VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNGCập nhật đến 2016

EAMME 2016 – Can Tho

TS.BS Nguyễn Văn Thành

PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam

Outline:

Chẩn đoán & Đánh giá mức độ nặng và tiên lượng

Vi khuẩn gây bệnh

Tử vong

Corticosteroid

Kết hợp COPD

Kháng sinh trị liệu

Vấn đề ‘HCAP’

Vaccin

(A) Mảnh cắt viêm phổi cấp tính, cho thấy hình ảnh viêm phế quản-phổi vi khuẩn gồm xâm nhập

ồ ạt của bạch cầu trung tính vào trong lòng của một bronchiole (Br) và vào các khảng khí xung

quanh phế nang. (B) Mảnh cắt phổi viêm phổi cấp do vi khuẩn viêm phổi như trong A, cho thấy

sự xâm nhập ồ ạt của bạch cầu trung tính trong khoảng khí của các phế nang. (C) Mảnh cắt

phổi thấy DAD với lớp màng hyalin lót mặt trong phế nang (mũi tên). Các khoản khí phế nang

chứa dịch phù nề, sợi fibrin, các tế bào biểu mô, và các tế bào viêm. (D) Mảnh cắt phổi cho thấy

xuất huyết phổi. Các khoảng khí phế nang chứa hồng cầu, phù chất lỏng, sợi fibrin, các tế bào

biểu mô và tế bào viêm

Viêm thoát dịch và

xâm nhập bạch cầu

phế quản - phế nang

NICE 2014

Triệu chứng

Hô hấp

dưới

Triệu chứng

Nhiễm trùng

cấp tính

Triệu chứng

Xquang

ngực

VIÊM

PHỔI

CHẨN ĐOÁN: HỘI CHỨNG CAP NHẬP VIỆNN Engl J Med 2014

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CAPThe Lancet . August 2015 (31)

CỘNG TRIỆU CHỨNG

Hình mờ phổi

không điển hìnhSốt

Tiếng

thở bất

thường Khó

thở

VIÊM

PHỔI

Suy

thận

mạn,

suy tim

Nhiễm

trùng

catheter

Tràn

dịch

màng

phổi

Cấy

máu từ

catheter

(+)

Triệu chứng và độ tin cậy chẩn đoán Xquang CAP

Respiratory Medicine (2006) (71)

BTS 2014 UPDATED(5)

Chẩn đoán Lâm sàng

định hướng CAP

Xquang tương thích:

hình mờ dạng đông đặc

Có thể nhầm với bệnh gì?

Chẩn đoán phân biệt

Theo dõi diễn biến +/- làm

các khám xét phân biệt

NGUY CƠ CAP VÀ ĐÁNH GIÁ

The Lancet. August 2015 (31)

CÁC THANG ĐIỂM VÀ ÁP DỤNG

• CRB-65

• CURB- 65

• ATS 2007

• PSI

Đánh giá ban đầu ở cộng đồng

Đánh giá ở phòng khám hay ED

Quyết định nhập ICU

Đánh giá ở các khoa điều trị

Nhiễm trùng – Nhiễmđộc

Mất cân bằng các bệnhđồng mắc (tim)

Trầm trọng thêm bệnhphổi mạn tính

Cơ địa suy giảm miễndịch tiềm tàng

Tăng phản ứng đườngthở, giảm CNHH

Virus và suy giảm chứcnăng bảo vệ cấp tính

Mất thăng bằng xuấtnhập dinh dưỡng,nước và điện giải

Những vấn đề trong CAP

CAP/TIM MẠCH Circulation. 2012

BIẾN CHỨNG TIM MẠCH / CAP

Lý do:

- Cơ địa người già

- Tiền sử bệnh tim-mạch

- Tình trạng viêm phổi nặng

- Rối loạn chức năng thận mạn tính

Vi khuẩn: Phế cầu

International Journal of Infectious Diseases 17 (2013) (7)

Circulation. 2012;125:773-781 (14)

Âm tính giả, Dương tính giả, Theo dõi đánh giá diễn biến sớm.

Khám cấp cứu Ở cộng đồng

Nhập viện

khoa Nội

Nhập ICU

ROC analysis: AUC

(2)

Không do

nhiễm trùng

Phản ứng

quá mức

của đường

thở

Bệnh đồng

mắc và mạn

tính

Tử vong

Tuổi

Takahashi et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:296 (22)

QUYẾT ĐỊNH NHẬP VIỆN:

VI SINH GÂY BỆNH CAP (UK)BTS guideline 2009

VI SINH GÂY BỆNH (VN) Takahashi et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:296 (22)

Infect Dis Clin North Am (US). 2013 (63)

N Engl J Med 2015 (61)

PCR+ XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY: KẾT HỢP TÁC NHÂN VI SINH

Clinical Infectious Diseases 2010 (40)

BMC Infectious Diseases (2015) (28)

VI SINH GÂY BỆNH VÀ TRIỆU CHỨNG Journal of Infection (2013) (69)

S.aureus:Case 31-year-old woman

Presented 1 weekprior tohospitalizationcomplaining of aheadache. She wasafebrile, had a normalWBC count, and wassent home withsymptomatic therapy.A few days later,productive cough,difficulty breathing,fevers, and chillsdeveloped, and thepatient requiredhospitalization.

Chest. 2009;136(5):1407-1412

CAP/S.a sau cúm: Tăng tử vong

Abstract

We retrospectively analyzed data for 195respiratory infection patients who hadpositive Staphyloccocus aureus cultures and whowere hospitalized in 2 hospitals in Lowa andMaryland, USA, during 2003–2009. Odds for deathfor patients who also had influenza-positive testresults were than for those whohad negative influenza test results.

Emerging Infectious Diseases. 2016; 22(7):1253-1256.

IDSA 2011. KHUYẾN CÁO MRSA Clinical Infectious Diseases 2011 (42)

• Khi bệnh nhân nhập viện nặng: 1) Cần vào ICU; 2) Thâm nhiễm hoại tử tạo

hang trên Xquang ngực; 3) Mủ màng phổi

• Điều trị MRSA trong khi chờ xác định vi sinh

XỬ TRÍ CAP - TỤ CẦUClinical Infectious Diseases 2008 (39)

Nghi ngờ

Xử trí

Đánh giá và

chẩn đoán

(25)

Đa tác nhân vi sinh phối hợp là phổ biến trên bệnh nhân nhập ICU

và đây là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tử vong

VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ NẶNGThorax 2011; 66:340-346 (84)

CAP /AE - COPD

International Journal of COPD 2016 (100)

Eur Respir J 2006; 28: 346–351 (12)

CAP/COPD

CAP RẤT NẶNG VÀ CRS

International Journal of General Medicine 2013 (101)

N=101 BN >130 điểm PSI

In conclusion, early adjunctive systemic

corticosteroids may be expected to have the

efficacy to reduce the mortality in very severe

CAP. We can consider the administration of

systemic corticosteroids simultaneously with

initial antibiotic medication in cases of very

severe CAP, although a larger-scale prospective

study is necessary.

SỬ DỤNG KHÁNG SINH & VI SINH THƯỜNG QUY

Nhuộm Gram

Cấy

Clinical Infectious Diseases 2004 (35)

ĐỊNH HƯỚNG KHÁNG SINH THEO VI KHUẨN GÂY BỆNH

The Lancet. August 2015 (31)

NGUY CƠ KHÁNG THUỐC

Xét

nghiệm vi

sinh

The Lancet. August 2015 (31)

Clinical Infectious Diseases 2014;58(3):330–9 (43)

RISK FOR CAP DRPThese included 1) prior hospitalization (adjusted odds ratio [AOR], 2.06; 95%confidence interval [CI], 1.23–3.43), 2) immunosuppression (AOR, 2.31; 95% CI,1.05–5.11), 3) previous antibioticuse (AOR, 2.45;95%CI,1.51–3.98), 4) use ofgastricacid–suppressive agents (AOR, 2.22; 95%CI, 1.39–3.57), 5) tubefeeding (AOR, 2.43; 95% CI, 1.18–5.00), and 6) nonambulatory status (AOR,2.45; 95% CI, 1.40–4.30). The AUC was 0.79 (95%CI, 0.74–0.84).

Am J Respir Crit Care Med. 2013 (79)

Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2012 p. 1418–1426 (88)

2008 to 2009

SOAR - Kết quả nghiên cứu tại Việt Nam 2010 – 2011

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012(47)

Included 28 trials, encompassing 5939 randomized pts.

Nhiễm S.p và điều trị

KS

Nhiễm Virus - S.p và

điều trị KS + water

Nhiễm Virus - S.p và

điều trị KS + Osel

Nhiễm Virus - S.p và

điều trị KS + Rim

ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP KHÁNG VIRUS

The Journal of Infectious Diseases 2004 (50)

The Journal of Infectious Diseases® 2015;212:183–94 (51)

Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 (66)

Eur Respir J 2009; 33: 153–159 (9)

a. Tất cả bn, b. C (-); c. C(+); d. Kháng macrolide

HR=0.34 HR=0.37

HR=0.26 HR=0.10

Khuyến cáo phối hợp thuốcAnnals of Intensive Care 2011 (24)

NGUY CƠ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊThorax 2004 (86)

Tử vong sau xuất viện vs dân số chungClin Microbiol Infect 2011; 17: 763–768 (9)

Đánh giá - Kết luận: timeline

Sử dụng thang điểm Khi nhận bệnh và quyết định vào viện, <4 giờ)

Xquang ngực Chụp lại nghi nghi ngờ chẩn đoán và chỉ khi tiến

triển không thuận lợi sau 72 giờ

Các xét nghiệm chẩn đoán

phân biệt

Ngay khi nhận bệnh, khi có nguy cơ chẩn đoán sai:

bệnh kết hợp, triệu chứng không giải thích được,

ngay khi nhận bệnh

Các xét nghiệm đánh giá

toàn thân

Khi bệnh nặng và còn chưa trở về bình thường,

chậm nhất là mỗi 48 giờ

Xét nghiệm vi sinh, vi sinh

thường quy, PCR

Khi bệnh nặng và hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn

đặc biệt, kháng thuốc ngay trước khi cho kháng

sinh, trước 4 giờ

Theo dõi, xử trí không đáp

ứng

Tái chẩn đoán và tìm nguyên nhân ngay, chậm nhất

là 72 giờ

Chuyển tuyến hay hội chẩn

chuyên khoa hô hấp

Ngay khi diễn biến không thuận lợi 48 giờ

VACCIN PHÒNG BỆNH PHẾ CẦU (IPD)

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013(56)(IDP: INVASIVE PNEUMOCOCCAL DISEASES)

18 RCTs involving 64,852 participants and

seven non-RCTs involving 62,294 participants

CONCLUSIONS:

Declines in childhood pneumonia were

sustained during the decade since PCV7

introduction. Substantial reductions in

pneumonia hospitalizations in adults were

also observed

65

CÁM ƠN !