45

/6/( حرارة الجسم والنبض والتنفس وضغط الدم) العالمات الحيوية.6

/6/ vital signs

ــداف البحث:أهـ

ى العالمات الحيوية وطرق قياس العالمات الحيوية بدقةشرح العوامل التي تؤثر عل .

تعريف المجاالت الطبيعية لتحوالت العالمات الحيوية .

شرح العوامل الخمسة التي تؤثر على انتاج الحرارة في الجسم .

التعريف بالطرق األربعة التي يفقد بها الجسم الحرارة .

واإلبطي، والشرجي، ل من طرق قياس الحرارة الفمويتحديد استطبابات ومضادات استطباب استعمال ك .

شرح بعض تغيرات قياس حرارة الجسم والعناية التمريضية المناسبة لهذه التغيرات .

التعريف بمواضع قياس النبض التسعة المستخدمة عادة لقياس النبض مع التعريف بسبب استخدامها .

تعداد الجوانب الضرورية لتقييم النبض .

ليات التنفس واآلليات المنظمة لهشرح آ .

تحديد الجوانب الضرورية في تقييم التنفس .

تفرق بين الضغط االنقباضي والضغط االنبساطي .

شرح األطوار الخمسة ألسواط كورتيكوف .

شرح الطرق المختلفة والمواضع المستخدمة لقياس ضغط الدم .

السادسةالمحاضرة

46

الحيوية العالماتتقيم إن يجب تغيرات وظيفة ذه العالماتتعكس ه. ييمها في مراقبة وظائف الجسععمويفيد تق، معا

إجراء كيجب أال تنجز الممرضععععععة مراقبة العالمات الحيوية للمريض . ننا االسععععععتدالل عليها بطرق أخرىال يمك

. وعلمية تم تقييمها بطريقة منهجيةيإن روتيني بل يجب

الطبيعية المقبولة الصععععحية الحالية والسععععابقة وتقارن مع التقييميتم تقييم العالمات الحيوية بالنسععععبة لحالة المريض

. عموما

توقف على حالة ي (توقيت العالمات الحيوية وتوتره هو قرار تمريضي )يعتمد علـــــــــــى حكــــــم الممرضةإن

يب أمرا تب الطبوأحيانا قد يك، في بعض المؤسسات هناك نظم خاصة لقياس العالمات الحيوية. المريض الصحية

. سا"(3طبيا يحدد مواعيد القياس وتواتره )مثال "ضغط الدم كل

أوقات تقييم العالمات الحيوية

عطيات التقييم مالمشفى وذلـــــــــــك للحصـــــــول على أو عند القبول في المؤسسة الصحيــــــــــة

. البدئي

أو الشععععععور بالحرارةأو أعراض مثل ألم الصعععععدريشعععععكو من أو عندما تتغير حالة المريض الصعععععحية

. اإلغماء

الطبيبأو حسب تقييم الممرضة .

صوير الظليلاالجراءات التشخيصية الغازية )مثل التنظير و القثطرة القلبة والتأو قبل وبعد الجراحات .

. . . .) .

/ ثال قبل إعطاء م، ز القلبي الوعائيالجهاأو تؤثر على التنفسإن بعد إعطاء األدوية التي يمكن أو قبل و

. مستحضرات الديجيتال

ضععى تؤثر على العالمات الحيوية مثل مشععي المريض الذي قإن قبل وبعط اي مداخالت تمريضععية يمكن

. فترة من الزمن طريح الفراش

: Body temperature حرارة الجسم .6.1

الجسم بكلمات أخرى هي حرارة. الجسم وضياعها منهحرارة الجسم هي محصلة التوازن بين إنتاج الحرارة في

. ((مقاسة بالوحدات الحرارية التي تدعي ))الدرجات المئوية

. والحرارة السطحية، المركزيةأو الحرارة اللبية :من الحرارة الجسميةإن هناك نوع

47

وف البطن وجوفهي حرارة النسععععععج العميقة مثل داخل الجمجمة وجوف الصعععععععدر وجالحرارة اللبية: .6.1.1

. وهي تبقى ثابتة نسبيا في الحاالت الطبيعية، الحوض

ة اللبية وهي خالفا للحرار، هي حرارة الجلد والنسعععيج الشعععحمي تحت الجلد والشعععحم :الحرارة الستتتطحية .6.1.2

. درجة م حسب المحيط 40درجة و 20تتأرجح بين إن ويمكن ، ترتفع وتنخفض استجابة للعوامل البيئية

. درجة م عندما تقاس عن طريق الفم 37درجة م و 36,7لبية الطبيعية بين اوح حرارة الجسم التتر

تصنيع كمية لتستخدم السكريات والدسم والبروتينات . ينتج الجسم الحرارة بشكل مستمر نتيجة عمليات االستقالب

مية الحرارة عندما تتعادل ك. جسععمالذي يعد مصععدر الطاقة لخاليا ال، ATPكبيرة من األدينوزين ثالثي الفوسععفات

. المنتجة في الجسم مع كمية الحرارة المفقودة منه يكون الشخص في حالة توازن حراري

. تهإنتاج الحرارة يساوي ضياع الحرارة يكون الشخص في حالة توازن وتبقى حرارة الجسم ثابإن طالما ك

:أهمها ،العوامل التي تؤثر على انتاج الحرارة في الجسم .6.1.3

ظائفه ووهو معدل اسععتعمال الطاقة التي يحتاجها الجسععم للحفاظ على معدل االستتتقالب االستتاستتي: .6.1.3.1

إن كبشععععكل عام كلما . ينقص معدل االسععععتقالب األسععععاسععععي بتقدم العمر. األسععععاسععععية مثل التنفس وعمل القلب

. معدل االستقالب االساسي أكبرإن الشخص أصغر عمرا ك

. لحرارةازيادة إنتاج إلى (تؤدي زيادة النشاط العضلي )بما في ذلك االرتعاش النشاط العضلي:. 6.1.3.2

، لجسعععمازيادة معدل االسعععتقالب الخلوي في كل إلى تؤدي زيادة التيروكسعععين إفراز التيروكستتتين: .6.1.3.3

االسعععععتقالب عن طريق زيادة إذ يزداد إنتاج الحرارة في الجسعععععم، ويدعى هذا التأثير توليد الحرارة الكيماوي

. الخلوي

كل لخلوي بشععتزيد هذه الهرمونات معدل االسععتقالب ا :األدرنالين والنوأدرنالين والمنبهات الودية .6.1.3.4

.مباشر فيزيد الفعالية الخلوية

. تزيد سرعة االستقالب الخلوي مما يزيد حرارة الجسم أكثر :الحمى .6.1.3.5

48

: الجسم إما عن طريق االشعاع والتوصيل والتحويل والتبخرتضيع الحرارة من .6.1.4

ه وأغلبي، سععطح جسععم آخر دون تماس بين الجسععمينإلى األجسععامأحد هو نقل الحرارة منسععطح :اإلشتتعاع

ذي العاري الإن اإلنس % من الضياع الحروري في60اإلشعاع مسؤول عن مثالا . بشكل أشعة تحت حمراء

. الطبيعيةيقف في درجة حرارة الغرفة

على وهو نقل الحرارة من جزيء آلخر تنتقل الحرارة حسب تدرجها حيث تنتقل من الجزيء اال :التوصيل

مسعععؤول يتم دون تماس بين الجزيئات وهوإن النقل بالتوصعععيل ال يمكن . الجزيء األقل حرارةإلى حرارة

ي الماء التي نغطس الجسععععععم فيها ففي الحالة الطبيعية عن جزء قليل من الضععععععياع الحروري إال في الحالة

. تعتمد كمية الحرارة التي تنقل على فرق الحرارة ومقدار التماس ومدته. المثلج مثال

دا من عادة يوجد طبقة رقيقة من الهواء قريبة ج. هو نشععععععر الحرارة عن طريق تيارات الهواء :التحويل

بهذا يفقدو، بردأوتحل محلها كمية من الهواء على عندما ترتفع حرارة هذه الطبقة ترتفع لأل، سعععطح الجسعععم

. كميات قليلة من الحرارة بالتحويلإن اإلنس

لرطوبة ويدعى ضععياع ا. هو تبخر الرطوبة المسععتمر عبر السععبيل التنفسععي ومن مخاطية الفم والجلد :البخر

رارة غيرضعععياع الح( ويدعى ضعععياع الحرارة المرافق ))())الضعععياع غير المحسعععوس للماء المسعععتمر هذا

ا %من الحرارة االسععاسععية التي ينتجه10إن ويعد الضععياع غير المحسععوس مسععؤوال عن فقد. ((المحسععوس

. عندما ترتفع درجة حرارة الجسم يصبح التبخر مسؤوال عن نسبة أكبر الضياع الحروري. الجسم

: Regulation of body temperature تنظيم حرارة الجسم .6.1.5

يةيتكون الجهاز ا ، مركزالحواس الحرارية في المحيط وفي ال :لمنظم لحرارة الجسععععععم من ثالثة أجزاء رئيسعععععع

د معظم توج. والجهاز الجامع في منطقة ما تحت السعععععرير والجهاز المؤثر والذي يعدل إنتاج الحرارة وضعععععياعها

. الحواس تكشف حواس الجلد البرودة أكثر من الحرارة

:هيوالجسم بالقشعريرة تتفعل ثالثة عمليات فيزيولوجية لزيادة حرارةعندما يصاب الجلد في كل الجسم

االرتجاف الذي يزيد انتاج الحرارة .

يثبط التعرق لينقص ضياع الحرارة .

تتقبض األوعية وهذا ينقص ضياع الحرارة .

49

وهو (، للبيةكزية )اهو المركز الذي ينظم الحرارة المر منطقة ما تحت المهادفي (جهاز الدمجالجهاز الجامع )

حت المهاد عندما تتنبه مسععتقبالت الحرارة في منطقة ما ت. يتوضععع في المنطقة قبل التصععالب البصععري من المهاد

دما تنتبه وعن. فإنها ترسععععععل تنبيهات هدفها إنقاص الحرارة اللبية وذلك بإنقاص انتاج الحرارة وزيادة ضععععععياعها

دمة من تؤدي التنبيهات القا. دة إنتاج الحرارة وإنقاص ضععععععياعهامسععععععتقبالت البرد فغنها ترسعععععععل تنبيهات لزيا

حرر تأثيرات مثل تقبض األوعية واالرتجاف وتإلى المسععععععتقبالت الحسععععععاسععععععة للبرد في منطقة ما تحت المهاد

. االدرينالين والتي تزيد االستقالب الخلوي وبذلك تزيد إنتاج الحرارة

ل التعرق المهاد يرسععععععل الجهاز المؤثر تنبيهات ألحداث عمليات مث عندما تتنبه مسععععععتقبالت الحر منطقة ما تحت

رتداء المزيد وعندما يتنبه الجهاز يقوم الشععخص بتعديل الحرارة بالشععكل المناسععب مثل ا. وتوسععع األوعية المحيطة

. تشغيل المروحة استجابة للحرأو ،من المالبس استجابة للبرد

:لجسمي تؤثر على حرارة االعوامل الت .6.1.6

تميزإن تؤثر على حرارة جسعععععم المريض لكي تسعععععتطيع إن تتعرف على العوامل التي يمكن إن على الممرضعععععة

. االختالفات الطبيعية لدرجة الحرارة وتفهم أهمية قياس حرارة المريض هندما تكون مضطربة

ت الحرارية ه من التغييرانحميإن يتأثر الرضيع بشكل شديد بتغيير حرارة المحيط ويبج : 51العمر .6.1.6.1

صععة اللذين تزيد أما المسععنون وخا. تبقى حرارة األطفال أقل ثباتا منها في الكهول حتى مرحلة البلوغ. الشععديدة

ة نقص التدفئ :عدة أسباب منهال (درجة م36سنة فمعرضون لخطر انخفاض الحرارة )دون 75أعمارهم عن

، يم الحرارةنقص فعالية تنظ، نقص الفعاليات، الشحمي تحت الجلدنقص النسيج ، عدم كفاية التغذية، المركزية

. في حرارة المحيط بسبب نقص فعالية تنظيم الحرارة والمسنون أكثر حساسية للتغيرات الشديدة

قدار يصععل تتغير حرارة الجسععم بشععكل طبيعي خالل اليوم بم (:االختالفات اليومية )النظم اليومية: 6.1.6.2

جة من أعلى درإلى عادة تصعععععل حرارة الجسعععععم. صعععععباح الباكر وأواخر فترة ما بعد الظهيرةم بين ال 1حتى

ة أخفض درجة في سععععاعات النوم بين السععععاعة الرابعإلى وتصععععل، الثامنة مسععععاء ومنتصععععف الليل8السععععاعة

. والسابعة صباحا

لى إ درجة م 38,3حتى قد يزيد العمل الشعععععععاق والتمارين المجهدة درجة حرارة الجسععععععم :لجهدا .6.1.6.3

(درجة م )الحرارة المستقيمة40

50

يفرز . تتعععأرجح عيعععارات الهرمونعععات عنعععد اإلنعععاث أكثر منهعععا في العععذكور ععععادة الهرمونتتتات: .6.1.6.4

0,6درجة م حتى 0,3البروجسعععترون زمن اإلباضعععة عند اإلناث فيؤدي الرتفاع درجة حرارة الجسعععم حوالي

. لمرأةدرجة م فوق الحرارة االساسية ل

وبهذا يزداد ، لينالنور أدرينادرينالين وزيادة إنتاج األإلى يؤدي تنبيه الجهاز العصبي الودي :الشدة .6.1.6.5

رضى المصابين تتوقع هذا السبب الرتفاع الحرارة عند المإن يمكن للممرضة . االستقالب ويزداد انتاج الحرارة

. الذين يتعرضون لشدةأو بالقلق

ر على نظام االنخفاض الشديد في درجة حرارة الجو المحيط قد يؤثأو االرتفاع الشديدإن يئة:الب .6.1.6.6

أو لتوصيلإذا تم تقييم حرارة الجسم في جو حار ولم تتعدل درجة الحرارة با. التنظيم الحراري عند الشخص

رارة حاسبة فقد تكون الشخص في جو بارد جدا دون مالبس منإن وإذا ك. االشعاع فستكون حرارته مرتفعة

. جسمه منخفضة

:التغيرات في حرارة الجسم .6.1.7

:pyrexia( hyperthermia) الحمى .6.1.7.1

ارتفاع . وريالترفع الحرأو ،السخونةأو ارتفاع حرارة الجسم فوق الحد االعلى للطبيعي يدعى الحمىإن

ى الشخص المصاب بترفع حرورييدع hyperpyrexiaم يدعى سخونة شديدة41ºالحرارة الشديد مثل

. مستمرةأو ثابتة، معاودة، مترددة، للحمى اربعة أنواع شائعة: متقطعة. "محموم"

i. ترات من تتغير حرارة الجسم بفواصل زمنية منتظمة بين فترات من الحمى وف الحمى المتقطعةفي

. األقل من الطبيعيةأو الحرارة الطبيعية

ii. أكثر من تحدث تأرجحالحمى المترددة في( 2ات عريضة في حرارة الجسمº)عةسا 24خالل ال م ،

. وتكوم هذه التأرجحات أعلى من الطبيعي

iii. ل بينها يعاني المريض من فترات من الترفع الحروري تستمر بضعة أيام تفص الحمى المعاودة في

. يومينأو فترات خالية من الترفع الحروري تماما تستمر كل منها يوم

iv. دائم فتتأرجح حرارة البدن تأرجحات قليلة لكنها تبقى مرتفعة بشكلالثابتة الحمى أما في .

تحدث عالمات الحمى نتيجة تغيرات . تختلف عالمات الحمى حسععب زمن بدئها وسععيرها ومراحل تراجع الحرارة

شكل نقطة بدء آليات تنظيم الحرارة في المهاد سي الذي ي ة المركزية إذا ارتفعت درجة الحرار. في المستوى االسا

51

انخفاض درجة الحرارةإلى م تصععبح سععرعة الضععياع الحراري أكثر من سععرعة إنتاج الحرارة مما يؤدي37ºعن

م تصعععح سعععرعة أنتاج 37ºعلى العكس عندما تنقص الحرارة المركزية عن ، (37ºالمسعععتوى األسعععاسعععي )أي إلى

.(ºم37المستوى االساسي)أيإلى مما يؤدي الرتفاع درجة الحرارة ،الحرارة أكبر من سرعة فقدها

على من الطبيعي قيمة أإلى المهادي فجأة من القيمة الطبيعيةإن في حالة الحمى يتغير مستوى بدء التنظيم في الميز

إن رغم . المهاد التجفاف على منطقة ما تحتأو أنتاج المواد المولدةأو ( نتيجة تأثيرات تخريب النسج39,5º)مثال

ة سعععاعات هذا اال بعد عدإلى تغير بسعععرعة لكن الحرارة المركزية )حرارة الجسعععم( ال تصعععلمسعععتوى بدء التنظيم ي

، الشععععور، اتالعرواء :أثناء هذه الفترة تحدث االسعععتجابات العادية التي تؤدي الرتفاع حرارة الجسعععم. وليس فورا

. واالرتجاف، الجلد البارد نتيجة تقبض االوعية، البرودة

عاني من بالبرودة وال يأو مسعععتوى البدء الجديد ال يشععععر الشعععخص بالحرارةإلى مركزيةعندما تصعععل الحرارة ال

ارة عالية في هذه المرحلة تكون الحر. لكن تظهر عليه عالمات أخرى تبعا لدرجة الحرارة الجديدة، العرواءات

عصعععبية غير ي الخاليا الويكون تأذ، خاصعععة في الدماغ، م( تتأذى الخاليا البرانشعععيمية في كل الجسعععم41/42ºجدا)

. موتالكليتين واالعضاء االخرى شديدة تعبيق وظيفتها وبالتالي يحدث الأو وقد تكون أذية الكبد. عكوس

أقل وربما قيمإلى الحرارة المهادي فجأة إن عندما يزول سبب الترفع الحراري فجأة ينخفض مستوى البدء في ميز

تحدث ف، م37ºإلى يخفض حرارة الجسععععععمإن هذه الحالة يحاول المهاد في . القيم الطبيعية االسعععععععاسععععععيةإلى عاد

ضياع الحرارة وبالتالي نقص حرارة الجسم وهي:إلى االستجابات التالية التي تؤدي

ئد بدو متوهجا وحارا ، التعرق الزا لذي يجعل الجلد ي جائي ا هذا التغير ا. توسععععععع االوعية الف جائي في يعرف لف

لطبيعي اإلى تدعى عودة حرارة الجسععععععم التدريجية. مرحلة زوال الحمىأو مرحلة التبيغ أو االحداث بالنوبات

)زوال السخونة باالنحالل(

:نوجز فيما يلي العالمات السريرية لمراحل الحمى

:)أثر تاالرتجاف نتيجة ، زيادة سععععععرعة وعمق التنفس، زيادة سععععععرعة القلب البدء )مرحلة البرودة العرواءات

رير سعع زرقة، الشععكوى من حسععن البرودة، الجلد الشععاحب البارد نتيجة تقبض االوعية، ت الهيكليةوتقلص العضععال

ارتفاع ، توقف التعرق، مظهر جلد اإلوزة نتيجة تقلص العضالت الناصبة لألشعار، وعيةاالظافر نتيجة تقبض األ

. حرارة الجسم

52

برودة(بالأو اري )ال يشعععععر المريض بالحرارةالشعععععور باالعتدال الحر، الجلد دافئ، غياب العرواءات :الستتتتير ،

ختالجات ادوام بسيط مع أو وسنأو تململ، شديدإلى تجفاف معتدل، زيادة العطش، زيادة سرعة النبض والتنفس

ضعععععف والم دعس و(، إذا طال أمد الحمىالشععععهية )إن فقد، اندفاعات حلئية في الفم، نتيجة تهيج الخاليا العصععععبية

. ويض البروتيناتعضالت نتيجة تق

:ربما يوجد تجفاف، نقص الرجفان ،تعرق، جلد متوهج ودافئ زوال الحمى .

ية بالحمى تهدف المداخالت التمريضتتتتتت يات الفيزيولوجية الطبيعية للمريإلى للمريض المصعععععععاب ض دعم العمل

لى عدة المريض مسعععاعإلى في فترة العرواءات تهدف المداخالت التمريضعععية. وإراحته ومنع حدوث االختالطات

مسعععععتوى الإلى ترفع حرارتهإن في هذه الفترة تحاول العمليات الفيزيولوجية للجسعععععم . أنقاص الضعععععياع الحروري

بدء التنظيم الحراري في المهاد يات الجسععععععمية مرحلة زوال الحمىفي . الجديد ل لحرارة تنقص اإن تحاول العمل

ي هذه ف. مسععععععتوى بدء أخفض يحدده المهادأو إلى الطبيعيمسععععععتوى بدء التنظيم الحراري المهادي إلى المركزية

. انتاج الحرارة تزيد الضياع الحروري وتنقصإن المرحلة تحاول الممرضة

:المداخالت التمريضية للمريض المصاب بالحمى .6.1.7.2

. مراقبة العالمات الحيوية

. تقييم لون الجلد والحرارة

. اتوكريت والقيم المخبرية األخرى ذات العالقةمراقبة تعداد الكريات البيض والهيم

. نزع البطانيات الزائدة عندما يشعر المريض بالدفء وتغطية المريض أكثر عندما يشعر بالعرواءات

سوائل )مثال تقالب الزائدة مل/يوم( لتأمين احتياجات االس2500.3000اعطاء المريض واردا كافيا من الطعام وال

. المريض الذي يتعرق بشدة يصاب بالتجفافن إل. إذا سمحت صحة المريض بذلك، ومنع حدوث التجفاف

.قياس الوارد والصادر

. المحافظة على السوائل الوريدية الوصوفة

. إنقاص الفعالية الجسدية لتحديد إنتاج الحرارة خاصة في مرحلة زوال الحمى

.إعطاء خافضات الحرارة حسب امر الطبيب

إن جة فقدقد تتجفف االغشعععية المخاطية وتتشعععقق نتي. م إلبقاء االغشعععية المخاطية رطبةالعناية بصعععحة الف

. الماء الشديد الناجم عن التبخر

. يب(امر من الطبإلى إجراء الحمام لزيادة الضياع الحروري بالتوصيل )يحتاج هذا االجراء غالبا

. لتوصيلتغيير اغطية الفراش بأخرى جافة لزيادة ضياع الحرارة بفعل ا

53

: hypothermia انخفاض الحرارة .6.1.7.3

وجية لنقص هناك ثالث آليات فيزيول. نقص الحرارة هو نقص حرارة الجسعععم المركزية عن الحدود الدنيا الطبيعية

:الحرارة هي

زيادة الضياع الحروري .

الحرارةإن عدم كفاية إنتاج الحرارة لإلعاضة عن فقد .

حراري المهادينقص مستوى بدء التنظيم ال.

أهم العالمات السريرية لنقص الحرارة:

. ارتجاف شديد )في البداية( مع الشعور بالبرد والقشعريرة نقص حرارة الجسم .

. نقص نتاج البول نقص توتر شرياني جلد شاحب بارد شمعي .

.عدم توافق التقلصات العضلية .

.سباتإلى وسن يترقى عدم توجه .

جة حادثقد يحدث نقص الحر كل محرضأو ارة نتي جة التعرض للبرد )مثال التعرض. بشعععععع نقص الحرارة نتي

قص سععرعة قد تحدث هذه المشععكلة عند المسععنين نتيجة ن. االسععتحمام في ماء باردأو م(16ºلدرجة حرارة أقل من

. االستقالب واستخدام المركنات التي تفاقم من نقص سرعة االستقالب

رتفاع الحرارة وخطر نقص الحرارةالمرضى المعرضون لخطر ا

المعرضون لخطر نقص الحرارة:

. المرضى الذين يشتركون في رياضات الشتاء )مثال التزلج وركوب االمواج( .

. الرضع واالطفال الذين لم تنضج آليات تنظيم الحرارة لديهم .

. التدفئةأو نقص المالبسأو المسنون الذين يعانون من نقص وارد االغذية .

. االستجابة لهأو المرضى المصابون بخلل عصبي وغير القادرين على تمييز البرد .

. الكحوليون الذين يفقدون الحرارة بشدة نتيجة توسع االوعية .

. المأوى ونقص المالبسإن المشردون الذين يعانون من فقد .

المعرضون لخطر ارتفاع الحرارة:

المصابون باالخماج .

. م أشخاص مؤهلون للتعرض لألخماجالمدنفون وه .

54

. نظيم الحرارةتحدث خلال في تإن المرضى الذين يعانون من امراض الجملة العصبية المركزية التي يمكن .

. المصابون برضوض رأس تحدث ارتفاع توتر داخل قحفاألشخاص .

. حديثو الوالدة الذين يعانون من عدم نضج مراكز تنظيم الحرارة .

:يتضمن تدبير نقص الحرارة .6.1.7.3

لمصابين اأما في المرضى ، في المرضى المصابين بنقص حرارة خفيف تتم إعادة التدفئة بالحرامات والبطانيات

درجة المزودة بمنظمات ل)البطانيات المسععععععخنة التي تعمل بالكهرباء و بنقص حرارة شعععععععديد فتسععععععتخدم المدفئة

للحرارة توصعععععيل الماءن تزيد المالبس الرطبة ضعععععياع الحرارة إل. دافئةوتعطى السعععععوائل الوريدية ال، الحرارة(

جة حرارةنقص الحرارة المحرض وتخفيض محدث لدر. لذلك يجب تغيير المالبس الرطبة بأخرى جافة، كبير

. نقاص احتياجات النسج من االكسجينالجسم إل

Pulse :النبض .6.2

لشععععرينات مع اإلى يدفع القلب الدم الذي يدخل. بطين األيسععععر للقلبهو موجات الدم التي يحدثها انقباض ال النبض

موجة النبض تعكس بشععععععكل عام حجم الضععععععربة إن . موجات النبضأو كل ضععععععربة قلب محدثا ضععععععغط النبض

غ القلب يفر. حجم الضععربة هي كمية الدم التي تدخل الشععرايين مع كل تقلص للبطين االيسععر. ومطاوعة الشععرينات

وعة مطا. مل من الدم في الكهل صععحيح الجسععم70أي يدفع حوالي ، % من محتواه مع كل تقلصععة70عادة حوالي

فإنها تتطلب الشعععرينات هي قدرتها على التمدد والتقبض عندما تفقد الشعععرايين هذه القدرة كما يحدث عند المسعععنين

. قوة ضخ أكبر لدفع الدم فيها

نتاج . لقلبيدعى هذا الحجم نتاج ا. لترات من الدم /دقيقة 4.6عندما يكون الكهل في حالة الراحة يضععععععخ القلب

. القلب هو حصيلة حجم الضربة وسرعة القلب في الدقيقة

. سرعة القلب / د× نتاج القلب = حجم الضربة

في . سععرعة النبض هي نفس سععرعة تقلص البطينإن أي ، في الكهل صععحيح الجسععم يعكس النبض ضععربات القلب

قد يختلف النبضبعض األمراض القلب ية فا بحيث ال يمكن مثالا . ية الوعائ يجس في إن قد يكون النبض ضعععععععي

(تقيم ضععععععربات القلب )إصععععععغاء القلبإن في هذه الحاالت على الممرضععععععة . األوعية المحيطة البعيدة عن القلب

لنبض في المحيطة هو ا النبض المحيطي. انظر فقرة تقييم النبض القمي الحقا في هذا الفصعععععل. والنبض المحيطي

. هو النبض المركزي أي النبض عند قمة القلب النبض القمي. العمقأو اليدأو مثال في القدم، في الجسم

55

يبية األذنية العقدة الجإلى تصععععل التنبيهات عبر الفروع نظيرة الودية. ينظم الجهاز العصععععبي الذاتي سععععرعة القلب

عة القلب عندما تتطلب احتياجات الجسععم زيادة سععر. ء سععرعة القلبإبطاإلى فتؤدي(. )وهي ناظم القلب الرئيسععي

. تتثبط تنبيهات نظير الودي وتزداد تنبيهات الودية

: Factors affecting pulse rateالعوامل التي تؤثر على سرعة النبض .6.2.1

تأخذ في إن مرضة لذا على الم ،تتأثر سرعة القلب بعدد من العوامل. نبضة / دقيقة :تقاس سرعة النبض بــــــــــــ

اعتبارها العوامل التالية عندما تقيم نبض المريض:

العمر: ي سرعة القلب ( االختالفات النوعية ف4يبين الجدول ). مع ازدياد العمر تتناقص سرعة القلب تدريجيا

. منذ الوالدة وحتى الكهولة

(: اختالفات سرعة النبض مع العمر 4الجدول )

ب /دسرعة القل

المجال الطبيعي الوسطي العمر

180 – 80 130 المولود حتى عمر شهر

140 – 80 120 سنة

130 – 80 110 سنة 2

120 – 75 100 سنوات 6

90 – 50 70 سنوات 10

100 – 60 80 الكهل

اإلناثبعد البلوغ تكون سرعة النبض الوسطية عند الذكور أكبر قليال منهاعند :الجنس .

ما تكون الزيادة في الر. في الحاالت الطبيعية تزداد سععععععرعة النبض بعد الجهد :التمارين با ياضععععععيين غال

. المحترفين أقل منا في الشخص العادي بسبب كبر حجم القلب وزيادة قوته وفعاليته عند الرياضيين

سرعة القلب في حاالت الحمى تزداد :الحمى:

. الناجم عن توسع األوعية المحيطة بسبب ارتفاع حرارة الجسمنتيجة انخفاض ضغط الدم

. بسبب زيادة معدل االستقالب

ت مثال مقويا. بعضعععععها اآلخر يزيد سعععععرعة القلبإن في حين ، تنقص بعض األدوية سعععععرعة النبض :االدوية

. مثل الديجيتال( تنقص سرعة القلب بينما األدرينالين يزيد سرعة القلب0القلب

56

ثال بعد م، مل500ضياع كمية قليلة من الدم )إن . ضياع الدم من الجهاز الوعائي يزيد سرعة النبض :النزف

هل حوالي زيادة مؤقتة في سعععرعة القلبحتى يعاوض الجسعععم عن الحجم المفقود لدى الكإلى يؤدي (البرع بالدم

. % منها دون عواقب10يفقد حتى إن ليترات من الدم في األوعية وعادة يمكن 5

عة وقوة النبضالشعدة تزيد سعر. نتيجة الشعدة تتنبه األعصعاب الودية التي تزيد فعالية القلب االجمالية :الشتدة .

. الشديد كلها عوامل تنبه الجهاز الودي وتزيد فعالية القلب األلمالخوف والقلق وكذلك توقع

ؤدي ي. ة من الجهاز الوريدييقف يتجمع الدم في األوعية السععععفليأو عندما يجلس الشععععخص :تغير الوضتتتتعية

ادة في نقص في ضععععععغط الدم وزيإلى القلب ويؤدي بالتاليإلى نقص عابر في العود الوريديإلى تجمع الدم

. سرعة القلب

:Pulse sites مواضع قياس النبض .6.2.2

:هناك تسعة مواضع يقاس فيها النبض عادة وهي التالية

يقع هذا الموضع فوق ووحشي العين. وق العظم الصدغيالصدغي فإن حيث يمر الشري :الصدغي .

لة السباتي بين الرغامى والعضإن ويقع جانب العنق تحت فصيص األذن حيث يمر الشري :السباتي

.القترائية

صاه أق عند الكهول تتوضع القمة في الجانب األيسر للصدر على بعد. عند قمة القلب :النبض القمي

. لععععععععععلععععععععععقععععععععععصسععععععععععععععععم عععععععععععلععععععععععى الععععععععععحععععععععععافععععععععععة الععععععععععيسععععععععععععععععرى 8

9 – 7 عند األطفال بعمر. السععادسععةأو الخامسععةأو )خط الحليب( وتحت المسععافات الوربية الرابعة

أيسر سنوات فيكون 4إما دون عمر . سنوات يتوضع النبض القمي بين المسافتين الرابعة والخامسة

. خط الحليب0على خط منتصف الترقوة سنوات يكون 4.6وبين . خط منتصف الترقوة

أو ،على الوجه االنسععي للعضععلة ذات الرأسععين في الذراع وخاصععة عند الرضععع: نبض العضتتديال

. أنسي الطية المرفقية

ي فللسععاعد الكعبري على العظم الكعبري على الوجه األماميإن حيث يمر الشععري :النبض الكعبري

. جهة االبهام من الرسغ

إلربيالفخذيتحت الرباط اإن حيث يمر الشري :النبض الفخذي .

ن لكن يمك، هذهالنقطة صعععبة اإليجاد. المأبضععي خلف الركبةإن حيث يمر الشععري :النبض المأبضتتي

. جسها إذا عطف المريض ركبته قليال

ف الطنبوبي الخلفي خلإن حيث يمر الشععععععري. على الوجه االنسععععععي للكاحل :النبض الظنبوبيالخلفي

. الكب األنسي

57

القدم فوق عظام القدم ظهرإن حيث يمر شري :نبض ظهر القدم .

ويسهل جسه عند معظم الناس، الكعبري هو األشيع استخداماا إن نبض الشري

:أسباب استخدام كل من مواضع قياس النبض .6.2.3

اسباب استعماله موضع جس النبض

، الوصول إليه سهل الكعبري . يستعمل روتينيا

. كعبرييستعمل عندما ال يمكن الوصول للنبض ال الصدغي

. الدم الدماغيإن ولتقييم دور، وفي حاالت توقف القلب. يستخدم عند الرضع السباتي

ى توافقه يستخدم لتحديد مد، سنوات 3يستخدم روتينيا عند الرضع واالطفال حتى عمر القمي

ألدوية اكما يجب تقييمه عندما يستخدم المريض أنواع معينة من ، مع النبض الكعبري

ع في حاالت توقف القلب في الرض(، يستعمل لقياس التوتر الشرياني )ضغط الدم العضدي

في الطرفإن لتحديد وجود الدور، عند الرضع واألطفال، في حاالت توقف القلب الفخذي

السفلي الرجلين

. لقياس ضغط الدم في الطرف السفلي، في الساقإن لتحديد وجود الدور المأبضي

. لتحديد وجود التروية في القدم ي الظنبوبي الخلف

. لتحديد وجود التروية في القدم ظهر القدم

: assessing the pulseتقييم النبض .6.2.4

مواضععععع تسععععتخدم قمم األصععععابع الثالثة الوسععععطى لجس. باإلصععععغاءأو يقيم النبض عادة بالجسالطريقة االولى:

. لسماعة لتقييمهالنبض كلها ماعدا النبض القمي حيث تستخدم ا

على أو شععاشععةلتقييم النبض القمي هي مرقاب القلب )المونيتور( وهو يظهر سععرعة القلب على ال :الطريقة الثانية

لنهائي باطن الجزء اإن . يتم جس النبض بتطبيق ضععغط خفيف باألصععابع الثالثة المتوسععطة من اليد. لوحة خاصععة

سية لكشف الإمن كل نا وإذا ضغط، عندما نضغط بشكل زائد قد نخفي النبض. نبضصبع هو أكثر المناطق حسا

. بشكل خفيف جدا قد ال نستطيع كشفه

اإن وعلى الممرضة . يتخذ وضعية مريحةإن تقيم الممرضة النبض على المريض إن قبل النقاط إلى تنتبه أيضا

التالية:

58

هل يتناول المريض أي دواء يؤثر على النبض؟

اطأ يرتاح المريض ويتبإن إلى دقيقة10.15إذا حدث ذلك فيجب االنتظار ؟هل قام المريض بأي جهد

.سرعته االعتياديةإلى النبض ويعود

سية حول سرعة القلب عند المريض سا ن ممثال عند الرياضي قد تكون سرعة القلب أقل . أي معطيات ا

. دقيقة/60

رضعععى تتغير سعععرعة النبض يتخذ وضععععية خاصعععة )مثال الجلوس(؟ في بعض المإن هل على المريض

. بتغيير الوضعية بسبب تغير حجم الدم الجاري ونشاط الجهاز العصبي الذاتي

وعية االإن عند تقييم النبض تجمع الممرضععععععة المعلومات التالية: سععععععرعة النبض وانتظامه وحجمه ومرونة جدر

ون دنقص سععرعة القلب ، لبعند الكهل( يسععمى تسععرع ق 100غياب التناظر زيادة سععرعة القلب )فوق أو ووجود

. ض القميبطء قلب يجب تقييم النبأو لدى المريض تسرع قلبإن إذا ك. قلبال دقيقة عند الكهل يسمى بطئ /60

ت في النبض الطبيعي تفصعععل بين النبضعععا. هو نموذج النبضعععات والفواصعععل بين النبضعععات :نظم النبض. 6.2.5

كون قد ي. المريض لديه اضعععطراب نظمإن غير منتظمة يقال إذا كانت الفواصعععل بين النبضعععات . فواصعععل منتظمة

إجراء ويجب، عندما نكتشععععععف وجود عدم االنتظام يجب تقييم النبض القمي. غير منتظمأو عدم االنتظام منتظم

. تخطيط قلب كهربي لدراسة الالنظمية بشكل أكثر تفصيال

. سعععاويا يكون حجم النبضعععات عادة مت. كل نبضعععة وهو قوة الدم في، يدعى أيضعععا قوة النبضحجم النبض: .6.2.6

ا وإذا زدن، يجس النبض الطبيعي كضععععغط خفيف على رؤوس األصععععابع. قافزإلى يتراوح حجم النبض بين غائب

ط على الممتلئ هو النبض القوي الذي ينمحي بصععععوبة عند تطبيق الضعععغأو النبض القافز. يزول النبض الضعععغط

. خيطيالأو الواهنأو مجرد تطبيق ضغط االصابع الخفيف يدعى النبض الضعيفب. النبض الذي ينمحي. الوعاء

يح الطبيعي الصعععععحإن يكون الشعععععري. على تغير شعععععكلهأو هي قدرته على التمدد :مرونة جدار الشتتتتتريان .6.2.7

وغير منظمة عرجةتكون الشرايين عند المسنين غير مرنة على االغلب ونشعر أنها مت، مستقيما ناعما لينا وطيعا

ز الوعائي حجمه لكنها تعكس حالة الجهاأو انتظامهأو على سععرعة النبضإن قد التؤثر مرونة الشععري. عند جسععها

. للمريض

أي منطقة من الجسعععععم إلى الدمإن عند تقييم النبض المحيطي للتعرف على مدى كفاية جريوجود التناظر: . 6.2.8

إن بهذه الطريقة يمكن للممرضععة . في الجانب الثاني من الجسععم مناظرةتقيم النبض في الجهة الإن على الممرضععة

59

ظهر القدم االيمن إن تجس نبض شععععريإن القدم اليمنى عليها إلى الدمإن عندما تقيم جري مثال. بين النبضععععين تقارن

.عادال الجهتين متإلى الدمإن متناظرين يكون جريإن النبضإن إذا ك. ظهر القدم األيسرإن وبعدها تجس شري

تقييم النبض المحيطي: .6.2.9

الكعبري عند كل المرضى باستثناء:إن يقيم النبض المحيطي عادة بجس الشري

. حيث يقيم النبض القمي. سنوات 2.3المواليد واألطفال حتى عمر .

ء يمكن اسعععععتخدام الدوبلر عند هؤال. حيث يصععععععب جس النبض الكعبري، البدينين جدا والمسعععععنين .

. تقييم النبض القميأو المرضى

. الذين يحتاجون لتقييم النبض القمي، المصابين بآفات القلب .

سععاق يتم في اجزاء محددة من جسععمه مثال بعد جراحة الإن المريض الذي يتوجب تقييم كفاية الدور .

. القدمإن تقييم نبض شري

تقييم النبض القمي:. 6.2.10

ية آلفات القلبى الذين يكون نبضععععهم المحيطي غير منتظم وفي مرضععععى ايسععععتطب تقييم النبض القمي في المرضعععع

م النبض القمي يسععتخد. يقيم النبض القمي عادة قبل إعطاء األدوية التي تؤثر على سععرعة القلب. والرئوية والكلوية

.سنة2.3أيضا لتقييم نبض المواليد والرضع واألطفال حتى عمر

:تقييم النبض القمي الكعبري .6.2.11

ون النبض القمي في الحالة الطبيعية يك. قد نحتاج لتقييم النبض القمي الكعبري في بعض اآلفات القلبية الوعائية

لقلب أقل من اقوة دفع إن إلى النبض القمي أسععرع من النبض الكعبري فهذا يشععيرإن إذا ك، مماثال للنبض الكعبري

ي افتراق اإن ،ية تمنع وصععول الدم وانتقال النبضة وعائآفإن أو ، ث موجة محسععوسععة من الدم في المحيطتحدإن

من يكون النبض الكعبري أسعععععرعإن من المسعععععتحيل . يبلغ عنه مباشعععععرةإن بين النبضعععععين القمي والكعبري يجب

ن لكن اشعععتراك ممرضعععتي. ممرضعععة واحدةأو يمكن عد النبض القمي الكعبري من قبل ممرضعععتين. النبض القمي

. يعطي قراءة أدق

60

: Respirationالتنفس : 6.3

. وطرح ثاني أوكسيد الكربوناألوكسجين هو عملية أخذ :التنفس

. يوثاني أوكسيد الكربون بين الحويصالت الرئوية والدم الرئواألوكسجين هو تبادل :التنفس الخارجي

. ا النسجوخاليإن وهو تبادل هذين الغازين بين دم الدور ،فيتم في كل الجسم :أما التنفس الداخلي

. الرئتينإلى استنشاق الهواءأو هو أدخال الهواء :الشهيق

. الجو الخارجيإلى هو إخراج الهواء من الرئتين :الزفير

. حركة الهواء من الرئتين وإليهماإلى هي كلمة تشير :التهوية

هو التنفس السطحي نقص التهوية، هو التنفس العميق السريع :فرط التهوية

تراقبهما الممرضة: من التنفسإن أساسين إهناك نوع

الصدري التنفس الضلعي() .

البطني التنفس الحجابي( .)

ويمكن . ئيةيشمل التنفس الصدري بشكل رئيسي العضالت الوربية الظاهرة والعضالت المساعدة مثل العضلة القترا

ضلة الحجاب و يشمل تقلص واسترخاء عأما التنفس الحجابي فه. يراقب بمراقبة حركة الصدر الصاعدة والهابطةإن

. الحاجز ويراقب بمراقبة حركة البطن والتي تحدث نتيجة تقلص الحجاب وتحركه لألسفل

:آلية التنفس والسيطرة عليه .6.3.1

، لخارجوتتحرك األضالع لألعلى وا(، يتقلص الحجاب الحاجز )يتسطح :أثناء الشهيق تحدث العمليات التالية

. وبذلك يزداد حجم الصدر مما يسمح للرئتين بالتمدد، خارجويتحرك القص لل

، قص للداخلويتحرك ال، وتتحرك األضالع لألسفل والداخل(، زداد تحدبهييسترخي الحجاب الحاجز )، أثناء الزفير

. فينقص حجم الصدر وتنضغط الرئتان

ثانية في كل 3 – 2ر ويستمر الزفي، ثانية 1,5 – 1يستمر الشهيق . في الحالة الطبيعية يتم التنفس تلقائيا ودون جهد

. دورة تنفسية

61

:تسيطر على التنفس المراكز التالية

مراكز التنفس في البصلة السيسائية والجسر .

بهر المستقبالت الكيماوية المركزية التي تتوضع في البصلة والمحيطية التي تتوضع في قوس األ

. وجسم السباتي

الدم وثاني أكسيد الكربون والهيدروجين فياألوكسجين مستقبالت لتغيرات تركيز تستجيب هذه المراكز وال

. الشرياني

Assessing Respirations :تقييم التنفس .6.3.2

. الجهد يؤثر على التنفس ويزيد سرعته وعمقهن يقيم التنفس المريض بوضعية راحة إلإن يجب

تحديد مدى تحمل وقد يتوجب أحيانا تقييم التنفس بعد الجهد ل. هيؤثر القلق أيضا على التنفس ويزيد سرعته وعمق

:تعرف الممرضة ما يليإن قبل تقييم تنفس المريض يجب . المريض للجهد

نموذج التنفس الطبيعي عند المريض .

تأثير المشكالت الصحية عند المريض على التنفس .

معالجات التي تؤثر على تنفس المريضأو األدوية .

قة بين المريض ووظيفة جهاز الدورانالعال .

يتم تقييم سرعة التنفس ونظمه وعمقه ومميزات الخاصةإن يجب

إذا كانت ./دقيقة 20 – 15سرعة التنفس في الشخص الطبيعي . بعدد مرات التنفس في الدقيقةسرعة التنفس تقدر

. eupneaسرعة التنفس وعمقه طبيعية يدعى التنفس

لسريع الذي االتنفس ، Bradypneaلدى المريض بطء تنفس إن بطأ مما يتوقع بالنسبة للعمر نقول التنفس أإن إذا ك

. Tachypneaيزيد عن الحدود الطبيعية يدعى زلة

. والعوامل المؤثرة على سرعة التنفس، اختالف سرعة التنفس باختالف العمرإن التالين يبين الجدوإل

62

:عمراختالف سرعة التنفس مع ال .6.3.3

سرعة التنفس / دقيقة عدد مرات التنفس الوسطي العمر

80 – 30 35 المولود

40 – 20 30 سنة

30 – 20 25 سنة2

25 – 15 20 سنوات 8

20 – 15 18 سنة 16

20 . 12 16 الكهول

:العوامل الرئيسية التي تؤثر على سرعة التنفس .6.3.4

التاثير العامل

زيادة سرعة التنفس االستقالب يزيد :الجهد

زيادة سرعة التنفس المواجهة أو تحضير الجسم للهرب :الشدة

زيادة سرعة التنفس زيادة الحرارة :البيئة

زيادة سرعة التنفس األوكسجين نقص تركيز :زيادة االرتفاع

نقص سرعة التنفس مخدرات، مسكنات مركزية :بعض األدوية

،ميقعأو ،طبيعي: عادة يوصف التنفس من حيث العمق بأنه. بمالحظة حركة الصدر تنفسعمق اليمكن مراقبة

. عظم الرئتينالمريض يستنشق حجما كبيرا من الهواء ويزفره وتنفتح مإن التنفس عميق إذا كإن نقول . سطحيأو

. ن نسيج الرئةتعمل قليال مالمريض يستنشق ويزفر حجما صغيرا من الهواء ويسإن إذا ك التنفس السطحيإن نقول

الحجم »يدعى هذا الحجم . مل من الهواء 500يزفر حوالي أو في الشهيق والزفير الطبيعيين يستنشق الكهل

. «الجاري

ث في وضعية االضطجاع الظهري القويم تحد. يستنشقإن على كمية الهواء الذي يمكن تؤثر وضعية الجسم

ة تكون بالنتيج. زيادة حجم الدم في جوف الصدر وانضغاط الصدر :س هماالتنفإن تثبطإن فيزيولوجيتإن عمليت

مما يؤهبه لركود السوائل وبالتالي لألخماج، تهوية المريض في وضعية االضطجاع الظهري سيئة

63

إن التي يمكن هناك بعض األدوية التي تؤثر أيضا على عمق التنفس كالباربيتوريات مثل السيكوباربيتال صوديوم

. مركز التنفس بالجرعات العالية مما ينقص سرعة وعمق التنفس تثبط

وهو انتظام الشهيق والزفير في الحالة الطبيعية يكون التنفس منتنموذجه: أو نظم التنفس .6.3.5 يمكن وصف . ظما

. قد يكون تنفس الرضيع أقل انتظاما من تنفس الكهل. غير منتظمأو نظم التنفس بأنه منتظم

:صفاتهأو يزات التنفسمم .6.3.6

طبيعية ال في الحالة ال. وصوت التنفس، يبذله ليتنفسإن من هذه الصفات مقدار الجهد الذي يتوجب على المريض

، ضا صوت التنفس مهم أي. جهد محدد في تنفسهمإلى لكن بعض المرضى يحتاجون، يحتاج التنفس لجهد ملحوظ

من أنه في حاالت اضطراب التنفس قد تسمع الممرضة عددا غال، التنفس الطبيعي تنفس هادئ خفيف الصوت

إذا يحدث كثير من هذه األصوات نتيجة وجود سوائل في الرئتين وتسمع بوضوح أكثر. األصوات مثل الوزيز

. استخدمت السماعة

. يبين الجدول التالي تغير نماذج التنفس والمصطلحات المختلفة المستخدمة لوصف النماذج واألصوات

المفرزات والسعال حركات الصدر نماذج التنفس اصوات التنفس

:السرعة

تنفس طبيعي :تنفس سوي -

غير ، منتظم، هادئ

. جهدي

تنفس :تسرع تنفس )زلة( -

سريع يتميز بسرعته

. وكونه سطحي

تنفس أبطأ :بطء التنفس -

. من الطبيعي

. توقف التنفس -

:الحجم

صوات المسموعة دون األ

استخدام مضخات

صوت خشن حاد :الصرير -

يسمع أثناء الشهيق عند وجود

. انسداد بمستوى الحنجرة

لتنفس الشخيري ا :الشخير -

يحدث عادة نتيجة وجود

انسداد جزئي في الطريق

. الهوائي العلوي

أصوات قرقرة تسمع :الخرير -

عند مرور الهواء في

السحب بين -

:األضالع

انسحاب

المسافات

الوربية بين

األضالع

. للداخل

السحب تحت -

انسحاب :القص

النسيج تحت

. القص للداخل

:نفث الدم -

وجود الدم

. والقشع

السعال -

:المنتج

سعال

يصطحبه

تقشع

. مفرزات

السعال -

غير

:المنتج

64

زيادة حجم :فرط تهوية -

الرئتين إلى لالهواء الداخ

وتتظاهر بتنفس عميق

. قد تحدث مع القلق، طويل

نقص في :نقص التهوية -

، كمية الهواء في الرئتين

. ويظاهر بتنفس سطحي

:النظم

:تنفس شاين ستوكس -

تنفس متغير بانتظام يتغير

ما بين تنفس عميق جدا

وتنفس سطحي جدا يتلوه

، توقف مؤقت في التنفس

ور غالبا يترافق مع قص

ارتفاع التوتر أو القلب

أذية أو داخل القحف

. الدماغ

:صعوبتهأو سهولة التنفس

تنفس جهدي صعب :الزلة -

يشعر الشخص أثناه

بحاجته المستمرة للهواء

وعدم حصوله عليه مما

. يشعر ه باالنزعاج

ال :الزلة االضطجاعية -

يستطيع المريض التنفس

مفرزات رطبة في السبيل

. نفسيالت

:األصوات المسموعة بالسماعة

الفرقعة )تدعى عادة -

(: هي أصوات الخراخر

جافة فرقعيه تشبه أو رطبة

صوت حركة األشعار جاني

بشكل عام تسمعهذه . األذن

األصوات أثناء الشهيق عندما

، يسير الهواء عبرالمفرزات

الخراخر . الطبة المتراكمة

إلى المتوسطةإلى الناعمة

ث عند مرور الخشنة تحد

الهواء عبر المفرزات الرطبة

في القصبات والقصيبات

. والرغامى

القرقرة )كانت تدعى خراخر -

وهي أصوات :غاططة(

صفيرية أو جافةأو خشنة

تسمع أثناء الشهيق بشكل

أوضح عندما يمر الهواء عبر

مخاط أو قصبات متضيقة

. متمسك

هي :االحتكاكات الجنبية -

اك أصوات خشنة مثل احتك

السحب فوق -

انسحاب :القص

النسيج فوق

الترقوة للداخل

. أثناء الشهيق

السحب -

:الرغامي

انسحاب

إلى امىالرغ

األسفل والداخل

. أثناء الشهيق

: الصدر السائب -

يدعى إن وقد ك

سابقا المصراع

الصدري حيث

أو ينكسر ضلع

أكثر من

منطقتين فيندفع

الجزء

المحصور

بينهما من جدار

الصدر ويؤدي

ذلك للتنفس

العجائي حيث

يندفع هذا الجزء

للخارج أثناء

سعال جاف

خشن دون

. مفرزات

65

أو إال في وضعية الجلوس

. الوقوف

الجلد تحدث نتيجة احتكاك

. وريقتي الجنب الملتهبتين

الزفير وينسحب

الداخل أثناء إلى

. قالشهي

Blood pressureضغط الدم : 6.4

وجات لذلك ميتحرك الدم بشكل . هو قياس الضغط الذي يحدثه الدم عند مروره عبر الشرايين الضغط الشرياني

روة موجة ذأي الضغط عند ، الضغط االنقباضي هو ضغط الدم الناتج عن تقلص البطينات :للضغط إنهناك قيمت

الفرق . لضغطوهو القيمة الصغرى ل، والضغط االنبساطي هو ضغط الدم في فترة الراحة بين االنقباضين، الدم

. الضغط التفاضليأو يدعى ضغط النبض بين قيمتي الضغط االنقباضي واالنبساطي

ند الكهول عوسطي الضغط (. س ضغط الدم بالميليلتر الزئبقي ويسجل ككسر )الضغط االنقباضي / االنبساطييقا

فاع التوتر هناك عدد من الحاالت التي تتظاهر بتغيرات ضغط الدم أشيعها ارت. مم زئبق120/80األصحاء هو

يؤكد إن جب مم زئبق وي90طي فوق مم زئبق و/أو االنبسا140الشرياني وهو ارتفاع ضغط الدم االنقباضي فوق

نخفاض ضغط هبوط التوتر الشرياني هو ا. نضع التشخيصإن ذلك بقياسين في زيارتين للمريض على األقل فبل

. مم زئبق100الدم االنقباضي دون

سنة وتوصيات المتابعة 18تصنيف ارتفاع التوتر الشرياني في الكهول بعمر فوق

المتابعة ضغط الدم

:النبساطيالضغط ا

أعد تقييمه بعد سنتين طبيعي :مم زئبق 85>

أعد تقييمه خالل سنة طبيعي مرتفع :مم زئبق 90 – 85

. أعد القياس خالل شهرين ارتفاع توتر شرياني خفيف :104 – 90

ارتفاع توتر شرياني معتدل :114 – 105دى مؤسسات المعالجة خالل إحإلى حولهأو قيمة

. اسبوعين

. المؤسسة المختصة للمعالجةإلى حوله مباشرة مم زئبقارتفاع توتر شرياني شديد 115>

:ملم زئبق(90الضغط االنقباضي )الضغط االنبساطي أقل من

أعد تقييمه خالل سنتين طبيعي :مم زئبق 140>

66

ارتفاع توتر شرياني انقباضي معزول :159 – 140

حدي

. أكد القياس خالل شهرين

، نأعد القياس للتأكد خالل شهري 200أقل من إن إذا ك ارتفاع توتر شرياني معزول :ممزئبق 160>

إلى مم زئبق حول المريض 200أعلى من إن إذا ك

. مؤسسة للعالج خالل أسبوعين

تحصل على أو تعرف الممرضة ضغط المريض األساسيإن يختلف ضغط الدم من شخص آلخر لذلك يجب

زئبق وقيس مم180/100ضغط المريض العادي إن مثال إذا ك. ية التي تقارن معها فيما بعدالمعطيات األساس

ن فاض إلالطبيب عن هذا االنخأو فيجب إبالغ الممرضة المسؤولة، مم زئبق120/80أثناء العمل الجراحي

. المريض في حالة صدمة

:حاالت مختارة تؤثر على التوتر الشرياني )ضغط الدم( .6.4.1

السبب التأثير الةالح

. زيادة معدل االستقالب ترفع الحمى

زيادة نتاج القلب ترفع الشدة

نقص مطاوعة الشرايين يرفع التصلب الشرياني

زيادة المقاومة الوعائية المحيطية ترفع البدانة

نقص حجم الدم ينقص النزف

نقص لزوجة الدم ينقص انخفاض الهيماو كريت

زيادة توسع االوعية ونقص المقاومة الوعائية تنقص الحرارة الخارجية

المحيطية

تقبض األوعية وزيادة المقاومة الوعائية يرفع التعرض للبرد

المقاومة عمل مضخة القلب, و :الضغط الشرياني هو حصيلة عدة عوامل هي فيزيولوجيا الضغط الشرياني: .6.4.2

. وحجم الدم ولزوجته، لمحيطية لمرور الدم خاللها(الوعائية المحيطية )مقاومة االوعية الدموية ا

عندما تكون مضخة القلب . الشرايينإلى نتاج القلب هو حجم الدم الذي يضخه القلبعمل مضخة القلب: .6.4.2.1

أقل من الدم ويهبط ضغط الدم عندما تكون المضخة قوية يزداد حجم الدم الذي يضخ إلى ضعيفة تضخ حجما

. يزداد نتاج القلب في حاالت الحمة وقد يزداد الضغط الشرياني االنقباضي نتيجة ذلك. ع ضغط الدمالشرايين ويرتف

67

أثر الضغط ويت، ترفع ضغط الدمإن يمكن للمقاومة الوعائية المحيطية المقاومة الوعائية المحيطية: .6.4.2.2

ات ومطاوعة يني هي سعة الشرينات الشعرالعوامل التي تخلق المقاومة في الجهاز الشريا. االنبساطي بشكل رئيسي

. الشرايين ولزوجة الدم

لقناة الموجودة االلمعة هي . سعة الشرينات والشعريات مسؤولة بشكل رئيسي عن المقاومة الوعائية المحيطية للدمإن

نات بحالة ريفي الحاالت الطبيعية تكون الش. في أنبوب وكلما كانت اللمعة أصغر كانت مقاومة المرور فيه أكبر

فض خإلى بينما يؤدي نقص التقبض الوعائي، رفع ضغط الدمإلى تؤدي زيادة التقبض الوعائي. تقبض جزئي

. ضغط الدم

رايين مسؤولة تعد الش. )قابليتها للتمدد( تحوي الشرايين عضالت ملس تسمح لها بالتقلص وبالتالي ينقص مطاوعتها

هي التغيرات العوامل الرئيسية التي تنقص مطاوعة الشرايين. محيطيةعن الجزء االكبر من المقاومة الوعائية ال

. ين مطاوعتهاالمرضية التي تصيب جدر الشرايين حيث تستبدل األلياف المرنة والعضلية بنسيج ليفي وتفقد الشراي

. هذه الحدثية أكثر شيوعا في متوسطي العمر والمسنين وتدعى التصلب الشرياني

سبب نقص التجفاف( ينقص الضغط الدموي بأو عندما ينقص حجم الدم )مثال نتيجة النزف حجم الدم: .6.4.2.3

د ضغط الدم يزدا (مثال نتيجة تسريب السوائل الوريدية)وبالعكس عندما يزداد حجم الدم . السوائل في الشرايين

. بسبب زيادة حجم السوائل في جهاز الدوران

ئل أكثر يكون السا، ة فيزيائية تنتج عن احتكاك الجزيئات في السائلاللزوجة هي خاص لزوجة الدم:. 6.4.2.4

دم كلما زادت يرتفع ضغط ال. لزوجة كلما زاد احتكاك الجزيئات الموجودة ضمنه ببعضها وهي تنزلق أثناء جريانها

. يماتوكريتهال ()الكريات الحمر /المصورة تدعى نسبة. أي عندما يزداد عدد الكريات الحمر في المصورة، لزوجته

. %60.65تزداد اللزوجة بشكل ملحوظ عندما يرتفع الهيماتوكريت ألكثر من

:العوامل التي تؤثر على ضغط الدم. 6.4.3

إلى صليرتفع الضغط مع تقدم العمر وي. مم زئبق 78ضغط الدم االنقباضي عند حديثي الوالدة :العمر

اضي من الطرق السريعة لتحديد الضغط االنقب .ذروته عند بدئ البلوغ ثم يميل للتناقص بعض الشيء

:الطبيعي للطفل المعادلة التالية

(عمر الطفل بالسنوات× 2+ ) 80= الضغط االنقباضي الطبيعي

68

فاع الضغط وتصبح أكثر قساوة واق لمطاوعة لضغط الدم مما يؤدي الرت، تنقص مرونة الشرايين عند المسنين

رتفع الضغط لذلك ي. تفقد مطاوعتها وال تتحرك بمرونة عند انخفاض الضغطجدر الشرايين إن بما . االنقباضي

. لشريانيايقيم الضغط الشرياني عدة مرات المسنين المصابين بارتفاع التوتر إن يجب . االنبساطي ايضا

اختالفات الضغط الشرياني مع العمر

ممزئبق(0الضغط الشرياني الوسطي العمر

73/55 المواليد

90/55 سنة

95/57 سنوات 6

102/62 سنوات 10

120/80 سنة 14

120/80 الكهول

قد يرتفع الضغط االنبساطي سنة( 70المسنون )فوق

30 – 20 يستريح المريض لمدةإن لذلك يجب ، زيد الفعالية الجسدية من نتاج القلب وضغط الدمت الجهد:

ياني أثناء الجهدالمقصود تقييم الضغط الشرإن رياني إال إذا كيتم تقييم الضغط الشإن دقيقة بعد الجهد قبل

. بعده مباشرةأو

األلمقد يؤدي . تزيد الفعاليات الجملة الودية نتاج القلب ويقبض الشرينات وبالتالي يزيد ضغط الدم :الشدة

انخفاض ضغط الدم وقد يؤدي للصدمة ألنه قد يثبط مركز المحركة الوعائية مؤإلى الشديد توسع لديا

. األوعية

. عمارعادة يكون التوتر الشرياني عند البدينين أعلى منه عند طبيعيي الوزن من نفس األ :البدانة

لفرق ويعزى هذا ا، يكون ضغط الدم عند االناث بعد البلوغ أقل منه عند الذكور بنفس العمر :الجنس

. ضهيلضهي أعلى منه عند االناث قبل الويكون ضغط الدم عند االناث بعد ا. لالختالفات الهرمونية

لتي يتناولها اتنتبه لألدوية إن تخفضه وعلى الممرضة أو كثير من األدوية ترفع الضغط الشرياني :األدوية

. المريض وتأخذها في اعتبارها عند قيم الضغط الشرياني

69

فض دل االستقالب أخحيث يكون مع، عادة يكون الضغط أخض في الصباحالباكر :االختالفات اليومية

. ساءبداية المأو الذروة في أواخر فترة ما بعد الظهيرةإلى ثم يرتفع أثناء اليوم ويصل، أيضا

ثر مباشرة مطاوعة الشرايين تؤأو لزوجة الدمأو أي حالة تؤثر على نتاج القلبإن :الحدثيات المرضية

. على ضغط الدم

Assessing Blood pressure:تقييم ضغط الدم .6.4.4

قياس الضغط يتألف كم م. يتم قياس ضغط الدم بجهاز قياس الضغط الذي يتألف من كم ومقياس الضغط وسماعة

ادة بقطعة يغطى الكيس المطاطي ع، ينفخ بالهواءإن يتألف كم مقياس الضغط من كيس مطاطي يمكن . وسماعة

غير عندما صالهواء في الكيس وهي مزودة بدسام أحدهما يتصل بإجاصة مطاطية تنفخإن قماش ويتصل به انبوب

الذي يضخ الهواءإن وعندما يدور باتجاه عقارب الساعة ف. يدور عكس عقارب الساعة يفرغ الكيس من الهواء

. مقياس الضغطإلى الكيس يبقى فيه أما األنبوب الثاني فموصولإلى

إلى مزود بمؤشر له إبرة تشيرلضغط الهوائي مقياس ا. الزئبقي والهوائي :من مقاييس الضغطإن هناك نوع

. مسطرة

على حد أي عند أ، قيمة الضغط حسب ارتفاع عمود الزئبقإلى هو اسطوانة مرقمة ويشار مقياس الضغط الزئبقي

. يصل إليه الزئبق عندما يرتفع في زجاج االنبوب

غاء لصوت الضغط االنقباضي وهي تجنبنا الحاجة لإلص، تستعمل بعض المؤسسات المقاييس اإللكترونية

اضي الضغط االنقبإلى ضوئي يشيرإن عنداستخدام المقياس اإللكتروني يظهر ومض. واالنبساطي عند المريض

. حد أعلى من ضغط المريضإلى واالنبساطي أثناء انخفاض الضغط في الكيس بعد رفعه

لذراع إن وطوله يجب عرض الكيس الموجود داخل الكم ن لكم مقياس الضغط أحجام متعددة إل يكون مناسبا

واسعا إن وغذا ك، الكيس ضيقا جدا فسوف يعطي القياس قيما مرتفعة خاطئةإن إذا ك. المريض ليكون القياس دقيقا

لكي . % من محيط الذراع40يكون عرض الكيس إن يجب . جدا فسوف تكون القيمة المقيسة أقل من القيمة الحقيقية

تقيم إن يمكن للممرضة . نقيم محيط ذراع المريض وليس عمره فقطإن ناسب يجب دائما نحدد عرض الكيس الم

تضع الكم طوالنيا في منتصف الذراع وتلصق الحافة البعيدة الجانبية للكيس إن تناسب الكم مع ذراع المريض ب

من محيط دائرة % 40عرض الكيس يغطي إن باليد األخرى تقوم بلف الكم حول الذراع وتتأكد . على الذراع

70

طويال بما يكفي ليلتف حول ثلثي محيط يكون الكيسإن يجب . يؤثر طول الكيس أيضا على دقة القياس. الذراع

. الذراع علـى األقل

كمام تثبت معظم األ. تصنع أكمام قياس الضغط من مادة غير قابلة للتمدد لكي تطبق ضغطا متساويا على الطرف

تكون إن ب هناك أكمام أخرى تثبت بأربطة قماشية ويج، أشرطة فيلكروأو شكاالتأو تفي مكانها بواسطة خطافا

حدى يثبت هذا النوعبتعليق طرف الرباط تحت إ. هذه األربطة طويلة بما يكفي لكي تلف الذراع عدة مرات

. طيات الرباط

:تقييم الضغط الشرياني. 6.4.5

إذا . لعاديةالعضدي عادة باستخدام السماعة اإن غاء لنبض الشرييتم تقييم الضغط باستخدام ذراع المريض واإلص

م الضغط في يطبق الكم عليه بشكل مناسب يمكن تقييإن مشوها بشدة وال يمكن أو ذراع المريض ضخما جدا إن ك

فوق اء النبضأوعية الساق بتطبيق الكم العياري على أسفل الساق بحيث تكون حافته البعيدة عند الكعب ويتم إصغ

ى الفخذ ويتم لقياس الضغط الدموي الفخذي يطبق الكم المناسب عل. ظهر القدمإن شريأو الظنبوبيالخلفيإن الشري

. إنإصغاء الشري

:يستطب تقييم الضغط الفخذي في الحاالت التالية .6.4.6

(. رضأو عدم إمكانية قياس الضغط في الذراعين )بسبب اإلصابة بحرق

الفخذين مع اآلخرأحد ة الضغط فيعند الحاجة لمقارن .

:استخدام الذراع عند المريض في الحاالت التاليةأو يجب عدم قياس الضغط الفخذي

(. الكاحلأو الكرةأو اليد )أو في الوركأو الذراعأو مرض في الكتفأو أذية

ضماد كبير على جزء من الطرفأو وجود جبيرة .

في نفس الجانب لورك(االبط )أو اأو جراحة على الثدي .

نقل الدمأو في الطرف الذي يستخدم للتسريب الوريدي .

(. الطرف الذي يوجد فيه ناسور شرياني وريدي )الستخدامه للتحال الدموي مثال