Wacha Judit Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika...
-
Upload
truongdung -
Category
Documents
-
view
250 -
download
17
Transcript of Wacha Judit Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika...
Wacha Judit
Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest
Anatomia
Kontaktus:
Trachea
Aorta
Pleura mediastinalis
Pericardium
gerinc
Fiziológiás szűkületek:
M. crycopharingeus
Bronchoaorticus benyomat (aortaív)
Diaphragmaticus benyomat (cardia)
aa. thyreoideae
aorta thoracalis
a. gastrica sinistra
Vérellátás
Nyelv, garat, gége szomatikus
és motoros beidegzése:
CNS, perifériás idegrendszer
Nyelőcső vegetatív beidegzése: ENS
A nyelés folyamatában szerepet játszó
agyidegek
N. trigeminus V
N. facialis VII
(nyelv elülső 2/3 , nyálmirigyek)
N. glossopharingeus IX
(Ízérzés és a nyelv hátsó 1/3
+ garat érző és mozgató)
N. vagus X.
N. accessorius XI
(nyelés motoros beidegzése)
N. hypoglossus XII.
(nyelv motoros beidegzése)
+ Nyaki sympathicus ágak
A nyelőcső működésében részt vevő
egyéb faktorok
Funkció
Oro-pharyngealis szakasz
A nyelési fázisai
Akaratlagos fázis:
nyelvünkkel a falatot a garat felé továbbítjuk
Akaratunktól független szakasz:
Lágy szájpad összehúzódik, megemelkedik, az orrüreg felé zár
Gégefedő hátrahajlik, a gége megemelkedik, a gégebemenet zár
A garatizmok összehúzódnak, a falat a nyelőcsőbe jut és
a perisztaltika tovább juttatja a gyomorba
Nyelőcső szakasz
• Glóbuszérzés
• Retrosternális és nyelési fájdalom
• Dysphagia (szűkület, tumor, nyelési reflex zavara)
• Savas regurgitáció (GERD)
• Fogyás, cachexia – tumor
• Köhögés – NERD, oesophago-tracheális sipoly
• Horner triasz – nyaki szimpatikus ágak kompressziója révén :
myosis, enophthalmus, ptosis
Jellemző tünetek
A torok és garatizmok szubklinikus
spazmusának túlértékelt megélése
Egyéb nyelőcső
motilitási zavarok
GERD
Organikus osephagealis
vagy extraoesophagealis
laesio
Glóbuszérzés
Viscerális hypersensitivitás
Pszichiátriai
kórképek
Váz-izomrendszeri
betegségek
1919 Paterson and Kelly
Középkorú nők betegsége, genetikai hajlam
Tünetei:
• A száj, a nyelv, a garat, a nyelőcső nyálkahártyájának és izomzatának
ismeretlen eredetű, gyulladásos megbetegedése
• Gyakori automimmun betegségekben (RA, thyreoiditis, coeliakia)
• A bucca, a garat, a nyelőcső nyálkahártyája atrophiássá válik, a nyelvhát
papillái elsimulnak.
• Dobverő ujj, vérszegénység, alacsony Se Fe szint jellemzi.
• Ezen betegeknél a nyelőcsőben észlelhető Schatzki gyűrű és a nervus
cricopharyngeus fokozott tónusa miatt dysphagia alakul ki
• A gyulladást fibrosis követi, glossitissel, cheilitissel, stomatitissel, fekélyek
kialakulásával.
• A betegség a postcricoid régióban kialakuló nyelőcső carcinoma egyik
legfontosabb rizikófaktora
Differenciáldiagnosztikai feladatok:
Cardiológiai, pulmonológiai,
gasztroenterológiai, mozgásszervi
és pszichiátriai eltérések tisztázása
• Diszmotilitás
• Savhatás
• Viszcerális
hyperszenzitivitás
Nyelőcső betegségek
Motilitási zavarok
CNS betegségei
Neuromuszkuláris
kórképek
Fej-nyaki tumorok
FEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEK
ANATÓMIAI ELTÉRÉSEK - DIVERTIKULUMOK , HIATUS HERNIA
TRAUMÁS ELTÉRÉSEK- MALLORY-WEIS SZINDROMA, BOERHAAVE-SZINDROMA- IDEGENTEST, STRIKTURA, KORROSIV SZŰKÜLET
EGYÉB A LUMEN ÁTJÁRHATÓSÁGÁT ÉRINTŐ ELTÉRÉSEK- INTRALUMINÁLIS BENIGNUS ÉS MALIGNUS TUMOROK- SZUBMUKOZUS ELVÁLTOZÁSOK, OESOPHAGUS VARICOSITAS- EXTRALUMINÁLIS BENYOMATOK
GYULLADÁSOS KÓRKÉPEK
MOTILITÁSI ZAVAROK - GERD, ACHALASIA, DIFFUZ NYELŐCSŐSPAZMUS, SCLERODERMA…
•
• Nyelőcső + mellkas rtg
• Endoscopia
• Szövettan
• UH, EUS
• CT, MR, PET
• Kapszulás endoscopia
Virtuális endoszkópia (CT)
Functionális vizsgálatok
RTG, UH
Scintigraphia
pH-mérés, Bilitech, impedancia-mérés
Nyelőcső manometria
semisolid bolus p.os + 99mTc-sulfur colloid.
a; Achalasia ,
b; Achalasia + diffus spasmus
c; Diffus esophageal spasmus
d: Propulsív diverticulum
motilitászavarral
e; Normal peristaltika
+ lassú transit
f; Hypotensiv peristaltika
+ lassú transit
g; Gastroesophagealis reflux
h; Hiatus hernia
(Courtesy of Dr F.I. Habib)
EUS a fali folyamatok
és a vérellátás megítélésében
23
PH mérés
Manometria
Atresia
Oesophagotrachealis fistula
Nyelőcső duplicatio
Megaoesophagus
PULZIÓS
a nyálkahártya és a szubmukóza
kiboltosulása a meggyengült
izomrétegen keresztül
- Zenker
- Epibronchiális
- Epiphrenicus
- Epicardiális
TRAKCIÓS
a nyelőcsőfal minden
rétegét tartalmazza
a cricopharyngeális izom
endoszkópos myotomiája
argonplazmával
I. csuszamlásos
II. paraoesophagealis
III. kevert
IV. hasi szervek is bejutnak a
mellüregbe
Axiális
Valódi polyp,
- papilloma
Submucosus
elváltozás
Külső
benyomat
Gyulladásos
pseudopolyp
Tumor types in differential
diagnosis with GIST
leiomyoma
leiomyosarcoma (LMS)
Schwannoma
malignant peripheral nerve sheath
tumor (MPNST)
neurofibroma
neuroendocrine tumor
carcinoid
carcinosarcoma
fibromatosis or desmoid tu solitary
fibrous tumor
inflammatory fibroid polyp
angiosarcoma
clear cell sarcoma
liposarcoma
synovial sarcoma
malignant mesothelioma
dedifferentiated carcinoma
sarcomatoid carcinoma
metastatic melanoma
OKAI :
CIRRHOSIS HEPATIS
BUDD-CHIARY
SZINDRÓMA
THROMBOSIS VENAE
PORTAE
Varicositas
kezelése
Sclerotizálás
Gumigyűrű ligáció
Transjugularis
intrahepaticus
portosystemás shunt
(TIPS)
Mucosalis eredet
Gyulladás,
Heg
Korrozív károsodás
Tumor
Külső kompresszió
Motilitási zavar
Herpes
Sugár-oesophagitis
Gyógyszerdekubitáció
GERD
Gomba
• A nyelőcső-fertőzés ritka egészséges immunrendszerű betegeknél
• Védelmet szolgálja:
a nyál, a nyelőcső motilitás és a celluláris immunitás.
• Veszélyeztetett betegek:
az AIDS-esek, a szervátültetettek, az alkoholisták, a
cukorbetegek, az alultápláltak, a rákosok és a
motilitási zavarban szenvedők.
• Candida-fertőzés előfordulhat bármely immundeficiensbetegnél.
• Herpes simplex vírus (HSV) és a citomegalovírus (CMV) fertőzés főleg az AIDS-es és a transzplantált betegeknél.
Oralis antigén mediált krónikus, reverzíbilis oesophagitis1995 óta ismert: Attwood és Straumann
• férfi-nő arány 3:1
• Megjelenés az élet harmadik/negyedik évtizedében
Tünet:
• nyelőcső diszfunkció, eozinofil-predomináns gyulladás, mellkasi-felhasi fájdalom, gyomorégés, bólus impaktáció
Dg:
• nyelőcső hullámos megjelenése vagy trachealizació
• nyelőcső biopszia: ≥15 eozinofil /mező
• atópiás comorbid állapotok kísérhetik
• allergiológiai kivizsgálás célszerű
Kezelés:
• az élelmiszer-antigének kivonása (eliminációs diéta: szója, tojás, tej, búza, dió, tenger gyümölcsei)
• lokális (pl flutikazon, budezonid spray) vagy szisztémás szteroid
• endoszkópos tágítás
• hízósejt stabilizátorok, leukotrién-gátlók, biológiai terápiák (kísérleti fázis)
• Krepp papír mucosa
(mucosal, ring)
• Fehér plaque-ok
• Hosszanti laceratiok, sérülékenység
• Bólus impaktációk
• Jellegzetes szövettani kép
Korrozív károsodás kezelése:
p.os táplálás felfüggesztése, folyadék, elektrolitpótlás ,
antibiotikum, PPI, steroid, műtét?
Mediastinalis tumor
Upside down stomach
Cor bovinum
bezoár
Mallory-Weiss szindróma
Részleges nyálkahártyaruptura, ulceratio, vérzés
• Középárnyék kiszélesedése
• Subcutan emphysema
• Kontrasztanyag kilépés
Boerhaave szindróma
Spontán posztemetikus nyelőcsőperforáció
Nyelőcsőkiírtás
Mellkasi – hasi behatolás
Subtotalis vagy szegmentális rezekció
Pótlás nélkül (Thorek)
Nyálsipoly + sebészi gastrostoma/jejunostoma
Pótlással (gyomor, colon , vékonybél)
3
21
A pótlás útjai1. (Antethoracalis alagút)
2. Retrosternális alagút
3. Mediastinum posterior
Bronchogram
Fontos elkülöníteni az aspirátiótól ! (oka: pl. a n. laryngeus recurrens tumoros involvatioja okozta paresis)
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo20
Pathophysiologiai beosztás
GERD
A légúti tünetek 40 %-a
A cardiológiai tünetek 20 %-a NERD eredetű
LA
A GERD betegek kb 5-10%-ánál észlelhető Barrett oesophagus,
mely praecancerosus állapotnak tekinthető!!!
?
!
ESEM: endoscopically suggested esophageal metaplasia
GM: Gastricus metaplasia +/-
SIM: Specializált intestinalis metaplasia +/-
Botox injection Heller myotomia + antireflux műtét
Ballonos tágítás
Diffuz spazmus
Diótörő nyelőcsőAz alsó harmadban 180 Hgmm-t meghaladó amplitudójú
„normál” perisztaltikus hullámok, magas LES nyomással
C = Calcinosis
R = Raynaud's disease
E = Esophageal dysmotility
S = Sclerodactylia
T = Telangiectasia
Tápszonda levezetés
Nyelőcső tágítás (ballon, bougie)
Tubus, öntáguló stent
behelyezése
Endoszkópos tumorroncsolás
PEG-PEJ
Sebészi gastrosztóma
Radikális műtét
Legfontosabb feladat: a táplálkozás megoldása
nyelésképtelen betegeknél
Nazogasztrikus szonda – rövidtávú táplálásra
PEG – sebészi gasztrosztóma tartós szondatáplálásra ajánlott
Indikációk:
Nyelési - táplálkozási képtelenség
• Fej-nyaksebészeti, gégészeti kórképek,
• Nyelőcsőbetegségek okozta nyelési zavar esetén
• Neurológiai - pszichiátriai kórképek pl: bulbarparalízis,
tudatzavarok, demencia, kóma, koponya trauma esetén
EMR
75
• Malignus és benignus
heges szűkületek
- Savary tágítás, stent
• Funkcionális szűkületek
- ballontágítás
• Idegentest eltávolítás
Ha a kompresszió mellett diszlokáció is van,
a tubus behelyezése légúti kompressziót,
ezáltal légzési elégtelenséget okozhat
A nyelőcsőstent behelyezése előtt
légúti stentet kell behelyezni!!!
79
Nyelőcsőstent
szövődményekStentbenövés
Stent okozta perforáció Stentelmozdulás
Nyelőcső szűkület tágítása (Savary-szonda)
Endoszkópos hurok segítségével stenteltávolítás
vagy műtét
Endoszkópos hurokkal a sarjszövet
ill. a tumor darabolásos módszerrel
történő eltávolítása vagy műtét ?
• Fogyás, életmódi változtatások, laza öltözék
• Lefekvés előtt 2-3 órával ne egyen, fekhely feji végének megemelése
• Csokoládé, koffein, alkohol, nikotin, az erősen savas, vagy irritáló fűszeres ételek,
szénsavas italok kerülése
• Step down kezelés induláskor: 8 hetes PPI kezelés reggel étkezés előtt
• Éjszakai reflux esetén napi 2x
• Legkisebb hatásos dózis, esetleg H2-bl. a fenntartó kezelés időszakában
• Egyéb kiegészítő szerek: prokinetikum, baclofen 3x5-20 mg, pszichoterápia
• Terápiarezisztens esetben újraértékelés, társbetegség kizárása
• Egyénre szabott terápia
• Speciális állapotok:
Terhesség, gyógyszer kölcsönhatások (CYP 2C19), enterális infekciók: SIBO,
Cl. diff. fertőzés, osteoporozis, B12 hiányos anaemia, emésztési zavarok
• Fundoplikáció
Fundoplikációk fajtái
Nissen-Rossetti
Nyelési nehezítettség, szoros cuff
Cuff szétválása, ismét refluxos tünetek
Cuff elcsúszása, gyomor újbóli
lefűződése (ál hiátus hernia)
Anticholinerg szerek, H2 blokkolók és protonpumpa gátlók
24 órás
median
gyomor
pH > 4
25
50
75
i.v. H2RA i.v. PPI
Tolerancia a 3. napon: van nincs
%
43%
95%100
Merki et al. 1994
A GERD kezelése
A krónikus PPI kezelés hatásai
Pro
1. Gyorsabban válik a beteg
tünetmentessé
2. Képes a nap jelentős
részében a pH-t 4 fölött
tartani, mely a
nyálkahártya gyógyulás
előfeltétele
3. Nincs hozzászokás
4. Vérzés megelőzésére,
kezelésére csak ez hatásos
5. H.P. eradikációban csak
ez hatásos
Contra
1. Fokozott fertőzésveszély
2. Vékonybél bakteriális
túlburjánzás (SIBO)
3. Ventillációs pneumonia
4. Clostridium difficile
fertőzés gyakorisága nő
(pseudomembranosus
colitis 20% halálozás!)
5. Ásványi anyagok
felszívódását rontja
6. Osteoporozis romlik
7. Terhességben nincsenek
megbízható ajánlások
Egyénre szabott kezelés kell a cost-benefit mérlegelésével
A tünetek csökkentését elérő minimális dózis,
lehetőség szerint intermittáló adagolás
Savcsökkentés mellett felmerülő kezelési lehetőségek
amikor az emelt dózisú PPI sem használ
A diagnózis újraértékelése
Társbetegség kizárása
Betegedukáció
Prokinetikumok használata
Hasi nyomás csökkentése:
Gázosodás oki és tüneti kezelése
Vékonybél dysbakteriózis kezelése
(Normix, probiotikum)
Laktóz, fruktózintolerancia
diétás és enzimmel történő kezelése
Alacsony FODMAP diéta
Pszichoterápia
Szorongáscsökkentők alkalmazása
GERD okozta heges szűkületek tágítása
Savary tágítás, sz.e.stent
LES tónus javítása
Injekciós kezelések
Endoszkópos fundoplikációk (suturák) (jelenleg nem!)
EndoCinch endoluminális gasztroplikáció
Full tickness plikátor
Súlyos Barrett metapláziában
Endoszkópos ablációs technikák
• A GERD betegek 5-10%-ánál
észlelhető Barrett oesophagus, ami
praecancerozus állapot
• Felmerülő problémák:
• Szűrés, rendszeres ellenőrzés sem
csökkenti kellően a rák rizikót
multipolar electrocoag.
Argonplasma coag.
potassium-titanyl-
phosphate laser
• A Barrett nyálkahártya
eltávolításával csökkenthető a
carcinoma előfordulása
• Ez történhet sebészileg, vagy
endoszkópos ablációs technikával.
• Az endoszkópos beavatkozások
szövődményrátája nagy
• A szubmukózusan visszamaradó,
• (nem látható!!!) squamosus
nyálkahártyaszigetek újabb rák
kiindulópontjai lehetnek
követett betegév carcinoma fő/betegév
• 5676 egészséges controll 59439 0 0
• 1892 gyógyszeres kezelés 20115 8 40/100000
• 946 fundoplikáció 11156 8 72/100000
• P=0,15 n.s.
• A fundoplikáció nem javasolható daganat megelőző kezelésként
JAMA 2001,285:2331
Antireflux műtét után 7-11 évvel
A diszplázia 10,5%
Az adenocarcinoma 2,5%
A savgátlásban legeffektívebb
PPI kezelés hatékonyabb,
mint a fundoplikáció,
de nem képes
a Barrett metaplasiát
csökkenteni,
azonban tartós adagolása
kedvező a diszplázia
kialakulásának megelőzésében
Epesavak
COX-2 expresszió és a
karcionogenezis
Prospectív vizsgálat 1981 - 2001között.
• N=350 Barrett’s oesophagus + dysplasia / adenocarcinoma
• PPI + NSAID kezelés
• 350 betegnél átlagosan 4,7 év alatt 1422 esetben történt endoscopos surveillance
Konklúzió:
• NSAID + PPI fenntartó kezelés eredménnyel alkalmazható Barrett oesophagusban a dysplasia / adenocarcinoma preventiójára. (hazard ratio, 20.9; 95% CI, 2.8–158).
Ezt később más klinikai vizsgálatok is megerősítették
Med J Aust. 2004;180(8):387-91.Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 ;7(12):1299-304
• Long segment BE 3 cm.nél nagyobb
Am J Gastroenterol 2016; 111:30–50;
Molekularis markerek segíthetnek a döntésben
Konzervatív kezelés, vagy korai műtét?