Via-Aerea-charla Con El Dr.rivero
-
Upload
esdras-rayland -
Category
Documents
-
view
67 -
download
0
Transcript of Via-Aerea-charla Con El Dr.rivero
Manejo de la Va Area
EDILDA L.CABALLERO ESDRAS RAYLAND JULIA DE GRACIA
DAMARIS TEJADA1
Objetivos de la charla
Describir el abordaje de la va area ACLS (Valoracin del ABCD primario y secundario) en RCP. Describir y demostrar las prioridades de la V.A.: Oxigeno suplementario: Cnula nasal Mascarilla facial Dispositivos No invasivos: Va area nasofarngea Va area oro farngea
2
Objetivos de la charla
Prioridades de la V.A. (continuacin) Dispositivos Invasivos recomendados: Mascarilla Laringea (LMA, FASTRACH) Tubo esfago-traqueal (Combitubo) Tubo traqueal Confirmacin primaria y secundaria de la colocacin del tubo: Examen fsico Detector de CO2 Dispositivos para la colocacin esofgica Dispositivos para fijar el T.E.3
ANATOMA DE LA VA AEREA
Va area superior Boca Nariz Faringe Laringe
ANATOMA DE LA VA AEREA
INERVACIN
Trigmino: R. oftlmica (nasal interno) R. maxilar (n. esfeno palatino) R. mandibular (n. lingual)
Facial Glosofarngeo Vago: Rama larngea superior N. larngeo externo N. larngeo interno
Larngeo recurrente
DIFERENCIAS ANATMICAS
ABCD primarioEnfoquese: RCP bsico y Desfibrilacin Checar respuesta Activar el S.M.E. Traer el Desfibrilador A = Va area: abrir va area B = Respiracin: checar resp. dar 2 vent. con presin positiva C = Circulacin: checar circulacin, dar compresiones torcicas. D = Desfibrilacin: Valorar para descarga en FV/TV sin pulso.
8
ABCD secundarioA = Va area: colocar dispositivos avanzados tan pronto como sea posible (3 tipos) B = Respiracin ADEMAS B = Respiracin: confirmar la colocacin con detectores esofgicos o de CO2 (confirmacin secundaria) B = Respiracin: usar un sujetador de tubo para prevenir desplazamientos B = Respiracin: confirmar la oxigenacin/ventilacin efectiva por sat. de O2, niveles de CO2 y/o niveles de pH.9
Obstrucin de la Va areaCausa ms comn: Lengua y/o epiglotis
10
Apertura de la V.A.Flexin de cabeza-elevacin del mentn
Elevacin de mandbula
Alineacin de ejes: Oral, laringeo y faringeo11
Dispositivos Orofaringeos
Maniobra de los dedos cruzados
12
Pueden ser utilizadas cnulas orales o nasofarngeas para abrir una va area parcialmente colapsada u obstruida durante la ventilacin con mscara . Existen muchos tipos, debiendo seleccionarse una de tamao apropiado para el paciente. Las cnulas nasofarngeas pueden ser ms cmodas para el paciente despierto, pero pueden producir epistaxis.13
Dispositivos Orofaringeos
3 6 5 4
14
Dispositivos Orofaringeos
Maniobra para adultos con giro de 180 grados15
Dispositivos Orofaringeos
Maniobra para nios
16
Mala posicin de la Cnula OrofarngeaTooCANULA short
PEQUENA
17
Dispositivo NasofaringeoTcnica de insercinComo se mide?
18
Ventilacin Boca-mascarilla
Ventajas: Elimina contacto directo Permite Ventilacin con presin positiva Mejora la oxigenacin si se conecta a O2 Ms fcil de realizar que la bolsa-mascarilla Mejor para rescatadores de manos pequeas
Tcnica de 1 rescatador; de lado El rescatador pasa al trax para las compresiones Dedos: flexin de cabeza-elevacin de mentn19
Ventilacin Boca-mascarilla
Dedos: traccin de mandbula
Manos: flexin cabeza-elev.mentn20
Ventilacin Bolsa-mascarilla
OJO ---- volumen de ventilacin: lo suficiente para elevar el trax
1-Persona: difcil, menos efectiva
2-Personas: ms fcil, ms efectiva21
Ventilacin Bolsa-mascarilla
Ventajas: Da una ventilacin y oxigenacin inmediata El operador tiene sentido de la resistencia y la distensibilidad de la va area Puede dar un excelente apoyo ventilatorio en poco tiempo Son posibles altas concentraciones de Oxigeno Puede usarse para apoyar la ventilacin espontnea Complicaciones potenciales: Hipoventilacin Distensin gstrica22
Dispositivos para O2Cnula nasal concentracin de 24%-44% O2 Mascarilla facial con reservorio, concentracin de 60%-100% O2
23
PORCENTAJE DE OXIGENO LIBERADO SEGN LOS DISPOSITIVOS
DISPOSITIVOCANULA NASAL
FLUJO1 L/MIN 2 L/MIN 3 L/MIN 4 L/MIN 5 L/MIN 6 L/MIN
PORCENTAJE LIBERADO21%-24% 25%-28% 29%-32% 33%-36% 37%-40% 41%-44% 35%-60% 60% 70% 80%
MASCARILLA FACIAL SIMPLE MASCARILLA FACIAL CON RESERVORIO DE OXIGENO
6 -10 L/MIN 6 L/MIN 7 L/MIN 8 L/MIN
9 L/MIN10 L/MIN MASCARA TIPO VENTURI 4-8 L/MIN 10-12 L/MIN
90%95%-100% 24%-40% 40%-50%
24
CUANDO DEBEMOS OPTAR POR UN MANEJO DE LA VIA AEREA MAS AVANZADA?
25
TRAUMA DE LA VA AREA
Nasofaringe hasta bronquiolos. Trauma de la VA y estructuras cercanas que distorsionan la anatoma de la VA. Traumas que afectan la VA: Trauma maxilofacial Trauma contuso de la VA Trauma penetrante del cuello Injuria trmica e inhalatoria Trauma de columna cervical
TRAUMA MAXILOFACIAL
Frecuente en politraumatizados 22% en victimas de accidentes de trnsito Puede asociarse a prdida en permeabilidad de VA. Objetivos: Reconocimiento de lesiones Ventilacin adecuada Mantener permeable la VA
TRAUMA MAXILOFACIAL
Fractura Mandibular Tercera ms comn. Fx .Snfisis y bilateral anterior: Obstruccin VA. Indicador intubacin difcil: AO insuficiente.
TRAUMA CERRADO VA
Trauma directo: laringe y cricoidesFlexo-extensin: Separacin laringotraqueal.
10- 50% tienen trauma de columna cervical.Neumotrax: trauma trquea y bronquios. VA intratorcica: afectada trauma trax
TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO
Zona I: 3- 7 %Trauma de grandes vasos y pulmonar. Generalmente letal Manejo emergente de la VA
TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO
Zona II:
Zona III: 15% Trauma de faringe y vascular. Menos frecuente requieren manejo urgente VA
82%
Trauma laringe,
formacin de hematoma y enfisemasubcutneo.
1/3 manejo emergente de la VA. IET generalmente se realiza.
TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO
Signos que sugieren trauma Trauma Penetrante de VA: Disnea Cianosis Enfisema subcutneo Disfona Burbujas o espuma de sangre por la herida. 40% trauma penetrante de cuello requieren intubacin
TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO
INJURIA TRMICA E INHALATORIA
Afecta la va area: 1. Edema facial y perioral: Obstruccin Farngea 2.Compromiso de la VA superior: Obstruccin Larngea 3. Injuria qumica pulmonar: alteracin intercambio gaseoso.
INHALACIN DE HUMO
Monxido de Carbono y gases txicos. 15- 35% de los quemados. Menos aparente en el examen fsico. Principal sntoma: Broncoespasmo y sibilancias. Edema intersticial y atelectasias. Ayudas diagnsticas: pruebas de funcin pulmonar, gases arteriales, gammagrafa con Xenn.
TRAUMA DE COLUMNA CERVICAL
Contuso o penetrante. La principal causa son los accidentes automovilsticos. Fracturas inestables ms comn por trauma contuso: 2- 8% trauma contuso 4- 5 % trauma maxilofacial.
TEST PREDICTORES DE INTUBACIN DIFCIL
Clasificacin de Cormack y Lehane Clasificacin de Mallampati Distancia tiromentoniana Distancia esternomentoniana Distancia Interincisivos Protrusin Mandibular
Clasificacin de Mallampati
38
CLASIFICACIN DE CORMACK Y LEHANE
Grado I. Se observa el anillo gltico en su totalidad (intubacin muy fcil). Grado II. Slo se observa la comisura o mitad posterior del anillo gltico (cierto grado de dificultad) Grado III. Slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico (intubacin muy difcil pero posible) Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubacin slo posible con tcnicas especiales.
PROTRUSIN MANDIBULAR
Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms adelante de la arcada dental superior Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.
DISTANCIA TIROMENTONIANA
VALORACIN RECOMENDADA POR LA A.S.A. HALLAZGOS "POCO TRANQUILIZADORES" DE LA EXPLORACIN FSICA
1- Incisivos superiores largos 2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusin dentaria 3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la protrusin voluntaria de la mandbula 4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm 5- vula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicin sentada (clase Mallampati superior a II)
VALORACIN RECOMENDADA POR LA A.S.A. HALLAZGOS "POCO TRANQUILIZADORES" DE LA EXPLORACIN FSICA
6- Paladar muy arqueado o muy estrecho 7- Espacio mandibular rgido, indurado, ocupado por masas o no elstico 8- Distancia tiromentoniana menor de tres dedos 9- Cuello corto 10-Cuello ancho 11-El paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede extender el cuello
Equipo para intubacin
Laringoscopio con varias hojas Tubos endotraqueales Gua maleable Jeringa de 10 - mL Frceps de Magill Lubricante hidrosoluble aspirador, catteres, y tubos44
Colocacin de una hoja curva en el mango del laringoscopio
45
Hojas del laringoscopio
HOJA DE MACINTOSH
46
Hoja curva colocada contra la epiglotis
47
48
Alineacin de los ejes de la V.A superiorMouth AAB
B
Pharynx
C
C
Trachea
Extend-the-head-on-neck (look up): aligns axis A relative to BFlex-the-neck-on-shoulders (look down): aligns axis B relative to C49
Visualizacin de las cuerdas vocales
AnatomyVallecula Vocal cord Tongue Epiglottis
Hoja Miller (Recta)
Glottic opening
Arytenoid cartilage
Hoja Macintosh (Curva)50
Intubacin
Entrada de la traquea
Tubo pasando a travs de las cuerdas vocales
51
TCNICA DE INTUBACIN OROTRAQUEAL
Elevar el laringoscopio en una direccin de 45 en relacin a la horizontal. Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la trquea. Nivel de los dientes entre 19 y 23 cm de tubo.
TCNICA: CONFIRMACIN DE LA POSICIN
Clnicos Visualizacin directa. Expansin torcica. Auscultacin. Epigastrio Pulmonar
Vapor de H2O.
Dispositivos Detectores de CO2 expirado. Buena Sat O2
Radiolgicos Realizacin de RX de Trax
Intubacin Nasotraqueal
54
Intubacin Endotraqueal
Ventajas: Protege la v.a. de aspiracin de material extrao. Facilita la ventilacin y oxigenacin. Facilita la succin de traquea y bronquios. Provee de una ruta alterna para medicamentos. Previene la bronco aspiracin. Permite compresiones torcicas ms rpidas.
55
Intubacin Endotraqueal
Indicaciones: Inhabilidad para ventilar a pacientes inconscientes. Despus de una cnula orofarngea. Inhabilidad del paciente de proteger su va area (coma, arreflexia, o paro cardiaco) Necesidad de ventilacin mecnica prologada56
Intubacin Endotraqueal
Recomendaciones: Intubar lo ms pronto posible despus de ventilar y oxigenar al paciente. Deber ser realizada por personal capacitado y con experiencia. No tardar ms de 30 seg. Auscultar el epigastrio y campos pulmonares.57
Intubacin Endotraqueal
Complicaciones Traumaa dientes, labios, lengua, mucosa, cuerdas vocales, traquea. Intubacin a esfago. Vomito y aspiracin. Hipertensin y arritmias.
58
Confirmacin: del tubo endotraquealDetector de CO2
59
Sujetador de tubo endotraqueal
60
Tabla 1.- Indicaciones de intubacin en UTI
Insuficiencia respiratoria Fallo en la oxigenacin Regurgitacin y riesgo de aspiracin Sndrome de dificultad respiratoria aguda Parlisis bulbar Neumona Ausencia de tos o deglucin Embolismo pulmonar Status epilptico Asma agudo descompensado Hemorragia digestiva alta masiva Edema pulmonar Injuria de la va area
Proteccin de la va area Hemotrax o neumotrax Obstruccin de la va area Contusin pulmonar Edema Tumores Injuria por inhalacin Otros Fracaso de la ventilacin Traumatismo de trax Sobredosis de drogas Fracturas costales Accidente cerebrovascular Trax flotante Traumatismo de crneo .
61
INDICACIONES DE INTUBACIN EN UTILa intubacin en terapia intensiva puede ser requerida para mltiples situaciones La causa ms frecuente es la insuficiencia respiratoria, que puede deberse a un problema en la oxigenacin, o a un fracaso en la ventilacin asociado con hipercapnia e hipoxemia. En otros casos es necesaria la intubacin para proteger la va area, en particular en pacientes con patologa neurolgica que presentan un deterioro de los reflejos normales de proteccin. Por ltimo, los pacientes con traumatismo torcico pueden requerir una ventilacin controlada para obtener una respiracin satisfactoria.62
La intubacin de secuencia rpidaEl principio de la intubacin de secuencia rpida es lograr un estado en el cual la intubacin pueda ser realizada rpidamente, mediante el uso de drogas con rpido comienzo de accin, en conjuncin con la aplicacin de presin sobre el cricoides para prevenir la regurgitacin del contenido gstrico. No se deben utilizar bolsas ni mscaras de ventilacin debido a que ello puede distender el estmago, aumentando el riesgo de regurgitacin y aspiracin. 63
Tabla #2 Pacientes en riesgo de regurgitacin y aspiracin
Estmago lleno Alteraciones del esfnter gastroesofgico Ausencia de ayuno por seis horas para slidos o tres horas para fluidos Enfermedad por reflujo gastroesofgico Hernia hiatal Estenosis pilrica Embarazo Ileo Obesidad mrbida Obstruccin intestinal
Gastroparesias Peritonitis Diabetes Masas Disfuncin autonmica Embarazo Obstruccin esofgica Trauma Carcinoma de esfago Administracin de drogas que afectan el vaciamiento gstrico: opioides Acalasia Ingesta de bario
64
Combitubo Esofgico TraquealA = esophageal obturator; ventilation into trachea through side openings = B
E
C = tracheal tube; ventilation through open end if proximal end inserted in trachea D = pharyngeal cuff; inflated through catheter = E F = esophageal cuff; inflated through catheter = G
A
H = teeth marker; blindly insert Combitube until marker is at level of teeth
C
HD B F
G65
Insercin del Combitubo
AA = esophageal obturator; ventilation into trachea through side openings = B D = pharyngeal cuff (inflated) F = inflated esophageal/tracheal cuff H = teeth markers; insert until marker lines at level of teeth
H
D
B
D
F
66
Mascarilla Laringea (LMA)La LMA es un aditamento en el manejo de la va area con un globo en su punta distal.
67
LMA se introduce por la boca a travs de la faringe
68
Posicin de la LMAUna vez que la LMA esta en posicin mantenemos una va area segura.
69
Visin anatmica de la LMA
70
FASTRACH
4
71
FASTRACH
72
C TRACH
73
ESTILETE LUMINOSO
DISPOSITIVO BVM BOLSA VLVULA-MSCARA
Bolsa para ventilacin manual
75
DISPOSITIVO BVM (BOLSA VLVULA-MSCARA)
Ventajas Provee inmediatamente ventilacin y oxigenacin El operador se acopla a la resistencia y compliance pulmonar Ventilacin excelente en poco tiempo Provee altas concentraciones de oxgeno Puede ser utilizada en los pacientes con respiracin espontnea
Complicaciones potenciales Hipoventilacin Insuflacin gstrica
Intubacin por fibroscopiaIntubacin con el paciente despierto y asistencia con fibroscopia. Esta tcnica es recomendable cuando existe una va area aparentemente dificultosa. Tambin es til cuando el paciente tiene una columna cervical inestable, ya que el cuello puede ser mantenido fijo durante la intubacin. La tcnica de intubacin con fibroscopia requiere de un paciente cooperativo, un equipo de fibroscopia , y personal entrenado. Se debe administrar un antisialagogo para reducir las secreciones. Esto puede requerir un tiempo, as como la anestesia tpica local.77
Equipo de intubacin por fibroscopia
78
VENTILACIN JET TRANSTRAQUEAL
Puncin traqueal:
Catter venoso n14 G, Jeringa de 3cc (sin mbolo) conectada a un Conector universal de tubo orotraqueal n 7 Ventilando con:
Flush de las mquinas de anestesia, Jet ohio Ventilador de alta frecuencia.
Exitosa, transitoria, casos aislados.
CRICOTIRODOTOMIA MINITRACH
Proporciona un va area transitoria de un calibre como un tubo endotraqueal del n 4. Contiene una sonda que se introduce a su travs para aspiracin de secreciones.
CRICOTIROIDOTOMA
Percutnea o quirrgica: En situaciones de urgencia est ms indicada la percutnea. Se emplea menos tiempo y la dificultad es menor. Como ltimo recurso.
Membrana cricotiroidea con incisin horizontal para cricotirotomia
M.C.
82
CONCLUSIONES
Si podemos hay que PEDIR AYUDA. Debemos tener siempre presente un algoritmo de actuacin ante la va area difcil y conocer las tcnicas que vayamos a utilizar. No hay que insistir en la utilizacin de la misma tcnica despus de dos fracasos seguidos. Hay que pasar al siguiente punto del algoritmo o dejar a otro operador.
MUCHAS GRACIAS86