Ventilazione Meccanica Generalità Ventilazione Meccanica Non Invasiva R. Urbino ANESTESIA e...
-
Upload
giorgina-bertolini -
Category
Documents
-
view
228 -
download
4
Transcript of Ventilazione Meccanica Generalità Ventilazione Meccanica Non Invasiva R. Urbino ANESTESIA e...
Ventilazione Volumetrica vs. Ventilazione Pressometrica
Abdominal respiratorsAbdominal respirators
DEFINIZIONE NIVVentilazione meccanica, atta all’incremento della
ventilazione alveolare e dell’ossigenazione, somministrata
ad un paziente in respiro spontaneo, senza necessità di
intubare la via aerea.
• Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) has become an increasingly
popular intervention for patients with acute respiratory failure.
• The history of NPPV over the past 10 years is typical of that for new
technologies.
• It was introduced into practice without rigorous randomized controlled trials to
support its effectiveness and, as a result, the use of NPPV continues to vary
widely among institutions
1999 Sean P. Keenan, MD
2001
The application of noninvasive ventilation is not without peril ..
!
Noninvasive ventilation is clearly developing its own place in the list of medical options for the treatment of acute respiratory failure; however, as with all treatments, there appear to be important risks that come with the benefits.
!
!
!
Ventilazione Non InvasivaVentilazione Non Invasiva
IPPV non invasiva IPPV non invasiva pressometricapressometrica volumetricavolumetrica
• NNPV (pressione negativa)NNPV (pressione negativa)
• NPPV (pressione positiva)NPPV (pressione positiva)
CPAP non invasivaCPAP non invasiva
Rischio• Errore di indicazione
• Intempestività dell’applicazione
• Ritardo di Intubazione
• Errore di scelta dell’interfaccia
• Mancato inserimento in una Strategia Globale
• Trattamento medico convenzionale non corretto
• Ambiente di applicazione non idoneo
• Errore di conduzione
Noninvasive ventilation use in hospital. The number of patients (Pts.) using noninvasive ventilation during an episode of acute respiratory failure has risen exponentially over the last several years.
(Data from Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, internal database.)
Intubation delay Wood : 1998 RCT
27 pts (16 bilevel/11 non NPPV)• 10 EPAc : 6 Bilevel vs. 4 non NPPV• 6 BPCO : 2 Bilevel vs. 4 non NPPV• 9 Polmonite: 7 Bilevel vs. 2 non NPPV• 1 ILD : 1 Bilevel vs. 0 non NPPV • 1 Sepsi : 0 Bilevel vs. 1 non NPPV• Mortalità maggiore nei pazienti Bilevel (p ns)
• Ritardo della ventilazione invasiva nei pt NPPV • Differenza di intubazione non significativa
In this issue of RESPIRATORY CARE, a patient is reported who developed a life-threatening upper airway obstruction, caused by a large desiccated concretion of mucus and blood lodged in the posterior oral pharynx, after using NPPV for 6 days.
Fortunately, the obstruction was promptly removed and the patient did well…
N. Hill
= 16 %
= 35 %
ARF ipossiemica 14 %ARF ipossiemica 14 %ARF ipercapnica 50 %ARF ipercapnica 50 %EPA EPA 27% 27%
CMV vs.NPPV CMV vs.NPPV
CMV CMV NPPV NPPV
NPPVNPPV
da GU Medurida GU Meduri
from home-care to ICU … NPPV nel DEA
• Efficacia terapeutica
• Precocità di applicazione
• Facilità di applicazione
• Evoluzione organizzativa: PS-MUICU
• Necessità
• Vantaggio gestionale
Flow of patients with acute respiratory failure due to pulmonary causeFlow of patients with acute respiratory failure due to pulmonary cause
VANTAGGINon Invasività facilità di applicazione facilità di sospensione possibilità di applicazione intermittente miglioramento del comfort del paziente riduzione della necessità di sedazione preservazione della pervietà orale fonazione e deglutizione consentite efficienza della tosse minore necessità di tubi nasoenterici
Eliminazione della quota di lavoro respiratorio resistivo impostodal tubo tracheale
Eliminazione delle complicanze dell’intubazione tracheale Precoci : trauma locale, aspirazione Tardive : lesioni ipofaringee, laringee, tracheali, infezioni nosocomiali
SVANTAGGI
Sistema più lenta correzione dello scambio gassosoall’inizio, richiesta di più intensa prestazione assistenziale
Maschera perdite aereeipossiemia transitoria per sposizionamentoirritazione ocularenecrosi cutanee facciali
Mancanza di accesso diretto alle vie aeree e loro protezionerischio di aspirazioneimpossibile drenaggio delle secrezioni distensione gastrica
INDICAZIONE NPPV
Razionale Fisiopatologico Riduzione del lavoro respiratorio Miglioramento dello scambio gassoso Miglioramento della funzione cardiaca
..
Vantaggio clinico Riduzione del rischio di Intubazione Riduzione mortalità, LOS
Precocità e facilità di applicazione
EFFETTI FISIOLOGICI della NPPV
Swing pressione pleurica
-
EPAc NIV : Sicurezza
• Eccesso di IMA vs. CPAP RCT Mehta 1997
studio sospeso
• Eccesso di (IMA,Morte, Intubazione) vs. isosorbide alte dosi RCT Sharon 2000
studio sospeso
• Non eccesso di IMA vs. terapia medica convenzionale
3 RCT: Nava 2000, Masip 2000, Levitt 2001
• Ritardo di Intubazione: 1 RCT Wood 1998
Josep Masip et al.
Josep Masip et al.
Criteri di Esclusione• Apnea o FR < 12 /mnFR < 12 /mn• Necessità di intubazione tracheale • paOpaO22 < 60 mmHg (Fi0 < 60 mmHg (Fi022 1) 1)• alterazione di coscienza (esclusa carbonarcosi) • instabilità emodinamica (PAS < 70 mmHg, FC < 70)instabilità emodinamica (PAS < 70 mmHg, FC < 70)• aritmia ventricolare, ischemia miocardica • pneumotorace, pneumomediastino• lesioni facciali • recente anastomosi gastrointestinale • obesità graveobesità grave • secrezioni bronchiali eccessive• inadattabilità della maschera• volontà del pazientevolontà del paziente
SELEZIONE dei PAZIENTISELEZIONE dei PAZIENTI
IRA IPERCAPNICA IRA IPOSSIEMICAIRA IPERCAPNICA IRA IPOSSIEMICA 7,107,10 > pH > pH < 7,35 paO < 7,35 paO22 / FiO / FiO22 < 200< 200 paCOpaCO22 > 45 mmHg > 45 mmHg FR > 30 atti/minFR > 30 atti/min FR > 25 atti/minFR > 25 atti/min
DISPNEA GRAVE A RIPOSODISPNEA GRAVE A RIPOSO
FATICA MUSCOLI RESPIRATORIFATICA MUSCOLI RESPIRATORI
COSCIENZA REGOLARECOSCIENZA REGOLARE (ecc. carbonarcosi) (ecc. carbonarcosi)
VIA AEREA REGOLARE VIA AEREA REGOLARE
EMODINAMICA STABILEEMODINAMICA STABILE
INTERFACCESelezione
GRAVITÀ DELL’ INSUFFICIENZA RESPIRATORIA E TIPO DIRESPIRAZIONE (ORO-NASALE vs NASALE)
TIPO E MODO DI VENTILAZIONE(PER ES. SUPPORTO PARZIALE vs SUPPORTO TOTALE)
ANATOMIA DEL VISO E DEL NASO
ADATTAMENTO ELETTIVO DEL PAZIENTE A QUEL TIPO DIPROTESI
INTERFACCE ALTERNATIVE
OTTIMIZZAZIONE
• AUMENTARE IL COMFORT DEL PAZIENTE
• RIDURRE LE PERDITE AEREE
• RIDURRE IL RISCHIO DI LESIONI CUTANEEuso di diversi modelli di maschera ed eventuale loro rotazioneuso di misure corretteuso di sistemi di fissaggio delle maschere in tessutouso di mentoniere per ridurre le perdite aeree dalla boccauso di maschere efficienti e pulite asepsi della cuteuso di spaziatori naso-frontaliuso di raccordi per il corretto inserimento del sondino naso-gastrico
La scelta del ventilatore è meno critica della scelta
dell’interfaccia.
!
Ventilatore
Principi GeneraliPrincipi Generali
R.Urbino 2002R.Urbino 2002
PrincipiPrincipi GeneraliGenerali
R.Urbino 2002R.Urbino 2002
Principi GeneraliPrincipi Generali
La variazione del livello di monitoraggio può La variazione del livello di monitoraggio può esigere il trasferimento in altra area idonea, esigere il trasferimento in altra area idonea, all’interno o all’esterno della struttura iniziale di all’interno o all’esterno della struttura iniziale di cura :cura :
PERCORSI PREVISTI e CONDIVISIPERCORSI PREVISTI e CONDIVISI
Obiettivi
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA IPERCAPNICA( acuta su cronica)
PaO2 > 55-60 mmHg FR < 25 atti/min pH > 7,35
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPOSSIEMICA
PaO2/FiO2 > 200 o aumento di 100 rispetto al basale FR < 30 atti/min pH > 7,35
Scopo del MonitoraggioScopo del MonitoraggioVerifica degli Effetti RicercatiVerifica degli Effetti Ricercati
RispostaRisposta SoggettivaSoggettiva
Interpretazione Interpretazione
Attenzione ai Pazienti STOICI !Attenzione ai Pazienti STOICI !
Alto rischio di non adattamento e di insuccessoAlto rischio di non adattamento e di insuccesso
ParametroParametro RilevazioneRilevazione
DispneaDispnea VAS VAS OsservazioneOsservazione
ComfortComfortVAS VAS OsservazioneOsservazione
CoscienzaCoscienza KK&&M SM S
Grado 1:Grado 1: paziente sveglio e capace di eseguire 3 paziente sveglio e capace di eseguire 3 ordini ordini complessicomplessi
Grado 2:Grado 2: paziente sveglio, ma, capace di eseguire solo paziente sveglio, ma, capace di eseguire solo ordini ordini semplicisemplici
Grado 3: Grado 3: paziente soporoso, ma, risvegliabile al paziente soporoso, ma, risvegliabile al comando semplicecomando semplice
Grado 4:Grado 4: paziente soporoso capace di eseguire ordini paziente soporoso capace di eseguire ordini semplici dopo sollecitazione intensasemplici dopo sollecitazione intensa
Grado 5:Grado 5: paziente comatoso senza alterazioni paziente comatoso senza alterazioni troncoencefalichetroncoencefaliche
Grado 6: Grado 6: paziente comatoso con alterazioni paziente comatoso con alterazioni troncoencefalichetroncoencefaliche
Scala di Kelly Scala di Kelly && Matthay Matthay
Kelly BJ, Matthay MA. Chest 1993;104:1818-24..
Risposta OggettivaRisposta Oggettiva
Segni vitaliSegni vitali ObiettivoObiettivo
• FRFR < 25/< 25/minmin
• FC centrale e periferica FC centrale e periferica , , 50 50 bpmbpm
• PAPA stabilità emodinamicastabilità emodinamica no ipoperfusioneno ipoperfusione
Risposta OggettivaRisposta Oggettivamuscle unloadingmuscle unloading
Segni Segni ObiettivoObiettivo
Impegno della muscolatura accessoriaImpegno della muscolatura accessoria
Paradosso Toraco- Addominale Paradosso Toraco- Addominale oo assente assente
Contrazione del m. transversus abd. Contrazione del m. transversus abd. assente assente
(eccessiva inflazione)(eccessiva inflazione)
Risposta OggettivaRisposta Oggettiva
• VVTT espirato espirato 5 ml/kg < V5 ml/kg < VTe Te < < 7 ml/kg7 ml/kg
se se : : controlla il paziente controlla il paziente
controlla le perditecontrolla le perdite
P insp (PSV-APCV) P insp (PSV-APCV)
V selezionato (ACV)V selezionato (ACV)
T insp (I/E) o soglia espiratoria T insp (I/E) o soglia espiratoria (APCV-PSV) (APCV-PSV)
Ottimizza la terapia medicaOttimizza la terapia medica
Risposta FisiologicaRisposta Fisiologica
ParametroParametro Obiettivo Obiettivo
• SpOSpO2 2 90 % 90 %
(BTS 85%-90% Racc. C)(BTS 85%-90% Racc. C)
• EGA arteriosa EGA arteriosa
EGA arteriosaEGA arteriosa• EGA n. 1
a 1-2 ore * dall’ adattamento ottenuto EGA successive
a 4-6 ore dall’inizio *
o secondo - risultato della prima emogasanalisi
- indici monitorizzati
- condizioni cliniche del paziente
• dopo ogni variazione della FiO2 (+/- BTS)
• dopo ogni variazione di setting del ventilatore• almeno 1 /die nella fase di stato
* BTS Racc. B
Emogasanalisi n .1Emogasanalisi n .1
ParametriParametri ObiettiviObiettivi
• paCOpaCO22 - - 5-10 mm Hg 5-10 mm Hg
• paOpaO22 > 55-60 mm Hg > 55-60 mm Hg
• pHpH > 7,35 o > t> 7,35 o > t00
• paOpaO22/FiO/FiO22 > 200> 200
ComfortComfortVerificaVerifica
VASVAS
MascheraMaschera
CuteCute
SecrezioniSecrezioni
ObiettivoObiettivo
0 0 10 10
perdita non lesivaperdita non lesiva(occhi)(occhi)
no ritenzioneno ritenzione
NONO
Interazione Paziente VentilatoreInterazione Paziente Ventilatore
TRIGGERING INSPIRATORIOTRIGGERING INSPIRATORIO No autoinnescoNo autoinnesco
Sincronia piena: Fvent = Sincronia piena: Fvent = F palpataF palpata
Curve se disponibiliCurve se disponibili
• controlla perdite
• regola sensibilità trigger insp.
• titola PEEPe
Interazione Paziente VentilatoreInterazione Paziente Ventilatore
Triggering espiratorioTriggering espiratorio no hang-upno hang-up
T insp sufficienteT insp sufficiente
Riduzione dei rischiRiduzione dei rischi
• S. da inalazioneS. da inalazione
• AllarmiAllarmi
• Intubation delayIntubation delay
• Termine NIVTermine NIV
Verifica insufflazione gastricaVerifica insufflazione gastrica
SNG se necessarioSNG se necessario
Inserisci tutti quelli disponibiliInserisci tutti quelli disponibili
Verifica: Verifica:
effetto generale della NIV effetto generale della NIV
tempestività dell’ effettotempestività dell’ effetto
controindicazionicontroindicazioni
intolleranza della maschera dovuta a dolore o disagio del paziente
non miglioramento della dispnea
instabilità emodinamica
ischemia o aritmie ventricolari importanti
non miglioramento dello stato mentale dopo 30’ di ventilazione in caso di carbonarcosi o di agitazione
almeno 2 dei seguenti criteri dopo 2 ore di NIV :- pH < 7.3 o in peggioramento - FR > 35/min o in incremento - paO2 < 55 mmHg
DEFINIZIONE DI FALLIMENTO
Indicazione all’intubazione delle vie aeree per: impossibilità di miglioramento degli scambi gassosi o peggioramento
rispetto ai valori precedenti la NIVcompromissione dello stato di coscienzaperdita della protezione delle vie aeree
•Non miglioramento dello stato di coscienza a 30 minuti dall’inizio della NPPV nei pazienti in carbonarcosi, o nei pazienti agitati a causa dell’ipossiemia.
Perdite aeree con impossibilità di continuare la NIV
Gravi alterazioni del trofismo cutaneo
Grave instabilità emodinamica
CRITERI PER L’IMMEDIATA SOSPENSIONE DELLA NIV
CRITERI DI TERMINE
STABILIZZAZIONE CLINICA FR < 24 /min; FC < 110/min; pH 7,35; SaO2 > 90 % durante somministrazione
di O2 a 3 L/min. (Kramer, Hill) MODALITA’ riduzione delle pressioni applicate (2-4 cmH20 per volta) allungamento progressivo dei periodi di sospensione del supporto ventilatorio PAZIENTE IPERCAPNICO (BPCO) SVEZZATO Dopo 3 ore di respiro spontaneo: Sa02 > 90% con Fi02 < 0.4; pH > 7.35; FR < 35; assenza di dispnea grave e di alterazione dello stato di coscienza; stabilità emodinamica (Nava, 1998) PAZIENTE IPOSSIEMICO SVEZZATO In assenza di supporto ventilatorio: Pa02 > 75 mmHg con Fi02 = 0.5; FR < 30; pH > 7.35 (Antonelli 1998) IN CASO DI INSUCCESSO RIPRENDERE LA VENTILAZIONE E RITENTARE PIÙ GRADUALMENTE LO SVEZZAMENTO
2001 27: 1718-17282001 27: 1718-1728
Pratica Clinica
EBM
Evidence Based Medicine
EBM
Experience Based Medicine