VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LA LISTA DE CHEQUEO PARA MINIMIZACION DE EVENTOS QUIRURGICOS ADVERSOS

TRANSOPERATORIOS - HOSPITAL ROSARIO PUMAREJO DE LOPEZ VALLEDUPAR ABRIL 2010

LAURA TATIANA RAMOS FERNANDEZ

MARLIN ZUGEY MORELO GUERRERO

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE INSTRUMENTACION QUIRÚRGICA VALLEDUPAR

2010

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LA LISTA DE CHEQUEO PARA MINIMIZACION DE EVENTOS QUIRURGICOS ADVERSOS

TRANSOPERATORIOS - HOSPITAL ROSARIO PUMAREJO DE LOPEZ VALLEDUPAR ABRIL 2010

LAURA TATIANA RAMOS FERNANDEZ

MARLIN ZUGEY MORELO GUERRERO

Trabajo de Grado presentado como requisito para optar al título de Instrumentadoras Quirúrgicas

Asesor Metodológico y Técnico Anderson Díaz

Instrumentador Quirúrgico Msc. Biomedicina Molecular e Inmunología

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE INSTRUMENTACION QUIRURGICA VALLEDUPAR – CESAR

2010

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NOTA DE ACEPTACIÓN

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Presidente del Jurado

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Jurado

_______________________________

Jurado

Valledupar, de mayo de 2010

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Dedico este esfuerzo a DIOS TODOPODEROSO por darme la vida, entendimiento y perseverancia; A mis padres, por la oportunidad que me dieron por ser una persona con valores y lograr alcanzar esta meta; A mis hermanos, por confiar y velar siempre por mí;

Laura Tatiana

Primero que todo dedico este trabajo al CREADOR, por su infinito amor hacia mi; por darme fortaleza y sabiduría. A mis padres, quien en todo momento me apoyaron, estimularon y, especialmente, me dieron su ejemplo, protección y cariño; A mi hermano, por su apoyo y consejos; Al Club Rotario Cerrajón, por creer en mí y haberme brindado la oportunidad de realizarme como profesional.

Marlin Zugey

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AGRADECIMIENTOS

Nuestro más profundo agradecimiento al profesor Anderson Díaz Pérez por la asesoría, metodológica y técnica, en este trabajo investigativo y cuyas orientaciones fueron producto de sus conocimientos, experiencia y vocación docente. A la Universidad Popular del Cesar, quien nos dio la oportunidad de formarnos como profesionales y a todos nuestros profesores de Instrumentación Quirúrgica quienes nos aportaron sus conocimientos para lograr de nosotras profesionales idóneas. A la licenciada Olga Hernández, coordinadora de Docencia-Servicio del Hospital Rosario Pumarejo de López, por su colaboración para el acceso al área quirúrgica de la institución de salud a fin de aplicar esta investigación. A la enfermera jefe Carmen Cecilia Kelsey, designada por el Hospital Rosario Pumarejo de López, para la revisión tutorial de este estudio, cuyas observaciones, ayudaron a enriquecer esta investigación. Al ingeniero Especialista en Salud Ocupacional, Gerardo Carranza Morales, por su colaboración en el análisis estadístico de los resultados de este estudio. A nuestros familiares y amigos, que siempre creyeron en nosotras, nos dieron su voz de aliento y perdonaron nuestras ausencias en muchos momentos. A todas aquellas personas que nos apoyaron y sumaron un granito de arena para que hoy alcanzáramos esta meta.

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CONTENIDO

pág.

INTRODUCCION 16

1. JUSTIFICACIÓN 19

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 22

2.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA 22

2.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 24

3. PROPÓSITO 25

4. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN 26

5. OBJETIVOS 27

6. HIPÓTESIS 28

6.1 HIPOTESIS VERDADERA (Hi) 28

6.2 HIPOTESIS NULA (Ho) 28

6.3 HIPOTESIS ALTERNATIVA (Ha) 28

7. FACTIBILIDAD Y LIMITACIONES 29

7.1 FACTIBILIDAD 29

7.2 LIMITACIONES 29

8. MARCO REFERENCIAL 30

8.1 MARCO INVESTIGATIVO 30

8.1.1 Antecedentes Investigativos 30

8.1.2 Antecedentes Históricos 31

8.2 MARCO CONCEPTUAL 32

8.2.1 Accidente 32

8.2.2 Acción de Seguridad 32

8.2.3 Acción Insegura 32

8.2.4 Complicación 32

8.2.5 Cirugías 32

8.2.6 Estrategia de Seguridad 33

7

pág.

8.2.7 Evento Adverso 33

8.2.8 Evento Centinela 33

8.2.9 Incidente 33

8.2.10 Indicio de error 33

8.2.11 Identificación del Paciente 33

8.2.12 Quasi Evento Adverso 33

8.2.13 Quirófano 33

8.2.14 Riesgo 33

8.2.15 Seguridad 34

8.2.16 Seguridad del paciente 34

8.3 MARCO TEORICO 34

8.3.1 Alianza Mundial para la seguridad del paciente 34

8.3.2 Segundo reto Mundial por la Seguridad del Paciente ―La Cirugía

Segura Salva Vidas” 36

8.3.3 Objetivos esenciales para la seguridad de la cirugía 38

8.3.4 Lista de Chequeo para minimización de eventos quirúrgicos

transoperatorios adversos 39

8.3.5 Entrada o fase preoperatoria 44

8.3.6 Pausa quirúrgica o fase intraoperatoria 46

8.3.7 Salida o fase postopertoria 48

8.4 MARCO LEGAL 50

8.4.1 Ministerio de la Protección Social. Buenas prácticas para la

seguridad del paciente en la atención en salud 50

8.4.2 Responsabilidad del instrumentador quirúrgico dentro del equipo

quirúrgico 50

9. DISEÑO METODOLÓGICO 53

9.1 TIPO DE ESTUDIO 53

9.2 POBLACIÓN ACCESIBLE 53

8

pág.

9.3 POBLACION ELEGIBLE 54

9.4 MUESTRA 55

9.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 55

9.5.1 Criterio de inclusión 55

9.5.2 Criterio de exclusión 55

9.6 VARIABLES 56

9.7 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN 56

9.7.1 Fuente Primaria 56

9.7.2 Fuente Secundaria 56

9.7.3 Instrumentos. 56

9.8 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN 57

9.9 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS. 57

9.10 PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN 57

9.11 DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS 57

10. ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS 58

11. CONCLUSIONES 84

12. RECOMENDACIONES 86

BIBLIOGRAFÍA 87

ANEXOS 90

9

LISTA DE ILUSTRACIONES

pág.

Ilustración 1. Lista de verificación de la seguridad de la cirugía (1ª edición) propuesta por la OMS como segundo reto: Cirugía Segura salva vidas. 43 Ilustración 2. Tabla de distribución chi-cuadrado 82

10

LISTA DE CUADROS

pág.

Cuadro 1. Características personales de los pacientes quirúrgicos 58 Cuadro 2. Características del procedimiento quirúrgico 59 Cuadro 3. Resumen del procesamiento de los casos 78 Cuadro 4. Pruebas no paramétricas: Chi cuadrado para las variables: nivel de cumplimiento de la lista de chequeo y ocurrencia de incidentes transoperatorios (eventos adversos, complicaciones, mortalidad). 79

11

LISTA DE GRAFICOS

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Gráfico 1. Verificación de los datos del paciente en la fase de Entrada o preoperatoria 60 Gráfico 2. Demarcación del sitio quirúrgico en la fase de Entrada o preoperatoria 61 Gráfico 3. Verificación del control de la seguridad de la anestesia en la fase de Entrada o preoperatoria 62 Gráfico 4. Colocación y funcionamiento del pulsioxímetro en los pacientes en la fase de Entrada o preoperatoria 63 Gráfico 5. Verificación de los antecedentes del paciente por parte del anestesista en la fase de Entrada o preoperatoria 64 Gráfico 6. Verificación de la existencia de equipos y dispositivos de ayuda disponibles para caso de emergencia de los pacientes en la fase de Entrada o preoperatoria 65 Gráfico 7. Verificación del riesgo de hemorragia del paciente y previsión para la misma en la fase de Entrada o preoperatoria 67 Gráfico 8. Presentación por nombre y función de todos los miembros del equipo quirúrgico antes de iniciar la fase de Pausa Quirúrgica o intraoperatoria. 68 Gráfico 9. Verificación por parte del anestesista, cirujano e instrumentador de los datos quirúrgicos del paciente antes de iniciar la fase de de Pausa Quirúrgica o intraoperatoria. 69 Gráfico 10. Verificaciones previas por parte del equipo quirúrgico para la prevención de eventos críticos antes de iniciar la fase de de Pausa Quirúrgica o intraoperatoria. 70 Gráfico 11. Administración de profilaxis antibiótica durante la fase de Pausa Quirúrgica o intraoperatoria. 71 Gráfico 12. Uso de las imágenes radiológicas en cirugías que las ameriten durante la fase de de Pausa Quirúrgica o intraoperatoria. 72

12

pág.

Gráfico 13. Confirmación verbal por parte del instrumentador quirúrgico de los pasos que dan finalización al proceso de salida o fase de Salida o postoperatoria inmediata 73 Gráfico 14. Revisión, por parte del anestesista, cirujano e instrumentador, de los principales aspectos de la recuperación y tratamiento del paciente en la fase de Salida o postoperatoria inmediata 74 Gráfico 15. Nivel de de cumplimiento alcanzado en la aplicación de la lista de chequeo propuesta por la OMS, durante el proceso transoperatorio 75 Gráfico 16. Categorización del incidente presentado durante el periodo transoperatorio 76 Gráfico 17. Asociación entre aplicación de la lista de chequeo durante las fases Entrada, Pausa Quirúrgica y Salida con la ocurrencia de incidentes transoperatorios (eventos adversos y complicaciones). 78

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LISTA DE ANEXOS

pág

Anexo A. Operacionalización de variables 90 Anexo B. Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la OMS para la minimización de eventos quirúrgicos adversos transoperatorios en el Hospital Rosario Pumarejo de López en Valledupar 12-24 de abril 2010 98 Anexo C. Guía de Verificación datos de historias clínicas de pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Rosario Pumarejo de López Valledupar entre el 12 al 24 de abril 2010 101 Anexo D. Evidencias gráficas de la investigación 102

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RESUMEN

El evento adverso transoperatorio se caracteriza porque las causas que lo originan pueden estar asociadas a deficiencias del equipo quirúrgico o a que alguno o varios de los procesos transoperatorios no estén funcionando correctamente, por eso es vital la verificación de determinados pasos a través de la lista de chequeo propuesta por la Organización Mundial de Salud dentro de su estrategia ―Cirugías seguras salvan vidas‖, dirigida a prevenir un daño por error humano. Las acciones que se implementan en dicha Lista de Chequeo son sistemáticas, continuas y estratégicas para lograr obtener los mayores beneficios para los pacientes, con los menores riesgos posibles, en aras de mantener y mejorar la calidad de los servicios de la institución de salud donde se haya implementado la lista. Con base a estas premisas, se realizó un estudio cuyo objetivo fue verificar el cumplimiento de la lista de chequeo para minimización de eventos quirúrgicos adversos transoperatorios en el Hospital Rosario Pumarejo de López de la ciudad de Valledupar. El estudio fue de naturaleza cuantitativa, de tipo descriptivo, de corte transversal y asociación, en una muestra probalística sistemática de 70 procedimientos quirúrgicos realizados entre el 12 al 24 de abril de 2010. Las variables del estudio se enfocaron a determinar como el nivel de aplicación de esta herramienta de seguridad contribuye a minimizar o eliminar los incidentes transoperatorios. El análisis de los resultados encontró que la desviación estándar para el cumplimiento de los pasos de la lista de acuerdo a la fase transoperatoria fue en la de entrada, del 41.28%; en pausa quirúrgica del 28.14% y en la de salida fue del 37.56%. Se pudo determinar que el nivel de aplicación en el 13% fue Muy bajo (0%-50%); en el 74% fue Bajo (51%-60%); en el 10% fue Medio-Bajo (61%-70%) y el 2% fue Medio-Alto (71%-80%). No se encontró aplicación en los niveles alto y muy alto. El índice de incidentes transoperatorios fue del 9%, de los cuales el 50% fue debido a eventos adversos y el 50% a complicaciones. No hubo mortalidad. La relación entre incidentes transoperatorio, incluida la mortalidad y el cumplimiento del equipo quirúrgico en la aplicación de la lista de chequeo para cirugías seguras, se realizó a través de la prueba de chi-cuadrado permitiendo establecer que no hay evidencias suficientes para rechazar la hipótesis nula (H0). P-valor 0.1158. Se concluyó que la lista de chequeo propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la minimización de eventos quirúrgicos adversos transoperatorios en el Hospital Rosario Pumarejo de López no es una práctica habitual en esta institución de salud, por lo tanto, como tal, no se cumple; sin embargo, la capacidad y profesionalismo de los equipos quirúrgicos permitió cumplir, de manera autónoma, las medidas necesarias para prevenir y controlar los incidentes transoperatorios. Palabras claves: Lista de chequeo, minimización, eventos adversos, transoperatorios

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ABSTRACT

The intraoperative adverse event characterized in that the exact cause may be associated with deficiencies of the surgical team or to one or more of transoperative processes are not working properly, so it is vital verification of specific steps through a checklist proposed by the World Health Organization in its strategy "Safe Surgery Saves Lives," aimed at preventing damage by human error. The actions to be implemented in the Checklist are systematic, ongoing and strategic gain to achieve the greatest benefits for patients, with the lowest possible risks, in order to maintain and improve the quality of the services of the health institution where the list has been implemented. Based on these assumptions, a study aimed to verify compliance with the checklist for minimizing adverse surgical events transoperative Rosario Pumarejo-López Hospital in Valledupar‘s city. The study was quantitative, descriptive, cross-sectional association in a sample probalístic systematic sample of de 70 surgical procedures from 12 to 24 April 2010. The study variables were focused on determining the level of implementation of this security tool helps to minimize or eliminate incidents transoperative. The analysis of the results found that the standard deviation for the performance of the steps in the list according to the intraoperative phase was in the preoperative phase or entry of 41.28% in the intraoperative phase of surgical pause or 28.14% and in the immediate postoperative phase or exit, the standard deviation in the implementation of the steps was 37.56%. It was determined that the level of implementation in 13% was very low (0% -50%) in 74% was low (51% -60%) was 10% Medium-Low (61% -70 %) and 2% were Middle-High (71% -80%). Not found application in high and very high levels. The incidence rate was 9% transoperative, of which 50% were due to adverse events and 50% of complications. There was no mortality. The relationship between the occurrence of intraoperative incidents, including mortality and compliance with the surgical team in the implementation of the checklist for safer surgery was performed through chi-square test established that there was insufficient evidence to reject the null hypothesis (H0). P-value 0.1158. It was concluded that the checklist proposed by the World Health Organization (WHO) for the minimization of adverse surgical events transoperative Rosario Pumarejo-López Hospital is not a common practice in the health institution, therefore, as such not satisfied, but in most cases, the capacity and professionalism of the surgical teams were allowed to perform, independently, the necessary measures to prevent and control incidents transoperative. Keywords: Checklist, minimizing, adverse events, transoperative

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INTRODUCCION

La Lista de Chequeo para minimización de eventos quirúrgicos adversos transoperatorios diseñada por la Organización Mundial de la Salud como Segundo Reto dentro de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS 2008-2009, propone una herramienta a disposición de los equipos quirúrgicos para mejorar la seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos adversos evitables. Esta Alianza ha identificado un conjunto de controles de seguridad que podrían realizarse en cualquier quirófano.1 La verificación resultante tiene como objetivo reforzar las prácticas seguras reconocidas y fomentar una mejor comunicación y trabajo en equipo entre las disciplinas que conforman el grupo quirúrgico. En dicha Lista de Chequeo, cada uno de los puntos de control ha sido incluido basándose en la evidencia científica, o en la opinión de los expertos de que su inclusión puede reducir la probabilidad de daño quirúrgico serio, evitable, y considerando que es poco probable que la adherencia al mismo origine daños o costes significativos. El listado de verificación se ha diseñado asimismo para que sea simple y breve. Muchos de sus pasos ya están aceptados como parte de las rutinas de práctica en las instalaciones de todo el mundo. Se trata de examinar hasta qué punto están integradas esas medidas esenciales de seguridad en el proceso quirúrgico normal que se desarrolla en cada Institución de Salud. La Lista de Chequeo divide la intervención quirúrgica, o proceso transoperatorio, en tres fases, cada una de las cuales corresponde a un periodo de tiempo específico del flujo normal del procedimiento; el periodo previo a la inducción anestésica o preoperatoria (Entrada o Sign In); el periodo antes de la incisión quirúrgica o intraoperatoria (Pausa quirúrgica o Time Out) y el periodo inmediatamente después de cerrar la herida pero antes de que el paciente salga del quirófano o postoperatorio inmediato (Salida o Sign Out). En la complejidad de un quirófano, cualquiera de estos controles puede pasarse por alto en el ritmo vertiginoso de los preparativos en el preoperatorio, intraoperatorio o postoperatorio inmediato. De acuerdo con el Manual de Instrucciones para el uso del listado de verificación sobre seguridad quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud, se recomienda

1 ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD. Segundo Reto. La Cirugía Segura salva vidas. Lista

OMS de verificación de La seguridad de la cirugía Manual de aplicación. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/sssl_manual_spanish.pdf

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la designación de una única persona, preferiblemente la enfermera circulante, para confirmar que se complete cada paso de la lista de chequeo y, hasta que los miembros del equipo se familiaricen con este listado, se trata de conseguir que estas medidas no se omitan por la rapidez en los pasos entre las fases de una intervención. Se escogió realizar esta investigación en el Hospital Rosario Pumarejo de López, en Valledupar, por ser una institución de salud de segundo nivel, considerado como el primer hospital de referencia del departamento del Cesar en el cual se realizan cirugías de mediana y alta complejidad. Así mismo, de acuerdo con los datos del Departamento de Estadísticas del año 2009 de esta Institución de Salud, se realizan diariamente un promedio de 17 cirugías electivas y 23 cirugías urgentes. La complejidad de las cirugías, el número de integrantes de equipos quirúrgicos y la meta de minimización de eventos quirúrgicos adversos, exige que se cumpla con los estándares impuestos por la Organización Mundial de la Salud para la seguridad del paciente. El objetivo general de esta investigación fue verificar el cumplimiento de la lista de chequeo para minimización de eventos quirúrgicos adversos transoperatorios en el Hospital Rosario Pumarejo de López Valledupar. Se realizó un estudio con diseño cuantitativo, de tipo descriptivo-observacional, de corte transversal y asociación, utilizando como instrumentos la lista de chequeo adaptada de la OMS para cirugías seguras y una guía de verificación de historia clínica. Se aplicó una prueba piloto con el fin de determinar si había coherencia, claridad, comprensión y precisión en los ítems formulados y si éstos se adaptaban a las necesidades de la institución objeto de estudio. El análisis de esta prueba piloto conllevó a reformular algunos ítems para una mejor comprensión de lo que se deseaba investigar, lo cual permitió validar el instrumento para que respondiera a los objetivo de la investigación y fuera más operativa. La muestra sistemática fue de 70 cirugías, entre electivas y urgentes, realizadas durante el periodo comprendido entre el 12 al 24 de abril de 2010 y seleccionadas de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión. La variable principal fue el nivel de cumplimiento del equipo quirúrgico de la lista de chequeo para las medidas de seguridad propuesta por la OMS. También se evaluó la variable de ocurrencia de cualquier incidente transoperatorio, incluida la mortalidad. Este estudio se justifica porque la aplicación de la lista de chequeo, recomendada y validada por la OMS/OPS, conlleva a una relación directa en la minimización de los eventos quirúrgicos transoperatorios adversos, ya que ayuda a prevenir situaciones que afectan la seguridad del paciente, reduce y de ser posible elimina la ocurrencia de complicaciones derivadas de los errores humanos de cualquier integrante del equipo quirúrgico, ya sea por acción u omisión, logrando así que la Institución de Salud donde se implemente sea segura y competitiva, elevando los

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estándares de calidad de la atención de salud previstos en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud de Colombia. De allí que la implementación en el Hospital Rosario Pumarejo de López de la lista de chequeo para cirugías seguras, promocione un enfoque sistémico de seguridad y por consiguiente, resguarde la vida de los pacientes que utilizan los servicios quirúrgicos, elevando así la calidad de atención en salud.

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1. JUSTIFICACIÓN

La cirugía viene siendo un componente esencial de la asistencia de salud en todo el mundo desde hace más de un siglo. Según la Organización Mundial de la Salud, se define como cirugía mayor a ―todo procedimiento realizado en quirófano que comprenda la incisión, escisión, manipulación o sutura de un tejido, y generalmente requiere anestesia general, regional o sedación‖.2 A pesar del costo-eficacia que puede tener la cirugía en cuanto a vidas salvadas y discapacidades evitadas, la falta de acceso a una atención quirúrgica de calidad sigue constituyendo un grave problema de salud pública en gran parte del mundo. Aunque el propósito de la cirugía es salvar vidas, la falta de seguridad de la atención quirúrgica puede provocar daños considerables, lo cual tiene repercusiones importantes en la salud pública, dada la ubicuidad de la cirugía. En países industrializados se han registrado complicaciones importantes en el 3-16% de los procedimientos quirúrgicos que requieren ingreso, con tasas de mortalidad o discapacidad permanente del 0,4-0,8% aproximadamente. Los estudios realizados en países en desarrollo señalan una mortalidad del 5-10% en operaciones de cirugía mayor.3 Las infecciones y otras causas de morbilidad postoperatoria también constituyen un grave problema en todo el mundo. Al menos siete millones de pacientes se ven afectados por complicaciones quirúrgicas cada año, de los que como mínimo un millón fallecen durante la operación o inmediatamente después. El problema de la seguridad de la cirugía está ampliamente reconocido en todo el mundo. Estudios realizados en países desarrollados confirman la magnitud y omnipresencia del problema. En el mundo en desarrollo, el mal estado de las infraestructuras y del equipo, la irregularidad del suministro y de la calidad de los medicamentos, las deficiencias en la gestión organizativa y en la lucha contra las infecciones, la deficiente capacidad y formación del personal y la grave escasez de recursos financieros son factores que contribuyen a aumentar las dificultades. Se calcula que en todo el mundo se realizan cada año 234 millones de operaciones de cirugía mayor, lo que equivale a una cirugía por cada 25 personas. Sin embargo, los servicios quirúrgicos están repartidos de manera desigual, pues

2 ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente.

Programa de Actividades para el Bienio 2008-2009. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/information_centre/reports/Alliance_Forward_Programme_2008.pdf. Consultado el 30 de septiembre de 2009. 5.35 pm 3 Ibid

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el 75% de las intervenciones de cirugía mayor se concentran en un 30% de la población mundial.4 De estas 234 millones de intervenciones quirúrgicas que se realizan cada año en el mundo, por lo menos 7 millones tienen alguna complicación discapacitantes y un millón terminan en muerte. Las complicaciones más frecuentes que se encuentran están relacionadas con la identificación incorrecta del paciente o el sitio incorrecto de la cirugía, complicaciones anestésicas y altos índices de infección de la herida operatoria, y son consideradas hoy en día en un problema de salud pública. Es en éste contexto que la Organización Mundial de la Salud se (OMS) crea el programa ―La Cirugía Segura Salva Vidas‖, que busca aprovechar el compromiso político y la voluntad de los servidores de salud para abordar importantes cuestiones de seguridad, como las inadecuadas prácticas de seguridad en la anestesia, las infecciones quirúrgicas evitables y la escasa comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico; problemas habituales que implican riesgo mortal y podrían evitarse en todos los países y entornos. En el 2008, la OMS difunde la ―Lista de Chequeo para una Cirugía Segura‖ como una de las estrategias prioritarias para disminuir los eventos adversos en las intervenciones quirúrgicas, basada en múltiples estudios que demostraron su eficacia, como los realizados en 2009 en 8 hospitales de países de diferente nivel de desarrollo, en los que disminuyeron en 33% el número de complicaciones y muertes como consecuencia de las intervenciones quirúrgicas. La aplicación de la lista de chequeo, recomendada y validada por la OMS/OPS, conlleva a una relación directa en la minimización de los eventos adversos quirúrgicos, ya que ayuda a prevenir situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de complicaciones derivadas de los errores humanos de cualquier integrante del equipo quirúrgico, ya sea por acción u omisión, logrando así que la Institución de Salud donde se implemente sea segura y competitiva, elevando los estándares de calidad de la atención de salud previstos en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud de Colombia. En otras palabras, la seguridad del paciente constituye una actividad compleja ya que en ella se conjugan los aspectos propios de los sistemas de salud y las acciones humanas, por lo tanto, es una prioridad en el área quirúrgica de las

4 ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD.. Segundo Reto para la Seguridad del paciente. La

cirugía Segura salva vidas. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.07_spa.pdf. Consultado el 30 de septiembre de 2009. 5.51 pm

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Instituciones de Salud, la prevención de los errores humanos y eventos adversos ya que son un indicador fundamental de la calidad. Por ello, la implementación en el Hospital Rosario Pumarejo de López de la lista de chequeo para cirugías seguras, que no es integral ya que se alientan las adiciones y modificaciones para ajustarla a la práctica local, promocionará un enfoque sistémico de seguridad y por consiguiente, resguardará la vida de los pacientes que utilizan los servicios quirúrgicos de la institución, elevando así la calidad de atención en salud.

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2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

La atención quirúrgica es una parte integral de los cuidados de salud en todo el mundo, con un estimado de 234 millones de operaciones realizadas anualmente. La cirugía es realizada en cada comunidad: rica y pobre, rural y urbana y en todas las regiones.5 Aunque la atención quirúrgica puede prevenir la pérdida de la vida, ésta se asocia también con un riesgo considerable de complicaciones y muerte. El riesgo de las complicaciones está pobremente caracterizado en muchas partes del mundo, pero los estudios en los países industrializados han mostrado una tasa de eventos adversos en los pacientes quirúrgicos internados del 0,4% al 0,8% y una tasa de complicaciones mayores del 3% al 17%. Esas tasas probablemente son mucho más altas en los países en desarrollo.6 Por lo tanto, la atención quirúrgica y sus complicaciones asociadas representan una carga sustancial que merece la atención de la comunidad de salud en todo el mundo. El problema de los eventos adversos asociados a la atención de los pacientes no constituye una situación nueva en la salud pública. En las décadas de 1950 y 1960 algunos estudios ya reportaron la presencia de eventos adversos a través de estudios toxicológicos de productos farmacológicos, específicamente en la toxicidad de algunas drogas en animales. En la década de 1990 se comienza a tomar conciencia de la importancia de este tema al publicarse estudios realizados en Estados Unidos, Australia, Reino Unido y Canadá, entre otros. La magnitud del problema se comienza a dimensionar a partir del estudio de Harvard que concluyó que el 4% de los pacientes hospitalizados sufren algún tipo de daño por eventos adversos, el 70% de los eventos adversos provoca incapacidad temporal y el 14% de los incidentes son mortales. El informe del Instituto de Medicina de los Estados Unidos, señala que los errores médicos causan entre 44.000 y 98.000 defunciones cada año en los hospitales de su país, lo que representa más muertes que las producidas por accidentes automovilísticos, el cáncer de mama o el SIDA. Así mismo el Departamento de

5 RONSMANS C, GRAHAM WJ. Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet 2006;

368: 1189. Citado en: HAYNES AB. y Otros. Reducción de complicaciones y muertes asociadas con la cirugía. Lista de control de seguridad quirúrgica para reducir la morbilidad y mortalidad en una población global. Publicado en: Revista Intramed. No. 360 Abril 2009 p.491-9. Consultado el 13 de diciembre de 2009. 4.35 pm 6 Ibid

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Salud del Reino Unido en su informe del año 2004, estimó que el 10% de los pacientes que requieren hospitalización sufren daños que se pueden evitar y eventos adversos por la atención médica.7 En Australia Ross Wilson y sus colegas en 2005 publicaron el Estudio Quality Health Care Study (QAHCS)8

sobre errores médicos en este país, revisaron 14.000 ingresos hospitalarios de un total de 28 hospitales. Los resultados del estudio mostraron que el 16.6% de los ingresos estuvieron asociados con eventos adversos y 51% de estos eventos eran prevenibles.

La multiplicidad de estudios realizados sobre eventos adversos en el ámbito hospitalario revela la intención de aumentar el conocimiento de la incidencia y tipo de eventos adversos con el objetivo de generar estrategias efectivas para la seguridad del paciente. Los datos sugieren que, al menos, la mitad de todas las complicaciones quirúrgicas son evitables. Los esfuerzos previos para implementar prácticas diseñadas para reducir los eventos quirúrgicos adversos han demostrado disminuir significativamente las complicaciones. La seguridad del paciente definida como la ausencia de accidentes o lesiones prevenibles producidos en la atención, implica la combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas en la atención de salud con la intención de aportar beneficios a los pacientes. Sin embargo también está condicionada por el riesgo inevitable de que ocurran eventos adversos. Algunos miembros del equipo quirúrgico pueden percibir la aplicación de la Lista de Chequeo, o Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica, como una imposición, o incluso una pérdida de tiempo. El objetivo no es que se recite de memoria o interrumpir los flujos de trabajo. Se intenta proporcionar a los equipos un conjunto simple, eficiente, de controles prioritarios para mejorar la eficacia del trabajo en equipo y la comunicación, y para promover activamente que se considere la seguridad del paciente en cada intervención que se realice.

7 GUTIERREZ, Rafael. Seguridad del paciente: conceptos y antecedentes; Revista CONAMED.

Abril-junio p 4: 2007. En: GOBIERNO DE CHILE. Revisión de Estrategias efectivas para la seguridad de la atención del paciente. Disponible en: http://www.redsalud.gov.cl/archivos/Evaluacion_tecnologias_salud/Informe_Final_Final_nov.pdf. Consultado el 26 de abril de 2010. 10.48 pm 8 SIMON A; LEE C ROBERT et al: Institutional Medical Incident Medical Reporting Systems: A

review. Health Technology Assessment Unit AHFMR Alberta Heritage Foundation for Medical Research, Initiative 17: August: p7 2005. En GOBIERNO DE CHILE. Revisión de Estrategias efectivas para la seguridad de la atención del paciente. Disponible en: http://www.redsalud.gov.cl/archivos/Evaluacion_tecnologias_salud/Informe_Final_Final_nov.pdf. Consultado el 26 de abril de 2010. 10.48 pm

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Muchas de las medidas de la lista de chequeo ya se siguen en los quirófanos de todo el mundo. No obstante, en pocos quirófanos se siguen todas las pautas o se asegura el nivel de atención explicita que se requiere para hacerlo consecuentemente. Esta lista de chequeo proporciona una herramienta para dos propósitos: permitir esta consistencia en la seguridad del paciente e introducir (o mantener) una cultura que valore que eso se consiga. La implantación exitosa de la lista de chequeo requiere que se adapte a las expectativas y rutinas locales de cada institución de salud. De allí que esto no será posible sin un sincero compromiso de los líderes del hospital. Por último, el listado de verificación de seguridad quirúrgica no está diseñado para ser exhaustivo; debe ser breve. Sin embargo, cada centro en particular puede tener sus propias medidas de seguridad adicionales. Se fomenta por lo tanto que se adapte, reordene, o revise la lista de chequeo para acomodarlo a la práctica local mientras se garantice que se completan las medidas de seguridad críticas. De allí que sea probable que la introducción y práctica sea lenta mientras los equipos quirúrgicos aprenden a usar el listado de verificación efectivamente.

2.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Se está cumpliendo en el Hospital Rosario Pumarejo de López con la aplicación de la lista de chequeo propuesta por la OMS para la minimización de eventos quirúrgicos adversos transoperatorios?

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3. PROPÓSITO

Mejorar la seguridad de los pacientes como objetivo prioritario en la atención de salud para disminuir los eventos adversos derivados del procedimiento quirúrgico mediante la construcción de una cultura de seguridad.

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4. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN

Control de calidad de los procesos en salud, porque al verificar el cumplimiento de los parámetros de la lista de chequeo para minimización de eventos quirúrgicos adversos transoperatorios diseñada por la Organización Mundial de la Salud como Segundo Reto dentro de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS 2008-2009, se propone una herramienta a disposición de los equipos quirúrgicos para mejorar la seguridad en las intervenciones quirúrgicas, erradicar errores humanos y reducir o eliminar los eventos adversos evitables, buscando así elevar la calidad del proceso quirúrgico.

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5. OBJETIVOS

5.1 OBJETIVOS GENERALES Verificar el cumplimiento de la lista de chequeo para minimización de eventos quirúrgicos adversos transoperatorios en el Hospital Rosario Pumarejo de López en Valledupar – Abril 2010 5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar las características personales de los pacientes (edad, sexo y enfermedades asociadas) y de la cirugía (tipo de cirugía y procedimiento quirúrgico).

Comprobar el cumplimiento, por parte del equipo quirúrgico, de las medidas seguridad contempladas en la lista de chequeo propuesta por la OMS, durante las fases transoperatorias de Entrada, Pausa Quirúrgica y Salida

Determinar el nivel de cumplimiento en la aplicación de la lista de chequeo propuesta por la OMS, durante el proceso transoperatorio.

Establecer la ocurrencia de cualquier incidente transoperatorios (eventos adversos y complicaciones) incluyendo la mortalidad durante el proceso transoperatorio

Relacionar las variables nivel de cumplimiento de la lista de chequeo para las medidas de seguridad propuesta por la OMS con la ocurrencia de incidentes transoperatorios (eventos adversos, complicaciones o mortalidad) propuesta por la OMS.

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6. HIPÓTESIS

6.1 HIPOTESIS VERDADERA (Hi)

A mayor nivel de aplicación de la lista de chequeo propuesta por la OMS para cirugías seguras menor número de incidentes transoperatorios.

6.2 HIPOTESIS NULA (Ho)

El nivel de aplicación de la lista de chequeo propuesta por la OMS para cirugías seguras no es lo que minimiza los incidentes transoperatorios.

6.3 HIPOTESIS ALTERNATIVA (Ha)

A menor nivel de aplicación de la lista de chequeo propuesta por la OMS para cirugías seguras mayor número de incidentes transoperatorios.

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7. FACTIBILIDAD Y LIMITACIONES

7.1 FACTIBILIDAD

Esta investigación fue factible porque se contó con el recurso humano necesario, identificado en la asesoría, metodológica y técnica, facilitada por la Universidad Popular del Cesar; la bibliografía sobre el tema; la preparación, conocimiento y estímulo de las investigadoras, así como de los recursos financieros y materiales para llevar a cabo el proyecto.

7.2 LIMITACIONES

Al momento de aplicar esta investigación, en la Institución de Salud donde se llevó a cabo, de ocho (8) quirófanos habitualmente habilitados, sólo dos (2) se encontraban en funcionamiento; por otra parte; debido a situaciones administrativas internas, muchas cirugías programadas fueron suspendidas. Todas estas limitaciones influyeron para que el periodo investigativo debiera ser alargado en una semana más a fin de cumplir con la muestra establecida de 70 cirugías.

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8. MARCO REFERENCIAL

8.1 MARCO INVESTIGATIVO

8.1.1 Antecedentes Investigativos: se publicó un estudio piloto para comprobar si la implantación de esta herramienta en las salas quirúrgicas de 8 hospitales de diferentes partes del mundo reduce las complicaciones quirúrgicas y la mortalidad.9 El estudio tuvo un diseño antes y después, y seleccionó hospitales participantes en el programa piloto de la OMS, suficientemente representativos de diferentes áreas socio-demográficas y de políticas sanitarias. Se incluyeron consecutivamente 3.733 pacientes adultos que recibieron cirugía no cardíaca antes de la implantación de la lista de verificación y 3.955 pacientes con características similares después de la implantación. Un investigador sin vinculación con los centros participantes recopilaba los datos de manera estandarizada en ambos momentos del estudio, haciendo un seguimiento de los pacientes de 30 días. La variable principal fue la aparición de cualquier complicación quirúrgica, incluida la mortalidad (a partir de una clasificación de la American College of Surgeons). También se evaluó una variable de cumplimiento del personal quirúrgico de medidas básicas de seguridad. Los resultados se analizaron a través de análisis de regresión logística, verificando los resultados iniciales para descartar la influencia de variables como la situación geográfica o el tipo de paciente. La tasa de complicaciones se redujo en un tercio (del 11% antes de la implantación de la lista de verificación en los quirófanos al 7% después de su uso; P<0,001). p="0,003)." p="0,047)." 10 Los mismos autores del estudio, por su relevancia, destacan la necesidad de conocer el mecanismo al que se pueden atribuir estos resultados, sin duda multifactoriales y que implican cambios tanto en el sistema sanitario como en el comportamiento del personal quirúrgico. Por otra parte, el estudio no describe exactamente cómo se aplica la lista de verificación y la posible variabilidad entre los centros participantes, aspecto muy importante para la aplicabilidad de esta estrategia.

9 HAYNES AB, WEISER TG, BERRY WR, LIPSITZ SR, BREIZAT AH et al; the Safe Surgery Saves

Lives Study Group. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population.N Engl J Med. Publicado en: Revista Impacto. Vol. 2 nº 2 Febrero 2009. Consultado el 15 de diciembre de 2009. 10 am 10

HAYNES AB, WEISER TG, BERRY WR, LIPSITZ SR, BREIZAT AH et al; the Safe Surgery Saves Lives Study Group. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population.N Engl J Med. Publicado en: Revista Impacto. Vol. 2 nº 2 Febrero 2009. Consultado el 15 de diciembre de 2009. 10 am

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En cualquier caso, independientemente de las limitaciones del estudio sus resultados son realmente importantes y algunos sistemas sanitarios como el británico ya han iniciado la implantación inmediata de esta estrategia. En Colombia, un estudio reciente hecho en una muestra de 100 pacientes del hospital de la Samaritana en Bogotá mostró una tasa de error clínico del 37%.11 Por ser la temática a investigar de reciente implantación por parte de la OMS, no se encontraron estudios a nivel nacional, regional o local, que pudieran soportar el marco investigativo. 8.1.2 Antecedentes Históricos: en octubre de 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente en respuesta a la Resolución 55.18 de la Asamblea Mundial de la Salud, en la que se instaba a la OMS y a los Estados Miembros a prestar la mayor atención posible al problema de la seguridad de los pacientes. La Alianza promueve la sensibilización y el compromiso político para mejorar la seguridad de la atención, y apoya a los Estados Miembros en la formulación de políticas y prácticas para la seguridad de los pacientes. Cada año la Alianza organiza programas que tratan aspectos sistémicos y técnicos para mejorar la seguridad de los pacientes en todo el mundo. Un elemento fundamental del trabajo de la Alianza es la formulación de Retos Mundiales por la Seguridad del Paciente. Cada dos años se formula un nuevo reto destinado a impulsar el compromiso y la acción internacionales en un aspecto relacionado con la seguridad del paciente que suponga un área de riesgo importante para todos los Estados Miembros de la OMS. Si el primer reto se centró en las infecciones relacionadas con la atención sanitaria, el tema elegido para el segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente es la seguridad de las prácticas quirúrgicas. Estos retos se complementan con otra de las sub-estrategia definida como High 5‘s. El proyecto "High 5s" aborda cinco problemas comunes en la atención del paciente y desarrolla soluciones mediante protocolos operativos estándar basados en pruebas científicas. En el punto 4 se plantea que: los procedimientos que se hacen al paciente equivocado o en el sitio equivocado del cuerpo pueden

11

Disponible en: http://www.imbanaco.com.co/Plantillas/Paginas.aspx?PageID=94. Consultado el 29 de abril de 2010. 10.42 pm

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ser física y psicológicamente devastadores; son más comunes de lo que se cree, y son prevenibles.12 De allí que sea necesario: Recabar y verificar información estandarizada antes de la operación

Marcar el sitio de la cirugía/procedimiento

Realizar una parada justo antes de iniciar el procedimiento

Usar estas estrategias siempre que se realicen procedimientos invasivos

8.2 MARCO CONCEPTUAL

La Alianza Mundial para la seguridad del paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), definió en la estrategia de Cirugías Seguras salvan vidas, los siguientes términos:13 8.2.1 Accidente: el evento que involucra daño a un sistema y/o paciente definido, que rompe el seguimiento o futuro resultado de dicho sistema y/o paciente. 8.2.2 Acción de Seguridad: actividad y/o acción determinada que realiza el prestador de salud ó el propio paciente ó su familiar con el objeto de cumplir con la estrategia de seguridad y la misma esta estrictamente relacionada con un reglamento, lineamiento, procedimiento y/o método. 8.2.3 Acción Insegura: conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo que tienen al menos el potencial para causar un accidente o un evento adverso. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras. 8.2.4 Complicación: alteraciones del proceso natural de la enfermedad, derivada de la misma y no provocada por la actuación médica. 8.2.5 Cirugías: conjunto de procedimientos sistematizados que se llevan a cabo en pacientes con finalidades terapéuticas o de diagnóstico y que, por sus

12

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Proyecto High 5s – Seguridad del Paciente. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/ahora16_dic07.htm. Consultado el 8 de octubre de 2009. 9.45 am 13

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD. Segundo Reto. La Cirugía Segura salva vidas.. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/sssl_manual_spanish.pdf. Consultado el 30 de septiembre de 2009. 5.40 pm

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características requieren ser realizadas en salas de operaciones del área de hospitalización. 8.2.6 Estrategia de Seguridad: son todas aquellas acciones de orden general, médicas y administrativas, que deben realizar el personal de salud, familiares y el paciente encaminadas a prevenir los errores médicos que ponen en riesgo la integridad y la vida de los pacientes quirúrgicos en su caso. 8.2.7 Evento Adverso: incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de atención. En otras palabras, son los daños, o lesiones que acontecen durante el proceso asistencial y, al no estar directamente producidos por la enfermedad en sí, se pueden considerar motivados por el propio sistema de salud, ya sea por acción u omisión. 8.2.8 Evento Centinela: hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida física o psicológica grave, o el riesgo potencial de que esto ocurra. Un evento adverso solo en ocasiones es un evento centinela; en cambio todo evento centinela es un evento adverso. 8.2.9 Incidente: es una acción o conjunto de acciones por comisión u omisión que podría haber dañado al paciente pero que este daño, no ha llegado a producirse, es decir, que difiere de un efecto adverso "sólo" en el resultado para el paciente. La diferencia con las complicaciones es clara, ya que éstas últimas suponen alteraciones del proceso natural de la enfermedad, derivada de la misma y no provocada por la actuación médica. 8.2.10 Indicio de error: dato que sugiere que se ha cometido un error durante el proceso de atención de un paciente, que puede o no causar un evento adverso. 8.2.11 Identificación del Paciente: es un procedimiento que permite al equipo quirúrgico tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención. 8.2.12 Quasi Evento Adverso: situación en la que la intervención asistencial se ejecuta con error, por acción o por omisión, pero, como resultado del azar, de una barrera de seguridad o de una intervención oportuna, pero no llega a presentarse evento adverso. 8.2.13 Quirófano: área o local del hospital dotado de personal, mobiliario, equipo e instalaciones para la ejecución de procedimientos quirúrgicos. 8.2.14 Riesgo: probabilidad de ocurrencia de un evento adverso dentro del sistema de atención en salud o un factor que incremente tal posibilidad.

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8.2.15 Seguridad: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. 8.2.16 Seguridad del paciente: conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos.

8.3 MARCO TEORICO

8.3.1 Alianza Mundial para la seguridad del paciente: La preocupación por la seguridad del paciente en los servicios de salud no es un tema nuevo, ya que los primeros estudios datan de 1950, pero lo cierto es que en los últimos cinco años, desde que el Instituto de Medicina de los Estados Unidos publicó el libro « To err is Human: building a safer health system» en 1999, el problema ha adquirido una dimensión mundial y se ha incorporado a las agendas políticas y al debate público.14 Desde entonces, no sólo los gobiernos sino también las organizaciones internacionales han desarrollado iniciativas para apoyar estrategias tanto nacionales como internacionales que contribuyan a la mejora de la seguridad de los pacientes en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en la 55 Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en Ginebra en el 2002, aprobó la resolución WHA55.18 en la que se insta a los estados miembros a prestar «la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente» y a establecer y consolidar «sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención de la salud, en particular la vigilancia de los medicamentos, el equipo médico y la tecnología». En dicha resolución los estados miembros de la OMS pedían a la Organización que tomara la iniciativa para definir normas y patrones mundiales, alentar la investigación y apoyar el trabajo de los países para concebir y poner en práctica normas de actuación concreta.

14

GARCIA-BARBERO, Milagros. La alianza mundial para la seguridad del paciente. Disponible en: http://www.portalcecova.es/es/grupos/biologicos/pacientes/alianza_mundial_seguridad_paciente.pdf. Consultado el 15 de noviembre de 2009. 10.35 am

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La Alianza surge como un instrumento para facilitar el intercambio de experiencias entre los distintos países en un mundo globalizado, en el que las demandas y la necesidad de contención del costo son universales.15 El propósito fundamental de la Alianza es facilitar el desarrollo e implementación de las políticas relacionadas con la seguridad de los pacientes en un contexto de provisión de servicios altamente complejo. Sus objetivos pueden sintetizarse en: disminuir la duplicación de actividades e inversiones; apoyar iniciativas colectivas; servir de vehículo para compartir conocimientos y recursos; «aprender de los demás», y promover el trabajo en equipo. Para el bienio 2005-2007 la Alianza enfatizó que para la seguridad del paciente ―Una atención limpia es una atención más segura‖ orientada a prevenir las infecciones relacionadas con la atención de salud, y cuyo mensaje fundamental es que algunas medidas sencillas pueden salvar vidas. Para el bienio 2008-2009, destacó que para la seguridad del paciente ―La Cirugía Segura Salva Vidas‖. El programa de actividades para este bienio se centró en cinco estrategias básicas de actuación, donde a su vez se incluyeron 14 sub-estrategias a desarrollar. Estas fueron: 1. Evaluación y comprensión de los problemas de los cuidados no seguros:

Notificación y aprendizaje para la Seguridad del Paciente

Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente

Investigación para la Seguridad del Paciente 2. Desarrollo de normas y estándares para reducir el daño:

Soluciones para la Seguridad del paciente

High 5s

Tecnología para la Seguridad del paciente 3. Mejorando el acceso al conocimiento, utilización y evaluación del impacto. Retos Globales para la Seguridad del Paciente:

Primer Reto: "Una Atención Limpia es una Atención Segura"

Segundo Reto: "La Cirugía Segura Salva Vidas"

Tercer Reto: "Lucha Contra la Resistencia a los Antimicrobianos"

Eliminación de la infección por catéter central

15

GARCIA-BARBERO, Op.cit. Disponible en: http://www.portalcecova.es/es/grupos/biologicos/pacientes/alianza_mundial_seguridad_paciente.pdf Consultado el 25 de noviembre de 2009 5.05 pm

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4. Promoción de la innovación y reconocimiento del compromiso

Pacientes para la Seguridad del Paciente

Premio de Seguridad 5. Fortalecimiento de la Seguridad del Paciente en el mundo

Educación para una Atención Segura

Gestión del Conocimiento 8.3.2 Segundo reto Mundial por la Seguridad del Paciente “La Cirugía Segura Salva Vidas”: la OMS ha emprendido múltiples iniciativas a escala mundial y regional para mejorar la seguridad de la cirugía. La Iniciativa Mundial para la Atención de Emergencia y Quirúrgica Esencial y las Directrices para la atención traumatológica básica se centraron en el acceso y la calidad. El segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente, ―La cirugía segura salva vidas‖, aborda la seguridad de la atención quirúrgica.16 La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente empezó a trabajar en este reto en enero de 2007. El objetivo de este reto es mejorar la seguridad de la cirugía en todo el mundo, definiendo para ello un conjunto básico de normas de seguridad que puedan aplicarse en todos los Estados Miembros de la OMS. Con este fin, se reunieron grupos de trabajo compuestos por expertos internacionales que revisaron la bibliografía y las experiencias de personal clínico de todo el mundo, y coincidieron en señalar cuatro áreas en las que se podrían realizar grandes progresos en materia de seguridad de la atención quirúrgica: prevención de las infecciones de la herida quirúrgica, seguridad de la anestesia, seguridad de los equipos quirúrgicos y medición de los servicios quirúrgicos.

Prevención de las infecciones de la herida quirúrgica: la infección de la herida quirúrgica sigue siendo una de las causas más frecuentes de complicaciones quirúrgicas graves. Los datos muestran que las medidas de eficacia demostrada, como la profilaxis antibiótica en la hora anterior a la incisión o la esterilización efectiva del instrumental, no se cumplen de manera sistemática. El motivo no suelen ser los costos ni la falta de recursos, sino una mala sistematización. Por ejemplo, la administración preoperatoria de antibióticos se hace tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo, pero a menudo demasiado pronto, demasiado tarde o simplemente de forma errática, volviéndola ineficaz para reducir el daño al paciente.

16

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD. Segundo Reto. La Cirugía Segura salva vidas. Lista OMS de verificación de La seguridad de la cirugía Manual de aplicación. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/sssl_manual_spanish.pdf. Consultado el 30 de septiembre de 2009. 6.18 pm

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Seguridad de la anestesia: las complicaciones anestésicas siguen siendo una causa importante de muerte operatoria en todo el mundo, a pesar de las normas de seguridad y seguimiento que han reducido significativamente el número de discapacidades y muertes evitables en los países desarrollados. Hace 30 años, el riesgo estimado de muerte de un paciente sometido a anestesia general era de uno en 5000. Con los avances de los conocimientos y las normas básicas de atención, el riesgo se ha reducido a uno en 200 000 en el mundo desarrollado, es decir, un riesgo 40 veces menor. Lamentablemente, la tasa de mortalidad asociada a la anestesia en los países en desarrollo parece ser 100-1000 veces mayor, lo que indica una falta grave y persistente de seguridad de la anestesia en este entorno.

Equipos quirúrgicos seguros: el trabajo en equipo es básico para el funcionamiento eficaz de los sistemas en que participan muchas personas. En el quirófano, donde puede haber mucha tensión y hay vidas en juego, el trabajo en equipo es un componente esencial de una práctica segura. La calidad del trabajo en equipo depende de la cultura del equipo y de su forma de comunicarse, así como de la aptitud clínica de sus miembros y de su apreciación de la situación. La mejora de las características del equipo debería facilitar la comunicación y reducir el daño al paciente.

Medición de los servicios quirúrgicos: un gran problema para la seguridad de la cirugía ha sido la escasez de datos básicos. Los esfuerzos por reducir la mortalidad materna y neonatal durante el parto se han basado fundamentalmente en las tasas de mortalidad registradas mediante la vigilancia sistemática y en los sistemas de atención obstétrica para evaluar los éxitos y los fracasos. Por lo general, no se ha llevado a cabo una vigilancia similar de la atención quirúrgica. Sólo existen datos sobre el volumen quirúrgico de una minoría de países y no están normalizados. Si se quiere que los sistemas de salud públicos garanticen el avance en materia de seguridad de la cirugía debe ponerse en funcionamiento una vigilancia sistemática que permita evaluar y medir los servicios quirúrgicos. El segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente intenta mejorar la seguridad de la cirugía y reducir las muertes y complicaciones durante las operaciones mediante cuatro líneas de acción:

Proporcionando información a los equipos quirúrgicos, administradores de instituciones de salud y funcionarios de salud pública sobre la importancia y las pautas de la seguridad de la cirugía en el ámbito de la salud pública;

Definiendo un conjunto mínimo de medidas uniformes (―estadísticas vitales quirúrgicas‖) para la vigilancia nacional e internacional de la atención quirúrgica;

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Identificando un conjunto sencillo de normas de seguridad de la cirugía que puedan aplicarse en todos los países y entornos y se recojan en una Lista de chequeo que se utilice en los quirófanos;

Evaluando y difundiendo la Lista de chequeo y las medidas de vigilancia, primero en centros piloto de cada región de la OMS y después en los hospitales de todo el mundo. Los cuatro grupos de trabajo definieron diez objetivos esenciales que todo equipo quirúrgico debería alcanzar durante la atención quirúrgica. El segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente pretende mejorar los resultados quirúrgicos de todos los pacientes. Para ello se necesita un sólido compromiso político y que haya en todo el mundo grupos de profesionales dispuestos a abordar los problemas comunes y potencialmente mortales que conlleva una atención quirúrgica poco segura. 8.3.3 Objetivos esenciales para la seguridad de la cirugía

El equipo operará al paciente correcto en el sitio anatómico correcto.

El equipo utilizará métodos que se sabe que previenen los daños derivados de la administración de la anestesia, al tiempo que protegen al paciente del dolor.

El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca una pérdida de la función respiratoria o del acceso a la vía aérea, y reconocerá esas situaciones.

El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca una pérdida considerable de sangre, y reconocerá esas situaciones.

El equipo evitará provocar reacciones alérgicas o reacciones adversas a fármacos que se sabe que suponen un riesgo importante para el paciente.

El equipo utilizará sistemáticamente métodos reconocidos para minimizar el riesgo de infección de la herida quirúrgica.

El equipo evitará dejar accidentalmente gasas o instrumentos en la herida quirúrgica.

El equipo guardará e identificará con precisión todas las muestras quirúrgicas.

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El equipo se comunicará eficazmente e intercambiará información sobre el paciente fundamental para que la operación se desarrolle de forma segura.

Los hospitales y sistemas de salud públicos establecerán una vigilancia sistemática de la capacidad, el volumen y los resultados quirúrgicos. 8.3.4 Lista de Chequeo para minimización de eventos quirúrgicos transoperatorios adversos: la cirugía es uno de los principales procedimientos de la atención de salud a los que se asocia un número de complicaciones y muertes importante, muchas de ellas evitables a partir de prácticas que coordinen el personal quirúrgico. Para identificar estas prácticas la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó en 2008 la campaña ‗Una Cirugía Segura Salva Vidas‘, promocionando recomendaciones sobre intervenciones para mejorar la seguridad quirúrgica. En una de estas acciones se diseñó una lista de verificación que, a partir de 16 ítems, propone la verificación oral por parte del personal quirúrgico de una serie de prácticas seguras en tres momentos críticos de la atención preoperatoria: antes de la anestesia, antes de la incisión cutánea y antes de que el paciente abandone el quirófano. El resultado es la Lista de chequeo, pretende consolidar prácticas de seguridad ya aceptadas y fomentar una mejor comunicación y trabajo en equipo entre varias disciplinas clínicas. La Lista de chequeo no es un instrumento normativo ni un elemento de política oficial; está pensado como herramienta práctica y fácil de usar para los clínicos interesados en mejorar la seguridad de sus operaciones y reducir el número de complicaciones y de muertes quirúrgicas evitables. Las Directrices y la Lista de verificación siguen un marco establecido para la seguridad de la atención intraoperatoria en los hospitales, el cual conlleva una secuencia sistemática de acontecimientos —evaluación preoperatoria del paciente, intervención quirúrgica y preparación para los cuidados postoperatorio inmediato adecuados— con sus respectivos riesgos, que deben ser mitigados. En la fase preoperatoria puede intervenirse en: la obtención del consentimiento informado; la confirmación de la identidad del paciente, del lugar anatómico de la operación y del procedimiento que ha de realizarse; la comprobación de la seguridad del aparato de anestesia y la medicación, y la preparación adecuada de los acontecimientos intraoperatorios. En la fase operatoria, para garantizar un resultado satisfactorio de la intervención quirúrgica, es necesario: un uso adecuado y prudente de los antibióticos; la disponibilidad de técnicas de imagen fundamentales; una monitorización adecuada del paciente; un trabajo en equipo eficiente; competencias anestésicas y

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quirúrgicas; una técnica quirúrgica meticulosa, y una comunicación eficiente entre los miembros del equipo (cirujanos, anestesistas, personal de enfermería). En el postoperatorio inmediato, un plan de cuidados claro, una buena comprensión de los sucesos intraoperatorios y el compromiso para mejorar la calidad pueden suponer un avance en la atención quirúrgica, favoreciendo así la seguridad del paciente y mejorando los resultados. La Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía no pretende prescribir un método único, sino garantizar la incorporación de elementos clave para la seguridad en el trabajo que se realiza habitualmente en los quirófanos. De esta forma, se aumentará al máximo la probabilidad de obtener el mejor resultado para los pacientes sin necesidad de sobrecargar indebidamente al sistema y a los profesionales. Se entiende que las normas representarán un cambio de hábitos en casi todos los entornos, pero su introducción se ha basado en datos científicos fehacientes y en la opinión consensuada de los expertos de que pueden suponer mejoras tangibles y determinantes para salvar vidas en todos los entornos, desde el más rico al más pobre. Así pues, todos los países pueden mejorar la seguridad de la atención quirúrgica si los hospitales:

Utilizan la Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía o instrumentos de seguridad similares para garantizar que las medidas destinadas a mejorar la seguridad de la cirugía se cumplen de forma sistemática y puntual;

Establecen una vigilancia sistemática de la capacidad, el volumen y los resultados quirúrgicos. La Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía se elaboró para ayudar a los equipos quirúrgicos a reducir los daños al paciente. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente colaboró con numerosas personas de todas las regiones de la OMS con amplia experiencia en cirugía y sus subespecialidades, anestesia, enfermería, enfermedades infecciosas, epidemiología, ingeniería biomédica, sistemas de salud, mejora de la calidad y otros campos conexos, además de pacientes y grupos de defensa de la seguridad del paciente. Entre todos identificaron una serie de controles de seguridad que pueden efectuarse en cualquier quirófano. El resultado es la Lista de verificación, que pretende consolidar prácticas de seguridad ya aceptadas y fomentar una mejor comunicación y trabajo en equipo entre varias disciplinas clínicas. La Lista de verificación no es un instrumento normativo ni un elemento de política oficial; está pensado como herramienta práctica y fácil de usar para los clínicos interesados en mejorar la seguridad de sus operaciones y reducir el número de complicaciones y de muertes quirúrgicas evitables.

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La elaboración de la Lista de chequeo se basó en tres principios.

El primero fue la simplicidad. Una lista exhaustiva de normas y directrices podría mejorar la seguridad del paciente, pero la exhaustividad dificultaría su uso y difusión, y probablemente se encontrara con una resistencia considerable. El atractivo que tiene la simplicidad en este contexto no es desdeñable. Las medidas poco complicadas son las más fáciles de establecer y pueden tener efectos profundos en un amplio abanico de entornos.

El segundo principio fue la amplitud de aplicación. De habernos centrado en un entorno concreto con determinados recursos habría cambiado el tipo de cuestiones debatidas (por ejemplo, los requisitos mínimos de equipamiento en entornos con escasos recursos). Sin embargo, el objetivo del reto es abarcar todos los ambientes y entornos, desde los más ricos hasta los más pobres en recursos. Además, en todos los entornos y ambientes se producen fallos regulares que pueden atajarse con soluciones comunes.

El tercer principio fue la mensurabilidad. Un elemento clave del segundo reto es la medición del impacto. Deben seleccionarse instrumentos de medida significativos, aunque sólo se refieran a procesos indirectos, y que sean aceptables y cuantificables por los profesionales en cualquier contexto. Si se cumplen los tres principios (simplicidad, amplitud de aplicación y mensurabilidad) es posible que se logre aplicar la Lista de chequeo con éxito. La inclusión de cada medida de control en la Lista de chequeo está basada en pruebas clínicas o en la opinión de los expertos de que dicha inclusión reducirá la probabilidad de daño quirúrgico grave evitable y probablemente no conlleve lesiones ni costos irrazonables. Muchas de las medidas individuales ya son práctica habitual aceptada en centros de todo el mundo, aunque raras veces se cumplen en su totalidad. Por consiguiente, se anima a los departamentos de cirugía de todo el mundo a utilizar la Lista de chequeo y a examinar el modo de integrar de forma sensata estas medidas esenciales de seguridad en el procedimiento operatorio normal. La Lista de chequeo ayudará a garantizar que los equipos sigan de forma sistemática las medidas de seguridad esenciales, minimizando así los riesgos evitables más habituales que ponen en peligro la vida y el bienestar de los pacientes quirúrgicos. Para garantizar una vigilancia quirúrgica básica, deben reunir en cada institución de salud, a partir del segundo nivel, la información siguiente:

El número de quirófanos existentes;

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El número de operaciones llevadas a cabo en quirófano;

El número de cirujanos y anestesistas formados;

El número de defunciones el día de la intervención quirúrgica, y

El número de defunciones hospitalarias tras la intervención quirúrgica. Las dos últimas variables permitirán calcular la mortalidad asociada a las intervenciones quirúrgicas: Tasa de mortalidad el día de la intervención =

Muertes el día de la intervención Total de casos quirúrgicos

Tasa de mortalidad hospitalaria posoperatoria =

Muertes de pacientes ingresados tras la intervención Total de casos quirúrgicos

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Ilustración 1. Lista de verificación de la seguridad de la cirugía (1ª edición) propuesta por la OMS como segundo reto: Cirugía Segura salva vidas.

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8.3.5 Entrada o fase preoperatoria: la Entrada ha de completarse antes de la inducción anestésica. Requiere como mínimo de la presencia del anestesista y del personal de enfermería. El coordinador de la lista de chequeo puede completar esta sección de una vez o secuencialmente, dependiendo de los flujos para la preparación de la anestesia. Los controles en la Entrada son los siguientes:

Confirmación de la identificación del paciente, localización quirúrgica y procedimiento: el coordinador confirmará verbalmente con el paciente su identidad, el tipo de procedimiento previsto, y la localización de la cirugía. A pesar de que puede resultar reiterativo, este paso es una parte esencial del proceso para asegurar que el equipo no interviene a un paciente equivocado, en una localización incorrecta o un procedimiento erróneo. Cuando sea imposible la confirmación por parte del paciente, como antes niños o pacientes incapacitados, un miembro de la familia o representante legal puede asumir este rol.

Marca del sitio quirúrgico o “No aplica”: el coordinador del checklist ha de confirmar que el cirujano que realiza la intervención ha marcado el sitio de la cirugía (normalmente con un rotulador permanente), fundamentalmente en el caso de que implique lateralidad (distinguir derecha o izquierda) o múltiples estructuras o niveles (un dedo concreto de la mano o del pie, una lesión de la piel, una vértebra).

Obtención del consentimiento informado: confirmar que el paciente (o el representante del paciente) ha dado su consentimiento para la cirugía y la anestesia.

Chequeo de seguridad anestésica completado: el coordinador rellenará este paso preguntando al anestesista sobre la verificación de los controles de seguridad de la anestesia, que comprende la inspección formal de los equipos anestésicos, dispositivos y medicación previa en cada caso. Una regla nemotécnica útil es realizar un ABCDEs – un examen del equipo para la vía aérea (Airway equipment); Respiración (Breathing system) (que incluye oxígeno y agentes inhalatorios); aspiración (SuCtion); drogas y dispositivos (Drugs and Devices); y medicación de emergencias (Emergency medications), equipamiento, confirmando su disponibilidad y funcionamiento. Existen distintos listados de verificación anestésica respaldados por sociedades profesionales que se utilizan en la actualidad con este propósito.

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Pulsioximetría en el paciente y funcionando: el coordinador de la lista de chequeo confirmará antes de la inducción anestésica que el paciente tiene colocado el pulsioxímetro, y que funciona correctamente. La lectura del pulsioxímetro debería estar a la vista del equipo de quirófano. Siempre que sea posible, utilizar sistemas audibles de alarma sobre la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno.

¿Tiene el paciente alguna alergia conocida?: el coordinador de la lista de chequeo realizará esta y las siguientes dos preguntas al anestesista. Primero preguntará si el paciente tiene o no alergias conocidas, y si es así cuál. Esto ha de hacerse incluso si se conoce la respuesta, a fin de confirmar que el anestesista está enterado de cualquier alergia que ponga en riesgo al paciente.

¿Tiene el paciente alguna dificultad en la vía aérea?: aquí el coordinador confirmará verbalmente con el anestesista que ha valorado objetivamente si el paciente presenta dificultad en la vía aérea. Existen varios modos de clasificar la vía área (tales como la escala de Mallampati, la distancia tiro-mentoniana, y la clasificación de Bellhouse-Doré –extensión atlanto-occipital-). Una evaluación objetiva de la vía aérea utilizando un método validado es más importante que el tipo de método en sí. Si la evaluación indica alto riesgo de dificultad en la vía aérea, ha de preverse la ayuda necesaria: ajustar el abordaje de la anestesia (por ejemplo, una anestesia regional, si es posible), la preparación de un equipo de emergencia, un ayudante preparado –un segundo anestesista, el cirujano, o un miembro del equipo de enfermería-, físicamente presente para ayudar en la inducción de la anestesia en tales casos. En pacientes con una reconocida dificultad de la vía aérea, la casilla debería marcarse sólo (empezada la inducción anestésica) una vez que el anestesista confirma que dispone de un adecuado nivel de asistencia presente junto al paciente.

¿Tiene el paciente riesgo de aspiración?: Por otra parte, son muchas las causas que pueden provocar riesgo de regurgitación y aspiración de los contenidos gástricos durante la cirugía, por ejemplo, en casos de cirugías de urgencia donde no se puede prever que el paciente haya o no ingerido alimentos. El anestesiólogo durante la fase preoperatoria también debe manifestar la presencia del riesgo de aspiración o, en su defecto, el coordinador encargado de la lista de chequeo debe hacer la pregunta correspondiente.

¿Tiene el paciente riesgo de perder >1000cc de sangre? preguntar si el paciente tiene riesgo de perder más de un litro de sangre durante la cirugía, a fin de asegurar el reconocimiento y preparación de este evento crítico.

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Se recomienda tener al menos dos accesos intravenosos de gran calibre en pacientes con riesgo significativo de pérdida de sangre. Ya que carecer de un acceso intravenoso adecuado en caso de reanimación puede poner en peligro la vida del paciente con una pérdida de sangre >1000cc (ó 15cc/Kg. en el caso de niños), el checklist está diseñado para confirmar que se reconoce a los pacientes con este riesgo, y se prepara para ellos una posible reanimación que incluye acceso IV y disponibilidad de sangre/fluidos en quirófano. Llegados a este punto se completa la Entrada (Sign IN), y el equipo puede proceder a la inducción anestésica. 8.3.6 Pausa quirúrgica o fase intraoperatoria: la Pausa quirúrgica es una pausa momentánea que se toma el equipo justo antes de realizar la incisión de la piel, a fin de confirmar que se han realizado los controles de seguridad esenciales.

Cirujano, instrumentador y anestesista confirman verbalmente el paciente, la localización, el procedimiento y la posición: justo antes de que el cirujano realice la incisión en la piel, la persona que coordina el checklist, u otro miembro del equipo, pedirá a todos en el quirófano que paren, y confirma verbalmente el nombre del paciente, la cirugía a realizar, la localización de la misma, y la posición del paciente a fin de evitar intervenir a un paciente equivocado o en una localización errónea. Concretamente, el verificador podría decir: “Vamos a realizar una pausa” y a continuación proseguir, por ejemplo: “¿Está todo el mundo de acuerdo que este paciente X, va a someterse a una reparación de hernia inguinal derecha, en posición supina?” Esta casilla no debería marcarse hasta que el anestesista, el cirujano e instrumentador, individual y explícitamente, confirman que están de acuerdo. Si el paciente no está sedado, es útil que confirme esto mismo también.

Profilaxis antibiótica administrada en los últimos 60 minutos: para reducir el riesgo de infección quirúrgica, el coordinador preguntará en voz alta durante la “Pausa quirúrgica” (Time Out) si se ha administrado profilaxis antibiótica en los últimos 60 minutos. Si la profilaxis antibiótica no se ha administrado, debería administrarse ahora, antes de la incisión. Si la profilaxis antibiótica se ha administrado hace más de 60 minutos, el equipo puede decidir si repite o no la dosis; la casilla debe dejarse en blanco si no se proporciona dosis adicional. Si no se considera apropiado realizar profilaxis antibiótica (por ejemplo, en casos en los que no hay incisión de la piel, o en casos de contaminación en los que se da tratamiento antibiótico), puede marcarse la casilla de ―No aplica‖ una vez que el equipo confirma esto verbalmente.

Visualización de las imágenes esenciales: las imágenes pueden ser críticas para asegurar una adecuada planificación y guiarse en muchas intervenciones, como en los procedimientos ortopédicos/vertebrales y en la

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resección de muchos tumores. Durante la “Pausa quirúrgica” (Time Out), el coordinador preguntará al cirujano si son necesarias las imágenes en este caso. Si es así, el coordinador deberá confirmar verbalmente que las imágenes esenciales están en el quirófano y pueden mostrarse claramente para su utilización durante la intervención. Si la imagen no es necesaria, se marca la casilla de ―No aplica‖.

Anticipación (previsión) de incidentes críticos: la comunicación efectiva del equipo es un componente esencial de la seguridad quirúrgica. Para asegurar que se comunican aquellas cuestiones críticas del paciente, durante la “Pausa quirúrgica” el coordinador del checklist guiará al equipo a través de una rápida discusión del cirujano, del personal de anestesia y del instrumentador quirúrgico, acerca de los peligros críticos y de planes de la intervención. Esto puede hacerse simplemente preguntando en voz alta las consideraciones (o preocupaciones) específicas de cada miembro del equipo. El orden de la discusión no importa, pero cada casilla se chequea sólo después de que cada disciplina proporcione la información. Durante los procedimientos de rutina o aquellos que resultan familiares para todo el equipo, el cirujano simplemente expone “Este es un caso de rutina de X duración”, y luego pregunta al anestesista y al instrumentador si tienen alguna preocupación o consideración especial.

El cirujano repasa: ¿cuáles son los pasos críticos o inesperados, cuál es la duración de la intervención, o previsión de pérdida de sangre?: informar al resto sobre cualquier paso que pueda poner en riesgo al paciente, por una pérdida rápida de sangre, lesión u otra morbilidad seria. Es también una oportunidad para revisar aquellos pasos que pueden requerir una preparación o equipamiento especial.

El anestesista repasa: ¿cuáles son los planes de resucitación o las consideraciones específicas del paciente, si las hay?: en pacientes en riesgo de una pérdida importante de sangre, inestabilidad hemodinámica u otra morbilidad grave derivada del procedimiento, revisar en voz alta el plan de reanimación, el uso de productos sanguíneos y/o cualquier complicación, característica o comorbilidad, como enfermedad cardiaca, respiratoria o arritmia. Se entiende que en muchas intervenciones, no hay riesgos particulares o precauciones que compartir con el equipo. En tales casos, el anestesista puede simplemente decir “No hay ninguna precaución especial en este caso”.

El instrumentador repasa: ¿cuál es el resultado de los indicadores de esterilidad, aspectos del equipamiento u otras precauciones con el paciente? el instrumentador debería confirmar verbalmente el indicador de esterilización, que verifica que el instrumental ha sido esterilizado satisfactoriamente.

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Es también una oportunidad para discutir sobre cualquier problema con el equipamiento u otros preparativos para la cirugía, o cualquier otra precaución sobre seguridad que el instrumentador pueda tener, particularmente aquellas no tratadas por el cirujano o el anestesista. Si no existen precauciones especiales, el instrumentador puede decir “Esterilización verificado. No hay precauciones especiales”.

Otras verificaciones: los equipos han de tomar en consideración añadir otras posibles verificaciones de seguridad para procedimientos específicos. El propósito es usar la “Pausa quirúrgica” como una oportunidad para verificar que las medidas críticas de seguridad se han completado de manera consistente. Antes de comenzar con la “Pausa quirúrgica” se recomienda que cada persona en el quirófano se identifique a sí mismo por el nombre, y verbalice su papel durante la intervención. Las medidas adicionales podrían incluir confirmación de la profilaxis de trombosis venosa utilizando medios mecánicos, como balones y medias de compresión secuencial, y/o medidas médicas, como la heparina cuando estén indicadas; la disponibilidad de los implantes esenciales (como una malla o una prótesis); y la revisión de los resultados de una biopsia preoperatoria, resultados de laboratorio, o tipo de sangre. Llegados a este punto la Pausa quirúrgica se ha completado, y el equipo puede proceder con la intervención. 8.3.7 Salida o fase postopertoria: la Salida (Sign out) ha de completarse antes de retirar el campo estéril. Puede iniciarse por el instrumentador, cirujano o anestesista, y ha de cumplirse idealmente durante la preparación final de la herida y antes de que el cirujano abandone el quirófano. El cirujano, el anestesista y el instrumentador deberían revisar los eventos intraoperatorios importantes (en particular aquellos que podrían no ser fácilmente evidentes para el resto de miembros del equipo), el plan del postoperatorio inmediato, y confirmar el etiquetado del espécimen y el recuento de gasas e instrumental. Cada casilla se chequea únicamente después de que cada una de las personas revisa en voz alta todas las partes de su control de Salida.

El cirujano repasa con todo el equipo:

Qué procedimiento se ha realizado

Los eventos intraoperatorios importantes

El plan previsto A fin de asegurar una planificación efectiva para la recuperación del paciente, la persona que coordina el checklist pedirá al cirujano que revise tres cosas en voz alta:

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Qué procedimiento se ha realizado exactamente, el procedimiento puede haberse cambiado o ampliado, dependiendo de los hallazgos intraoperatorios o las dificultades técnicas;

Eventos intraoperatorios importantes, entendiendo cualquier evento durante la cirugía que puede poner en riesgo al paciente o incrementar los riesgos en el postoperatorio inmediato (como el hallazgo de una infección o tumor inesperado; una lesión a un nervio, vaso u órgano; o precauciones con la técnica empleada en el caso, como una anastomosis);

El plan postoperatorio inmediato, en particular las indicaciones relativas al cuidado de la herida, drenajes, especificaciones sobre la medicación y otros aspectos del tratamiento y cuidados del paciente que pueden no ser evidentes para todos los implicados. Si el procedimiento ha sido rutinario y se ha ido de acuerdo con el plan previsto, el cirujano puede simplemente afirmar ―Este ha sido un procedimiento de rutina y no hay precauciones especiales‖.

El anestesista revisa con todo el equipo:

Los eventos intraoperatorios importantes

El plan de recuperación El coordinador debería pedir al anestesista que revise en voz alta cualquier evento ocurrido durante el procedimiento, relacionado con la anestesia, particularmente aquellos no evidente para todo el equipo. Dichos eventos pueden incluir hipotensión, alteraciones del ritmo o frecuencia cardiaca, y dificultades relacionadas con la vía aérea, los fluidos o accesos intravenosos. El anestesista debería entonces revisar si se añade cualquier recomendación adicional al plan de recuperación postoperatoria inmediata. Si no hay eventos críticos o añadidos al plan de recuperación que comunicar, el anestesista puede simplemente afirmar “La anestesia ha sido rutinaria, y no hay precauciones especiales”

El instrumentador revisa con todo el equipo:

El recuento de gasas e instrumental

La identificación de muestras (incluyendo el nombre del paciente)

Los eventos intraoperatorios importantes/plan de recuperación El instrumentador debería confirmar verbalmente que ha culminado el recuento final de gasas e instrumental. El instrumentador debería confirmar también la identificación de las muestras biológicas obtenidas durante el procedimiento, leyendo en voz alta el nombre del paciente, la descripción de la muestra, y cualquier otra marca orientativa. La enfermera circulante y/o el instrumentador deberían revisar en voz alta con el

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equipo cualquier suceso intraoperatorio importante o previsiones para la recuperación que no hayan sido tratadas por los otros miembros del equipo. Se incluyen problemas de seguridad durante el caso y planes para el manejo de drenajes, medicación, y fluidos que no estén claros. Con este paso final se completa el listado de verificación de seguridad. Sería deseable que en la lista de chequeo figure la firma y fecha, y que se adjunte a la historia del paciente, o que se conserve simplemente para revisiones de garantía de calidad.

8.4 MARCO LEGAL

8.4.1 Ministerio de la Protección Social. Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud: Documento borrador cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente, y desde el mes de junio de 2008, el Ministerio de la Protección Social expidió los ―lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente‖. El propósito de esta Norma Técnica Sectorial es brindar a las instituciones de salud, directrices técnicas para la operativización e implementación practica de los mencionados lineamientos en sus procesos asistenciales. El punto 4.2.6 trata sobre Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos.17 8.4.2 Responsabilidad del instrumentador quirúrgico dentro del equipo quirúrgico: el objetivo principal de la calidad de atención debe ser máximo beneficio con el menor riesgo en la atención en salud.18 Se reconoce que más del 80% de los errores que se cometen en la atención no se originan en un acto médico particular, sino en un defecto del Sistema de Salud.

17

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Unidad Sectorial de Normalización. Proyecto de norma técnica sectorial en salud ―Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud. Marzo 2009. p.20 Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co/vbecontent/library/documents/DocNewsNo18593DocumentNo9719.PDF. Consultado el 20 de enero de 2010. 2.10 pm 18

RENDON VASQUEZ, Ana Milena. La responsabilidad civil en el ejercicio de la instrumentación quirúrgica. Publicado en Revista Publicaciones Andina. Fundación Universitaria del Área Andina. Disponible en: http://revistainvestigaciones.funandi.edu.co/archivosEditor/File/REVISTA%20No.%208/Ana%20Milena%20Rendon%20y%20otro_pd.pdf. Consultado el 20 de enero de 2010. 3.08 pm

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Sin embargo es el profesional quien habitualmente debe responder ante el paciente. Las evaluaciones de calidad en general se realizan sobre la estructura, el proceso o el resultado de los servicios de salud. Los indicadores de los resultados de atención médica son los que predominan hoy en día (infecciones intrahospitalarias, mortalidad materna, lesiones cerebrales postanestésicas, infección de heridas postoperatorias, úlceras de decúbito y otros. Cada servicio puede tener su propio subsistema de garantía de calidad de acuerdo a sus necesidades. Todos los profesionales de la salud deben ejercer con un estricto cumplimiento de los parámetros de calidad, que además de ser una exigencia ética, se convierten en el mejor recurso para prevenir acciones de responsabilidad médico legales. El principio de confianza garantiza que dentro de la actividad médica, en la que se requiere la participación de un equipo de profesionales de diferentes especialidades en la atención de los pacientes, cada cual se haga responsable de los actos que correspondan a su campo específico de conocimiento. Así se limitan los campos y parámetros dentro de los cuales se pueden diferenciar las responsabilidades que corresponden a cada miembro el equipo en caso de daño a un paciente. Sistema obligatorio de garantía de calidad y la responsabilidad jurídica, constituyen la herramienta más efectiva para prevenir demandas por responsabilidad médico legal, teniendo en cuenta que conlleva al cumplimiento de todos los componentes de la buena práctica médica: DILIGENCIA, PERICIA, PRUDENCIA Y ASPECTOS SUBJETIVOS, que en caso de presunción de culpa exoneraría de ella a los profesionales de la salud. La resolución 1995 de julio 8 de 1999 expedida por el Ministerio de Salud, define las características de la historia clínica, tales como la identificación, numeración de sus hojas, secuencialidad de sus anotaciones, forma y tiempo de conservación. El instrumentador debe participar en la elaboración de la historia clínica, ya que a futuro este documento lo puede exonerar o culpar en caso de un proceso jurídico. Como miembro activo en todo procedimiento quirúrgico debe guardar estrictamente el secreto profesional; su imprudencia y falta de ética pueden originar acciones legales. Es conveniente que los instrumentadores actualicen sus conocimientos y que se capaciten en las técnicas quirúrgicas más avanzadas para no caer en la impericia, pues en muchos procesos los logros académicos del profesional sometido a juicio

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le sirven como respaldo y soporte a su defensa y hasta lo pueden exonerar de culpa. El instrumentador debe ejercer la profesión con estricto cumplimiento de los parámetros de calidad, que además de una exigencia ética se convierte en el mejor recurso para prevenir acciones de responsabilidad legal en contra. Todos los profesionales de la salud deben laborar dentro de una cultura de calidad y exigir a sus instituciones capacitaciones continuas buscando ‗calidad total‘ y así aumentar beneficios y disminuir riesgos a los pacientes. El cumplimiento por parte del instrumentador quirúrgico de la lista de chequeo para cirugías seguras, pueden salvaguardarlo de incurrir en responsabilidad legal y negligencia profesional.

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9. DISEÑO METODOLÓGICO

9.1 TIPO DE ESTUDIO

Se realizó un estudio de naturaleza cuantitativa, de tipo observacional-descriptivo, de corte transversal y asociación.19

De diseño cuantitativo porque a la información se accedió mediante instrumentos que permitieron medir estadísticamente sus resultados y poder inferir la posible causa y efecto del evento

Descriptivo-Observacional, porque mediante la observación se pudo establecer si se están aplicando los ítems propuestos por la OMS para la minimización de eventos adversos quirúrgicos.20

De corte transversal, porque se analizaron los datos de un grupo de una población determinada en un momento dado (12 al 24 de abril de 2010) y en un lugar determinado (Área quirúrgica del Hospital Rosario Pumarejo de López).

Asociación porque determinó la ocurrencia de incidentes transoperatorios y su relación con la aplicación o no de los pasos establecidos en la Lista de Chequeo 9.2 POBLACIÓN ACCESIBLE

Para este estudio se tomó como población accesible el promedio histórico mensual de 1.030 cirugías, electivas y urgentes, realizadas en el Hospital Rosario Pumarejo de López, teniendo como base los registros estadísticos del año 2009. (Total cirugías realizadas durante el año 2009: N=12.360 entre 12 meses = 1.030 promedio/mes)21-22

19

ESCUDERO, Diana Elizabeth y OLAYA, Alvaro. Curso de Metodología de la Investigación. Universidad de Antioquia. Disponible en: http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/moodle/mod/resource/view.php?inpopup=true&id=58313. Consultado el 18 de febrero de 2010. 8.30 am 20

Ibid. Disponible en: http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/moodle/mod/resource/view.php?inpopup=true&id=58312. Consultado el 18 de febrero de 2010. 9.10 am 21 BORDA PÉREZ, Mariela; TUESCA MOLINA, Rafael y NAVARRO LECHUGA, Edgar. Métodos Cuantitativos. Herramientas para la investigación en salud. 2ª ed. Ed. Uninorte. Barranquilla. 2009 22

HOSPITAL ROSARIO PUMAREJO DE LOPEZ. Cirugías electivas y urgentes año 2009. Departamento de Estadísticas. Valledupar. Febrero 2010.

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9.3 POBLACION ELEGIBLE

La población elegible fue de 280 cirugías entre electivas y urgentes, determinadas según la siguiente fórmula para estudios descriptivos23

Donde: N: es el tamaño de la población alfa es el valor del error tipo 1 Z: es el valor del número de unidades de desviación estándar para una prueba de dos colas con una zona de rechazo igual alfa. (Z=1.96)2

: es el margen de error según el factor de confianza (0.05)2 0.25: es el valor de p2 que produce el máximo valor de error estándar, esto es p = 0.5 n: es el tamaño de la muestra obtenida.

23

http://www.elosiodelosantos.com/calculadoras/tamanyio_muestra.htm. Consultado el 8 de febrero de 2010. 4.55 pm.

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9.4 MUESTRA

La muestra estuvo constituida por 70 procedimientos quirúrgicos, seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión y escogidos de manera probalística sistemática. Probalística porque todos los elementos de la población tenían la misma posibilidad de ser escogidos haciendo una selección aleatoria de las unidades de análisis y sistemática porque los individuos que integraran la muestra se seleccionarán de una manera sistemática (es decir uno de cada cierto número de ello). El número que determina la búsqueda sistemática se denomina «fracción de muestreo» (k) y se calcula dividiendo el total de la población por la muestra necesaria (k=N/n). 24 Es decir, que si la población accesible fue de 1.030 cirugías y la población elegible se estimó en 280 cirugías, (1.030/280) el resultado es 1 de cada 4 (280/4) procedimientos durante el periodo seleccionado, es decir, 70 cirugías, que permitieron establecer, a partir de la observación, la problemática.25

9.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

9.5.1 Criterio de inclusión. Cirugías mayores y menores, electivas o urgentes con excepción de cesáreas, realizadas durante los turnos diurnos, entre el 12 al 24 de abril de 2010, en el Hospital Rosario Pumarejo de López de Valledupar. 9.5.2 Criterio de exclusión. Cesáreas realizadas durante cualquier turno o cirugías mayores o menores urgentes realizadas durante el turno nocturno, que se lleven a cabo entre el 12 al 24 de abril de 2010, en el Hospital Rosario Pumarejo de López de Valledupar. Se aplicó una prueba piloto con el fin de determinar si había coherencia, claridad, comprensión y precisión en los ítems formulados y si éstos se adaptaban a las necesidades de la institución objeto de estudio. El análisis de esta prueba piloto conllevó a reformular algunos ítems para una mejor comprensión de lo que se deseaba investigar, lo cual permitió validar el instrumento para que respondiera a los objetivo de la investigación y fuera más operativo.

24

JARAMILLO URIBE, Álvaro José. Facultad de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Medellín. 2009 25

ESCUDERO, Diana Elizabeth y OLAYA, Alvaro. Curso de Metodología de la Investigación. Universidad de Antioquia. Disponible en: http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/moodle/course/view.php?id=481. Consultado el 18 de febrero de 2010. 7:50 am

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9.6 VARIABLES

Las variables del estudio fueron de naturaleza cualitativa con nivel de medición nominal y cuantitativa con nivel de medición de razón. (Véase Operacionalización de las Variables. Anexo A)

9.7 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

En el presente estudio se utilizaron fuentes primarias y secundarias. Entre estas fuentes estarán: 9.7.1 Fuente Primaria. Cirugías donde participaron diferentes equipos que integraron los procedimientos quirúrgicos observados entre el 12 al 24 de abril de 2010. 9.7.2 Fuente Secundaria. Registros estadísticos, registros de cirugías año 2009, revisión bibliográfica, consultas en Internet y consultas a los profesionales en el tema. 9.7.3 Instrumentos. Se implementarán los siguientes instrumentos: - Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la Organización Mundial de la Salud para la minimización de eventos quirúrgicos transoperatorios adversos, compuesta por un total de 28 ítems. En esta guía se verificó el cumplimiento por cada una de las fases: Preoperatoria o de entrada (13 ítems); intraoperatoria o de pausa quirúrgica (9 ítems) y postoperatoria inmediata o de salida (6 ítems). (Anexo B). Para evaluar su aplicación se establecieron los siguientes niveles de cumplimiento: MUY BAJO (0%-50%); BAJO (51%-60%); MEDIO-BAJO (61%-70%); MEDIO-ALTO (71%-80%); ALTO (81%-90%) Y MUY ALTO (91%-100%). Para determinar estos valores se estimó que el cumplimiento en la aplicación de la totalidad de los ítems equivalía al 100%; este total se prorrateo entre cada uno de los 28 ítems que contenía la lista de chequeo adaptada para esta investigación, lo cual arrojó una constante de 3.571% por ítem; esto con el fin de que cada uno de ellos tuviera un valor equitativo. Esta constante se le otorgó a cada respuesta que no fuera negativa. - Guía de verificación de historias clínicas de los pacientes para identificar sus características personales y antecedentes patológicos y determinar la relación entre el cumplimiento de la lista de chequeo y las incidencias transoperatorias.

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Las incidencias transoperatorias se clasificaron en eventos adversos, complicaciones transoperatorias y mortalidad. (Anexo C).

9.8 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN

El procesamiento de los datos se realizó mediante la hoja de cálculo Excel 2007 y el análisis estadístico mediante el software SPPS v.17 en español.

9.9 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS.

El análisis fue univariado y bivariado, utilizando medidas de tendencia central y medidas de frecuencia y de estadística inferencial.

9.10 PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Los resultados se presentaron a través de tablas, graficas de barras, de línea y torta.

9.11 DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS

La forma de difusión de los resultados del estudio de investigación es mediante la sustentación de este proyecto ante un jurado, docentes, estudiantes e invitados que asistirán a la ponencia que se organizará en la Universidad Popular del Cesar y publicación en un medio especializado.

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10. ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS

El análisis del estudio ―Verificación del cumplimiento de la lista de chequeo para minimización de eventos quirúrgicos adversos transoperatorios en el Hospital Rosario Pumarejo de López en la ciudad de Valledupar‖, llevado a cabo entre el 12 al 24 de abril 2010, en una muestra probalística sistemática de 70 cirugías, se realizó valorando los indicadores establecidos para evaluar cada una de las variables objeto del estudio que permitieran determinar si la aplicación de la lista de chequeo propuesta por la Organización Mundial de la Salud para cirugías seguras, minimiza los eventos adversos transoperatorios por errores humanos que puedan presentarse en las diferentes fases y reducir o eliminar las posibles complicaciones resultantes. El Hospital Rosario Pumarejo de López es una institución prestadora de servicios de salud pública de segundo nivel de mediana y alta complejidad y es un centro de referencia a nivel del municipio y el departamento del Cesar. Cuenta con ocho quirófanos y se realiza un promedio diario de 40 cirugías, entre electivas y urgentes. La primera variable identificó las características personales de los pacientes (edad, sexo y enfermedades asociadas) y de la cirugía (tipo de cirugía y procedimiento quirúrgico). Cuadro 1. Características personales de los pacientes quirúrgicos

Indicador Categorización (n=) %

Rango de edad <1 año 2 2,86% 1-5 AÑOS 5 7,14% 6-10 AÑOS 4 5,71% 11-20 AÑOS 6 8,57% 21-30 AÑOS 8 11,43% 31-40 AÑOS 8 11,43% 41-50 AÑOS 8 11,43% 51-60 AÑOS 12 17,14% 61-70 AÑOS 3 4,29% 71-80 AÑOS 12 17,14% >81 AÑOS 2 2,86% TOTAL 70 100,00%

Sexo FEMENINO 40 57,14% MASCULINO 30 42,86% TOTAL 70 100,00%

Enfermedad asociada SI 16 22,86% NO 54 77,14% TOTAL 70 100,00%

Fuente: Guía de Verificación datos de historias clínicas de pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Rosario Pumarejo de López Valledupar entre el 12 al 24 de abril 2010

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La muestra estuvo conformada por 70 pacientes, entre menores de un año y mayores de 81. El promedio de edad fue de 41.4 años, con una moda de 80 años, una mediana de 42 años. Predominó el sexo femenino con el 57.14% (n=40). En el 77.14% (n=54) no presentaban enfermedades asociadas que influyeran como factor de riesgo en el proceso quirúrgico. Cuadro 2. Características del procedimiento quirúrgico

Indicador Categorización (n=) %

Tipo de cirugía Electiva 63 90,00% Urgente 7 10,00% 70 100,00%

Procedimientos Qx Herniorrafia inguinal 10 14,29% Histerectomía 9 12,86% Herniorrafia umbilical 7 10,00% Colporrafia 6 8,57% Debridamiento y Lavado Qx 6 8,57% Apendicectomía 5 7,14% Resecciones de tumor 5 7,14% Amputación 4 5,71% Colecistectomía 3 4,29% Circuncisión 3 4,29% Conización 2 2,86% Prostatectomía 2 2,86% Cistorectocele 1 1,43% Corrección fractura malar derecho 1 1,43% Cuadrantectomía 1 1,43% Lipoma en pie 1 1,43% Osteoplastia mandibular 1 1,43% Osteosíntesis radio y cúbito 1 1,43% Cierre herida en codo 1 1,43% Ligadura múltiple 1 1,43% 70 100,00%

Fuente: Guía de Verificación datos de historias clínicas de pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Rosario Pumarejo de López Valledupar entre el 12 al 24 de abril 2010

El 90% (n=63) de los procedimientos quirúrgicos fue electivo, siendo la Herniorrafia inguinal el procedimiento de mayor realización con el 14.29% (n=10) seguido de la histerectomía con 12.86% (n=9). Los procedimientos quirúrgicos fueron seleccionados acogiéndose estrictamente al criterio de muestra probalística de 1 por cada 4 procedimientos realizados.

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La segunda variable comprobó el cumplimiento, por parte del equipo quirúrgico, de las medidas básicas de seguridad contempladas en la lista de chequeo propuesta por la OMS, durante las fases transoperatorias Entrada, Pausa Quirúrgica y Salida. Gráfico 2. Verificación de los datos del paciente en la fase de Entrada o preoperatoria

Fuente: Fase de Entrada o Preoperatoria de la Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la OMS para cirugías seguras

El primer ítem de la fase de Entrada o Preoperatoria es la confirmación de los datos del paciente. En él se incluye si se confirmó la identidad del paciente lo cual fue comprobado en el 99% (n=69); si se confirmó el sitio quirúrgico verificado en el 94% (n=66); si se confirmó el procedimiento quirúrgico cotejado en el 99% (n=69) y si se confirmó el consentimiento informado realizado en el 97% (n=68). Este ítem es esencial para garantizar que no se opera a la persona equivocada o el lugar del cuerpo equivocado o si se realiza una intervención equivocada. Si el paciente no pudiera confirmar estos datos, por ser niños o pacientes en situación de incapacidad, puede asumir esta función un familiar o tutor. En caso de que no estuviera presente el tutor o un familiar o si se trata de una emergencia, todo el equipo debe conocer los motivos y estar de acuerdo antes de continuar con el procedimiento. En este ítem sería recomendable incluir un punto que verificara si el procedimiento quirúrgico tiene contravenciones para ser llevado a cabo. Por ejemplo, en una colporrafia si la paciente está menstruando el procedimiento no debe ser realizado.

99%

1%

94%

6%

99%

1%

97%

3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

SI NO SI NO SI NO SI NO

1.1 IDENTIDAD DEL PACIENTE

1.2 SITIO QUIRÚRGICO 1.3 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

1.4 CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. ESTA CONFIRMADO

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Gráfico 3. Demarcación del sitio quirúrgico en la fase de Entrada o preoperatoria

Fuente: Fase de Entrada o Preoperatoria de la Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la OMS para cirugías seguras

En el 29% (n=20) de las cirugías se llevó a cabo la demarcación. En el 16% (n=11) no procedía por ser procedimientos evidentes como debridamientos o cierre de heridas. Con relación al 56% (n=39) hay que destacar la oposición del cirujano a que otro profesional realice en el paciente, previamente, esta demarcación. Sin embargo, es necesario confirmar que el cirujano haya marcado, previamente, el lugar de la incisión, especialmente en los casos que impliquen distinguir entre izquierda y derecha o múltiples estructuras o niveles, como un dedo, una lesión en la piel o una vértebra en concreto. La delimitación del sitio puede ofrecer una confirmación adicional de que el lugar del cuerpo y el procedimiento son correctos.

Obviamente, se debe trabajar en esta cultura de seguridad para que sea entendida y aplicada por todos los cirujanos.

29%

56%

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70%

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90%

100%

SI NO NO PROCEDE

2. SE HIZO DEMARCACION DEL SITIO QX.

62

Gráfico 4. Verificación del control de la seguridad de la anestesia en la fase de Entrada o preoperatoria

Fuente: Fase de Entrada o Preoperatoria de la Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la OMS para cirugías seguras

En el 93% (n=65) de los procedimientos el anestesista hizo previamente la verificación del control de la seguridad de la anestesia. Esta verificación debe contener una inspección formal del instrumental anestésico, del circuito, de la medicación y del riesgo por anestesia del paciente antes de cada procedimiento quirúrgico, para cerciorarse que todo esté disponible y en buenas condiciones de funcionamiento, previniendo así que por este motivo pueda presentar un evento adverso.

SI93%

NO7%

3. SE HIZO CONTROL DE LA SEGURIDAD DE LA ANESTESIA

63

Gráfico 5. Colocación y funcionamiento del pulsioxímetro en los pacientes en la fase de Entrada o preoperatoria

Fuente: Fase de Entrada o Preoperatoria de la Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la OMS para cirugías seguras

En el 94% (n= 66) de las intervenciones quirúrgicas se colocó al paciente este dispositivo de ayuda. El pulsioxímetro debe estar totalmente visible para el equipo quirúrgico y además permitir alertarlo, mediante la señal sonora, de cualquier alteración que se presente en el paciente con respecto al pulso, saturación de oxígeno en la sangre y el ritmo cardíaco.

SI94%

NO6%

4. PULSIOXÍMETRO COLOCADO Y FUNCIONANDO

64

Gráfico 6. Verificación de los antecedentes del paciente por parte del anestesista en la fase de Entrada o preoperatoria

Fuente: Fase de Entrada o Preoperatoria de la Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la OMS para cirugías seguras

Sólo en el 11% (n=8) el anestesista verificó, de manera verbal si el paciente tenía alergias conocidas. La lista de chequeo establece que aún en el caso de que esté asentado en la historia clínica debe de confirmarse de manera verbal para asegurarse que el anestesista está enterado de cualquier alergia que ponga en riesgo al paciente. En el 89% (n=62) de los procedimientos se verificó si el paciente tenía una vía aérea difícil y si había riesgo de aspiración. En el 11% (n=8) no procedió debido a que el procedimiento se realizaba bajo anestesia regional. Estas verificaciones son importantes porque si la valoración indica que hay riesgo, que pudiera, en el primer caso, obstaculizar la intubación el anestesia debe estar preparado para una eventual complicación. En el caso de que el paciente padezca de reflujo activo o tenga el estómago lleno, el anestesista debe preparase para una posible aspiración. Ante un paciente con vía aérea difícil o riesgo de aspiración, sólo debe iniciarse la inducción de anestesia cuando el anestesista haya confirmado que dispone del equipo adecuado y que la asistencia necesaria está presente junto a mesa de cirugía.

11%

89% 89%

11%

89%

11%

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10%

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100%

SI NO SI NO NO PROCEDE

SI NO NO PROCEDE

5.1 EL PACIENTE TIENE ALERGIAS CONOCIDAS

5.2 EL PACIENTE TIENE VIA AEREA DIFICIL

5.3 EL PACIENTE TIENE RIESGO DE ASPIRACION

5. EL ANESTESISTA SABE SI

65

Gráfico 7. Verificación de la existencia de equipos y dispositivos de ayuda disponibles para caso de emergencia de los pacientes en la fase de Entrada o preoperatoria

Fuente: Fase de Entrada o Preoperatoria de la Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la OMS para cirugías seguras

Observada la existencia de equipos y dispositivos de ayuda, se consideró que sólo en el 6% (n= 4) de los casos, dependiendo del procedimiento quirúrgico, si se contaba con esta ayuda. A manera informativa, y de acuerdo a lo establecido en el punto 3.9 del Anexo Técnico No. 1 del Manual Único de Estándares y de Verificación de la Resolución 1043 del 2006 del Ministerio de la Protección Social, los servicios quirúrgicos de todas las complejidades deben contar en cada quirófano con la siguiente dotación: mesa para cirugía, acorde al tipo de cirugías que realiza, máquina de anestesia, la cual debe contar con: alarmas de desconexión, seguro de mezcla hipóxica, analizador de gases anestésicos, monitor de oxígeno administrado, monitor de presiones en la vía aérea y ventilador. Lámpara cielítica exceptuando cuando se tengan fuentes diferentes de luz, mesa para instrumental quirúrgico, aspirador portátil, laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas pediátricas, tensiómetro y fonendoscopio, camillas rodantes con barandas, equipo básico de reanimación, disponibilidad de desfibrilador, y elementos de monitoreo mínimo para administrar anestesia: presión arterial no invasiva, electrocardiograma continuo y pulsioximetría. Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el servicio: bala o cilindro (s) de oxígeno con carro de transporte o sistemas de

SI6%

NO94%

6. HAY EQUIPOS Y DISPOSITIVOS DE AYUDA DISPONIBLES

66

oxígeno central, en estos últimos casos deben tener planes y equipos para manejo de la contingencia de daños en la red. Si el servicio es de mediana y alta complejidad debe contar con: monitor de signos vitales, tensiómetro, disponibilidad de electrocardiógrafo y de pulsoxímetro y/o monitor cardíaco. En sala de recuperación: aspirador de succión, camillas y equipo básico de reanimación. Equipo para monitorear tensión arterial, trazado electrocardiográfico, pulsioximetría por camilla, desfibrilador. Si el servicio es de alta complejidad cuenta además con: bombas de infusión, estimulador de nervio periférico, presión arterial invasiva y no invasiva. El Capnógrafo se requerirá en quirófanos como elemento de monitoreo básico en todo paciente sometido a anestesia general. El analizador de gases anestésicos inspirados y expirados se requiere en cirugía cardiovascular, neurocirugía y en cirugías en las que se empleen técnicas anestésicas con flujos bajos. El monitoreo de la temperatura se requiere en todos los servicios quirúrgicos que practiquen cirugías en neonatos, en infantes menores, en cirugía cardiaca, en trauma severo y en cirugías de más de tres horas: equipo de gases arteriales; sistema de infusión rápida de líquidos y sistema de calentamiento de líquidos y sangre; disponibilidad de rayos X portátil; disponibilidad de equipo de gasimetría arterial y electrolitos; cardiovisoscopio con una derivación estándar. En sala de recuperación, además de lo definido anteriormente: equipo mínimo para manejo de la vía aérea: carro de vía aérea con las siguientes características: hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaños incluidas pediátricas; tubos endotraqueales de diferentes calibres; bujías; estiletes luminosos; máscaras laríngeas; equipo de cricotiroidotomía percutánea; equipo de intubación retrógrada. Además de la dotación definida anteriormente para servicios quirúrgicos, debe contar con el equipamiento y dotación según el procedimiento especializado que se realice. En este sentido, no se observó en los quirófanos donde se aplicó la investigación, entre otros, desfibrilador, carro de paro, arco en C., los cuales son equipos y dispositivos imprescindibles en caso de una eventual emergencia.

67

Gráfico 8. Verificación del riesgo de hemorragia del paciente y previsión para la misma en la fase de Entrada o preoperatoria

Fuente: Fase de Entrada o Preoperatoria de la Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la OMS para cirugías seguras

En el 76% (n=53) de los procedimientos no había riesgo de hemorragia. En el 24% (n=17) de los procedimientos quirúrgicos realizados que tenían riesgo de hemorragia en el mismo porcentaje estuvo prevista antes de la incisión, dos líneas intravenosas de gran calibre o un catéter venoso central, y aunque en historia clínica estuvo confirmada la disponibilidad de líquidos o sangre para la reanimación, no se dispuso en quirófano de por lo menos una (1) bolsa de sangre en caso de presentarse la complicación. Con este ítem se completa la fase de Entrada o preoperatoria.

24%

76%

24%

76%

0%

10%

20%

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80%

90%

100%

SI NO SI NO NO PROCEDE

HAY RIESGO DE HEMORRAGIA 7.1 SI HAY RIESGO DE HEMORRAGIA (>500 ML ADULTOS O 7 ML/KG NIÑOS) SE HA PREVISTO LA DISPONIBILIDAD DE

ACCESO INTRAVENOSO Y LIQUIDOS ADECUADOS

7. RIESGO DE HEMORRAGIA

68

Gráfico 9. Presentación por nombre y función de todos los miembros del equipo quirúrgico antes de iniciar la fase de Pausa Quirúrgica o intraoperatoria.

Fuente: Fase de Pausa Quirúrgica o Intraoperatoria de la Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la OMS para cirugías seguras

A partir de esta fase, la muestra bajó a 69 procedimientos debido a que, por una complicación, se suspendió un procedimiento quirúrgico. En el 97% (n=67) de los procedimientos el equipo quirúrgico no hizo presentación de su nombre y función. Antes de proceder a la primera incisión, todo el equipo debe hacer una pausa momentánea para confirmar la realización de varios controles de seguridad esenciales y debido a que los miembros de los equipos quirúrgicos son susceptibles de variar con frecuencia, la gestión eficaz en las situaciones de alto riesgo requiere que todos los miembros del equipo sepan quién es cada uno y cuál es su función y capacidad.

SI3%

NO97%

8. PRESENTACION POR NOMBRE Y FUNCION DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO QX.

69

Gráfico 10. Verificación por parte del anestesista, cirujano e instrumentador de los datos quirúrgicos del paciente antes de iniciar la fase de de Pausa Quirúrgica o intraoperatoria.

Fuente: Fase de Pausa Quirúrgica o Intraoperatoria de la Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la OMS para cirugías seguras

En el 99% (n=68) de los procedimientos no se reconfirmó la identidad del paciente; en el 91% (n=63) no se reconfirmó el sitio quirúrgico y en el 93% (n=64) no se reconfirmó el procedimiento quirúrgico. Antes de iniciar la incisión, es necesario que el equipo quirúrgico reconfirme la identidad del paciente, el sitio y procedimiento quirúrgico, para evitar intervenir al paciente o el sitio equivocados.

1%

99%

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SI NO SI NO SI NO

9.1 LA IDENTIDAD DEL PACIENTE 9.2 EL SITIO QUIRÚRGICO 9.3 EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

9. ANESTESISTA, CIRUJANO E INSTRUMENTADOR RECONFIRMAN VERBALMENTE

70

Gráfico 11. Verificaciones previas por parte del equipo quirúrgico para la prevención de eventos críticos antes de iniciar la fase de de Pausa Quirúrgica o intraoperatoria.

Fuente: Fase de Pausa Quirúrgica o Intraoperatoria de la Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la OMS para cirugías seguras

En el 17% (n= 12) el cirujano; el 33% (n=23) el anestesista y el 90% (n=62) el instrumentador quirúrgico, hacen una revisión rápida sobre los principales peligros que pueden presentarse durante el procedimiento así como los planes de contingencia. La comunicación eficaz entre todo el equipo quirúrgico es fundamental para la seguridad de la cirugía, la eficiencia del trabajo en equipo y la prevención de complicaciones graves. El cirujano debe repasar cuáles son los pasos críticos o inesperados, la duración del procedimiento y la pérdida sanguínea anticipada. El objetivo es informar a todos los miembros del equipo de cualquier actuación que ponga al paciente en riesgo por hemorragia rápida, lesión u otra morbilidad importante. En cuanto al anestesiólogo debe conocer si el paciente presenta algún problema que motive preocupación En pacientes en los que el procedimiento implique algún

17%

83%

33%

67%

90%

10%

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10%

20%

30%

40%

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90%

100%

SI NO SI NO SI NO

10.1 EL CIRUJANO REVISA LOS PASOS CRITICOS

10.2 EL ANESTESISTA REVISA ALGUN PROBLEMA ESPECIFICO

10.3 EL INSTRUMENTADOR REVISA ESTERILIDAD,

INSTRUMENTAL Y EQUIPOS

10. EN LA PREVENCION DE EVENTOS CRITICOS

71

riesgo de hemorragia, inestabilidad hemodinámica u otra morbilidad importante, se debe revisar en voz alta los planes y problemas específicos de la reanimación, especialmente, la necesidad de utilizar hemoderivados, así como cualquier otra característica o enfermedad asociada al paciente que pueda complicar la situación. Por último, el instrumentador debe confirmar la esterilidad del equipo e instrumentos y si hay problemas con el material o discrepancia entre los resultados esperados y los reales de los indicadores de esterilidad debe ser comunicado a los otros miembros del equipo quirúrgico a fin de solucionarlo antes de la incisión. Gráfico 12. Administración de profilaxis antibiótica durante la fase de Pausa Quirúrgica o intraoperatoria.

Fuente: Fase de Pausa Quirúrgica o Intraoperatoria de la Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la OMS para cirugías seguras

En ninguno de los procedimientos (100% (n=69)) se administró profilaxis antibiótica. Este es un ítem que el cirujano debe confirmar verbalmente. Si no se hubiera administrado profilaxis antibiótica, deben administrarse en ese momento, antes de la incisión. Si se hubieran administrado más de 60 minutos antes, el equipo debe considerar la posibilidad de administrar una nueva dosis. Sin embargo, cuando la profilaxis antibiótica no se considere necesaria, se debe indicar como ―no procede‖, pero este juicio debe ser emitido por el cirujano. La antibioterapia profiláctica es imprescindible en las heridas potencialmente contaminadas y contaminadas con el fin de evitar o reducir la tasa de infecciones

100%

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10%

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SI NO

11. SE ADMINISTRO PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LOS ULTIMOS 60'

72

postoperatorias. En las heridas limpias no está indicada la profilaxis ya que con sólo con las medidas de asepsia-antisepsia no deben infectarse. Por otra parte, en las heridas sucias se considera el empleo de los antibióticos como tratamiento profiláctico. Gráfico 13. Uso de las imágenes radiológicas en cirugías que las ameriten durante la fase de de Pausa Quirúrgica o intraoperatoria.

Fuente: Fase de Pausa Quirúrgica o Intraoperatoria de la Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la OMS para cirugías seguras

En el 14% (n=14) de los procedimientos era necesaria la visualización de imágenes radiológicas; sin embargo, en solo el 6% (n=4) estas fueron colocadas en el monitor de Rx durante el procedimiento. En el 10% (n=9) aunque si había imagen radiológica esta no estuvo visible en todo momento para la realización del procedimiento quirúrgico. Con este ítem se completa la fase de Pausa Quirúrgica o intraoperatoria.

6%10%

84%

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SI NO NO PROCEDE

12. PUEDEN VISUALIZARSE LAS IMAGENES DIAGNÓSTICAS

73

Gráfico 14. Confirmación verbal por parte del instrumentador quirúrgico de los pasos que dan finalización al proceso de salida o fase de Salida o postoperatoria inmediata

Fuente: Fase de Salida o Postoperatoria Inmediata de la Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la OMS para cirugías seguras

Este ítem valora exclusivamente la actuación del instrumentador quirúrgico en el cumplimiento de los pasos establecidos, otorgándole un papel relevante en la consecución de minimizar errores humanos y la disminución de complicaciones en la fase de salida o postoperatorio inmediato. En el 65% (n=45) el instrumentador no confirmó con el equipo quirúrgico el procedimiento realizado. Tomando en consideración que el procedimiento pudo haberse modificado o alargado en el transcurso de la intervención quirúrgica, el instrumentador debe confirmar con el cirujano y el resto del equipo el procedimiento exacto que se haya realizado. Con relación al recuento de gasas, instrumentos, agujas y otros implementos, el instrumentador quirúrgico en el 86% (n=59) de las veces confirmó que el recuento fue correctos; en el 13% (n=9) no procedió dicho recuento por cuanto no se abrió cavidad y en el 1% (n=1) se presentó diferencia en el conteo que fue resuelto. El olvido de instrumentos, gasas y agujas es un error poco común, pero que puede ocurrir, resultando catastrófico. En caso de abertura de una cavidad también es necesario confirmar el recuento exacto del instrumental. La política a seguir, en

35%

65%

86%

1%

13%

1%

41%

59%

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10%

20%

30%

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100%

SI NO SI NO NO PROCEDE SI NO SI NO NO PROCEDE

13.1 EL NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO

REALIZADO

13.2 QUE EL RECUENTO DE GASAS, INSTRUMENTOS Y AGUJAS FUE

CORRECTO

13.3 SI HAY PROBLEMAS CON EL INSTRUMENTAL Y LOS EQUIPOS LOS

RESOLVIÓ

13.4 ETIQUETADO DE LAS MUESTRAS

13. EL INSTRUMENTADOR CONFIRMA VERBALMENTE

74

caso de que los recuentos no concuerden, es alertar al equipo para que se puedan tomar las medidas adecuadas como examinar los paños quirúrgicos, la basura y la herida o, si fuera necesario, obtener imágenes radiográficas. Por último en el 41% (n=28) de los procedimientos que lo requirió, el instrumentador quirúrgico confirmó el etiquetado de las muestras obtenidas durante la intervención, que incluyó el nombre del paciente. La rotulación incorrecta de las muestras anatomopatológicas puede ser desastrosa para el paciente y es a menudo una fuente demostrada de errores por parte de los laboratorios. Los problemas relacionados con el equipo son habituales en los quirófanos, por ello es importante que el instrumentador quirúrgico identifique los fallos y el instrumental o los equipos que no han funcionado bien para evitar que se vuelvan a utilizar antes de solucionar el problema. Gráfico 15. Revisión, por parte del anestesista, cirujano e instrumentador, de los principales aspectos de la recuperación y tratamiento del paciente en la fase de Salida o postoperatoria inmediata

Fuente: Fase de Salida o Postoperatoria Inmediata de la Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la OMS para cirugías seguras

En el 9% (n=6) de los procedimientos, el cirujano, el anestesista y el instrumentador, revisaron los aspectos claves sobre la recuperación y el manejo del paciente, revisaron el plan de tratamiento y la recuperación en el postoperatorio inmediato, centrándose en particular en las cuestiones intraoperatorias o anestésicas que pudieron afectar al paciente.

Con este ítem se termina la fase de Salida o postoperatoria inmediata y finaliza el chequeo de la lista.

SI9%

NO91%

14. EL CIRUJANO, EL ANESTESISTA E INSTRUMENTADOR REVISAN LOS PRINCIPALES ASPECTOS DE LA RECUPERACION Y TTO

75

La tercera variable determinó el nivel de cumplimiento en la aplicación de la lista de chequeo propuesta por la OMS, durante el proceso transoperatorio.

Gráfico 16. Nivel de de cumplimiento alcanzado en la aplicación de la lista de chequeo propuesta por la OMS, durante el proceso transoperatorio

Fuente: Lista de chequeo Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la OMS para cirugías seguras

De acuerdo al porcentaje de cumplimiento en el chequeo de los ítems propuestos por la OMS para cirugías seguras, se pudo determinar que el nivel de aplicación en el 13% fue Muy bajo (0%-50%); en el 74% fue Bajo (51%-60%); en el 10% fue Medio-Bajo (61%-70%) y el 2% fue Medio-Alto (71%-80%). No se encontró aplicación en los niveles alto y muy alto.

Este resultado comprueba que la cultura de seguridad no está siendo implementada durante el proceso transoperatorio; sin embargo, la capacidad y profesionalismo de los equipos quirúrgicos permitió cumplir, de manera autónoma, las medidas necesarias para prevenir y controlar los incidentes transoperatorios.

n=913%

5274%

n=710%

n=23% 0% 0%

0%

10%

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Muy bajo Bajo Medio-bajo Medio-alto Alto Muy alto

NIVELES DE CUMPLIMIENTO

76

La cuarta variable estableció la ocurrencia de cualquier incidente quirúrgico (eventos adversos y complicaciones) incluyendo la mortalidad durante el proceso transoperatorio Gráfico 17. Categorización del incidente presentado durante el periodo transoperatorio

Fuente: Guía de Verificación datos de historias clínicas de pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Rosario Pumarejo de López Valledupar

Con un porcentaje del 9% (n=6) se presentaron incidentes durante el proceso transoperatorio. El 50% del total de incidentes (n=3) puede considerarse evento adverso. En la fase de Entrada se administró anestesia a una paciente con procedimiento de colporrafia que se encontraba menstruando. Esto ocasionó que la paciente presentara hemorragia que se pudo controlar, pero que constituyó un grave riesgo. Para su prevención, en primer lugar, el anestesiólogo debió conocer esta situación; pero sí al mismo tiempo en la lista de chequeo existe un ítem, que de acuerdo al procedimiento, valore los aspectos de riesgos propios, se minimizarían o eliminaría mayor número de eventos adversos. En esta misma fase de Entrada, se le administró a un paciente anestesia para un procedimiento más largo al que en realidad se le realizó (osteoplastia mandibular),

9%

91%

2,86% 1,43% 1,43% 2,86% 0%

100%

0%

20%

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Si No Fase Entrada

Fase Pausa Fase de Salida

Fase Entrada

Fase Pausa Si No

Se presentó incidente Evento Adverso Complicación Mortalidad

CATEGORIZACION DEL INCIDENTE TRANSQUIRURGICO

77

ocasionándole un despertar tardío. Esto pudo haber sido evitado de haber hecho la confirmación verbal entre el anestesista y el cirujano del procedimiento a realizar. En la fase de Salida se presentó una hemorragia en paciente a quien se le realizó colporrafia debido a que el cirujano no realizó el taponamiento. Este evento adverso hubiera podido ser eliminado si se aplicaba el paso correspondiente a revisar los principales aspectos del procedimiento por parte del equipo quirúrgico. Con relación a las complicaciones se presentaron en un 50% (n=3). En la fase de Entrada, gracias al uso del tensiómetro se pudo detectar hipertensión en una paciente, suspendiéndose de inmediato el procedimiento. En la fase de Pausa Quirúrgica se presentaron dos (2) casos de saturación de oxígeno, que igualmente pudieron ser detectados mediante el uso y funcionamiento del pulsioxímetro. No hubo mortalidad.

78

La quinta variable relacionó el nivel de cumplimiento por el equipo quirúrgico de la lista de chequeo para las medidas de seguridad propuesta por la OMS con la ocurrencia de incidentes transoperatorios (eventos adversos, complicaciones o mortalidad) propuesta por la OMS. Cuadro 3. Resumen del procesamiento de los casos

Resumen del procesamiento de los casosa

Casos

Incluidos Excluidos Total

N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje

No. de Casos 70 100,0% 0 ,0% 70 100,0%

a. Limitado a los primeros 100 casos.

TABLA DE CONTINGENCIA TIPO DE INCIDENTE * NIVEL ALCANZADO

RECUENTO NIVEL CUMPLIDO DE LA LISTA DE CHEQUEO

TOTAL MUY BAJO BAJO MEDIO BAJO MEDIO ALTO

TIPO DE INCIDENTE Evento Adverso 0 2 1 0 3

Complicación 2 1 0 0 3

Ninguna 7 49 6 2 64

TOTAL 9 52 7 2 70

Se analizaron 70 (100%) casos o procedimientos quirúrgicos, y se establecieron el número de ítems de la lista de chequeo aplicados o cumplidos en cada uno de los casos sobre un total posible de 28 ítems.

La tabla de contingencia relaciona el nivel cumplido de la lista de chequeo con el tipo de incidente presentado. Puede observarse que el mayor número de eventos adversos o complicaciones se presentó en cumplimientos muy bajos (menos del 50%); nivel bajo (entre 51%-60%) y nivel medio bajo (61%-70%).

79

Gráfico 18. Asociación entre nivel de cumplimiento de la lista de chequeo con la ocurrencia de incidentes transoperatorios.

Cuadro 4. Pruebas no paramétricas: Chi cuadrado para las variables: nivel de cumplimiento de la lista de chequeo y ocurrencia de incidentes transoperatorios (eventos adversos, complicaciones, mortalidad).

NIVEL APLICADO

N observado N esperado Residual

Muy Bajo 9 17,5 -8,5

Bajo 52 17,5 34,5

Medio Bajo 7 17,5 -10,5

Medio Alto 2 17,5 -15,5

Total 70

TIPO DE INCIDENTE

N observado N esperado Residual

Evento Adverso 3 23,3 -20,3

Complicación 3 23,3 -20,3

Ninguna 64 23,3 40,7

Total 70

80

PRUEBAS DE CHI-CUADRADO χ2 DE PEARSON

Valor gl Sig. asintótica

(bilateral) Sig. exacta (bilateral)

Chi-cuadrado de Pearson 10,216 6 ,116 ,237

Razón de verosimilitudes 7,234 6 ,300 ,170

Estadístico exacto de Fisher 9,175 ,141

N de casos válidos 70

Nº de celdas con frecuencias absolutas esperadas < 5: 9 de 12, un 75.0000%

Nº de celdas con frecuencias absolutas esperadas < 1: 6 de 12, un 50.0000%

p-Valor: 0.1158

La variable principal fue la aparición de cualquier tipo de incidente quirúrgico, incluido la mortalidad. También se evaluó la variable de nivel de cumplimiento en la aplicación de la lista de chequeo para las medidas básicas de seguridad.

La prueba chi-cuadradoχ2 permite determinar si dos variables cualitativas están o

no asociadas. Si al final del estudio se concluye que las variables no están relacionadas se puede decir con un determinado nivel de confianza, previamente fijado, (en este caso 95%), que ambas son independientes. En caso contrario, se establece que existe una diferencia mayor entre los grados de libertad y los percentiles de confianza se determina que están relacionadas y que son estadísticamente significativas. La significación de las muestras en estudio se establece comparando el valor obtenido de chi cuadrado con los valores que establecen las Tablas de Chi-

cuadrado χ2 (ver Ilustración 2, p.81). Si el valor calculado excede al tabulado, se

concluye que la hipótesis nula (Ho) no es válida, o sea, se rechaza, pues se detectan diferencias, y se señala el nivel de significación respectivo. Cuanto mayor sea esa diferencia (y, por lo tanto, el valor del estadístico), mayor será la relación entre ambas variables. Si por el contrario el chi cuadrado calculado es inferior al tabulado, se concluye que no hay evidencias suficientes para rechazar la hipótesis nula (Ho). En este estudio el test chi-cuadrado arrojo 10,216. Al establecer 6 lg con v 95% de confianza en la tabla de distribución se obtiene un tabulado de 12,6 por lo cual no hay evidencias suficientes para rechazar la hipótesis nula.

81

Contraste de Hipótesis Media de la Muestra = 0,0 Desviación Típica de la Muestra = 1,0 Tamaño de la Muestra = 70 95,0% intervalo de confianza para la media: 0,0 +/- 0,238442 [-0,238442,0,238442] Hipótesis Nula: media = 0,05 Alternativa: no igual Estadístico t calculado = -0,41833 p-Valor = 0.1158 No rechazar la hipótesis nula para alpha = 0,05. Este análisis muestra los resultados de realizar el contraste de hipótesis referente a la media (mu) de una distribución normal. Las dos hipótesis a considerar son: Hipótesis Nula: mu = 0,05 Hipótesis Alternativa: mu <> 0,05 Dada una muestra de 70 observaciones con una media de 0,0 y una desviación típica de 1,0, el estadístico t calculado es igual a -0,41833. Puesto que el p-valor para el test es superior o igual a 0,05, la hipótesis nula no puede rechazarse para el 95,0% de nivel de confianza. El intervalo de confianza muestra que los valores de mu soportado por los datos se encuentran entre -0,238442 y 0,238442. Se rechaza la hipótesis nula si el valor p (p-Valor) asociado cuando el resultado observado es igual o menor que el nivel de significación establecido, convencionalmente 0,05 punto que se llama potencia del contraste. En este caso p-Valor es superior a 0.05; es decir, el p-valor nos muestra la probabilidad que la hipótesis nula es cierta, o, dicho de forma correcta, no permiten rechazar la Ho. Es importante recalcar que un contraste de hipótesis nula no permite aceptar una hipótesis, simplemente la rechaza o no la rechaza, es decir que la tacha de verosímil (lo que no significa obligatoriamente que sea cierta, simplemente es lo más probable que sea cierta que sea falsa) o inverosímil, por lo que se rechaza.

82

La curva de potencia da la probabilidad de rechazar la hipótesis nula. Como se observa, toma el valor 0,05 en la hipótesis nula y crece en la dirección de la hipótesis alternativa.

83

Ilustración 2. Tabla de distribución chi-cuadrado

84

11. CONCLUSIONES

Al utilizar como herramienta la Lista de Chequeo propuesta por la OMS, se pudo detectar que está era muy genérica, por lo cual se decidió adaptarla para los propósitos de esta investigación, reorganizando algunos ítems e incluyendo otras posibles respuestas, que la hicieran más operativa. Se observaron 70 procedimientos quirúrgicos, de los cuales el 90,00% fueron electivos y 10,00% urgentes. El mayor número de procedimientos correspondió a Herniorrafia inguinal con 14,29%. La edad promedio de los pacientes fue de 41,4 años, mayor incidencia en mujeres (57,14%) y un 22,86% de pacientes con enfermedad asociada. En la fase preoperatoria o de entrada, la desviación estándar en la aplicación de los pasos fue del 41.28% para el cumplimiento; 37.71% para el no cumplimiento y 21.01% para el no procede. Los ítems de mayor cumplimiento, con 99%, fueron la confirmación de identidad del paciente y procedimiento quirúrgico a realizar. El de menor cumplimiento fue la verificación de los equipos y ayudas disponibles para casos de emergencia con 6%. El ítem que no se cumplió es tener, en caso de riesgo de hemorragia, por lo menos una (1) bolsa de sangre disponible en quirófano; la cual en caso de requerirse debe de ser buscada en el Banco de Sangre. En la fase intraoperatoria o de pausa quirúrgica, la desviación estándar en la aplicación de los pasos fue del 28.14% para el cumplimiento; 43.76% para el no cumplimiento y 28.10% para el no procede. El ítem de mayor cumplimiento, con 89%, fue la revisión de esterilidad, instrumental y equipo por parte del instrumentador quirúrgico. Los de menor cumplimiento fueron con 99% la re-verificación de la identidad del paciente y con 97% la presentación por nombre y función del equipo quirúrgico antes de la incisión. El ítem que no se cumplió es la administración de profilaxis antibiótica si el procedimiento es superior a 60 minutos. En la fase postoperatoria inmediata o de salida, la desviación estándar en la aplicación de los pasos fue del 37.56% para el cumplimiento; 36.99% para el no cumplimiento y 25.45% para el no procede. El ítem de mayor cumplimiento, con el 85.71% fue el recuento correcto de gasas e instrumental. El de menor cumplimiento fue con el 91.43% la revisión por parte del cirujano, anestesista e instrumentador de los principales aspectos de la recuperación y tratamiento. Se pudo determinar que el nivel de aplicación en el 13% fue Muy bajo (0%-50%); en el 74% fue Bajo (51%-60%); en el 10% fue Medio-Bajo (61%-70%) y el 2% fue Medio-Alto (71%-80%). No se encontró aplicación en los niveles alto y muy alto.

85

El índice de incidentes transoperatorios fue del 9%, de los cuales el 50% fue debido a eventos adversos y el 50% a complicaciones. No hubo tasa de mortalidad. La relación entre la aparición de cualquier incidente transoperatorio, incluida la mortalidad y el cumplimiento por parte del personal quirúrgico de la lista de chequeo para cirugías seguras, se realizó a través de la prueba de chi-cuadrado (10.2<12.6) y de P-value (0.1158>0.05) que permitieron establecer que no hay evidencias suficientes para rechazar la hipótesis nula (H0). Por lo anterior, la utilidad de esta herramienta de seguridad, más allá del apoyo que brinde la institución prestadora de salud, depende del compromiso del propio equipo quirúrgico, para que ante todo anteponga la seguridad del paciente. Por lo tanto, tal vez el aspecto más importante no sea la implementación en sí de la lista de chequeo, sino que su implementación implica un trabajo en equipo, una mayor participación, comunicación y sentido de responsabilidad de todos los miembros del equipo quirúrgico, lo cual consigue modificar las actitudes personales para abordar importantes cuestiones de seguridad, como las inadecuadas prácticas de deficiencias en la anestesia, los eventos adversos y complicaciones prevenibles así como la escasa comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico; problemas habituales que pueden implicar un riesgo latente que pueden evitarse. En conclusión, y dando respuesta a la pregunta de investigación, la lista de chequeo propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la minimización de eventos quirúrgicos adversos transoperatorios en el Hospital Rosario Pumarejo de López no es una práctica habitual en esta institución de salud, por lo tanto, como tal, no se cumple; sin embargo, la capacidad y profesionalismo de los equipos quirúrgicos permitió cumplir, de manera autónoma, las medidas necesarias para prevenir y controlar los incidentes transoperatorios.

86

12. RECOMENDACIONES

Vistas las conclusiones anteriores, y corroborada la utilidad de esta herramienta de seguridad, las investigadoras se permiten hacer las siguientes recomendaciones al Hospital Rosario Pumarejo de López:

Instaurar la aplicación de la lista de chequeo a fin de que se pueda ser evaluada su utilidad, a mediano plazo, en la minimización de eventos adversos y complicaciones, que permita cumplir con el propósito de esta herramienta como lo es mejorar la seguridad de los pacientes construyendo una cultura de seguridad.

Una vez adoptada por la institución la aplicación de esta lista, debe designarse un único integrante del equipo quirúrgico para que sea el coordinador, sugiriéndose a la enfermera circulante.

Reevaluar su contenido, incluyendo un nuevo ítem de verificación, relacionado con las precauciones a tomar en la fase de Entrada o preoperatoria, dependiendo del procedimiento quirúrgico que se va a realizar, a fin de evitar que por causas específicas se incurra en un evento adverso.

Así mismo, se recomienda socializar con todos los miembros de los diferentes equipos quirúrgico que laboran en esa institución prestadora de salud la importancia de esta herramienta de prevención a fin de fomentar una mejor comunicación y trabajo en equipo entre las disciplinas que conforman el grupo quirúrgico.

El análisis de las fallas que pueden conducir a eventos adversos, permite identificar las debilidades del equipo quirúrgico y centrarse en las oportunidades para iniciar acciones que fortalezcan la seguridad del paciente minimizando o corrigiéndolos las amenazas, para que no se incurran en nuevamente en estos errores. Se recomienda al Programa de Instrumentación Quirúrgica:

Reforzar en sus estudiantes la responsabilidad de los protocolos quirúrgicos, que dentro del equipo quirúrgico le corresponden y debe cumplir para la seguridad del paciente.

Realizar un estudio comparativo que mida el nivel de incidentes en cirugías donde se aplique la lista de chequeo y en otras donde no, a fin de obtener una tasa de morbilidad y mortalidad que valide esta herramienta.

87

BIBLIOGRAFÍA

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89

http://www.redsalud.gov.cl/archivos/Evaluacion_tecnologias_salud/Informe_Final_Final_nov.pdf. Consultado el 26 de abril de 2010. 10.48 pm

90

Anexo A. Operacionalización de variables

OBJETIVO ESPECIFICO VARIABLE

DEPENDIENTE VARIABLE

INDEPENDIENTE NATURALEZA NIVEL DE MEDICIÓN CATEGORIZACIÓN

IDENTIFICAR LAS

CARACTERÍSTICAS

PERSONALES (EDAD, SEXO Y

ENFERMEDADES ASOCIADAS) Y QUIRÚRGICAS (TIPO DE

CIRUGÍA Y PROCEDIMIENTO

QUIRÚRGICO) DE LOS

PACIENTES. .

CARACTERÍSTICAS

PERSONALES DE LOS

PACIENTES

EDAD CUANTITATIVA RAZÓN

RANGO DE EDAD

< 1 AÑO

1-5 AÑOS

6-10 AÑOS

11-20 AÑOS

21-30 AÑOS

31-40 AÑOS

41-50 AÑOS

51-60 AÑOS

61-70 AÑOS

71-80 AÑOS

>81 AÑOS

SEXO CUALITATIVA NOMINAL

FEMENINO

MASCULINO

ENFERMEDADES

ASOCIADAS CUALITATIVA NOMINAL

PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD

ASOCIADA

SI

CUAL

______________________

NO

91

OBJETIVO ESPECIFICO VARIABLE

DEPENDIENTE VARIABLE

INDEPENDIENTE NATURALEZA NIVEL DE MEDICIÓN CATEGORIZACIÓN

CARACTERÍSTICAS DE

LA CIRUGÍA

TIPO DE CIRUGÍA CUALITATIVA NOMINAL

ELECTIVA

URGENTE

PROCEDIMIENTO

QUIRÚRGICO CUALITATIVA NOMINAL

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO A

REALIZAR

______________________

COMPROBAR EL

CUMPLIMIENTO, POR PARTE

DEL EQUIPO QUIRÚRGICO, DE

LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD

CONTEMPLADAS EN LA LISTA

DE CHEQUEO PROPUESTA

POR LA OMS, DURANTE LAS

FASES TRANSOPERATORIAS

ENTRADA, PAUSA

QUIRÚRGICA Y SALIDA

FASE PREOPERATORIA

(ENTRADA O

SIGN IN)

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

CUALITATIVA NOMINAL

SE HIZO CONFIRMACIÓN DE

IDENTIDAD PACIENTE

Si No

SITIO QUIRÚRGICO

Si No

PROCEDIMIENTO

Si No

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Si No

DEMARCACIÓN SITIO

QUIRÚRGICO CUALITATIVA NOMINAL

SE HIZO DEMARCACIÓN DEL SITIO

QUIRÚRGICO

Si No No procede

CONTROL DE

SEGURIDAD DE LA

ANESTESIA CUALITATIVA NOMINAL

SE HA COMPLETADO EL CONTROL

DE LA SEGURIDAD DE LA

ANESTESIA COMPLETO (EQUIPO, DISPOSITIVO, MEDICACIÓN) Si No

92

OBJETIVO ESPECIFICO VARIABLE

DEPENDIENTE VARIABLE

INDEPENDIENTE NATURALEZA NIVEL DE MEDICIÓN CATEGORIZACIÓN

PULSIOXIMETRO CUALITATIVA NOMINAL

PULSIOXIMETRO COLOCADO Y EN

FUNCIONAMIENTO Si No

VERIFICACIONES POR

PARTE DEL

ANESTESISTA

CUALITATIVA NOMINAL

CONOCE SI EL PACIENTE TIENE

ALERGIAS Si No No procede

CUALITATIVA NOMINAL

CONOCE SI EL PACIENTE TIENE

VÍA AÉREA DIFÍCIL Si No No procede

CUALITATIVA NOMINAL

CONOCE SI EL PACIENTE TIENE

RIESGO DE ASPIRACIÓN Si No No procede

EQUIPOS Y

DISPOSITIVOS DE

AYUDA CUALITATIVA NOMINAL

HAY EQUIPOS Y DISPOSITIVOS DE

AYUDA DISPONIBLE

Si No

RIESGO DE

HEMORRAGIA CUALITATIVA NOMINAL

HAY RIESGO DE HEMORRAGIA

Si No

SI HAY RIESGO DE HEMORRAGIA

(>500 ML ADULTOS O 7 ML/KG EN

NIÑOS), SE HA PREVISTO LA

DISPONIBILIDAD DE ACCESO

INTRAVENOSO Y LÍQUIDOS

ADECUADOS

Si No No procede

93

OBJETIVO ESPECIFICO VARIABLE

DEPENDIENTE VARIABLE

INDEPENDIENTE NATURALEZA NIVEL DE MEDICIÓN CATEGORIZACIÓN

FASE

INTRAOPERATORIA

(PAUSA QUIRÚRGICA)

IDENTIFICACIÓN DEL

EQUIPO QUIRÚRGICO CUALITATIVA NOMINAL

TODOS LOS MIEMBROS DEL

EQUIPO SE PRESENTARON POR SU

NOMBRE Y FUNCIÓN

Si No

IDENTIFICACIÓN DEL

PACIENTE QUIRÚRGICO

POR PARTE DEL

EQUIPO QUIRÚRGICO

CUALITATIVA NOMINAL

CONFIRMA QUE TODOS LOS

MIEMBROS DEL EQUIPO

QUIRURGICO SE PRESENTARON

POR SU NOMBRE Y FUNCIÓN

LA IDENTIDAD DEL PACIENTE

Si No

EL SITIO QUIRÚRGICO

Si No

EL PROCEDIMIENTO

Si No

PREVISIÓN DE

EVENTOS CRITICOS

POR PARTE DEL

EQUIPO QUIRÚRGICO

CUALITATIVA NOMINAL

EN LA PREVENCIÓN DE EVENTOS

CRÍTICOS

EL CIRUJANO REVISA:

LOS PASOS CRÍTICOS O

IMPREVISTOS, LA DURACIÓN

94

OBJETIVO ESPECIFICO VARIABLE

DEPENDIENTE VARIABLE

INDEPENDIENTE NATURALEZA NIVEL DE MEDICIÓN CATEGORIZACIÓN

DE LA OPERACIÓN Y LA

PÉRDIDA DE SANGRE

PREVISTA

Si No

CUALITATIVA NOMINAL

EL ANESTESISTA REVISA

SI EL PACIENTE PRESENTA

ALGÚN PROBLEMA

ESPECIFICO

Si No

CUALITATIVA NOMINAL

EL INSTRUMENTADOR REVISA:

SI SE HA CONFIRMADO LA

ESTERILIDAD (CON RESULTADO

DE LOS INDICADORES) Y SI

EXISTEN DUDAS O PROBLEMAS

RELACIONADOS CON EL

INSTRUMENTAL Y LOS EQUIPOS

Si No

PROFILAXIS

ANTIBIOTICA CUALITATIVA NOMINAL

SE HA ADMINISTRADO PROFILAXIS

ANTIBIÓTICA EN LOS ÚLTIMOS 60

MINUTOS

Si No NO PROCEDE

95

OBJETIVO ESPECIFICO VARIABLE

DEPENDIENTE VARIABLE

INDEPENDIENTE NATURALEZA NIVEL DE MEDICIÓN CATEGORIZACIÓN

VISUALIZACIÓN DE

IMÁGENES

DIAGNÓSTICAS

CUALITATIVA NOMINAL

PUEDEN VISUALIZARSE LAS

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

ESENCIALES

Si No NO PROCEDE

FASE

POSTOPERATORIA

INMEDIATA (SALIDA O

SIGN OUT)

VERIFICACIONES POR

PARTE DEL

INSTRUMENTADOR

QUIRÚRGICO

CUALITATIVA NOMINAL

EL INSTRUMENTADOR CONFIRMA

VERBALMENTE CON EL EQUIPO:

EL NOMBRE DEL

PROCEDIMIENTO REALIZADO

Si No

QUE LOS RECUENTOS DE

INSTRUMENTOS, GASAS Y AGUJAS

FUE CORRECTO Si No No procede

SI HAY PROBLEMAS CON EL

INSTRUMENTAL Y LOS EQUIPOS LOS

RESOLVIÓ

Si No No procede

EL ETIQUETADO DE LAS

MUESTRAS

Si No No procede

96

OBJETIVO ESPECIFICO VARIABLE

DEPENDIENTE VARIABLE

INDEPENDIENTE NATURALEZA NIVEL DE MEDICIÓN CATEGORIZACIÓN

REVISIÓN DEL

PROCEDIMIENTO POR

PARTE DEL EQUIPO

QUIRÚRGICO

CUALITATIVA NOMINAL

EL CIRUJANO, EL ANESTESISTA Y

EL INSTRUMENTADOR REVISAN LOS

PRINCIPALES ASPECTOS DE LA

RECUPERACIÓN Y EL

TRATAMIENTO DEL PACIENTE

Si No

DETERMINAR EL NIVEL DE

CUMPLIMIENTO EN LA

APLICACIÓN DE LA LISTA DE

CHEQUEO PROPUESTA POR LA

OMS, DURANTE EL PROCESO

TRANSOPERATORIO

NIVEL DE

CUMPLIMIENTO PERIODO

TRANSOPERATORIO CUALITATIVA RAZÓN

MUY BAJO (0%-50%)

BAJO (51%-60%)

MEDIO-BAJO (61%-70%)

MEDIO-ALTO (71%-80%)

ALTO (81%-90%)

MUY ALTO (91%-100%)

ESTABLECER LA OCURRENCIA

DE CUALQUIER INCIDENTE

TRANSOPERATORIOS

(EVENTOS ADVERSOS Y

COMPLICACIONES) INCLUYENDO LA MORTALIDAD

DURANTE EL PROCESO

TRANSOPERATORIO

INCIDENTES

TRANSOPERATORIOS

EVENTOS ADVERSOS CUALITATIVA NOMINAL

SE PRESENTÓ EVENTO ADVERSO SI NO

COMPLICACIÓN CUALITATIVA NOMINAL

SE PRESENTÓ COMPLICACIÓN SI NO

MORTALIDAD CUANTITATIVA RAZÓN

HUBO MORTALIDAD SI NO

97

OBJETIVO ESPECIFICO VARIABLE

DEPENDIENTE VARIABLE

INDEPENDIENTE NATURALEZA NIVEL DE MEDICIÓN CATEGORIZACIÓN

RELACIONAR LAS VARIABLES

NIVEL DE CUMPLIMIENTO POR

EL EQUIPO QUIRÚRGICO DE

LA LISTA DE CHEQUEO PARA

LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD

PROPUESTA POR LA OMS CON

LA OCURRENCIA DE

INCIDENTES

TRANSOPERATORIOS

(EVENTOS ADVERSOS, COMPLICACIONES O

MORTALIDAD) PROPUESTA

POR LA OMS.

NIVEL DE

CUMPLIMIENTO DE LA

LISTA DE CHEQUEO

OCURRENCIA DE

INCIDENTES

TRANSOPERATORIOS CUANTITATIVA RAZÓN

NIVEL DE CUMPLIMIENTO EN QUE

SE PRESENTÓ EL INCIDENTE

NIVEL DE CUMPLIMIENTO

<=>

OCURRENCIA DE INCIDENTE

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Anexo B. Lista de Chequeo adaptada de la propuesta por la OMS para la minimización de eventos quirúrgicos adversos transoperatorios en el Hospital Rosario Pumarejo de López en Valledupar 12-24 de abril 2010 CODIGO: __________ FECHA: ____________________ A. ENTRADA O SIGN IN (ANTES DE LA INDUCCION DE LA ANESTESIA) 1. ESTA CONFIRMADA: 1.1 La identidad del paciente Si No 1.2 El sitio quirúrgico Si No 1.3 El procedimiento Si No 1.4 El consentimiento informado Si No 2. SE HIZO DEMARCACION DEL SITIO QUIRÚRGICO SI NO NO PROCEDE 3. SE HA COMPLETADO EL CONTROL DE LA SEGURIDAD DE LA ANESTESIA (Equipo, dispositivo, medicación) SI NO 4. PULSIOXIMETRO COLOCADO Y EN FUNCIONAMIENTO SI NO 5. El anestesiólogo conoce si

5.1 El paciente tiene alergias SI NO NO PROCEDE

5.2 Si tiene vía aérea difícil SI NO NO PROCEDE 5.3 Si tiene riesgo de aspiración SI NO NO PROCEDE 6. HAY DISPOSITIVOS Y EQUIPOS DE AYUDA DISPONIBLE SI NO 7. HAY RIESGO DE HEMORRAGIA SI NO 7.1 Si hay riesgo de hemorragia (>500 ml adultos

o 7 ml/kg en niños), se ha previsto la disponibilidad de acceso intravenoso y líquidos adecuados

SI NO NO PROCEDE OBSERVACIONES DURANTE ESTA FASE _____________________________ _____________________________

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B. PAUSA QUIRÚRGICA (ANTES DE LA INCISION CUTÁNEA) 8. CONFIRMA QUE TODOS LOS MIEMBROS DEL EQUIPO QUIRURGICO SE PRESENTARON POR SU NOMBRE Y FUNCION SI NO 9. CIRUJANO, ANESTESISTA E INSTRUMENTADOR CONFIRMAN VERBALMENTE 12.1 La identidad del paciente Si No 12.2 El sitio quirúrgico Si No 12.3 El procedimiento Si No 10. EN LA PREVENCION DE EVENTOS CRITICOS 10.1 EL CIRUJANO REVISA: LOS PASOS CRITICOS O IMPREVISTOS, LA DURACION DE LA OPERACIÓN Y LA PERDIDA DE SANGRE PREVISTA SI NO 10.2 EL ANESTESISTA REVISA: SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUN PROBLEMA ESPECIFICO SI NO

10.3 EL INSTRUMENTADOR REVISA: SI SE HA CONFIRMADO LA ESTERILIDAD (CON RESULTADO DE LOS INDICADORES) Y SI EXISTEN DUDAS O PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL INSTRUMENTAL Y LOS EQUIPOS SI NO 11. SE HA ADMINISTRADO PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LOS ULTIMOS 60 MINUTOS SI NO NO PROCEDE 12. PUEDEN VISUALIZARSE LAS IMÁGENES DIAGNÓSTICAS ESENCIALES SI NO NO PROCEDE OBSERVACIONES DURANTE ESTA FASE _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________

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C. SALIDA O SIGN OUT ( ANTES QUE EL PACIENTE SALGA DEL QUIROFANO) 13. EL INSTRUMENTADOR CONFIRMA VERBALMENTE CON EL EQUIPO: 13.1 EL NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO REALIZADO SI NO 13.2 SI EL RECUENTO DE GASAS, INSTRUMENTOS Y AGUJAS FUE CORRECTO

SI NO NO PROCEDE SI 13.3 SI HAY PROBLEMAS CON EL INSTRUMENTAL Y LOS EQUIPOS LOS RESOLVIÓ

SI NO NO PROCEDE

13.4 EL ETIQUETADO DE LAS MUESTRAS SI NO NO PROCEDE 14. EL CIRUJANO, EL ANESTESISTA Y EL INSTRUMENTADOR REVISAN LOS PRINCIPALES ASPECTOS DE LA RECUPERACION Y EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE SI NO OBSERVACIONES DURANTE ESTA FASE ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

Nombre responsable: _______________________________ Firma del responsable: _______________________________ Fecha ______________________________

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Anexo C. Guía de Verificación datos de historias clínicas de pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Rosario Pumarejo de López Valledupar entre el 12 al 24 de abril 2010 Código _____________

Tipo de cirugía: Electiva Urgente

Sexo del paciente: Hombre Mujer

Edad del paciente: _______

Enfermedades Asociadas: ________________________________________

Procedimiento: ___________________________________________________

INCIDENTE:

Fase Preoperatoria: SI NO

Fase Intraoperatoria: SI NO

Fase Postoperatoria inmediata: SI NO

POR EVENTO ADVERSO: SI NO CAUSA: ________________________________________ POR COMPLICACION SI NO CAUSA: _______________________________________ MORTALIDAD: SI NO ________________________________________

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Anexo D. Evidencias gráficas de la investigación