VALUTAZIONE DEI PARAMETRI EMODINAMICI CON … · periferiche permettendo di conservare...
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SCUOLA EUROPEA DI ANESTESIA OSTETRICA
Master biennale di alto perfezionamento in ANALGESIA, ANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA IN
OSTETRICIA
Direttore Prof. Giorgio Capogna ANNO ACCADEMICO 2017
VALUTAZIONE DEI PARAMETRI
EMODINAMICI CON METODO NON
INVASIVO DURANTE TAGLIO CESAREO DI
ELEZIONE
Dott.ssa Tiziana Palladino
2
INDICE
INTRODUZIONE pag 4
Capitolo I Modificazioni emodinamiche fisiologiche centrali e
periferiche in gravidanza pag 6 - Funzione sistolica pag 7
- Volume plasmatico pag 10
- Resistenze vascolari totali pag 11
- Dimensioni atrio sinistro pag 13
- Funzione diastolica pag 13
- Massa ventricolare pag 14
- Pressione arteriosa in gravidanza pag 15
- Globuli rossi-emoglobina pag 16
Fattori responsabili delle modificazioni cardiovascolari in
gravidanza pag 17
Meccanismi di controllo emodinamico pag 17
- Controllo metabolico pag 17
- Controllo sistema Nervoso Autonomo pag 17
Funzione cardiaca pag 18
- Ormoni steroidei sessuali pag 18
3
Tono e reattivita’ vascolare pag 18
Unita’ feto placentare pag 19
Capitolo II Gestione dell’ipotensione durante taglio cesareo in anestesia
neuroassiale
- Introduzione pag 21
- Fluido terapia pag 22
- Vasopressori pag 23
- Efedrina pag 23
- Fenilefrina pag 23
Capitolo III Monitoraggio emodinamico Pag 28
- Pulse contour analysis pag 29
- Studio pag 34
- Conclusioni pag 39
- Bibliografia pag 41
4
INTRODUZIONE L’evoluzione della disciplina anestesiologica negli ultimi 40 anni ha fatto enormi
progressi permettendo di raffinare tecniche nuove e di introdurre sistemi di
monitoraggio all’avanguardia più o meno invasivi.
L’attenzione per il benessere materno fetale ha veicolato alcune di queste
tecniche di monitoraggio anche nell’ambito ostetrico, non solo nella patologia
ostetrica, ma anche nella fisiologia della donna in travaglio di parto.
Inoltre, queste metodiche, applicate al taglio cesareo, permettono di prevenire e
limitare gli effetti avversi secondari alla tecnica anestesiologica.
Si è inoltre intensificato l’interesse verso la “pompa cardiaca” come centro
dell’adattamento materno alla gravidanza.
Negli ultimi anni si è assistito ad un aumento notevole del numero dei tagli
cesarei nei Paesi più sviluppati. Non è argomento di questa relazione analizzarne
le cause; invece sono comunemente note le complicanze strettamente dipendenti
dalla tecnica anestesiologica scelta.
L’anestesia loco regionale è diventata la tecnica di elezione per il taglio cesareo,
ci permette di evitare la somministrazione di farmaci che passano la barriera
placentare e arrivano al feto con possibili conseguenze.
Inoltre, considerando che lo svuotamento gastrico della gravida è lento, il rischio
di inalazione con l’anestesia generale è aumentato come anche la possibilità di
ritrovarci di fronte a vie aeree difficili per la condizione di stato di gravidanza.
Certamente l’anestesia loco regionale non è scevra da complicazioni e la più
frequente è il sopravvenire di una ipotensione arteriosa sistemica importante e
sintomatica. Gli episodi possono essere brevi e transitori ma anche frequenti,
hanno eventualmente bisogno intervento farmacologico e possono risultare
fastidiosi per la donna.
5
Con i nuovi sistemi di monitoraggio, inoltre, è possibile studiare la “fisiologica”
modificazione emodinamica che si ha dopo l’induzione di una anestesia in TC,
nonché l’effetto dei farmaci vaso-pressori.
Al momento la letteratura ha ricavato questi dati utilizzando metodiche di
monitoraggio più o meno invasive. 1
Recenti pubblicazioni hanno introdotto l’importanza della misurazione della
CO.2-3La scelta di tali dispositivi è dovuta ad una migliore precisione ed
accuratezza nella misura dei valori assoluti e dei trends.
Vogliamo riportare l’esperienza riguardo l’impiego di un nuovo dispositivo, il
Clear Sight che, attraverso l’analisi delle forme d’onda, del polso periferico,
riesce a ricavare dati relativi all’emodinamica al pari di un sistema che prevede
l’impiego di una linea arteriosa.
Dopo una analisi delle modificazioni in gravidanza dell’assetto emodinamico, si
descriverà il dispositivo utilizzato e i dati ricavati.
L’obiettivo è la dimostrazione, con metodo non invasivo, delle modificazioni
della gravida sottoposta ad anestesia spinale e l’identificazione degli episodi di
ipotensione durante taglio cesareo e loro gestione.
6
CAPITOLO I
MODIFICAZIONI EMODINAMICHE
FISIOLOGICHE CENTRALI E PERIFERICHE
IN GRAVIDANZA
Il sistema cardiovascolare materno si adatta in gravidanza a seguito di un
coinvolgimento di meccanismi fisiologici che avvengono in risposta alle nuove
condizioni cui la donna fa fronte per la presenza del nascituro.5
L’ obiettivo principale di tali adattamenti è assicurare una adeguata perfusione
utero-placentare, garantendo lo sviluppo fetale, senza compromettere le funzioni
vitali materne.
Tali cambiamenti sono determinati da un meccanismo complesso che coinvolge
il sistema nervoso, gli ormoni circolanti e alterazioni funzionali e strutturali
dell’apparato cardiocircolatorio. Sono modificazioni che avvengono
precocemente nelle prime settimane di gravidanza. (figura 1)5-6-7
Qualora tali modificazioni non si verificassero si andrebbe in contro
all’insorgenza di complicanze. Per tanto il loro studio può essere utile per fornirci
dati circa il benessere materno fetale.
7
Fig.1 La gravidanza fisiologica è caratterizzata da un incremento del cardiac output, una riduzione delle resistenze vascolari ed
una minima variazione nella pressione arteriosa. Tali cambiamenti sono associati ad aumento di frequenza cardiaca.
FUNZIONE SISTOLICA
Sappiamo che la portata cardiaca (frequenza x gittata cardiaca) aumenta in
gravidanza. Questo si verifica a partire dalla quinta settimana gestazionale, con
un incremento fino a 24 settimane, quando arriva al 45% in più rispetto alla non
gravida.8-9-10
Tale incremento è determinato da un concomitante aumento di frequenza e
gittata. La prima aumenta dalla quinta settimana fino a 32 settimane circa. La
seconda ha un incremento più tardivo, intorno alla 8 settimana, con un picco
intorno alla 20° settimana.
Circa il 70% dell’incremento della portata cardiaca avviene entro la sedicesima
settimana, molto prima che aumenti il flusso sanguigno a livello del distretto
utero placentare.
8
Se in letteratura esiste una concordanza circa tali modificazioni fino al secondo
trimestre di gravidanza, ci sono pareri discordanti circa quello che accade nel
terzo trimestre.11-12-13 Infatti alcuni non osservano alcun cambiamento7-8 mentre
altri notano un incremento fino al termine12-13. Tali differenze possono essere
dovute alla diversità del campione utilizzato dalle metodiche di misura
impiegate.12
Alcuni ritengono che si abbia un progressivo incremento della frequenza cardiaca
fino al termine della gravidanza ed un conseguente decremento della gittata
cardiaca 8-9; altri hanno descritto un aumento della gittata cardiaca fino alla fine
del secondo trimestre14; altri ancora ritengono che la portata cardiaca si riduca
dopo la 35° settimana per decremento della gittata 9.
Vari studi sperimentali hanno dimostrato come l’incremento della portata
cardiaca è determinato da vari fattori tra cui: l’aumento del pre carico, la
riduzione del post carico, l’aumentata compliace dei vasi, il rimodellamento
ventricolare e le modificazioni a livello del sistema renina-angiotensina-
aldosterone. Tale incremento e’ ulteriormente influenzato da una migliore
performance miocardica.15-16
La portata cardiaca aumenta ulteriormente durante il travaglio di parto per
l’arrivo di volume ematico proveniente dall’utero contratto;10-17dopo il parto si
assiste ad una riduzione precoce della portata ma senza un ritorno ai valori
precedenti alla gravidanza.
La rapida riduzione della portata dopo la nascita è una conseguenza della risposta
materna cardiovascolare e ormonale.
(Figura 2)
9
Fig. 2 Modificazioni di frequenza cardiaca, stroke volume, cardiac output.
Bonica JJ, McDonald JS. Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia, 2nd ed, 1994
10
VOLUME PLASMATICO
In gravidanza il volume plasmatico aumenta per far fronte alle necessità
metaboliche del feto in crescita. Tale incremento inizia precocemente, a partire
dalla quarta settimana gestazionale, con un picco intorno alla 28-34 settimana,
dove aumenta del 50 % (1,5l), ed un plateau fino al parto.18 L’espansione
plasmatica si accompagna a ritenzione 900-1000mEq di sodio e a 6-8 L di acqua,
distribuiti tra feto, liquido amniotico e spazio intra ed extra cellulare.
Il volume plasmatico aumenta dal 10-15% tra la 6 e la 12 settimana di gestazione
e si espande rapidamente fino alla 30-34 settimana quindi resta costante, per tale
motivo è frequente un modesto edema. 16-18
L’ attività della renina plasmatica tende ad essere aumentata mentre risulta
modestamente ridotto il livello del peptide natriuretico atriale. Ciò significa che
l’aumento del volume plasmatico rappresenta una risposta alla vasodilatazione
sistemica e al conseguente aumento della capacità vascolare.
Inoltre l’aumento della ritenzione di sodio non produce ulteriore espansione
volemica. 17-18
La pressione venosa centrale, inoltre, non cambia rispetto alla non gravida,
grazie ad una secrezione ormonale materno-fetale che tende a determinare un
miglioramento della circolazione uterina e dell’escrezione renale. Non da ultimo
permette di tollerare una perdita di sangue maggiore rispetto alle donne non
gravide sottoposte a chirurgia. (figura 3)
11
Fig. 3 Shnider SM, Levinson G. Anesthesia for Obstetrics, 3rd ed, Williams & Wilkins, Baltimore 1993. p.8.
RESISTENZE VASCOLARI TOTALI
Per post carico si intende l’opposizione meccanica all’eiezione di sangue dal
ventricolo sinistro. È determinato da due componenti, una stabile (resistenze
vascolari) ed una pulsatile.
Le resistenze vascolari totali sono determinate principalmente dal diametro
trasversale dei vasi di resistenza. Il marcato aumento della portata cardiaca e la
diminuzione della pressione arteriosa media determinano riduzione delle
resistenze. 14-16
Durante la gravidanza si assiste ad una riduzione delle resistenze vascolari a
livello utero-placentare e contemporaneamente alla riduzione delle resistenze
12
totali a livello sistemico. I due parametri infatti sono strettamente correlati, il
distretto utero placentare contribuisce per circa il 20 % alla riduzione delle
resistenze vascolari totali.
La riduzione del tono vasale sembra essere la prima causa responsabile
dell’aumentata distensibilità vascolare, sebbene si pensi ci sia il contributo del
rimodellamento della parete vasale.16
In gravidanza si assiste, inoltre, ad un aumento della compliance globale arteriosa
a partire dalle fasi iniziali della gestazione per poi rimanere costantemente
elevata. La maggiore causa di questo incremento è attribuita alla aumentata
distensibilita’ vascolare piuttosto che alla formazione del distretto utero
placentare, che contribuisce, come già detto, solo per il 20-26 % a tale
incremento.16
L’incremento della compliance vascolare è attribuita all’aumento degli estrogeni
durante le prime fasi della gestazione.
La riduzione del tono vascolare sembra essere la principale causa di aumentata
distensibilitá vascolare, sebbene non possa essere escluso il contributo dato dal
rimodellamento della parete vasale.
Questo meccanismo ha lo scopo di permettere di accogliere un maggior volume
ematico senza un incremento conseguente della pressione arteriosa media e,
sembra controbilanciare l’effetto della riduzione delle resistenze vascolari
periferiche permettendo di conservare l’efficacia del trasferimento di energia dal
ventricolo sinistro al sistema arterioso. In ultimo, l’equilibrio tra aumento della
compliance arteriosa e riduzione delle resistenze periferiche, permette di
mantenere costante la pressione di perfusione degli organi vitali e delle
coronarie.16-17
Riassumendo, la riduzione delle RVT permette di mantenere la pressione
arteriosa media costante nonostante l’aumento della portata mentre le
modificazioni a carico della parete arteriosa mitigano gli effetti deleteri della
riduzione delle resistenze.
13
DIMENSIONI E FUNZIONE ATRIO SINISTRO
Le dimensioni dell’atrio sinistro aumentano progressivamente fin dalle prime
settimane di gestazione fino alla 30-34.5-19
Ciò è dovuto ad un aumento del pre carico e ad una espansione del volume
plasmatico 5-15
L’aumento della gittata cardiaca e della portata in gravidanza sembra essere
legato al diametro dell’atrio sinistro, suggerendo quindi un loro diretto legame
con le modificazioni del pre carico.
L’aumento di pressione in atrio sinistro è alla base della maggiore efficacia della
contrazione atriale, a sua volta alla base del riempimento del ventricolo.12
FUNZIONE DIASTOLICA In letteratura ci sono pochi dati relativi alle modificazioni della funzione
diastolica in gravidanza che vengono ricavati da studi doppler e da analisi delle
pressioni polmonari.12-14-19
Variazioni della funzione diastolica si verificano in concomitanza delle
modifiche morfologiche cardiache e della funzione sistolica ed atriale.
Tra il primo ed il secondo trimestre di gravidanza avviene una riduzione del
tempo di rilasciamento isovolumetrico del ventricolo sinistro. Ciò determina una
riduzione del tempo necessario affinchè la pressione del ventricolo sinistro cada
al di sotto di quella atriale durante il processo di rilasciamento ventricolare.14
Durante la gravidanza l’aumento del pre carico determina un incremento delle
pressioni atriale sinistra e successiva precoce apertura della valvola mitralica.
Questo processo è poi favorito da una riduzione del post carico da ridotte
resistenze uterine e vascolari sistemiche.
14
L’assetto emodinamico che così si verrebbe a creare determina un miglioramento
dello svuotamento ventricolare durante la sistole, con riduzione della pressione
telesistolica ventricolare, riduzione del tempo necessario affinché’ la pressione
ventricolare scenda al di sotto di quella atriale e, quindi un riempimento
ventricolare diastolico ottimale.
Altri studi sono in disaccordo con questi risultati documentando una assenza di
modificazioni del tempo di rilasciamento del ventricolo sinistro.
Concludendo sembra esserci una relazione tra pre carico (aumento di dimensioni
dell’atrio sinistro), post carico (riduzione delle resistenze a livello delle arterie
uterine) e modificazioni della morfologia cardiaca e della funzione diastolica.14-19
MASSA VENTRICOLARE
C’è accordo in letteratura sul fatto che la massa ventricolare aumenti in
gravidanza, ma non è chiaro quando questo avvenga. 7-10-16-17
Alcuni Autori 10 riportano un aumento di massa ventricolare sinistra a partire
dalla 12 settimana con un valore superiore al 52%, rispetto ai valori pregravidici,
a 38 settimane.
È stata largamente descritta una ipertrofia “fisiologica” del miocardio,
caratterizzata da un incremento della massa ventricolare sinistra durante tutto il
corso della gravidanza 7-10-16-17
Le pareti ventricolari e le dimensioni telediastoliche aumentano in modo
proporzionale durante la gravidanza determinando uno stato di ipertrofia che
influenzerà il riempimento cardiaco. Il tipo di ipertrofia a cui si assiste e’ molto
simile a quello riscontrato negli atleti, si descrive una ipertrofia simmetrica che
regredisce al termine dell’attività agonistica, al pari di quella gravidica che
regredisce al termine della gravidanza. 10
15
PRESSIONE ARTERIOSA E GRAVIDANZA
Tutte le modificazioni descritte fin ora fanno si che la pressione arteriosa materna
sistemica sia normale o solo leggermente ridotta. Infatti la diminuzione delle
resistenze periferiche si equilibra con l’aumento della portata cardiaca.20-21
Durante il terzo trimestre la pressione arteriosa è fortemente influenzata dalla
posizione materna.
Circa il 10% delle gestanti mostra segni di shock al passaggio dalla posizione
seduta a quella supina. 24-25Si parla di Sindrome da Ipotensione Supina 25 ed è
caratterizzata dalla presenza, oltre che della riduzione di PA, anche da
sudorazione, tachicardia, debolezza, vertigini, pallore, nausea e vomito e, nei casi
più gravi, insufficienza circolatoria acuta e distress fetale.20-23-25
La causa di questa sintomatologia è la compressione che l’utero esercita sulla
cava inferiore con conseguente riduzione del ritorno venoso al cuore e riduzione
della gittata cardiaca materna, a tal proposito è utile il decubito laterale sinistro
che riduce la compressione cavale.23-25
Inoltre l’utero può comprimere anche l’aorta e, se questo fenomeno non crea
problemi alla madre, può però provocare una riduzione della perfusione utero
placentare con possibili ripercussioni fetali 22
Quando la donna viene sottoposta ad anestesia, come per un taglio cesareo, tale
compressione in posizione supina si associa all’ipotensione farmacologica. Per
tanto sarà importante porre un cuneo sotto il fianco destro della donna che
dislochi l’utero di 15-20 gradi.23-24
16
GLOBULI ROSSI –EMOGLOBINA MATERNA Durante la gravidanza si assiste ad una riduzione fisiologica dell’emoglobina e
dell’ematocrito materni dovuta ad una azione degli ormoni estro-progestinici: gli
estrogeni aumentano l’azione del sistema renina-angiotensina-aldosterone
causando ritenzione idrica; il progesterone e la prolattina esercitano una azione
eritropoietica. Il numero dei globuli rossi aumenta a partire dall’8 settimana di
gestazione e continua ad aumentare del 20-3% nelle donne che fanno uso di
terapia marziale, del 15-20% in quelle che non ne assumono. Il volume dei
globuli rossi aumenta in modo minore rispetto al volume plasmatico e, per tanto,
si assiste a quel fenomeno noto come “anemia relativa”. Il trasporto dell’O2 non
sarà compromesso grazie all’aumento della gittata cardiaca, della pressione
parziale di ossigeno nel sangue arterioso e ad uno spostamento a destra della
curva di dissociazione dell’emoglobina che permette una più rapida dissociazione
dell’ossigeno dall’emoglobina.27-28 (fig 4)
Fig n 4. curva di dissociazione dell’emoglobina
17
FATTORI RESPONSABILI DELLE MODIFICAZIONI
CARDIOVASCOLARI IN GRAVIDANZA
Meccanismi di controllo dell’emodinamica
Controllo metabolico
Recenti studi 29 hanno documentato che il più potente stimolo all’aumento della
portata cardiaca è l’aumento del fabbisogno di ossigeno e del suo consumo.
L’incremento si ripercuote a livello del diaframma, renale e dell’unità feto
placentare, tutto per far fronte all’aumentata necessità metabolica.
Controllo del sistema nervoso autonomo
Dati della letteratura riportano poche differenze circa l’attività del sistema
nervoso autonomo simpatico tra donne gravide e non gravide in condizioni
basali, eccetto per le gravide con pre eclampsia che mostrano un aumento di
attività del simpatico. 30
Si assiste ad una riduzione della attività vasocostrittrice del simpatico in seguito
all’ipotensione materna con risposta tachicardica conservata, questo
permetterebbe di preservare il flusso utero placentare in caso di ipotensione acuta
grave. 31
In gravidanza è inoltre aumentata l’attività inibitoria simpatica cardiaca in
risposta agli aumenti dei livelli pressori.
18
Funzione cardiaca
La funzione cardiaca della gravida è stata oggetto di numerosi studi su modelli
animali che hanno portato alla conclusione che, non solo le modificazioni di pre
e/o post carico ma anche le variazioni dell’assetto ormonale contribuiscono a tali
modifiche. 31-32
Ormoni steroidei sessuali Studi su animali hanno mostrato come i primi cambiamenti delle funzioni
cardiache sono indipendenti dalla presenza del concepito, si tratterebbe quindi di
uno stimolo di natura ormonale che parte direttamente dal compartimento
materno.
Il progesterone sembrerebbe essere coinvolto nell’induzione dell’ipertrofia
cardiaca, gli estrogeni, invece, in un aumento della portata e della gittata
cardiaca.30-31
Tono e reattività vascolare
In gravidanza le resistenze vascolari periferiche si riducono per un aumento del
diametro trasversale dei vasi di resistenza. Questo si verifica sia per aumento del
diametro arterioso sia per la formazione del distretto placentare e16 il meccanismo
fondamentale risiede nella riduzione del tono vascolare.7
Diversi studi dimostrano come il diametro arterioso, nella fase iniziale della
gravidanza, si modifichi grazie ad un rilasciamento delle cellule muscolari lisce e
successivamente in seguito a cambi strutturali della parete vasale. 7-16
19
Questi cambiamenti riguardano in particolare i vasi arteriosi di conduttanza e
sembrano influenzare la geometria del vaso, l’aumentata compliance e variazioni
del contenuto proteico nella matrice.
Durante la gravidanza si ha una ridotta reattività vascolare ai neurotrasmettitori
con ridotta risposta vasocostrittrice.33-34
Altro contributo all’assetto vascolare è la nuova ridistribuzione ormonale,
soprattutto degli ormoni steroidei estro-progestinici, che inducono
vasodilatazione periferica, modificazioni del volume plasmatico circolante,
rimodellamento cardiaco e regolazione del flusso utero placentare .34
Alcune sostanze ad azione vasoattiva rilasciate dall’endotelio sembrano essere
coinvolte nelle modificazioni del tono delle cellule muscolari lisce vasali.
Tra queste sembra che l’ossido nitrico eserciti un’azione diretta mentre le
prostaglandine rilasciate dall’endotelio non sembrano esercitare un ruolo
primario ma intervengono solo quando sia inibita la produzione di ossido
nitrico29-.34
Le cellule muscolari lisce della parete vascolare hanno una ridotta contrattilità e
reattività durante la gravidanza ed una riduzione del potenziale di membrana a
riposo. Sono state descritte anche alterazioni della funzione recettoriale a carico
delle cellule endoteliali. 29-34
UNITA’ FETO-PLACENTARE
L’apporto di sangue materno alla placenta proviene dalle arterie uterine, da esse
originano le arterie arcuate che circondano l’utero e si suddividono a formare le
arterie spirali.
20
Dalle arterie spirali il sangue si spinge nello spazio inter villoso, il flusso uterino
totale aumenta da 50-100 ml/min prima della gravidanza a 800-1000 ml/min a
termine della gravidanza.
Circa il 15 % della gittata cardiaca è destinata all’utero in gravidanza e di questa
circa l’85% arriva alla placenta.
Ricordiamo che il sangue materno dalle arterie spirali si diffonde nello spazio
intervilloso dove bagna i villi coriali che contengono capillari ombelicali fetali e
non c’è comunicazione diretta e continua fra circolazione fetale e materna.
In condizioni basali il letto vascolare uterino è già dilatato al massimo ed ha
scarse possibilità di aumentare il flusso diminuendo le resistenze. Inoltre non è
presente un sistema di autoregolazione per tanto il flusso è dipendente in modo
diretto dalle variazioni della pressione arteriosa e venosa uterina ed in modo
inverso dalle resistenze vascolari uterine 35
Ciò significa che il flusso sanguigno utero placentare non si può tenere costante
né in caso di diminuzioni della pressione arteriosa ne in caso di aumento delle
resistenze vascolari. Quindi qualsiasi condizione che alteri il flusso uterino
influenza in modo negativo l’apporto ematico fetale.
Una riduzione del flusso da ipotensione può avere varie cause: compressione
cavale, shock emorragico, blocco simpatico da anestesia neuroassiale. Le stesse
contrazioni uterine, durante il travaglio, determinano una riduzione del flusso
sanguigno uterino a causa di un aumento della pressione venosa causata
dall’incremento della pressione transmurale dell’utero.
I vasocostrittori impiegati nella gestione dell’ipotensione possono causare
aumento delle resistenze vascolari e di conseguenza riduzione del flusso utero
placentare.
La compressione cavale aggrava tale riduzione di flusso secondo diversi
meccanismi, l’utero comprime la cava e determina riduzione del ritorno del
sangue al cuore con diminuzione della pressione in atrio destro e conseguente
riduzione di gittata.35
21
CAPITOLO II
Gestione ipotensione durante taglio cesareo in anestesia
neuroassiale
L’anestesia spinale adeguata per procedere ad un taglio cesareo deve attivare un
blocco nervoso fino a T5, che comprende una denervazione temporanea dei
gangli simpatici splancnici cui consegue vasodilatazione, riduzione del ritorno
venoso al cuore, parziale occlusione della vena cava inferiore, riduzione della
gittata cardiaca.
Inoltre se il blocco si estende fino a T4 sono attenuati i riflessi dei barocettori
cardiaci, inibendo la reazione tachicardica compensatoria e inducendo
bradicardia.
L’effetto congiunto della diminuzione della gittata cardiaca e delle resistenze
periferiche produce marcata caduta della pressione arteriosa.
Le alterazioni emodinamiche materne conseguenti ad un blocco spinale sono
accentuate dalla già citata compressione cavale da parte dell’utero e dalla
posizione supina della paziente.
Le conseguenze sul feto variano in base alla durata ed alla severità
dell’ipotensione che può indurre una riduzione della perfusione utero placentare
con conseguente bradicardia fetale.
In assenza di una marcata ipotensione non è stata evidenziata una significativa
riduzione del flusso ematico intervilloso ne’della pulsatilità dell’arteria uterina55-
56
Solo nelle ipotensioni gravi e prolungate (> di 4 min) sono stati osservati
cambiamenti comportamentali a 4 -7 giorni nei neonati. Nelle ipotensioni
22
transitorie (< 2 min), sono stati osservati valori di Ph fetali ridotti alla nascita
senza variazioni cliniche e comportamentali significative.57
Dunque una riduzione della pressione arteriosa può determinare riduzione del
flusso uterino con conseguente riduzione nella circolazione fetale, causando
ipossia e acidosi fetale.36-46
L’ipotensione durante taglio cesareo è stata, da più di 50 anni, oggetto di
studio.40-41-42-44-45-47 A tutt’oggi resta una sfida cercare la migliore strategia per
mantenere la stabilità emodinamica.44-45-47 Numerosi studi hanno concentrato
l’attenzione su differenti metodi per trattare tale fenomeno, incluso riempimento
con colloidi /cristalloidi, sollevamento delle gambe, rotazione del letto o utilizzo
del cuneo per la dislocazione dell’utero, impiego di vasopressori. 37-38-39-40-41-42
L’incidenza di ipotensione varia nei differenti studi da 1,9% al 70%, cio’ vuol
dire che ogni studio definisce un valore pressorio critico al di sotto del quale si
può parlare d’ ipotensione.
Recentemente S. Klohr. Et al hanno analizzato in una review della letteratura
(2010) 63 articoli che affrontano il problema della definizione di ipotensione
durante taglio cesareo con conseguente intervento terapeutico.43
Nella maggior parte dei casi si utilizza come PA di partenza quella misurata
all’arrivo in sala operatoria. Ma i valori con i quali si identifica “Ipotensione
durante taglio cesareo” variano nei diversi studi. Si passa da una riduzione
dell’80 % dalla linea basale ad un valore assoluto di riduzione di pressione al di
sotto di 100 mmHg, altri Autori pongono l’accento sui sintomi correlati
all’ipotensione, nausea e vomito.
Nel nostro studio abbiamo ritenuto significativa una riduzione di Pa al di sotto di
60 mmHg; in tal caso è stato necessario un intervento terapeutico, e comunque lo
stesso si è effettuato tutte le volte che la donna aveva sintomi da ipotensione
anche se i valori erano superiori a 60 mmHg.
Esistono differenti strategie per la gestione dell’ipotensione che vanno da una
corretta fluidoterapia all’impiego di vasopressori simpaticomimetici.
23
Occorre, però, tener presente quali sono le peculiarità anestesiologiche della
donna gravida che ci permettono di avviare strategie terapeutiche. Tra questi è
importante ricordare la necessità di un ridotto dosaggio di anestetico locale per
l’esecuzione del blocco spinale. Tale sensibilità è dovuta alle modificazioni
indotte dalla gravidanza stessa come una distensione delle vene epidurali che
riducono lo spazio peridurale ed il volume del liquor, una riduzione delle proteine
del liquor con aumento della percentuale di frazione attiva degli anestetici locali
e quindi aumento della potenza clinica. Aumento del Ph del liquor con
conseguente incremento della frazione non ionizzata degli anestetici locali,
aumento della sensibilità agli anestetici determinata dal progesterone.
Ma tutte tali modificazioni presentano una alta variabilità soggettiva, per cui è
difficile prevedere la distribuzione intratecale del farmaco ed il suo dosaggio
ottimale. Tale sensibilità aumenta con il progredire della gravidanza e con
l’aumento dell’età materna.59
La prima raccomandazione quindi è una corretta anestesia spinale e la
prevenzione degli effetti cardiovascolari materni con un attento monitoraggio.
Fluidoterapia
Attualmente il tema del trattamento dell’ipotensione con riempimento volemico è
molto controverso e non si ha una decisione unanime circa tipo di fluido da
impiegare, tempistica e velocità di somministrazione.38-42-45
L’idratazione durante l’intervento sembra ridurre gli episodi di ipotensione.
È possibile impiegare differenti fluidi, cristalloidi o colloidi:38-41-42-48i cristalloidi
sono usati più frequentemente perchè meno costosi, reperibili più rapidamente e
offrono una ottima idratazione, i colloidi offrono una espansione volemica più
duratura.45- 48
24
Per i colloidi sembra che un preloading, somministrazione prima dell’induzione
dell’anestesia spinale, sia una strategia affidabile, come anche il coloading,
somministrazione all’identificazione del liquor, sembra altrettanto efficace.
Invece sembra inefficace il preloading con cristalloidi mentre più efficace è il
coloading.45-48
Tutti i metodi di pre idratazione possono ridurre ma non eliminare del tutto
l’ipotensione materna durante anestesia spinale. In realtà molti autori hanno
messo in discussione tale pratica aprendo un dibattito circa i rischi che ne
possono conseguire. Studi 58hanno dimostrato una inefficacia di preidratazione
dal momento che l’ipotensione materna è dovuta a vasodilatazione e non ad
ipovolemia. Inoltre i cristalloidi somministrati hanno una efficacia dubbia a causa
della loro breve emivita: solo 400 ml dei 1000 ml somministrati in 30 minuti
restano in circolo. L’influenza di tale volume sul circolo materno è irrilevante ed
inoltre, può provocare un marcato aumento di PVC, soprattutto se somministrato
rapidamente, con associata riduzione della osmolarità ematica e rischio di edema.
Ancora l’infusione rapida di colloidi può essere causa di rilascio di Fattore
Natriuretico Atriale che è un potente vasodilatatore.58-59
Ma nessuna di queste strategie si dimostra, da sola, efficace e per tanto occorrerà
associare l’impiego di vasopressori.38-40-41-44
Vasopressori Una strategia valida per prevenire l’ipotensione dopo anestesia neuroassiale
include somministrazione di vasopressori in infusione continua o tritati.
Efedrina Sulla base di un effetto conservativo sulla circolazione utero placentare in
modelli animali l’efedirna è stata storicamente considerata il gold-standrd per la
gestione dell’ipotensione indotta da anestesia spinale nel taglio cesareo elettivo.
25
I suoi effetti simpatico mimetici sono dovuti a meccanismi diretti e indiretti.
Quelli diretti consistono nell’effetto agonista sui recettori vascolari adrenergici
alfa e su quelli cardiaci beta, quelli indiretti derivano dalla stimolazione delle
terminazioni nervose presinaptiche al rilascio di noradrenalina.
Per tanto l’efedrina è un vasocostrittore con effetto sui recettori cardiaci,
determinando tachicardia, utile quindi nei casi di ipotensione e bradicardia da
bassa gittata.41-43-44-47
Il suo effetto di stimolazione adrenergica pura non specifica aumenta la pressione
sanguigna soprattutto aumentando la portata cardiaca. Inoltre possiede una
maggiore selettività nell’effetto vasocostrittore dei vasi sistemici e non di quelli
uterini.
Occorre però ricordare che tale farmaco attraversa la placenta liberamente e si
associa a bassi valori di Ph fetale nel sangue cordonale, probabilmente perché
determina attivazione del metabolismo fetale tramite la sua azione
stimolante sui recettori beta, e conseguente acidosi fetale.47
Se la gravidanza è a basso rischio tuttavia tale acidosi è transitoria e benigna e
l’Apgar non ne sembra influenzato.
Occorre anche ricordare che l’efedrina ha un effetto lento e duraturo per tanto
sarà difficile titolare il suo dosaggio in modi adeguato provocando aumenti
importanti di pressione e frequenza cardiaca che possono associarsi a sensazioni
sgradevoli per la partoriente.
Etilefrina (Effortil)
Etilefrina è uno stimolante cardiaco usato come anti ipotensivo.È una amina
simpaticomimetica 3-hydroxy-phenylethanolamina,usata per il trattamento
dell’ipotensione ortostatica di origine: neurologico, cardiovascolare, endocrino o
metabolico. L’infusione ev aumenta il CO, SV, il ritorno venoso, e la pressione
arteriosa, che suggerisce la stimolazione dei recettori α e β adrenergici.
26
Comunque, studi in vitro, hanno indicato che la etilefrina ha una più alta affinità
per gli adrenorecettori β1(cardiaci) che non per i β2. Ha comunque un effetto
sinergico su entrambi i recettori adrenergici β1(cardiaci) e recettori α1(periferici).
Fenilefrina L’associazione di outcome neonatali bassi con l’impiego di efedrina ne ha messo
in discussione l’impiego e per tanto si è presa in considerazione l’opportunità di
adottare altri farmaci agonisti alfa puri per la gestione dell’ipotensione come la
fenilefrina. La fenilefrina è un vasocostrittore alfa selettivo a breve durata
d’azione, determina aumento delle resistenze vascolari periferiche e per tale
motivo, sembra il farmaco di scelta per gestire l’ipotensione materna da anestesia
spinale. Il suo impiego, anche a dosaggi elevati, non determina sviluppo di
acidosi fetale. Questo perchè il flusso uterino è più alto rispetto alle esigenze
basali di ossigeno e questo conferisce un certo margine di sicurezza in tutte
quelle condizioni che provocano rapide variazioni del flusso uterino. I problemi
legati all’impiego della fenilefrina sono dovuti all’ipertensione da
vasocostrizione periferica che si può associare a bradicardia e a riduzione della
gittata cardiaca. In realtà tali effetti sono conseguenza di somministrazione di
dosi elevate di farmaco, ma ai dosaggi terapeutici impiegati si è dimostrato un
effetto positivo sulla gittata cardiaca e un aumento del ritorno venoso al cuore. 37-
39-40-44 In assenza di disponibilità di fenilefrina può essere usato un vasopressore
analogo, la noradrenalina, per la prevenzione della instabilità emodinamica.
Le pratiche anestesiologiche legate alla ostetricia sono in continua evoluzione e
alcune problematiche, come la gestione dell’ipotensione dopo anestesia spinale,
ancora controverse.
27
Non esiste una unica gestione del problema ma spesso si ricorre ad una
combinazione di strategie, dalla dislocazione dell’utero, alla fluido terapia,
all’impiego dei vasocostrittori. L’obiettivo sarà quello di mantenere stabile la
pressione arteriosa e limitare i sintomi derivati da una sua brusca riduzione come
avviene subito dopo anestesia neuroassiale.
Una recente review della Cochraine conclude che nessuna delle tecniche descritte
è efficace nel gestire l’ipotensione.
Sulla scelta dei vasocostrittori l’efedrina ha un effetto più lento sul ripristino dei
valori pressori, per tanto più facilmente si potranno manifestare nausea e vomito.
Inoltre determina aumento della frequenza materna per stimolazione beta
adrenergica.
28
CAPITOLO III
MONITORAGGIO EMODINAMICO
Il monitoraggio delle pazienti ostetriche è andato evolvendosi nel corso degli
ultimi decenni grazie allo sviluppo di metodiche di misurazione sempre meno
invasive.
Si è rivolta sempre di più l’attenzione alle modificazioni emodinamiche nella
gravida in condizioni fisiologiche e nella patologia ostetrica e dopo anestesia.
L’impiego del monitoraggio emodinamico nella gravida è importante non solo
per fini di studio49. l’analisi del CO durante gli ultimi 5-10 anni ha portato
numerose informazioni circa la compressione cavale, il management dei fluidi,
l’effetto emodinamico dell’anestesia spinale, l’effetto dell’ossitocina, l’impiego
dei vasopressori nella gestione dell’instabilita’pressoria.49-50-51
Una recente review sull’uso della fenilefrina per prevenire e/o trattare
l’ipotensione pone l’accento sull’utilità della misurazione in continuo dei
parametri emodinamici per identificare precocemente i cambiamenti che
necessitano un trattamento.49-55
In letteratura sono descritti differenti sistemi di misurazione emodinamiche più o
meno invasivi. Quasi tutti necessitano di una linea arteriosa o d’altro canto,
impiegano sonde ecografiche trans esofagee che possono risultare fastidiose per
la donna sveglia in anestesia periferica.52
Recentemente è stata introdotta l’analisi dell’onda pressoria utilizzando un
dispositivo che non necessita di linea arteriosa.
29
Pulse contour analysis
Metodo che permette il calcolo della gittata cardiaca tramite la misurazione della
pressione arteriosa nel tempo e l’analisi della curva di pressione risultante.
I primi a descrivere la teoria del pulse contour analysis furono Erlanger e Hooker
nel 1904. Suggerivano una correlazione tra il cardiac output e la forma della
curva della pressione arteriosa.52
Si può affermare che le variazioni del volume sistolico , quantità di sangue
eiettata ad ogni sistole (stroke volume, SV), si riflettono in variazioni della
pressione di polso (Pulse Pressure PP). Fig (5) Si potrà a questo proposito
calcolare il valore del volume ematico partendo dal valore di pressione arteriosa
misurando l’area sottesa dalla porzione sistolica della curva (Fig 6 )
Fig. 5
30
Fig 6
Facendo un confronto con il bracciale pressorio, che è l’altro dispositivo di
misura della pressione non invasivo, emerge una differenza sostanziale in termini
di frequenza di misurazione e bontà delle qualità metrologiche: il bracciale ci dà
una misura intermittente, ogni 10 minuti circa ci fornisce un valore pressorio ma
ci lascia un vuoto di misurazione tra una rilevazione e l’altra.
I dispositivi attualmente utilizzano lo stesso principio correlando il contorno della
forma d’onda arteriosa allo stroke volume e alle resistenze vascolari periferiche.
Ci sono numerosi devices che usano tale approccio in modalità più o meno
invasiva.
La piattaforma EV1000 ha sviluppato una tecnologia che permette di valutare i
parametri emodinamici in modalità non invasiva.
Fin dal 1970 è stata impiegata una tecnologia che misura la pressione usando un
dispositivo al dito. Si basa su due metodi di rilevazione, il metodo volume-clamp,
per una misurazione in continuo della pressione arteriosa, il secondo Physiocal
(Physiological calibration), per realizzare una calibrazione iniziale e di
frequenza.54
31
Il principio del volume-clamp (fig 7-8) consiste nell’esercitare pressioni
equivalenti in modo dinamico su entrambi i lati della parete dell’arteria,
mantenendo così un volume costante al suo interno. La cuffia aggiusta la
pressione esercitata mille volte al secondo per mantenere costante il diametro
delle arterie del dito e in essa è incorporato un fotopletismografo che misura il
volume ematico, le registrazioni continue della pressione della cuffia generano
l’onda pressoria del dito.
Fig. 7 Sezione dito e sistema pletismografico (volume-clamp)
Physiocal è un metodo real time che analizza la curvatura e l’intensità della
pletismografia durante brevi episodi con un livello di pressione costante. Quindi
esegue automaticamente ricalibrazioni del sistema e consente di realizzare un
rilevamento preciso delle variazioni fisiologiche, ad esempio, del tono
vasomotore.
Il sistema ricostruisce poi la curva di pressione dell’arteria brachiale a partire da
quella dell’arteria del dito ed infine calcola il volume sistolico e la gittata
cardiaca secondo il metodo dell’analisi del profilo dell’onda pressoria (Pulse
Coutour Analysis).
32
Fig. 8 Variazioni dei livelli pressori e forma dell’onda nell’arteria radiale (rosso) e al dito (blu). Modello di ricostruzione della pressione a
livello brachiale (verde) dalla pressione al dito.
Il primo device impiegato che usa la tecnica di cuffia al dito è stato il Finapres
nel 1980. Da questo momento in poi sono stati sviluppati sistemi sempre più
sofisticati. Nel 2007 è stato introdotto il sistema Nexfin, che presentava una
interfaccia semplice da utilizzare.
Il dispositivo da noi impiegato per effettuare lo studio è stato, invece, il sistema
Clear Sight, ditale contenente una cuffia gonfiabile che si posiziona intorno alla
falange del dito medio del paziente, che rappresenta la quarta generazione della
piattaforma non invasiva e rispetto al Nexfin presenta alcuni vantaggi:
- I clinici hanno bisogno di una rapida schermata per decidere l’intervento
terapeutico, non solo riferimenti numerici. Tale piattaforma fornisce informazioni
attraverso differenti display e permette una visualizzazione grafica
dell’intervento terapeutico effettuato.
- Solitamente il clinico ha a disposizione diversi monitor per la gestione di un
paziente. La piattaforma dell’EV1000 permette di raggruppare i sistemi di
misurazione invasivi e non in un unico dispositivo.
33
- Il sistema Clear sight si integra con la piattaforma che permette monitoraggio
invasivo. Tale dispositivo si integra nella piattaforma di monitoraggio EV1000.
La tecnologia Nexfin è stata migliorata ed i miglioramenti includono:
. Schermate che analizzano l’andamento della gestione dei fluidi con capacità di
filtraggio degli artefatti per una più facile interpretazione dei dati
. Doppio pulsimetro che permette di vedere le differenze tra le due dita, ideale
per monitoraggi in interventi di lunga durata
. Calcolo della variazione dello Stroke Volume anche in pazienti con multiple
extrasistoli atriali e/o ventricolari
. Facile interpretazione dei dati e accesso intuitivo alle schermate.
Il Clear Sight misura i valori di pressione minima, media e massima in continuo.
Esiste una vasta letteratura che ha dimostrato come la misurazione della MAP da
bracciale si discosta fino a 15 mmHg rispetto alla metodica in cruento.
Dunque il sistema di misurazione in continuo è molto più preciso, accurato e
sensibile, la dispersione della misura è molto più contenuta e si discosta di 1-2
mmHg da quella rilevata con dispositivo cruento.
34
STUDIO Nell’ambito del monitoraggio emodinamico durante taglio cesareo si è avviato
uno studio presso l’Ospedale Bufalini di Cesena con la collaborazione
dell’ospedale CSS in cui si è usato il dispositivo Clear Sight come metodo di
misurazione dell’emodinamica della gravida sottoposta a taglio cesareo di
elezione.
Scopo dello studio è stato intercettare precocemente gli episodi di variazione
della PAM, in corso di cesareo elettivo, rispetto alla misurazione tradizionale
della NBP.
La popolazione selezionata comprende donne di età compresa tra 18 ed i 40 anni,
ASA 1-2, sottoposte a cesareo di elezione programmato, compreso le pre
cesarizzate, con IBM>18 Kg/m2 e < 35Kg/m2, con feto singolo. In tutte le pz è
incannulata una vena 18 G e viene posizionato il sistema di monitoraggio
emodinamico non invasivo Clear-Sight.In una tabella precostituita abbiamo
registrato i seguenti valori: CO–SV-PAM-FC-RSV- presupponendo per tutte una
PVC di 10 mmHg. Non sono stati usati i valori emodinamici indicizzati, in
quanto dopo l’estrazione del feto e la placentazione i dati inseriti (CI = CO/BSA
BSA = Body Surface Area (età, peso, altezza, sesso), all’inizio dell’intervento,
non sarebbero più attendibili. Per le misurazioni abbiamo identificato 7 fasi,
durante l'intervento di TC elettivo.Dopo il posizionamento del device Clear-
Sight, per le misurazioni emodinamiche (CO –SV-PAM-FC-RSV-), si iniziava
l'infusione ev, di Ringer 500ml velocità 100ml/h, e etilefedrina (effortil
20mg/20ml a 30ml/h,) velocità/dosaggi modulati, per mantenere il più possibile i
valori di PAM e CO simili a quelli iniziali. Sono stati necessari 2 operatori:
L’Anestesista, per eseguire sterilmente l’ALR e Infermiere di Anestesia per
registrare i dati, sia sul monitor del device, che su carta, durante le 7 fasi del TC,
che si è deciso di misurare. Le misure sono effettuate:
35
1)Dati Base in posizione supina,
2)In posizione laterale
3) Dopo ALR(spinale)e riposizionamento della pz in decubito supino con cuneo,
4)Incisione chirurgica,
5) Estrazione,
6) Fine Placentazione,
7) Fine intervento.
La ALR è stata eseguita con ago 27 G,a livello Lombare L2-L5, con
Levobupivacaina 8/10 mg, e FNT 20 gamma . L’AL veniva somministrato
dall’Anestesista in un tempo compreso tra 40-50 sec.Dopo ALR, la posizione
supina, si otteneva posizionando sul lato destro della gestante, il cuneo di
Cardiff,27°, per dislocare l’utero a sinistraed evitare la S.me aorta –cava.Tutte
le misurazioni sono state effettuate sino a fine intervento, e si interveniva con
somministrazione di fluidi, cristalloidi o colloidi (250 ml x volta) o boli
aggiuntivi di vasocostrittore (mg/ml), se la PAM era inferiore a 60 mmHg per più
di 1 minuto,o se comparivano segni o sintomi di ipotensione quali nausea,
vomito, sudorazione etc... Hanno rappresentato una costante, il tempo
dell’intervento (60-70 min), le perdite ematiche (<1000ml), la quantità di
ossitocici (25 UI ev di ossitocina), l’altezza e profondità del blocco, test eseguito
prima dell’incisione chirurgica e il punteggio Apgar.Tutti i dati pressori, sono
calcolati, sia con il metodo non invasivo in continuo che elabora i dati ogni 20
sec, sia con una misura ogni 5 min. (NIBP, metodo tradizionale). In questo modo,
sono state misurate, se e in quale fase (tra le 7 misurate), del TC, avvenivano le
ipotensioni, la durata delle stesse in minuti, le variazioni della CO e derivati.
Tutti i dati emodinamici, sono stati trascritti nella tabella apposita (vedi in
seguito), dove è stata indicata anche l’ora della misurazione (che coincideva con
36
l’ora del device CS), per una più precisa elaborazione dei dati. Anche se tutti i
dati sono stati automaticamente salvati e trasferiti in una Pen –Drive dopo ogni
evento registrato, la tabella ha consentito una ulteriore sicurezza nella raccolta
dei dati, facilitando il lavoro degli operatori. Criteri di esclusione: Patologie
Cardiache, Respiratorie, Renali, Preeclampsia, Gravidanza Gemellare Diabete
ID. Tra tutte le pz reclutate n27, ne sono state eliminate n 4, per incongruenza.
PAM SV CO FC RSV TIME NOTE
Cr.250
Bolo 1-
10
DB
RL
ARC
INC
EST
FP
FIN
LEGENDA:1)DB: Dati Base, 2) RL: Rotazione Laterale,3)ARC: ALR+ rotazione e cuneo, 4) I:
Incisione, 5) E: Estrazione, 6) FP: Fine Placentazione 7) Fint: fine intervento.
I dati ricavati dallo studio hanno evidenziato gli episodi di ipotensione durante
anestesia spinale per taglio cesareo.
L’Ospedale di San Giovanni Rotondo ha collaborato con la dott.ssa A. Addis per
la costruzione dello studio, la selezione dei pazienti, la scelta delle tempistiche di
37
misurazione, la scelta dei parametri da prendere in considerazione e la raccolta
dei casi.
Per questi ultimi mancando una costante compartecipazione lavorativa, la
maggior parte sono stati ricavati durante il periodo di frequenza presso
l’Ospedale Bufalini nel mese di maggio mentre i restanti dalla collega nei mesi
successivi. I dati relativi sono riportati di seguito.
Analizzando i 23 pz con metodica non invasiva CS, si è visto che i valori di PAM
<60mmHg per più di 1 min, per ogni pz, sono stati n10; di questi 4 pz oltre 1
min; 1pz 3 min; 1pz 4 min; 1 pz 5 min;1 pz 9 min; 1 pz 10 min; 1 pz 17 min,
senza alcuna correlazione con i valori di PAM iniziale.La media stratificata del
tempo di ipotensione dei 23 pz è stata di 2,4 min.In tutti si è intervenuti con
fluido terapia e boli incrementali di vasocostrittore se l’ipotensione durava più di
1 min o se vi erano segni o sintomi. Stratificando i dati delle nostre 16 pz
reclutate nello studio, si è visto che la durata delle ipotensioni, con PAM <60
mmHg, durate più di 1 min, misurate con metodica non invasiva Clear-Sight, che
effettua le misurazioni ogni 20 sec, sono state n56, rispetto a n10 misurazioni
riscontrate, con metodica NIBP, che effettua le misure ogni 5 min.Nella
stratificazione dei dati, nelle 1° fase del TC, cioè dove sono stati misurati i dati
base o iniziali delle pz, si è visto, che i valori di CO SV HR erano più bassi
rispetto ai valori delle successivefasi. Questo concorda con i dati di letteratura,
dove si evince che la compressione Aorto-cavale, inficia il ritorno venoso. La
riduzione del precarico può comportare una ipotensione materna dai 3 ai 10 min
con associati uno o più segni e sintomi, come riflesso di attivazione del sistema
simpatico o come conseguenza della ridotta CO. Infatti durante la 2°misurazione
in posizione laterale è evidente, come sia importante dislocare l’utero in decubito
laterale sinistro;è ben visibile dai grafici, come tutti i parametri emodinamici
misurati migliorino. Infatti, si ha un aumento di PAM, CO, SV, HR, in accordo
con la letteratura, con una lieve diminuzione delle RVP, rispetto ai valori iniziali.
38
I cali medi maggiori di PAM, si sono verificati dopo ALR, anche con la presenza
del cuneo sotto l’anca destra della pz e del vasocostrittore. Queste variazioni sono
dovute alla ipovolemia relativa che si instaura dopo ALR, per venodilatazione
periferica, per compressione uterina sui grossi vasi, e diminuito ritorno venoso al
cuore destro.
39
CONCLUSIONI
Il monitoraggio emodinamico ha permesso una migliore gestione e
personalizzazione degli eventi ipotensivi durante il TC.Abbiamo visto, come
con il monitoraggio tradizionale diversi eventi ipotensivi, possono non essere
intercettati e quindi rimangono misconosciuti, potendo in casi particolari
influenzare l’outcome della madre e del neonato. E’ di fondamentale importanza
il riconoscimento precoce e il trattamento tempestivo di tali condizioni o, ancora
meglio, la loro prevenzione. Pressione e frequenza cardiaca sono
abitualmenteusati come buoni surrogati della portata cardiaca materna, durante
interventi di taglio cesareo, ma la PAM e la Gittata Cardiaca sono
probabilmente un migliore indicatore del flusso sanguigno uterino. Una miglior
comprensione della fisiologia, essendo notevoli le differenze individuali della
PAM e CO, anche nelle diverse posizioni e nel tipo di gravidanza, può aiutare a
svelare eventuali patologie misconosciute. Anche l’uso del vasocostrittore o di
altri farmaci può con questa metodica, essere scelto ed adattato in base alle
caratteristiche emodinamiche delle pazienti e alla loro risposta farmacologica.
Nonostante il device CS, per il costo ancora elevato della tecnologia di nuova
generazione, non sia sempre disponibile, in ostetricia dove il rischio non deve
essere sottovalutato, nè sottostimato, un monitoraggio personalizzato, potrebbe
evitare spiacevoli eventi.Il nostro è stato uno studio osservazionale sul campo,
in quanto avendo nella nostra realtà organizzativa, la possibilità di usare il
device di nuova generazione CS, abbiamo voluto verificare, se in accordo con i
dati di letteratura, vi sono variazioni emodinamiche fisiologiche incorso di TC
elettivo dopo ALR, con vasocostrittore in infusione continua. Il campione di
pazienti è stato poco rappresentativo per poter affermare la necessità di
posizionare un device non invasivo nella routineclinica, ma i dati riscontrati
possono dare spunto a studi multicentrici più ampi e da realizzare con una
40
metodologia più precisa. Come sappiamo, interessarsi di anestesia ostetrica è
una sfida per ogni ù anestesista. Non solo perché ci sono da considerare due
pazienti,spesso con bisogni diversi, ma anche perché l’anatomia e fisiologia
delle donne gravide varia significativamente. Negli ultimi anni, la complessità
nella cura delle donne gravide è molto cresciuta per vari motivi; le nuove
tecniche di procreazione medicalmente assistita, un aumento della età materna,
e quindi delle co-morbidità che in passato precludevano la maternità, oggi
devono essere trattate e curate in maniera appropriata. Il sistema di nuova
generazione come Edwards clear-sight offre un approccio semplice a parametri
emodinamici chiave.
41
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