Vergiftungen - ADAM
Transcript of Vergiftungen - ADAM
VergiftungenVergiftungenCCS NotfallmedizinCCS Notfallmedizin
Roland BingisserChefarzt interdisziplinäre Notfallstation USB
Realistisches (?) Ziel einer Realistisches (?) Ziel einer StundeStunde
• Ein paar Fälle
• Ein bisschen Statistik– Häufigkeit– Ort, Zeit– Wer, Wann, Womit, Wie, Warum ?
• Management• Toxidrome
• Terrorismus
Fall 1Fall 1• 17 j. Schüler kollabiert während Pause• Sanität findet ihn komatös, apnoisch. Mit Puls !• Intubation und Transport zum Notfall. Hypotonie en
route• Ersttherapie: Glucagon, Adrenalin, Bicarbonat.
Hypotonie bleibt• pH, 7.43; pCO2, 19 mm Hg; pO2, 622 mm Hg. • Herzstillstand und REA. Weite lichtstarre Pupillen• Intensivstation: Laktatazidose (20 mEq/L) SvO2 re
Vorhof = SaO2 • Diagnose ?
Auflösung Fall 1Auflösung Fall 1
• Zyanid Intox• 1.0 bis 1.5 g Zyankali im Pausengetränk !• Natriumnitrit und Natriumthiosulfat haben keinen
Effekt. • Tiefes Koma auch nach zweiter Applikation.• Tod nach 5 Tagen•• Zyanidkonzentrationen: 9.2 g/mL nach 5h
– 0.47 g/mL nach 15 h– 0.0 nach 27 h
Jahresbilanz in CHJahresbilanz in CH
• 700 Todesfälle / Jahr in der Schweiz– ein Drittel Suizidale Absicht– Mehrheit akzidentell– 1 „perfekter Mord“
• Medikamente 40%
• Haushaltprodukte 25%• Pflanzen 10% (Pilze 1%)
• Chemie 9%• Drogen 5%
Vergiftungen: Selten ?Vergiftungen: Selten ?
Vergiftungen: Wo ?Vergiftungen: Wo ?
Vergiftungen wann ?Vergiftungen wann ?
Vergiftungen: Wer ?Vergiftungen: Wer ?
Tod durch Vergiftung: Wer ?Tod durch Vergiftung: Wer ?
Tod durch Vergiftung: Warum ?Tod durch Vergiftung: Warum ?
88% der fatalen Vergiftungen bei Jugendlichen81% der fatalen Vergiftungen bei Erwachsenen
sind beabsichtigt
Vergiftung: Wie ?Vergiftung: Wie ?
Management: Wo ?Management: Wo ?
Therapie: Wie ?Therapie: Wie ?
Vergiftungen: Womit ?Vergiftungen: Womit ?
Pflanzengifte: Gibt‘s das noch ?Pflanzengifte: Gibt‘s das noch ?
ManagementManagement
• ABCD (airway, breathing, circulation, defibrillation, AIRWAY, BREATH,CIRC,DENK)
• ANAMNESE• Toxidrome
• Dekontamination• Supportive Therapie: Flüssigkeit, O2, Sedation
• Antidote ?
ToxidromeToxidrome• Anticholinerges Syndrom
• Cholinerges Syndrom
• Opioid Syndrom
• Opioid Entzugs-Syndrom– Gähnen, Nasenlaufen, Rastlosigkeit, Mydriase, Tränen,
Schwitzen, Schlaflosigkeit, Aggression. – Muskelspasmen, Rückenschmerz, Krämpfe, Hypertonie,
Arrhythmie, Heisse und kalte Flashes
• Sympathomimetisches Syndrom
Fall 2Fall 2
• 50 j. Patientin kommt selber zum Notfall
• 50 Tbl. Tofranil zu 25mg vor 1h
• Was tun sie ?
Verlauf Fall 2Verlauf Fall 2
• Elektive Intubation
• Magenspülung• Gastroskopie mit Entfernung Rest-Tbl.
• IPS 72 h mit – Hypotonie– kurfristig AV Block II– QT 450ms -> 380ms
• ad Psychiatrische Klinik
TrizyklischeTrizyklische AntidepressivaAntidepressiva
• Klinik– Sedation– Krämpfe– Arrhythmien– Hypotonie
• Trherapie– “Good supportive care” – QRS > 100 ms
• Na HCO3, Urin alkalisch halten, ev. Leichte resp. Alk.– Benzodiazepine, Barbiturate
ZufallZufall ??
AbsichtAbsicht ??
BemerkungenBemerkungen
• Soviel Anamnese wie möglich, auch von Zeugen• Echt suizidale sagen nicht immer die Wahrheit... • ABC
– Airway Mund, Rachen freimachen. Würgen?– Breathing O2 Sat ? -> ABGA, inkl. Hb CO– Circulation Venflon, NaCl iv.
• GCS initial• Status (Verletzungen ??)
AnamneseAnamnese
• Wann, was, wieviel ?
• Warum ?• Umstände
• Medikamente• Psychiatrische Vorgeschichte ?
UntersuchungenUntersuchungen
• Immer Glucose sofort...
• Blut und Urin für Toxikologie• Immer Paracetamol & Salicylat Spiegel
– Verpassen ist Kunstfehler• Routinelabor, inkl. VBGA• EKG und Thorax, ev. Abdomen (Body Pack?)
↓↓ AbsorptionAbsorption
• NIE Ipecacuanha
• Magenspülung– Innerhalb 1 h & Lebensbedrohung– Nie bei korrosiven Substanzen (Alkali !)– Wenn GCS < 12: Intubieren
• Aktivierte Kohle– 50 g Einzeldosis, ev. Wiederholen (↑ Elimination)– CAVE: bindet keine Schwermetalle, Ethanol,
Säuren
↑↑ EliminationElimination
• Kohle mehrfach– Chinin, Phenobarbital
• Kohle Hämoperfusion– Barbiturate, Theophylline
• Diurese hochhalten
• Urin alkalinisieren• Dialyse
ParacetamolParacetamol
• Am häufigsten, Vicks MediNait ..• Kaum Klinik• 12g kann fatal sein• Hepatisches und renales Toxin
– Zentrilobuläre Nekrose
• Bei Lebenenzyminduktion noch toxischer !
Paracetamol Paracetamol MetabolismusMetabolismus
ManagementManagement
• Allgemeinmassnahmen– Labor, Plasmaspiegel– Kohle
• <8 h– Spiegel innert 4h wiederholen– N-aceylcystein ab 8 g– Nach Applikation Entlassung. ABER
• INR, Kreatinin, ALAT vor Entlassung• Bei Uebelkeit: Back to Hospital
Management 2Management 2
• >8 h– Nutzen von NAC wird schwächer !– Bei > 150mg/kg oder > 12g SOFORT NAC ohne
Plasmawerte
• >24 h– Immer noch NAC starten !
DIE DIE GraphikGraphik
Kann in falscher
Sicherheit wiegen
NN--acetylcysteinacetylcystein
• Unterstützt Glutathion• Dosierung NACinfusion
– (1) 150mg/kg IV Infusion in 200ml 5% Glucose über 15 min
– (2) 50mg/kg IV Infusion in 500ml 5% Glucose über 4 h
– (3) 100mg/kg IV Infusion in 1000ml 5% Glucose über 16 h
• NW– Flushing, Hypotonie, Giemen, Anaphylaxie
• Alternative: Methionin PO (<12 h)
AspirinAspirin
• Frühzeichen– Hyperventilation, Schwitzen, Tremor, Tinnitus, Nausea /
Erbrechen, Fieber
• Metabolismus– Hypo- oder Hyper-glycaemie, Hypokaliaemie, resp. Alkalose,
Metab. Azidose
• Sonst ?– Nierenversagen, Lungenoedem, Krampf, Koma, Tod
ManagementManagement• ABCD• Labor:
– Salicylat (paracetamol) Spiegel >2 h, Wiederholen in 2 h– >700 pot. letal– >500 schwere Vergiftung
• KOHLE• NaCl, Glucose checken, Azidose und K korrigieren• >500mg/L Urin alkalinisieren (HCO3
-)• > 700 mg/L und Nierenversagen / Lungenoedem:
Dialyse
TrizylischeTrizylische AntidepressivaAntidepressiva• Potentiell fatal (2.5 bis 3.5g Amitriptylin), 100 Tbl.• Neurolog. und kard. Probleme häufig
– anticholinerge Wirkung plus Chinidin Effect aufs Myokard
• Probleme:– Arrhythmien– Krämpfe– Hypotonie– Atemdepression
• Initialymptome harmlos. Probleme kommen nach 6h
EintrittsEintritts EKGEKG
VerlaufsVerlaufs EKGEKG
ToxidromeToxidrome
• Stimulantien
• Depressoren• Ueberdosis anderer Art
StimulantienStimulantien
• Anticholinergika
• Sympathomimetika (z.b. Kokain)• Halluzinogene
• Medikamenten-, Drogen-Entzug• Diverses: Hormone..
AnticholingergikaAnticholingergika
• ANTIHISTAMINIKA• ANTIPSYCHOTIKA• BELLADONNA
ALKALOIDE• Trizykklische
ANTIDEPRESSIVA
• PARKINSON MEDI• SPASMOLYTIKA• MYDRIATRIKA• PFLANZEN / PILZE
AnticholinergikaAnticholinergika• KLINIK:
– “Hot as a hare, dry as a bone, mad as a hatter”
– Mundtrockenheit– rote, heisse, trockene Haut
– Dilatierte, nicht-reaktivePupillen
– Tachycardie
– Halluzinationen, Angetrieben
AnticholinergikaAnticholinergika
• Therapie– Dekontamination– Physostigmin– Supportive Therapie
KokainKokain
• KLINIK– Tachycardie, Arrhythmie, Hypertonie– ABER auch Hypotonie und Reflex-Bradycardie !– ZNS Stimulation
KokainKokain
• Therapie– Sedation– KEINE BETABLOCKER– Hyperthermie behandeln– ? Parlodel / Desipramin
Fall 3Fall 3
• 18j. Patientin. • Komatös• Krämpfe• Knoblauchgeruch• Inkontinent• 38.5 Grad, P 50, AF 24, BD
146/88. • Feuchte Haut. • Speichelfluss. • Enge Pupillen• Giemen
LösungLösung Fall 3Fall 3
• Erkenne: Cholinerges Syndrom
• Therapie– Dekontamination– Atemwegsmanagement– Monitoring – Atropin, dann pralidoxim,– Benzos bei Krämpfen
HalluzinogeneHalluzinogene
• Stimulation des serotoninergischen Systems
• Illusionen, visuelle Halluzinationen, Schwitzen, Tachycardie, Mydriase
• Selbstlimitierend innert 12h• Kein echtes Entzugssyndrom
HalluzinogeneHalluzinogene
• Therapie– Brauchen normalerweise keine spez. Therapie– Benzos bei Agitiertheit (Temesta 1mg weise iv.)– Stimulation von aussen vermindern– Dysphorie bei Entzug durch reduzierte Serotonin
Aktivität SSRI bis zu 3-6 Monate nötig
DepressorenDepressoren
• Cholinergika
• Narcotika• Symphatholytika (Antidepressiva)
• Sedativa-Hypnotika• Diverses (Kohlenmonoxid)
CholinergikaCholinergika
• INSEKTIZIDE• PHYSOSTIGMIN
• PILOKARPIN• NIKOTIN
CholinergikaCholinergika: : KlinikKlinik
• DEFECATION• URINATION• MIOSIS• BRONCHO-
CONSTRICTION• BRADYCARDIA• EMESIS• LACRIMATION• SALIVATION
-> Klassisches Cholinerges Syndrom- Schlaffe Paralyse- Status Epilepticus- alle Nervengifte können Neuropathie verursachen
CholinergikaCholinergika: : TherapieTherapie• GI Dekontamination
– Atemwegsmanagement– Atropin
• keine Angst vor Tachycardie
– Pralidoxim• Oxime verstärken die Hydrolyse von phosphorylierter
Acetylcholinesterase (AChE)• „A much larger RCT is required to compare the WHO
recommended pralidoxime regimen (>30 mg/kg bolusfollowed by >8 mg/kg/hr infusion) with placebo
– Kardiales Monitoring– Benzos für Krampfanfälle
OPIATEOPIATE
• KLINIK– Stecknadelpupillen– Atemdepression– Bradykardie– Hypotonie– Hypothermei– Lungenoedem– Anfälle
OPIATEOPIATE
• Therapie– Akut
• Naloxon (Narcan 0.4 bis 2mg, ev. Als Infusion)• Hypotonie: NaCl, ev. Adrenalin• Krämpfe: Hypoxiekorrektur• Rhabdomyolyse: Hydrierung, Mannitol• Lungenoedem: Beatmung, PEEP
BenzodiazepineBenzodiazepine
• Klinik– Atemdepression– Müdigkeit– Koma
Antidote IAntidote I
• Acetylcystein Paracetamol
• Antivenom Schlangengifte• Atropin Organophosphate
• Calciumgluconat Ca-Antag./ HF• Zyanid-Kit HCN
• Desferal Eisen• Digoxin Fab Digoxin
• Dimercaprol Arsen, Hg, Blei
Antidote IIAntidote II
• Ethanol Methanol
• Flumazenil Benzos• Fomepizol Ethylenglycol
• Glucagon Betablocker, CaAnt• Methylenblau Methämoglobin
• Naloxon Opiate• Pralidoxim Insektizide
• Pyridoxin INH
TrizyklischeTrizyklische AntidepressivaAntidepressiva
• KLINIK– Meist Kombination anticholinergisch
/sympatholytisch– Koma– Krämpfe– Hypotonie– Arrhythmien
TrizyklischeTrizyklische AntidepressivaAntidepressiva
• Therapie– Dekontamination– Arrhythmietherapie– Krampfanfallprophylaxe
DISSOCIATIVE DRUGSDISSOCIATIVE DRUGS
• Ketamine, Phenycyclidine (PCP), Phenylcyclohexylpyrolidine (PHP)
• Acts on all six neurotransmitter systems– Anticholinergic: dry skin, miosis– Dopamine/norepinephrine:agitation, delusions– Opioid:pain perception alterations– Serotonin: perceptual changes– GABA receptor inhibition: excitation
IntensivtherapienIntensivtherapien
Antidepressiva
Antihypertensiva
Antiepileptika
Alkohol
Eisen
Benzos
Andere