestyle)

ประกอบกบมวลกลามเนอและมวลไขมนในชองทองของอาสาสมครทงสอง

กลมไมแตกตางกน อาจเปนปจจยททำาใหคาสมรรถภาพปอดและอตราการ

ใชออกซเจนสงสดระหวางอาสาสมครทงสองกลมไมแตกตางกน การศกษา

ทผานมาพบวาการทดชนมวลกายมากกวา 30 กโลกรมตอตารางเมตร จด

อยในกลมอวนปานกลางถงมาก (Morbid obesity) (33) จะมการ

สะสมของไขมนตามสวนตางๆ ของรางกาย โดยเฉพาะบรเวณแกนกลาง

27

341

342

343

344

345

346

347

348

349

350

351

352

353

354

ของรางกาย ทำาใหมการจำากดการเคลอนไหวของทรวงอก และกลามเนอ

กะบงลม ทำาใหอากาศทเขาสปอดลดลง จงทำาใหความสามารถในการนำา

ออกซเจนไปใชสรางพลงงานลดลง การศกษาของ Green และคณะ ท

เปรยบเทยบอตราการใชออกซเจนสงสดดวยการป นจกรยานในอาสาสมคร

ชายและหญงทมดชนมวลกายมากกวา 30 กโลกรมตอตารางเมตร อาย

เฉลย 54.0 ± 9.2 พบอตราการใชออกซเจนสงสดลดลง(34) แสดงให

เหนวามวลกลามเนอและมวลไขมนในชองทอง มความสมพนธตอ

สมรรถภาพปอดและอตราการใชออกซเจนสงสด

การศกษาทผานมาพบวาดชนมวลกายกาย มวลไขมน มวลกลามเนอ

และระดบกจกรรมทางกายหรอการออกกำาลงกาย เปนปจจยทสำาคญตอ

อตราการใชออกซเจน American College of Sports Medicine

(ACSM) guideline แนะนำารปแบบการออกกำาลงกายเพอสขภาพ ควร

จะเปนการออกกำาลงกายแบบใชออกซเจน หรอการออกกำาลงกายแบบ

แอโรบค อยางนอยวนละ 30 นาทตอวน 5 วนตอสปดาห (150 นาทตอ

28

355

356

357

358

359

360

361

362

363

364

365

366

367

368

สปดาห) หรอออกกำาลงกายระดบหนก อยางนอย 25 นาทตอวน สปดาห

ละ 3 วน (75 นาทตอสปดาห) (35)การศกษาครงนศกษาในอาสาสมครท

มระดบการออกกำาลงกายนอยกวาคำาแนะนำาของ ACSM แสดงใหเหนวา

ภาวะอวนและพฤตกรรมไมคอยออกกำาลงกาย สงผลตอคาความแปรปรวน

ของอตราการเตนของหวใจ การทความสมดลของระบบประสาทอตโนมต

ลดลง ยอมสงผลตอสมรรถภาพปอดและอตราการใชออกซเจนใน

อนาคต(36)

ดงนนการศกษาครงนจงเปนแนวทางในการรณรงคใหผทมนำาหนก

เกนหรออวนในกลมวยกลางคน ตะหนกถงผลเสยของภาวะอวนตอความ

แปรปรวนของอตราการเตนของหวใจ ซงมความสมพนธตอการเกดโรค

ทางระบบหวใจและไหลเวยนโลหต ดงนนงานวจยนจงมประโยชนตอการ

รณรงคสงเสรมสขภาพของชายไทยวยกลางคนทมภาวะนำาหนกเกนหรอ

อวน ใหคำานงถงผลของการเพมขนของมวลไขมนหรอดชนมวลกายตอ

สขภาพรางกาย การรกษาระดบดชนมวลกาย มวลไขมนในรางกายใหอยใน

29

369

370

371

372

373

374

375

376

377

378

379

380

381

382

ระดบทเหมาะสม ดวยการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ เชน การควบคม

ปรมาณอาหารทมไขมนและคอเลสเทอรอลสง การเพมกจกรรมทางกาย

หรอการออกกำาลงกาย จะเปนวธชวยรกษาสมดลของความแปรปรวนของ

อตราการเตนของหวใจ และสงเสรมอตราการใชออกซเจนสงสด

30

383

384

385

386

สรปผลการศกษา

งานวจยนสรปผลไดวา อาสาสมครชายอายวยกลางคนทมดชนมวล

กายอยในภาวะอวน มคาความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจลดลง

ดงนนเพศชายอายระหวาง 40-50 ป ควรควบคมดชนมวลกาย และมวลไข

มนในรางกายใหอยในเกณฑปกต เพอรกษาสมดลของการทำางานของระบบ

ประสาทอตโนมต ตลอดจนลดความเสยงตอการเกดโรคหวใจและไหลเวยน

โลหตในอนาคต

เอกสารอางอง

1. Somrongthong R, Wongchalee S, Ramakrishnan C,

Hongthong D, Yodmai K, Wongtongkam N. Influence of

Socioeconomic Factors on Daily Life Activities and

Quality of Life of Thai Elderly. J Public Health Res.

2017;6(1):862.

2. Bertoglia MP, Gormaz JG, Libuy M, Sanhueza D,

Gajardo A, Srur A, et al. The population impact of

obesity, sedentary lifestyle, and tobacco and alcohol 31

387

388

389

390

391

392

393

394

395

396

397

398

399

400

401

402

consumption on the prevalence of type 2 diabetes:

Analysis of a health population survey in Chile, 2010.

PLoS One. 2017;12(5):e0178092.

3. Kachur S, Lavie CJ, de Schutter A, Milani RV,

Ventura HO. Obesity and cardiovascular diseases.

Minerva Med. 2017;108(3):212-28.

4. La Rovere MT, Christensen JH. The autonomic

nervous system and cardiovascular disease: role of n-3

PUFAs. Vascul Pharmacol. 2015;71:1-10.

5. Hautala AJ, Kiviniemi AM, Tulppo MP. Individual

responses to aerobic exercise: the role of the

autonomic nervous system. Neurosci Biobehav Rev.

2009;33(2):107-15.

6. Verrier RL, Tan A. Heart rate, autonomic markers,

and cardiac mortality. Heart Rhythm. 2009;6(11

Suppl):S68-75.

7. Yadav RL, Yadav PK, Yadav LK, Agrawal K, Sah SK,

Islam MN. Association between obesity and heart rate

32

403

404

405

406

407

408

409

410

411

412

413

414

415

416

417

418

419

420

variability indices: an intuition toward cardiac

autonomic alteration - a risk of CVD. Diabetes Metab

Syndr Obes. 2017;10:57-64.

8. Habibi E, Dehghan H, Moghiseh M, Hasanzadeh A.

Study of the relationship between the aerobic capacity

(VO2 max) and the rating of perceived exertion based

on the measurement of heart beat in the metal

industries Esfahan. J Educ Health Promot. 2014;3:55.

9. Mondal H, Mishra SP. Effect of BMI, Body Fat

Percentage and Fat Free Mass on Maximal Oxygen

Consumption in Healthy Young Adults. J Clin Diagn Res.

2017;11(6):CC17-CC20.

10. Shazia SM, Badaam KM, Deore DN. Assessment of

aerobic capacity in overweight young females: A cross-

sectional study. Int J Appl Basic Med Res. 2015;5(1):18-

20.

11. Crump C, Sundquist J, Winkleby MA, Sundquist K.

Aerobic fitness, muscular strength and obesity in

33

421

422

423

424

425

426

427

428

429

430

431

432

433

434

435

436

437

438

relation to risk of heart failure. Heart.

2017;103(22):1780-7.

12. Araujo AB, Wittert GA. Endocrinology of the aging

male. Best practice & research Clinical endocrinology &

metabolism. 2011;25(2):303-19.

13. Khabazkhoob M, Emamian MH, Hashemi H, Shariati

M, Fotouhi A. Prevalence of Overweight and Obesity in

the Middle-age Population: A Priority for the Health

System. Iran J Public Health. 2017;46(6):827-34.

14. Leyk D, Ruther T, Wunderlich M, Sievert A, Essfeld

D, Witzki A, et al. Physical performance in middle age

and old age: good news for our sedentary and aging

society. Dtsch Arztebl Int. 2010;107(46):809-16.

15. Ramachandran A, Snehalatha C. Rising burden of

obesity in Asia. J Obes. 2010;2010.

16. Chintala KK, Krishna BH, N MR. Heart rate

variability in overweight health care students:

34

439

440

441

442

443

444

445

446

447

448

449

450

451

452

453

454

455

correlation with visceral fat. Journal of clinical and

diagnostic research : JCDR. 2015;9(1):CC06-8.

17. Knight JA. Physical inactivity: associated diseases

and disorders. Ann Clin Lab Sci. 2012;42(3):320-37.

18. Bennett JA, Winters-Stone K, Nail LM, Scherer J.

Definitions of sedentary in physical-activity-intervention

trials: a summary of the literature. J Aging Phys Act.

2006;14(4):456-77.

19. Stegenga H, Haines A, Jones K, Wilding J, Guideline

Development G. Identification, assessment, and

management of overweight and obesity: summary of

updated NICE guidance. BMJ. 2014;349:g6608.

20. Myers J, Forman DE, Balady GJ, Franklin BA, Nelson-

Worel J, Martin BJ, et al. Supervision of exercise testing

by nonphysicians: a scientific statement from the

American Heart Association. Circulation.

2014;130(12):1014-27.

35

456

457

458

459

460

461

462

463

464

465

466

467

468

469

470

471

472

21. Samahito S. Assessment and the standard physical

fitness for Thai people aged 19-59 years. Bangkok

Sampachanya; 2013.

22. Duren DL, Sherwood RJ, Czerwinski SA, Lee M,

Choh AC, Siervogel RM, et al. Body composition

methods: comparisons and interpretation. J Diabetes

Sci Technol. 2008;2(6):1139-46.

23. Pereira C, Silva RAD, de Oliveira MR, Souza RDN,

Borges RJ, Vieira ER. Effect of body mass index and fat

mass on balance force platform measurements during a

one-legged stance in older adults. Aging Clin Exp Res.

2018;30(5):441-7.

24. Oshima Y, Shiga T, Namba H, Kuno S. Estimation of

whole-body skeletal muscle mass by bioelectrical

impedance analysis in the standing position. Obes Res

Clin Pract. 2010;4(1):e1-e82.

25. American Thoracic Society/European Respiratory S.

ATS/ERS Statement on respiratory muscle testing.

36

473

474

475

476

477

478

479

480

481

482

483

484

485

486

487

488

489

490

American journal of respiratory and critical care

medicine. 2002;166(4):518-624.

26. Thoracic Society of Thailand under Royal

Patronage. Guideline for spirometric evaluation.

Bangkok: Picture Prints; 2013.

27. Cink RE, Thomas TR. Validity of the Astrand-

Ryhming nomogram for predicting maximal oxygen

intake. Br J Sports Med. 1981;15(3):182-5.

28. Nordgren B, Friden C, Jansson E, Osterlund T,

Grooten WJ, Opava CH, et al. Criterion validation of two

submaximal aerobic fitness tests, the self-monitoring

Fox-walk test and the Astrand cycle test in people with

rheumatoid arthritis. BMC Musculoskelet Disord.

2014;15:305.

29. Nuttaset Manimmanakorn AM, Ratana Vichiansiri,

Jittima Saengsuwan,Naruemon Leelayuwat,. Heart Rate

Variability Assessment and Clinical Uses. J Thai Rehabil

Med 2018;28(1):32-6.

37

491

492

493

494

495

496

497

498

499

500

501

502

503

504

505

506

507

508

30. Triggiani AI, Valenzano A, Ciliberti MA, Moscatelli F,

Villani S, Monda M, et al. Heart rate variability is

reduced in underweight and overweight healthy adult

women. Clin Physiol Funct Imaging. 2017;37(2):162-7.

31. Jarrin DC, McGrath JJ, Poirier P, Quality Cohort

Collaborative G. Autonomic dysfunction: a possible

pathophysiological pathway underlying the association

between sleep and obesity in children at-risk for

obesity. J Youth Adolesc. 2015;44(2):285-97.

32. Sabharwal R. The link between stress disorders and

autonomic dysfunction in muscular dystrophy. Front

Physiol. 2014;5:25.

33. Loftin M, Sothern M, Trosclair L, O'Hanlon A, Miller

J, Udall J. Scaling VO(2) peak in obese and non-obese

girls. Obes Res. 2001;9(5):290-6.

34. Green S, O'Connor E, Kiely C, O'Shea D, Egana M.

Effect of obesity on oxygen uptake and cardiovascular

38

509

510

511

512

513

514

515

516

517

518

519

520

521

522

523

524

525

dynamics during whole-body and leg exercise in adult

males and females. Physiol Rep. 2018;6(9):e13705.

35. American College of Sports Medicine. ACSM's

Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 10th ed.

Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2017.

36. Baynard T, Goulopoulou S, Sosnoff RF, Fernhall B,

Kanaley JA. Cardiovagal modulation and efficacy of

aerobic exercise training in obese individuals. Medicine

and science in sports and exercise. 2014;46(2):369-75.

39

526

527

528

529

530

531

532

533

534

ตวแปร Normal BMI Obese BMI

อาย (ป) 44.7 ± 4.85 46.4 ± 5.10

สวนสง (เซนตเมตร) 167.30 ± 4.03 166.4 ± 4.79

นำาหนกตว (กโลกรม) 62.16 ± 4.76 76.18 ± 4.62

ดชนมวลกาย (กโลกรมตอตาราง

เมตร)

21.83 ± 1.12 27.53 ± 1.61

ความหนาของไขมนใตผวหนง

(เปอรเซนต)

23.85 ± 3.68 30.79 ± 2.11

อตราการเตนของหวใจ(ครงตอนาท) 70.26 ± 8.06 68.16 ± 11.71

ความดนหวใจขณะหดตว (มลลเมตร

ปรอท)

105.9 ± 7.77 110.8 ± 8.53

ความดนหวใจขณะคลายตว

(มลลเมตรปรอท)

73.6 ± 6.31 75.3 ± 4.92

ตารางท 1 แสดงคณลกษณะทางกายภาพ

Normal BMI = กลมอาสาสมครทมดชนมวลกายปกต, Obese BMI

= กลมอาสาสมครทมดชนมวลกายภาวะอวน

40

535

ตารางท 2 แสดงองคประกอบของรางกาย

ตวแปร Normal BMI Obese BMI

มวลไขมน (เปอรเซนต) 17.68 ± 4.37 27.07 ± 3.26

มวลไขมนในชองทอง (เปอรเซนต) 4.25 ± 1.75 6.71 ± 2.81

มวลกลามเนอ (เปอรเซนต) 29.49 ± 4.22 26.30 ± 3.15

Normal BMI = กลมอาสาสมครทมดชนมวลกายปกต, Obese BMI = กลมอาสาสมครทมดชนมวลกายภาวะอวน

41

ตารางท 3 แสดงคาสมรรถภาพปอดและอตราการใชออกซเจนสงสด

ตวแปร Normal BMI Obese BMI

FEV1 (ลตร) 3.46 ± 0.31 3.50 ± 0.31

FVC (ลตร) 4.15 ± 0.40 4.51 ± 0.59

FEV1/FVC (เปอรเซนต) 83.73 ± 6.38 82.07 ± 5.48

อตราการใชออกซเจนสงสด (ลตรตอ

กโลกรมตอนาท)

29.33±3.29 26.41 ± 4.06

Normal BMI = กลมอาสาสมครทมดชนมวลกายปกต, Obese BMI

= กลมอาสาสมครทมดชนมวลกายภาวะอวน, FEV1 = ปรมาตรของ

อากาศทขบออกเรวและแรงในวนาทแรก, FVC = ปรมาตรสงสดของ

อากาศทหายใจออกอยางเรว และแรง, FEV1/FVC = สดสวนระหวาง

ปรมาตรของอากาศทขบออกเรวและแรงในวนาทแรกและปรมาตรสงสด

ของอากาศทหายใจออกอยางเรว และแรง

42

ตารางท 4 แสดงคาความแปรปรวนของอตราการเตนของหวใจ

ตวแปร Normal BMI Obese BMI

MeanRR (ms) 783.78 ± 145.57

494.30 ± 129.78

SDNN (ms) 72.42 ± 12.18

33.48 ± 10.18

RMSSD (ms) 64.38 ± 9.85

26.18 ± 11.52

LF (n.u.) 49.69 ± 13.38

76.02 ± 8.56

HF (n.u.) 60.38 ± 10.41

45.56 ± 11.85

LF/HF 0.95 ± 0.17 2.05 ± 0.75

Normal BMI = กลมอาสาสมครทมดชนมวลกายปกต, Obese BMI

= กลมอาสาสมครทมดชนมวลกายภาวะอวน, MeanRR = คาเฉลยของ

คลน R ถง R, SDNN = คาเฉลยสวนเบยงเบนมาตรฐานของความ

แปรปรวนของอตราการเตนของหวใจ, LF = คาความแปรปรวนของ

อตราการเตนของหวใจความถตำา, HF = ความแปรปรวนของอตราการ43

เตนของหวใจชวงความถสง, LF/HF = สดสวนระหวางคาความแปรปรวน

ของอตราการเตนของหวใจความถตำาและความถสง

44

45

536

46