VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVA (VNIPP)
description
Transcript of VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVA (VNIPP)
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVA
(VNIPP)
Forma de suporte ventilatório que se realiza sem o intermédio de próteses traqueais, sendo a conexão entre o
ventilador e o paciente feita através de máscara facial ou nasal, prótese
ortodôntica ou câmara aérea cefálica
VNIPP
Histórico
Uso da VNIPPem UTI
Principais aplicaçõesda VNIPP
Máscaras e equipamentos
Seleção dospacientes
Objetivos
Riscos e Complicações
Insuficiência respiratóriahipoxêmica
Insuficiência respiratória
hipercápnica
ESQUEMA CONCEITUAL
DPOC, asma, fibrose cística
EAPC, Pneumonia,
IRespA e imunossupressão,
LPA/SDRA
obstrução de vias aéreas superiores
e facilitação nodesmame
Condiçõesespeciais
HISTÓRICO
• Primeiros aparelhos de ventilação artificial foram os “ventiladores de corpo”
• A partir da década de 60, houve uma progressiva transição dos “pulmões de aço” para a ventilação invasiva com pressão positiva.
• A VNIPP inicia-se + 1930, quando Barach utilizou CPAP no EAP
• Após o desenvolvimento de máscaras e de geradores de fluxo específicos para o uso de CPAP na apnéia obstrutiva do sono em +1980, houve crescente interesse na VNIPP no âmbito hospitalar.
USO DA VNIPP EM UTI
• Apesar de estudos demonstrarem melhor sobrevida e menor morbidade com VNIPP, essa técnica ainda não é rotineira em UTI, como mostram os trabalhos de Esteban (2000) e Carlucci (2001).
Esteban realizou um estudomulticêntrico em 463 UTIs norte-
americanas, sul-americanas, espanholas e portuguesas,
totalizando 4153 pacientes. Destes,1638 (39%) recebiam algum suporte ventilatório. No entanto, apenas 1%
recebia suporte ventilarório não-invasivo
Carlucci e colaboradores, publicaram um estudo
epidemiológico multicêntrico, realizado em 42 UTIs européias, onde 16% dos pacientes eram
assistidos por VNIPP
USO DA VNIPP EM UTI
• Um trabalho realizado por Norremberg (2000), pela Sociedade Européia de Medicina em Cuidados Intensivos, embasando sua pesquisa na análise de 102 questionários completados, representando 22% dos questionários enviados à 460 Centros de Cuidados Intensivos em 17 países do oeste europeu, avaliou o papel do fisioterapeuta em UTIs, obtendo os seguintes resultados: ajuste da ventilação mecânica em 12% desmame da ventilação mecânica em 22%extubação 25% implementação da ventilação mecânica não invasiva
em 46%.
SELEÇÃO DOS PACIENTES
• Escolha criteriosa• Sinais de grande desconforto respiratório
– Dispnéia moderada ou grave– FR acima de 24 cpm– Utilização de musculatura acessória ou respiração
paradoxal – Anormalidade das trocas gasosas– PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35– PaO2/FiO2 < 200
OBJETIVOS DA VNIPP
• Alívio dos sintomas• Redução do trabalho respiratório• Melhora ou estabilização das trocas gasosas• Maior conforto ao paciente• Adequada sincronia paciente-ventilador mecânico• Redução dos riscos do suporte ventilatório convencional• Eliminação da necessidade de intubação traquealConsequentemente:• Redução do tempo de permanência em UTI e no
hospital• Redução nas taxas de mortalidade
RISCOS E COMPLICAÇÕES
• Hipoxemia transitória• Lesões de pele• Distensão gástrica
CONTRA-INDICAÇÕES• Intubação traqueal de urgência• Arritmias graves e instabilidade hemodinâmica• Isquemia miocárdica• Estados confusionais e ou rebaixamento do nível de consciência (Glasgow ≤ 10)• Vômitos incoercíveis ou distensão gástrica importante• Secreção respiratória abundante• Cirurgia gástrica, esofágica ou otorrinolaringológica recente• Traumatismos / Lesões / deformidades faciais• Traqueostomia potencial
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipercápnica
DPOCexacerbada
Objetivos• diminuição da PaCO2
• estabilização do pH
• Redução do trabalho imposto ao músculos ventilatórios• Diminuição da hiperinsuflação dinâmica• Aumento da ventilação alveolar
VNIPP
ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS
1995 Brochard e colaboradores
1º estudo multicêntrico, controlado, aleatorizado, onde 43 pctes receberam tto convencional e 42 receberam tto clínico e VNIPP. Houve da necessidade de intubação, suporte ventilatório, dias de internação e mortalidade
1997 Keenan 1ª metanálise, baseada em 4 estudos sobre DPOC exacerbada e VNIPP. Houve da necessidade de intubação e da sobrevida
2002 Peter e colaboradores
Nova metanálise, baseando-se em 15 estudos controlados e aleatorizados, onde havia um grupo com DPOC e um grupo misto, com DPOC e outras patologias. No grupo DPOC houve significativa da mortalidade (13%), necessidade de IOT e tempo de internação (5,66 dias). No grupo misto, da necessidade de IOT
2003 Lightowler e colaboradores
Duas metanálises e revisões sistemáticas, identificando 8 estudos elegíveis, concluíram que a VNIPP reduz significativamente a mortalidade, necessidade de IOT, complicações de tto e a permanência hospitalar
2003 Keenan e colaboradores
2ª metanálise, baseada em 15 estudos, onde foi avaliada a gravidade das exacerbações (pH<7,30 e mortalidade >10% no grupo controle). Como resultados, houve da mortalidade e na necessidade de IOT, principalmente nos casos graves
DPOC EXACERBADA + VNIPP
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipercápnica
StatusAsmathicus
Objetivos• reversão do broncoespasmo• resistência das vias aéreas
ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS
1996 Meduri e colaboradores Sucesso em evitar a IOT em 88% de 17 pacientes com crise asmática refratária. Rápida melhora na FR e no pH.
2003 Soroksky Estudo randomizado, controlado, analisando 30 pacientes. Realizado VNIPP durante 3 horas, com melhora da função pulmonar e na necessidade de internação hospitalar (17,6% e grupo controle 62,9%)
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipercápnica
FibroseCística
pode ser útil no tto de pctescom fibrose cística em
deterioração, servindo comoponte para transplante
pulmonar
Existem apenas alguns relatos e séries de casos em que seutilizou a VNIPP em exacerbações de fibrose cística, com
melhora da hipoxemia e pouco efeito na hipercapnia
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica • Potencial semelhante à VI:
– Pode administrar alta FiO2
– Repousa a musculatura respiratória em situações de sobrecarga– Aumenta os volumes pulmonares e recruta alvéolos colapsados
• Maior eficácia, tem sido relacionada:– Situações com reversão rápida da IRA, como:
• Atelectasias no PO• Congestão pulmonar
• Por outro lado, maior falência da VNIPP está relacionada– Acidose metabólica– SDRA– Pneumonia– Intolerância à mascara– Elevados índices de APACHE II e SAPS
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Edema
Agudo de PulmãoCardiogênico
• Melhora rápida da oxigenação• Aumento da capacidade residual funcional• Efeitos benéficos hemodinâmicos:
• da pré-carga• pressão transmural• pós-carga ventricular
VNIPP
Edema Agudo de Pulmão
Cardiogênico
ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS
1997 Metha e colaboradores
Estudo aleatorizado e controlado, comparando BIPAP e CPAP teve que ser interrompido precocemente, devido à maior taxa de IAM no grupo submetido ao BIPAP
1998 Pang e colaboradores
metanálise, avaliando três estudos aleatorizados e controlados. Como resultados, houve redução na necessidade de IOT (26%) e redução na mortalidade (6,6%)
2002 Park e colaboradores
Estudo comparando VNIPP por BIPAP e CPAP e terapia padrão (suporte de O2). Nos grupos com VNIPP houve melhora significativa na relação PaO2/FiO2, sensação de dispnéia e FC e FR. A necessidade de IOT foi maior no grupo tratado apenas com O2 (42% x 7%). Não houve aumento na incidência de IAM e houve tendência à menor mortalidade no grupo ventilado com os dois tipos de VNIPP, comparados com o grupo de tratamento padrão
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica
PneumoniaGrave Comunitária
A indicação ainda é controversa,devendo ser usada com cautela,
pois a pneumonia é um fatorpreditivo de falência de VNIPP
ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS
1999 Confalonieri e colaboradores
Menor necessidade de IOT, menor permanência em UTI, menor mortalidade. Análise posterior mostrou que os efeitos totais refletiam os resultados do grupo de pctes com DPOC
2003 Jolliet e colaboradores Melhora clínica inicial e subjetiva da dispnéia, porém a taxa de IOT foi alta (66%)
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica
InsuficiênciaRespiratória e
Imunossupressão
Os riscos de pneumonia e mortalidade hospitalares sãoelevados nestes pacientes,que desnvolvem IRespA e
necessitam de suporte ventilatório
ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS
2000 Antonelli e colaboradores
Estudo aleatorizado e controlado, comparando a VNIPP e tratamento padrão em 40 pctes transplantados com desenvolvimento de IRespA. Observou-se melhora precoce na oxigenação, menos complicações e menor mortalidade hospitalar (20% x 50%) no grupo tratado com VNIPP
2001 Hilberg
e colaboradores
Comparação da aplicação da VNIPP e tto convencional em 52 pctes imunossuprimidos com IRespA. Houve menos complicações e menor mortalidade hospitalar (13% x 21%) no grupo tratado com VNIPP
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica
LPA / SDRA
ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS
1999 Rocker
e colaboradores
Utilização da VNIPP em 12 ocasiões. Sucesso de 50% e sobrevida geral de 70%
2000 Declaux
e colaboradores
Estudo multicêntrico controlado e aleatorizado. Não houve vantagens relativas à frequência de IOT, duração de internação e mortalidade
Dificilmente a VNIPP é a primeira opção de suporte ventilatório nessa condição
tão grave e imprevisível
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Condições Especiais
Obstrução de vias aéreas
superiores
Apesar de nenhum estudo controlado ter sido publicado
sobre a eficácia da VNIPPprevenindo a reintubação,
várias séries de casos revelamtaxas satisfatórias, entre 65% e 79%
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Condições Especiais
Facilitaçãono desmame
ObjetivosUtilização da VNIPP como
ponte para o desmame, pararedução da morbidade
e mortalidade
ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS
1998 Nava e
colaboradores
Estudo aleatorizado, controlado, avaliando pctes com DPOC em VI. Os indivíduos que falharam no teste de respiração espontânea no tubo T foram extubados e submetidos a VNIPP ou mantido e VI com redução gradual da PSV. Entre os resultados estão maior taxa de desmame (88% x 68%), menor duração da ventilação (10,2 x 16,6 dias), menor permanência em UTI (15,1 x 24 dias), melhor sobre vida em 60 dias (92% x 72%)
1999 Girault e
colaboradores
Estudo similar ao de Nava, no entanto com resultados semelhantes entre o grupo controle e o grupo tratado com VNIPP
2003 Ferrer e
colaboradores
Estudo semelhante aos anteriores, demonstrando resultados favoráveis à VNIPP, tais como: redução do tempo de VM, diminuição do tempo de internação em UTI e menor incidência de pneumonia hospitalar e choque séptico
2004 Esteban e
colaboradores
Estudo multicêntrico comparando à VNIPP e a terapia padrão, em 221 pctes com IRA nas primeiras 48 hs de extubação. Não houve diferença nas taxas de reintubação, que foi mais tardia no grupo que recebeu VNIPP (12x2,5hs). Houve maior mortalidade no grupo VNIPP, talvez relacionada à demora na reintubação
Facilitação no desmame
INDICAÇÕES DE VNIPP E NÍVEL DE EVIDÊNCIA ASSOCIADA CLASSIFICAÇÃO DA
EVIDÊNCASITUAÇÕES CLÍNICAS
Evidência forte (vários estudos controlados)
• Exacerbações de DPOC
• EAPC
• Pacientes imunocomprometidos
• Desmame em DPOC
Menor evidência (único estudo controlado)
• Asma
• Fibrose cística
• Insuficiência respiratória em PO
• Prevenção de falha na extubação
• Pacientes Terminais
Fraca evidência (relatos de casos ou poucas séries de casos
• Obstrução de vias aéreas superiores
• SRDA
• Trauma Torácico
• Hipoventilação por obesidade
MÁSCARAS E EQUIPAMENTOS
Tipo de máscara p/ VNIPP Nasal Facial Helmet
Conforto +++ ++ +++Claustrofobia + ++ +++Reinalação de CO2 + ++ +++Diminuição de PaCO2 + ++ +Permite expectoração ++ + ++Permite alimentação ++ - ++
(líquidos)
Permite a fala ++ + ++Funionalidade c/ obstrução nasal - ++ ++
COMPARAÇÃO ENTRE OS DIFERENTES DISPOSITIVOS PARA A APLICAÇÃO DE VNIPP
MÁSCARAS E EQUIPAMENTOSCOMPARAÇÃO ENTRE VENTILADORES PARA VNIPP E OS COMUNS DE UTI
Ventiladores comuns de
UTI
Ventiladores de VNIPP com
2 níveis
pressóricos
Pressão inspiratória ++ ++
Tolerância à fuga aérea + ++
Sistema de Alarmes ++ +
Diferentes modos ++ +
Mistura de O2 ++ +
Transportabilidade + ++
BIBLIOGRAFIA
COUTO, Renato Camargos, et al. Ratton, Emergências Médicas e Terapia Intensiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
PROAMI, Programa de Atualização em Medicina Intensiva. Porto Alegre: Artmed / Panamericana, 2004.
Nava S, Evangesliti I, Rampulla C, Campagnoni ML, Fracchia C, Rubini F. Human and financial costs of noninvasive mechanical ventilation in patients affected by COPD and acute respiratory failure. Chest1997;111:1631–1638.
Barach AL, Martin J, Eckman M. Positive pressure respiration and its application to the treatment of acute pulmonary edema. Ann Intern Med 1938;12:754–795.
Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, Gasparetto A, Lemaire F. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896–903.
Brochard L, Pluskwa F, Lemaire F. Improved efficacy of spontaneous breathing with inspiratory pressure support. Am Rev Respir Dis 1987;136:411–415.
Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. The effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a metaanalysis.Crit Care Med 1997;25:1685–1692.
BIBLIOGRAFIA
Mehta S, McCool FD, Hill NS. Leak compensation in portable positive pressure ventilators. Eur Respir J (in press) flows and manually assisted and unassisted coughing techniques.
Girault C, Daudenthun I, Chevron V, Tamion F, Leroy J, Bonmarchand G. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure. Am J RespirCrit Care Med 1999;160:86–92.
Kilger E, Briegel J, Haller M, Frey L, Schelling G, Stoll C, Pichler B, Peter K. Effects of noninvasive positive pressure ventilatory support in non-COPD patients with acute respiratory insufficiency after early extubation. Intensive Care Med 1999;25:1374–1380.
Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M, DeBlasi RA, Vivino G, Gasparetto A, Meduri GU. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998;339:429–435.
Confalonieri M, Parigi P, Scartabellati A, Aiolfi S, Scorsetti S, Nava S, Gandola L. Noninvasive mechanical ventilation improves the immediate and long-term outcome of COPD patients with acute respiratoryfailure. Eur Respir J 1996;9:422–430.
Rocker GM, Mackensie M-G, Willilams B, Logan PM. Noninvasive positive pressure ventilation: successful outcome in patients with acute lung injury/ARDS. Chest 1999;115:173–177.